Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal com estabilização dinâmica Surgical treatment of lumbar degenerative disc disease with dynamic stabilization Tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa discal lumbar con estabilización dinámica Rodrigo Borges Di Ferreira 1 Sérgio Daher 2 André Luiz Passos Cardoso 3 Wilson Eloy Pimenta Júnior 4 Zeno Augusto de Sousa Júnior 3 Newton Antônio Tristão 3 RESUMO Objetivo: avaliar os resultados clínicos dos pacientes com doença degenerativa discal (DDD) lombar, submetidos a tratamento cirúrgico por meio da estabilização dinâmica. Métodos: estudo prospectivo observacional de uma série de pacientes, tratados com estabilização dinâmica, com seguimento de, no mínimo, 12 meses. A série consistiu de pacientes com lombalgia ou lombociatalgia, com exame de imagem demonstrando DDD. A técnica cirúrgica utilizada foi a estabilização dinâmica tipo Dynesys, associada ou não à discectomia. As variáveis analisadas foram: retorno ao trabalho, escala visual de dor (VAS) e questionário de Oswestry, no pré e pós-operatório (3, 6, 9 e 12 meses). Resultados: foram incluídos 39 pacientes com comprometimento dos níveis L4-L5 e L5-S1. A cirurgia foi ABSTRACT Objectives: to evaluate clinical results of patients with lumbar degenerative disc disease (DDD) who underwent surgery with dynamic stabilization. Methods: prospective observational study of the treatment with dynamic stabilization, and at least 12 months follow-up. This patients series includes patients with back pain, or leg and back pain, with an image study showing DDD. The surgical procedure performed was dynamic stabilization, by Dynesis, with or without discectomy. The data analyzed were: return to work, visual analogical pain scale (VAS) and Oswestry functional disability index, at pre and postoperative (3, 6, 9 and 12 months). Results: thirty-nine patients were included, with L4-L5 and L5-S1 disease. The surgery was performed in 19 cases in one level and on 20 cases in RESUMEN Objetivo: evaluar los resultados clínicos de los pacientes con enfermedad degenerativa discal (EDD) lumbar, sometidos al tratamiento quirúrgico por estabilización dinámica. Métodos: estudio prospectivo por observación de una serie de pacientes tratados con estabilización dinámica, con un seguimiento mínimo de 12 meses. La serie consistió de pacientes con lumbalgia o lumbociatalgia, con examen de imagen demostrando EDD. La técnica quirúrgica utilizada fue la estabilización dinámica tipo Dynesys, asociada o no a la disectomía. Las variables analizadas fueron: regreso al trabajo, escala visual de dolor (VAS) y cuestionario de Oswestry, en el preoperatorio y en el postopertorio (3, 6, 9 y 12 meses). Resultados: fueron incluidos 39 pacientes con compromiso de los niveles Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da 1 Estagiário do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da 2 Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da 3 Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da 4 Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da Recebido: 20/06/2008 Aprovado: 02/09/2008
218 Di Ferreira RB, Daher S, Cardoso ALP, Pimenta Júnior WE, Sousa Júnior ZA, Tristão NA realizada em um nível em 19 pacientes e dois níveis em 20 deles. A discectomia associada foi necessária em 16 pacientes. Houve melhora significativa da dor, demonstrada pelo VAS que, inicialmente, apresentava média de 8,6 e no seguimento de 12 meses, média de 1,8. Observamos também melhora na qualidade de vida, com redução do índice de Oswestry (pré-operatório de 64,6 e 12 meses pós-operatório de 22,5). Todos os pacientes retornaram ao trabalho até o terceiro mês pós-operatório. As complicações foram: mau posicionamento do parafuso (um caso), infecção profunda (um caso) e evolução com ciatalgia no seguimento em um paciente. Todas as complicações foram submetidas à novas intervenções cirúrgicas com sucesso. Conclusão: a estabilização dinâmica foi eficaz no tratamento da DDD sintomática. Estudos para comparação das técnicas de estabilização dinâmica