1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS PORTADORAS DE PARALISIA CEREBRAL RESUMO Daiane Beatriz Salles 1 Daiana Novello 2 Aprovado em 20 de dezembro de 2006 Neste estudo foram avaliadas 27 crianças com idade entre 0 a 5 anos, portadoras de paralisia cerebral (PC). As crianças foram avaliadas nutricionalmente, segundo indicadores antropométricos: peso, altura e idade. Para a classificação do estado nutricional, utilizaram-se os modelos combinados de P/A e A/I de Waterlow, diagnosticando crianças segundo a natureza da desnutrição. Foram empregados ainda, os valores de percentil e desvio padrão. Os resultados foram realizados de forma geral, e observou-se que mais de 50% das crianças foram consideradas desnutridas. Para avaliação específica, as crianças foram separadas em grupos de acordo com o tipo de PC (quadriplegia, hemiplegia e diplegia). Nesta classificação, as crianças consideradas quadriplégicas apresentaram um índice de 50% de desnutrição, o que se deve ao maior grau de comprometimento. Já as hemiplégicas e diplégicas, foram consideradas eutróficas. Palavras chave: Avaliação nutricional, paralisia cerebral, desnutrição. ABSTRACT Had been 27 children studied, stage band enter the 0 and 5 years, being these carriers cerebral paralysis. The children had been evaluated nutritional as indicating anthropometrics weight, height and age. For classification of the nutritional state it was used the agreed models of P/A and A/I of Waterlow 1974, diagnostic the children according to nature of the malnutrition, was used still the values of percentile and shunting line standard of Waterlow 1977. The results had been carried thought of general form, where we observe 50% of the considered children more than as unfed, for evaluation it specifies the children had been divided in groups in acoordance with the type of cerebral paralysis (quadriplegia, hemiplegia and diplegia), for this classification the considered 1 Pós-Graduanda do Curso de Especialização (Pós-Graduação lato sensu) em Saúde Pública. UNICENTRO. 2006. 2 Professora Orientadora. Mestre em Ciências Veterinárias. Departamento de Nutrição. UNICENTRO.
2 children quadriplegicas had as more than resulted 50% of malnutrition what if must to the biggest degree of comprometiment, already for the hemiplegicas and diplegicas the majority was considered normal. Key words: nutritional evaluation, cerebral paralysis, malnutrition 1 INTRODUÇÃO A paralisia cerebral (PC), também denominada encefalopatia crônica nãoprogressiva da infância, é a conseqüência de uma lesão anatomopatológica ou anomalia estacionária, que agiu no Sistema Nervoso Central (SNC) em plena maturação estrutural e funcional. Ocorre, portanto, na vida fetal ou nos primeiros meses de vida e é caracterizada por falta de controle motor e por modificações adaptativas do comprimento muscular, algumas vezes chegando a apresentar deformidades ósseas. A criança com PC adquire habilidades e vence etapas da evolução neuropsicomotora, fazendo com que seu transtorno funcional se estruture no tempo (1). A característica essencial desta definição de paralisia cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na maturação do SNC, o que leva a conseqüências específicas em termos do tipo de PC desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento (2). A influência dos padrões posturais anormais nas habilidades funcionais da criança é compreendida como uma descrição da alteração dos padrões primários no decorrer do tempo e as contraturas e deformidades resultantes (1). A quadriplegia é definida como o envolvimento de todo corpo, sendo as partes superiores mais envolvidas do que, ou pelo menos tão envolvidas quanto as partes inferiores. A distribuição da quadriplegia é geralmente assimétrica. Se a assimetria é muito acentuada, essas crianças são, às vezes, identificadas como tendo dupla hemiplegia. Devido ao envolvimento maior das partes superiores, o controle da cabeça é deficiente, assim como a coordenação dos olhos. As crianças freqüentemente apresentam dificuldades de se alimentar e possui algum envolvimento de fala e articulação (2). A diplegia é também o envolvimento do corpo inteiro: a metade inferior, entretanto, é mais afetada que a metade superior. O controle da cabeça, dos braços e mãos é geralmente pouco afetado, e a fala pode ser normal, entretanto, um estrabismo, seja alternado ou fixo, não é raro. Às vezes, as partes superiores parecem tão levemente envolvidas que a criança é diagnosticada como paraplégica cerebral. O exame cuidadoso, contudo, mostrará o envolvimento de um ou dois braços e mãos. A hemiplegia é o envolvimento de um só lado do corpo (2). O crescimento é considerado aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o término do aumento em altura. De um modo mais amplo, podese dizer que o crescimento do ser humano é um processo dinâmico e contínuo,
3 que ocorre desde a concepção até o final da vida, sendo, portanto, considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais, tais como a alimentação, a ocorrência de doenças, os cuidados gerais e de higiene, as condições de habitação, o saneamento básico, o acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, as condições de vida do indivíduo no passado e no presente. As condições em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criança, incluindo o período intra-uterino, determinam as suas possibilidades de atingir ou não seu potencial máximo de crescimento, dotado por sua carga genética (3). Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que os fatores genéticos para expressão de seu potencial de crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada em sua maioria no adolescente e no jovem (4). A alimentação em crianças com PC é deficiente e de difícil manipulação, decorrente dos próprios problemas neurológicos associados a essa patologia. Os problemas alimentares acarretam uma prevalência de estado nutricional subótimo e falha no crescimento das mesmas (5). No presente estudo, pretendeu-se estimar a prevalência, o estado nutricional e a natureza da desnutrição de crianças com PC, levando em consideração o seu grau de comprometimento motor. Para tanto, elas foram avaliadas e classificadas segundo o tipo de (quadriplegia, diplegia e hemiplegia). 2 MATERIAIS E MÉTODOS Esse estudo foi realizado com um grupo de 27 crianças portadoras de paralisia cerebral, com faixa etária entre 1 a 5 anos de idade, residentes em quatro cidades da região do Vale do Ivaí, no Estado do Paraná, (Jardim Alegre, São João do Ivaí, São Pedro do Ivaí e Cândido de Abreu), em escolas de educação especial. Dentre as crianças estudadas, 52% eram do sexo feminino e 48% do sexo masculino. Dentre elas, 48% eram portadoras de PC com seqüela de quadriplegia, 30% apresentavam seqüela de hemiplegia e 22% seqüela de diplegia. Assim, nesse grupo 13 crianças foram consideradas quadriplégicas, 8 hemiplégicas e 6 diplégicas. O grau de comprometimento motor variou entre leve e severo. Os dados para a classificação das crianças foram retirados de prontuários que continham o diagnóstico do médico (neuropediatra), do psicólogo, do fisioterapeuta e do fonoaudiólogo.
4 Anteriormente à realização da pesquisa, os responsáveis legais pelas crianças assinaram um termo de consentimento livre e foi esclarecido que seriam respeitadas as questões éticas. Foi realizada uma avaliação nutricional em todas as crianças portadoras de PC. A coleta de dados incluiu a medida do comprimento em menores de 2 anos. Nas crianças que apresentavam quadriplegia e em alguns diplégicos, utilizou-se antropômetro de madeira, com cursor móvel, de fabricação nacional, com extensão de 100cm e precisão de 3mm. As crianças foram colocadas em decúbito e com o auxílio de outra pessoa para que ficassem deitadas e com as pernas esticadas, realizou-se a leitura. A altura, em maiores de dois anos, foi mensurada com fita métrica de polietileno fixada na parede com auxílio de régua. Como não foi possível medir a altura das crianças maiores de 3 anos em pé, como sugere CARRAZZA e MARCONDES (6), devido ao alto grau de comprometimento motor das crianças quadriplégicas e algumas diplégicas, foi realizada a instrução conforme OMS (7), que indica diminuir 0,5 centímetros dos comprimentos acima de 84,5cm, pois, as mesmas medidas deitadas são, em média, maiores que as medidas em pé. O peso foi obtido através de balança pediátrica da marca Cauduro, com capacidade de 16kg e sensibilidade de 10 gramas para as crianças menores de 2 anos. Já, para os maiores de 2 anos, foi usada a balança da Pastoral da Criança, na qual a criança ficava suspensa em uma cadeira de tecido, sendo esta forma de pesagem considerada mais viável para as crianças avaliadas, devido ao seu elevado grau de comprometimento motor. Na avaliação, foram utilizados os indicadores antropométricos: peso, altura e idade. Para a classificação, foram empregados os seguintes métodos: P/A (peso/altura) e A/I (altura/idade) combinados, segundo WATERLOW (8), classificação nutricional através das medidas dos valores de percentis também combinados P/A e A/I, na qual as crianças enquadradas com percentil maior ou igual a três para P/A e A/I foram consideradas normais (eutróficas), e ainda, avaliação antropométrica a partir dos múltiplos do desvio padrão de referência para indicadores combinados P/A e A/I, segundo WATERLOW et al (9). Sendo as crianças classificadas em um parâmetro acima de 2DP para P/A e acima de 2DP para A/I, consideradas normais. Durante o estudo, foram escolhidas as formas combinadas de indicadores pelo interesse em diagnosticar a natureza da desnutrição. Para a classificação, foram utilizadas as tabelas do NCHS (National Center for Health Statistic) (10), distribuição de peso para altura e altura para idade, de acordo com o sexo.