e artrodese devem ser realizados, assim como, com outras técnicas de não-fusão. two levels. Discectomy was performed on 16 patients. Improvement of pain was observed demonstrated by decrease of VAS from 8.6 to 1.8 at 12 months follow-up. Improvement in quality of life was observed, with a decrease in Oswestry (preoperative 64.6 and postoperative 22.5). All patients return to work before three months postoperatively. Complications: screw malpositioned (one case), deep infection (one case) and one patient with sciatica at the follow-up. A second surgery was performed in all patients with complications.conclusion: dynamic stabilization was successful for treatment of degenerative disc disease. Comparative studies between dynamic stabilization and fusion techniques should be performed, as with another non-fusion techniques. L4-L5 y L5-S1. La cirugía realizada en un nivel fue en 19 casos y dos niveles en 20. La disectomía asociada fue necesaria en 16 pacientes. Hubo mejora significativa del dolor demostrada por el VAS en el seguimiento de 12 meses de 1.8, siendo que inicialmente presentaban un promedio de 8.6. Observamos también mejora en la cualidad de vida, con reducción del índice de Oswestry (preoperatorio de 64.6 y 12 meses postoperatorio de 22.5). Todos los pacientes regresaron al trabajo hasta el tercer mes post-operatorio. Complicaciones: mal posicionamiento del tornillo (1 caso), infección profunda (1 caso) y en un caso el paciente evolucionó con ciatalgia en el seguimiento. Todas las complicaciones fueron sometidas a nuevas intervenciones quirúrgicas con éxito. Conclusión: la estabilización dinámica fue eficaz para el tratamiento de la EDD sintomática. Estudios para comparar las técnicas de estabilización dinámica y la artrodesis deben ser realizados, así como también con otras técnicas de no fusión. DESCRITORES: Disco intervertebral/patologia; Dor lombar; Procedimentos ortopédicos/métodos KEYWORDS: Intervertebral disk/pathology; Low back pain; Orthopedic procedures/ methods DESCRIPTORES: Disco intervertebral/patología; Dolor de la región lumbar; Procedimientos ortopédicos /métodos INTRODUÇÃO A dor lombar é um grande problema de saúde pública. Com grande impacto sócio-econômico. Estudos mostram que, nos Estados Unidos, 1% da população encontra-se cronicamente incapacitada devido a este tipo de dor 1. A doença degenerativa discal (DDD) é a principal causa de dor e de incapacidade nos adultos nos Estados Unidos 2, e dados indicam que pelo menos 80% dos americanos terão no mínimo um episódio importante de dor lombar durante sua vida 3,4. Inicialmente o tratamento da DDD sintomática consiste em fisioterapia, exercícios físicos, analgésicos, antiinflamatórios, acupuntura, entre outros 5,6. Porém, em cerca de 10 a 20 % dos pacientes não responde a tratamento conservador e evoluem para tratamento cirúrgico 7. O tratamento cirúrgico padrão-ouro na DDD sintomática para a falha do tratamento conservador é a artrodese lombar. Entretanto, na literatura existem vários relatos de degeneração dos níveis adjacentes após dez a 15 anos da fusão vertebral 8. Outras complicações da artrodese são a pseudartrose e dor crônica no local da retirada do enxerto ósseo 9,10. Fritzell demonstrou o índice de 12% de complicações no seguimento de cirurgia de artrodese da coluna lombar para dor lombar crônica, com uma taxa de 14,6 % de reoperação 11. Devido a essas complicações da técnica de fusão vertebral, novas intervenções de não-fusão têm sido propostas, como a estabilização dinâmica e artroplastias 12. Masuda e An, em levantamento da literatura, fizeram um sumário das opções atuais para o tratamento invasivo da DDD lombar 12. Em pacientes com perda da altura discal leve a moderada e com facetas saudáveis a opção são as técnica de não-fusão (artroplastia e estabilização dinâmica). Em casos de degeneração discal grave, instabilidade importante e degeneração facetária a única alternativa é a fusão vertebral 13-14. Objetivo desse trabalho é avaliar os resultados de uma dessas técnicas de não-fusão para DDD lombar sintomática.
Tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal com estabilização dinâmica 219 MÉTODOS Estudo prospectivo observacional de uma série de pacientes, tratados com estabilização dinâmica de Janeiro de 2006 a Maio 2007, com seguimento de, no mínimo,12 meses. Os critérios de inclusão foram: pacientes portadores DDD, com lombalgia ou lombociatalgia com falha do tratamento conservador. Foi considerada falha do tratamento conservador a persistência ou piora dos sintomas, durante um período efetivo de 12 meses, de tratamento medicamentoso, fisioterápico e exercícios físicos. Os critérios de exclusão foram: idade acima de 60 anos, cirurgia prévia na coluna vertebral, déficit neurológico, presença de degeneração facetária, DDD, grave, sintomas exclusivamente de ciatalgia e presença de degeneração discal em mais de dois níveis. Foram realizadas radiografias simples e dinâmicas, sendo aceita a perda leve a moderada da altura discal e sinais de listese até 25%. O estudo com ressonância magnética foi realizado em todos os pacientes, comprovando a presença da DDD, associada ou não protrusão discal, com facetas saudáveis e em alguns casos presença do sinal do MODIC tipo I. Nos pacientes que apresentavam lombalgia isolada, sem protrusão discal ou sinais de instabilidade, foi feita a discografia provocativa previamente a indicação cirúrgica. A instrumentação do Dynesys (Zimmer) foi realizada pela via de Wiltse, com leve tração para determinar o tamanho dos espaçadores. Nos casos em que havia necessidade de discectomia, era realizada uma via acessória através de miniincisão para micro-discectomia. Os dados analisados foram o retorno ao trabalho, a Escala Analógica Visual de dor (VAS) e o questionário de inabilidade de Oswestry no pré-operatório e no pós-operatório, com 3, 6, 9, 12 meses. Foi realizado estudo estatístico através do método t Student, com a significância estatística indicada por P menor que 0,05 (P < 0,05). VAS Tempo de seguimento Gráfico 1 VAS no pré-operatório e no seguimento pós-operatório Oswestry Tempo de seguimento Gráfico 2 Oswestry no pré-operatório e no seguimento pós-operatório RESULTADOS Dos 39 pacientes selecionados, 21 eram do sexo feminino e 18 do sexo masculino. A média de idade foi de 40,11 anos (18 a 55). O tempo de seguimento foi em média de 19,23 meses, variando de 28 a 12 meses. A DDD lombar estava presente nos níveis L4-L5 e L5-S1 ou em ambos. Em 20 casos foi realizada a estabilização dinâmica nos dois níveis e em 19 casos foi realizado em apenas um dos níveis (10 L4-L5 e 9 L5-S1). Em 16 pacientes que apresentavam ciatalgia associado à dor lombar, foi realizada microdiscectomia, seja por hérnia discal ou protrusão discal. Houve melhora significativa da dor lombar demonstrada pela diminuição do VAS (Pré-op: 8,6; 3mPO: 3,6; 6m PO: 2,8; 9m PO: 2,3; 12m PO: 1,8) (P<0,05)* (Gráfico 1). Em relação à qualidade de vida houve melhora significativa observada pela redução dos índices de Oswestry (Pré-op: 64,6; 3mPO: 38,5; 6mPO: 29,8; 9m PO: 24,8; 12m PO: 22,5) (P< 0,05)* (Gráfico 2). Caso 1: Paciente V.M.P.S. sexo feminino, 35 anos, DDD L5-S1. Pré-operatório VAS: 9 e Oswestry: 84. Pós-operatório (12 meses) VAS: 2 e Oswestry: 16 (Figuras 1 a 6). Figura 1 Radiografia em AP da coluna lombar Figura 2 Radiografia em perfil da coluna lombar Figura 3 coluna lombar com doença discal degenerativa (L5-S1)
220 Di Ferreira RB, Daher S, Cardoso ALP, Pimenta Júnior WE, Sousa Júnior ZA, Tristão NA Figura 5 Radiografia em AP da coluna lombar no pós-operatório Figura 4 coluna lombar L5-S1 Figura 6 Radiografia em perfil da coluna lombar no pós-operatório Caso 2: Paciente J.C.R., sexo masculino, 44 anos, DDD L4-L5 (com hérnia extrusa) e L5-S1. Pré-operatório VAS: 10 e Oswestry: 86. Pós-operatório (12 meses) VAS: 2 e Oswestry: 22 (Figuras 7 a 11). Figura 7 coluna lombar com DDD L4- L5 e L5-S1 Figura 9 coluna lombar com DDD L5-S1 Figura 8 Ressonância magnética com presença de hérnia discal paramediana a direita L4-L5 Figura 10 Radiografia em AP da coluna lombar no pós-operatório Figura 11 Radiografia em perfil da coluna lombar no pós-operatório Em todos os pacientes houve retorno ao trabalho após o terceiro mês pós-operatório. Nesta série foram observadas três complicações. Houve um caso de mau posicionamento de um parafuso, sem déficit neurológico, sendo reposicionado no segundo pós-operatório, com evolução assintomática. Um paciente evoluiu com fístula na ferida operatória no 5º mês de seguimento. Foi realizada antibioticoterapia durante 60 dias sem sucesso. Então, optou-se pela retirada do material, com resolução do quadro infeccioso. Outra complicação observada foi e de um paciente com quadro de ciatalgia aguda, em cuja investigação de imagem, evidenciou-se uma hérnia discal extrusa, sendo submetido à micro-discectomia, com resolução do quadro clínico. Não houve nenhum caso de soltura ou quebra de parafuso, apesar do período curto de seguimento. DISCUSSÃO Nos últimos anos, a literatura tem apresentado relatos sobre as alterações degenerativas precoce nos níveis adjacentes à artrodese, o que vem estimulando a pesquisa de novas alternativas terapêuticas, visando à preservação do movimento. Dentro desses novos dispositivos, realizamos um estudo com sistema Dynesys, que apresentou o seu primeiro uso em 1994 15. A melhora clínica da dor lombar na DDD é devido à diminuição da pressão intradiscal, realizado pelo implante do Dynesys, ocorrendo diminuição da carga no disco intevertebral 16. Schmoelz et al. realizaram um estudo biomecânico avaliando o comportamento da pressão intradiscal, comparando a
Tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal com estabilização dinâmica 221 fixação rígida (parafuso e hastes) e a estabilização dinâmica (Dynesys ), e concluíram quem não houve diferença na redução da pressão discal 17. Porém, nesse trabalho, os autores utilizaram os implantes sem realização de tração ou compressão. Já Niosi et al., realizaram um estudo no qual o uso do espaçador 2mm mais longo gera uma alteração no comportamento biomecânico do modelo com sistema Dynesys, com ganho na rotação axial, extensão, flexão e a inclinação lateral 18. Baseando nesses estudos, realizamos a estabilização dinâmica com uma tração leve, segundo orientação do fabricante, levando a diminuição da pressão intradiscal do nível degenerado, e evitando maior tração, que poderia gerar uma cifose segmentar. Em um estudo prospectivo multicêntrico realizado por Stoll, Dubois e Schwarzenbach, com 83 pacientes, utilizando o sistema Dynesys, com seguimento em média de 38 meses, foi observado melhora do VAS na dor lombar (7,4 para 3,1) e na ciatalgia (6,9 para 2,4), e melhora do Oswestry (55,4% para 22,9%). Além da indicação da estabilização dinâmica para o tratamento de DDD (24% dos casos), esses autores obtiveram bons resultados, inclusive nos casos de estenose lombar (60% dos casos) 15. Schnake et al. publicaram um estudo prospectivo de 26 pacientes com espondilolistese degenerativa, tratados com descompressão e estabilização dinâmica (Dynesys ), com mínimo de seguimento de dois anos e demonstraram que os resultados clínicos foram semelhantes ao tratamento com artrodese e descompressão, com a vantagem de não apresentar a morbidade do sítio doador 19. Por sua vez, Grob et al. realizaram um estudo no qual obtiveram 60% de melhora na dor lombar. Considerando um resultado pobre, pois historicamente sua série com artrodese lombar apresenta melhores resultados. Nessa casuística, os pacientes apresentavam diversas situações clínicas diferentes: estenose lombar (7), espondilose (11), DDD (7), ``failed back surgery (4), espondilolistese degenerativa (1) e tumor extradural (1). Além disso, 11 dos 31 pacientes apresentavam cirurgia prévia na coluna vertebral, incluindo um caso de até três cirurgias prévias 20. Em nossa casuística obtivemos bons resultados clínicos, com melhora de todas as variáveis analisadas. Utilizamos esse sistema apenas para DDD sintomática e consideramos as outras indicações citadas anteriormente são controversas, devido aos resultados conflitantes na literatura. Para esses casos consideramos que a fusão é ainda a melhor opção. Putzier et al. realizaram um estudo prospectivo de 84 pacientes com DDD lombar, submetidos à discectomia isolada (49) e discectomia associado ao Dynesys (35), com seguimento em média de 34 meses. Nos dois grupos houve melhora semelhante dos índices (VAS e Oswestry) aos três meses pós-operatórios, porém tardiamente o grupo estabilizado manteve a melhora clínica, enquanto no grupo não estabilizado houve piora dos índices. Além disso, foi observada uma perda da altura discal maior que 20% em cinco casos submetidos apenas a discectomia, o que não aconteceu no grupo estabilizado 21. Sugerindo que a estabilização dinâmica seria um fator protetor da degeneração discal. Na nossa série, não foi observado nenhuma perda adicional da altura discal, nesse seguimento. Em relação à radioluscência dos parafusos, Stoll, Dubois e Schwarzenbach observaram na sua série dez casos em 280 parafusos (3,6%), sendo que a maioria surgiu precocemente (menos seis meses) e nenhum após um ano. E desse apenas um paciente teve de ser reoperado, enquanto os outros encontravam se assintomáticos 15. Nos nossos casos, com seguimento variando de 28 a 12 meses, não foi observado nenhum caso de radioluscência. CONCLUSÃO A estabilização dinâmica com sistema Dynesys mostrou ser uma boa opção para tratamento da DDD lombar sintomática em pacientes selecionados. Observamos melhora significativa da dor lombar e da qualidade de vida, com base na redução dos índices de VAS e Oswestry. Todos os pacientes retornaram as suas atividades prévias. Entretanto, estudos de longo prazo, comparando as técnicas de não-fusão entre si e com a artrodese, devem ser realizados para melhor definição das indicações, avaliação do comportamento e dos benefícios esperados. REFERÊNCias 1. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999; 354(9178):581-5. 2. Frymoyer JW. The economics of spinal disorders. In: Frymoyer JW, editor. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. 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