5 3 RESULTADOS Na Tabela 1, observa-se a classificação das crianças de forma geral, ou seja, segundo a natureza da desnutrição: crianças desnutridas crônicas, crianças desnutridas pregressas, crianças desnutridas agudas e crianças consideradas normais (eutróficas). Tabela 1 - Situação nutricional de acordo com o indicador P/A e A/I combinados, classificação geral de Waterlow (9) Estado Nutricional Classificação Geral Normal (%) 44,0 Desnutrição Aguda (%) 26,0 Desnutrição Crônica (%) 15,0 Desnutrição Pregressa (%) 15,0 Total 100,0 Conforme se observou na Tabela 1, 44% das crianças foram classificadas como dentro do padrão de normalidade para os indicadores P/A e A/I combinados estando acima do percentil 3 e acima de -2DP. A grande maioria das crianças apresenta um tipo de desnutrição, sendo 26% classificadas como desnutrição aguda (atual), 15% como desnutrição pregressa e 15% como desnutrição crônica. Assim, 56% das crianças avaliadas apresentaram desnutrição. Na Tabela 2, observa-se a classificação das crianças segundo o tipo de desnutrição separando-se o sexo. Tabela 2 Situação Nutricional de acordo com indicador P/A e A/I combinados, classificação segundo o sexo Waterlow (9) Estado Nutricional (%) Sexo Masculino Sexo Feminino Normal 31,0 50,0 Desnutrição Aguda 38,0 22,0 Desnutrição Crônica 15,0 14,0 Desnutrição Pregressa 16,0 14,0 Total 100,0 100,0 Na Tabela 2, verificou-se a avaliação segundo o sexo: 50% das crianças do sexo feminino foram classificadas como eutróficas, 22% como tendo desnutrição aguda, 14% como desnutrição pregressa e 14% como desnutrição crônica. Portanto, metade das meninas foram consideradas eutróficas, de acordo com o estado nutricional. A outra metade apresentou algum tipo de desnutrição. Para o sexo masculino, a Tabela 2 demonstra que 31% das crianças apresentaram eutrofismo, 38% foram classificadas como desnutrição aguda, 16% como desnutrição pregressa e 15% como desnutrição crônica. Dentre os
6 meninos, a maioria, ou seja, 69% apresentaram algum tipo de desnutrição. Segundo esta variável, as crianças do sexo masculino apresentaram maior prevalência de desnutrição do que as crianças do sexo feminino. Na Tabela 3, as crianças foram classificadas nutricionalmente, segundo o tipo de paralisia cerebral, seja quadriplegia, hemiplegia ou diplegia. Sendo a classificação interessante devido à diferença de cada um dos tipos de PC a quadriplegia envolve o corpo todo, sendo a parte superior a mais comprometida, portanto a disfunção oral é mais acentuada. A diplegia envolve o corpo inteiro onde a porção inferior é a mais comprometida e a hemiplegia que envolve apenas um lado do corpo, apresentando cada qual seu grau de comprometimento motor, que varia de leve a severo (2). Tabela 3 Situação Nutricional de acordo com os indicadores P/A e A/I combinados, classificação segundo o tipo de Waterlow (9) Estado Quadriplegia Hemiplegia Diplegia Nutricional (%) Normal 8,0 75,0 67,0 Desnutrição 46,0 13,0 17,0 Aguda Desnutrição 23,0 0,0 16,0 Crônica Desnutrição 23,0 12,0 0,0 Pregressa Total 100,0 100,0 100,0 Na Tabela 3, pode-se verificar que dentre as crianças quadriplégicas, 46% apresentaram desnutrição aguda, 23% foram classificadas com desnutrição pregressa, 23% como tendo desnutrição crônica e 8% mostraram-se com eutrofismo, o que demonstra que 92% das crianças avaliadas, portadoras de PC do tipo quadriplegia foram classificadas como desnutridas. Dentre as crianças hemiplégicas, nenhuma apresentou desnutrição crônica, 75% foram classificadas como eutróficas, 13% com desnutrição aguda e 12% com desnutrição pregressa. A grande maioria das crianças foram consideradas eutróficas, segundo o estado nutricional. Já entre as crianças diplégicas, nenhuma delas apresentou desnutrição pregressa, 67% foram classificadas como eutróficas, 17% foram classificadas com desnutrição aguda e 16% com desnutrição crônica. De acordo com o tipo de paralisia cerebral diagnosticado (quadriplegia, hemiplegia e diplegia), observou-se que dentre as crianças com seqüela de quadriplegia, a maioria foi classificada como desnutrida e dentre as crianças com seqüela de hemiplegia e diplegia, a maioria encontra-se dentro dos padrões de normalidade. Este resultado se deve ao grau de comprometimento motor, pois
7 segundo BOBATH (2), as crianças com quadriplegia apresentam maior comprometimento na parte superior do corpo, o que as diferencia das hemiplégicas e diplégicas, que demonstram maior comprometimento na parte inferior, apresentando um leve comprometimento na porção superior do corpo. 4 DISCUSSÃO O entendimento do que seja crescimento físico e de seus fatores determinantes nos primeiros anos de vida permanece uma área de investigação ativa na saúde da criança (11). Isso se deve, sobretudo, ao conhecimento acumulado sobre repercussões a longo do prazo das falhas de crescimento durante a infância, como déficits físico e cognitivo e morbimortalidade (12, 13). O crescimento físico é reconhecido, internacionalmente, como indicador do estado nutricional, pois a nutrição adequada permite atingir o crescimento normal. Assim, a avaliação antropométrica facilita a identificação e a intervenção precoce dos problemas nutricionais e de saúde emergentes, minimizando as suas conseqüências (13). A combinação das medidas antropométricas permite interpretar o crescimento. Os índices antropométricos fornecem uma indicação de risco nutricional (14). As diferenças nos padrões de crescimento físico durante a infância podem ser decorrentes de diversos fatores: variáveis pré-natais afetando o tamanho e as proporções no nascimento e incluindo efeitos do retardo de crescimento intra-uterino na programação do crescimento pós-natal, e variáveis pós-natais, tais como morbidade e alimentação (12,13). O que ressalta a importância da avaliação nutricional de crianças portadoras de PC é seu alto grau de comprometimento motor, em especial, as crianças com paralisia cerebral com seqüela de quadriplegia que, segundo BOBATH (2) apresentam maior comprometimento na parte superior. Neste grupo 97%, das crianças apresentam disfunção oral e por conseqüência, têm maior dificuldade em alimentar-se, demoram mais tempo para deglutir e gastam mais energia para realizar esta função, acarretando, conseqüentemente, num quadro nutricional subótimo, ou seja, de desnutrição, fato que justifica que 92% das crianças portadoras de PC do tipo quadriplegia estudadas foram classificadas como tendo desnutrição, seja ela crônica, pregressa ou aguda. A desnutrição pode ser aguda ou crônica, reversível ou irreversível. No tipo agudo, pode ser usado o peso para estatura, já que este é relativo à proporcionalidade corporal, envolvendo água, eletrólitos, tais como sódio, potássio e cloreto e íons hidrogênio do organismo. O tipo crônico envolve deficiência de mais de um nutriente, podendo ser avaliado através do indicador estatura para idade, já que este reflete o crescimento linear (12,13). Devido a isso, o parâmetro e o indicador escolhido para realização do trabalho foi P/A e A/I
8 combinados de Waterlow (9), pois o objetivo do presente estudo foi classificar as crianças, segundo a natureza da desnutrição. No primeiro ano de vida, os principais indicadores utilizados para avaliar o crescimento normal do corpo são dados pelos indicadores: peso, comprimento e idade. A antropometria permite diagnosticar tanto a má-nutrição por deficiência quanto por excesso (10). Neste estudo foram utilizados os mesmos indicadores (peso, idade e comprimento) devido, à faixa etária escolhida e também à facilidade de constatar os dados. O peso é considerado o melhor indicador de crescimento neste período, porque é representativo de todas as mudanças que ocorrem no corpo, além de ser de fácil obtenção e também, por ser susceptível às mudanças com relativa rapidez em situações de desnutrição. O indicador peso/idade reflete o estado nutricional atual, porém não se permite que diferencie a diferença atual da crônica. Convém ressaltar, que o aumento de peso pode refletir diversos fenômenos, tais como o aumento do tecido adiposo, o crescimento dos ossos e músculos, ou ainda, a elevação do conteúdo de água corporal (edema). No recém-nascido esse aumento pode variar inclusive, em relação ao conteúdo vesical ou intestinal. Portanto, é passível de interpretação errada, sendo então necessário, utilizar a técnica correta e o critério científico na interpretação dos dados (16). O comprimento é uma medida estável, extremamente valiosa, porém difícil de ser obtida com exatidão, necessitando sempre da participação de duas pessoas. O indicador altura/idade é utilizado no diagnóstico de retardo de crescimento linear e reflete alterações acumulativas de longo prazo na situação nutricional e saúde em geral. É o indicador que se modifica mais lentamente na evolução natural da desnutrição, já que a altura só é afetada quando a deficiência nutricional é prolongada ou quando é muito intensa nos períodos de grande velocidade de crescimento linear. Já o peso/altura indica perda de massa corporal, um processo de início recente (8), indicando desnutrição aguda. O déficit estatural (avaliado pelo índice estatura/idade) indica uma inadequação cumulativa e prolongada do estado de saúde e/ou nutricional. A avaliação constante do crescimento indica uma condição onde houve diminuição ou parada do ganho de estatura, podendo estar associada à infecção subclínica, intolerância alimentar, absorção deficitária e agravos psicológicos. Não se deve esquecer, que a carga genética de um indivíduo demonstra a estatura final, ritmo e cronologia do processo, e pode ser modificado por vários fatores dentre eles, os orgânicos, ambientais, psicológicos e sociais e podem ser prejudiciais quando comprometem o crescimento (17). No estudo realizado, percebeu-se um déficit estatural nas crianças portadoras de PC, em especial, naquelas que apresentavam seqüela de quadriplegia, o que se torna bem visível na avaliação nutricional, pois quando o
9 indicador P/A é menor ou igual a 80 e o indicador A/I é menor que 90, a criança apresenta desnutrição crônica, o que significa dizer, que a criança já está desnutrida por um certo período de tempo e, portanto, apresenta déficit de crescimento estatural (4). Nesta pesquisa, foi observado que crianças portadoras de Paralisia Cerebral podem apresentar um grande percentual de desnutrição, seja ela crônica, pregressa ou aguda. As crianças portadoras de PC forma um grupo que apresenta desordens não progressivas do movimento e postura, associado com defeito cerebral imaturo, que usualmente surge no período pré-natal, onde suas manifestações clínicas são muito heterogêneas e a etiologia de amplo aspecto. Dentre os principais problemas associados com essa patologia, estão, o retardo mental, a epilepsia, as dificuldades de aprendizagem e a comunicação e a deficiência visual e auditiva. Podem ainda, ser associados a problemas ortopédicos, tais como escoliose, deslocação do quadril, contratura das articulações e discrepância no comprimento da perna comparado ao corpo (2). O presente estudo comprovou que a maioria das crianças portadoras de PC (56%) para classificação geral, ou seja, sem especificar sexo ou tipo de paralisia cerebral, a grande maioria apresentou algum tipo de desnutrição, o que demonstra, o alto índice do estado de deficiência nutricional entre elas. Problemas relacionados com a alimentação são comuns em crianças com PC, permanecendo em torno de 90%, e são consideradas secundárias as características da doença (2). Dentre os principais problemas, estão o controle oral-motor deficiente (hipotonia, fraco reflexo de sugar, lábios freqüentemente entreabertos e empuxar a língua freqüentemente), maturação neurológica anormal (mecanismo de engolir não-coordenado, morder tônico, reflexo hiperativo) e má postura durante as refeições, por não poderem sustentar o tronco. Como conseqüência, as crianças com PC apresentam disfagia, regurgitação freqüente, tosse e sufocamento durante a alimentação, vômitos, refluxo gastro-esofágico, aspiração, hipertonicidade da língua e disfunção oralmotora. Essas anormalidades limitam a quantidade ingerida, uma vez que parte do alimento se perde, pois é babado ou tossido por falta de controle da boca. Com isso, o alimento pode ficar acumulado na valécula (espaço entre a epiglote e a base da língua) ou nos seios piriformes (espaço entre o lado da faringe e o esfíncter faríngeo), podendo ser aspirado. Estudos mostram que a alta prevalência de déficit nutricional e a falha no crescimento dessas crianças podem ser parcialmente explicadas pela limitada quantidade de comida ingerida, o que acarreta num balanço energético negativo, implicando valores antropométricos que indicam um estado nutricional subótimo (5). Daí percebe-se a necessidade de incorporar ao quadro técnico da escola de educação especial, o profissional responsável pela orientação, tratamento e recuperação de crianças classificadas em risco nutricional ou desnutridas, já que
10 estudos demonstram que 90% em média dos paralisados, apresentam problemas motores ligados diretamente à alimentação (2). O presente estudo demonstrou alto índice de desnutrição em crianças portadoras de PC, sendo em sua maioria, as crianças classificadas como quadriplégicas. Crianças com PC podem ser bastante incapazes quanto à habilidade de sugar, mastigar e engolir, o que pode levar à incapacidade importante na habilidade de alimentar-se e conseqüentemente, à subnutrição. E ainda resultar em aspiração do alimento para os pulmões. O tempo de alimentação pode ser consideravelmente longo, e ao invés de ser experiência agradável, as refeições podem causar sofrimento para a criança e para a pessoa que cuida dela (5). A importância do estudo se justificou já que constatou-se o alto grau de desnutrição em crianças portadoras de PC. 5 CONCLUSÃO Com base neste estudo, observou-se que grande parte das crianças portadoras de PC, classificadas como quadriplégicas, são enquadradas, segundo avaliação por indicadores combinados, como desnutridas de natureza crônica, pregressa ou aguda. Já as crianças classificadas como hemiplégicas e diplégicas apresentam maior percentual de normalidade, ou seja, menor proporção de desnutrição, o que se deve ao menor grau de comprometimento motor, resultando numa menor dificuldade no ato de alimentar-se. Vale ressaltar que a desnutrição decorre de vários fatores externos considerados relevantes, tais como a pobreza, o grau de instrução do cuidador, as condições higiênico-sanitárias que colaboram tanto para um estado nutricional de desnutrição, como para a diminuição do desenvolvimento estatural de algumas crianças. 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Diament A, Cypel S. Encefalopatias Crônicas da Infância (Paralisia Cerebral): Neurologia Infantil. 3ºed. São Paulo (SP): Atheneu; 1996. Bobath K. Uma Base Neurofisiológica para Tratamento da. 2ºed. São Paulo (SP): Editora Manole LTDA. Vasconcelos SML. Manual de Avaliação de Enfermos nas Diversas Etapas da Vida. 2ºed. Maceió (AL): Editora UFAL; 2003.
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