SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER: CONSIDERAÇÕES DE UM AMBULATÓRIO DE GERIATRIA

SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER: CONSIDERAÇÕES DE UM AMBULATÓRIO DE GERIATRIA Symptoms and signs of Alzheimer's disease: considerations of a geriatric s clinic Los signos y síntomas de la enfermedad de Alzheimer: consideraciones de una clínica geriátrica Juliana Francisca Cecato Faculdade de Medicina de Jundiaí Endereço para correspondência: Juliana Francisca Cecato cecatojuliana@hotmail.com Juliana Francisca Cecato Psicóloga, com Especialização em Psicopedagogia e Mestrado em Ciências da Saúde. Doutoranda em Psicologia Educacional pela UniFieo e em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de Jundiaí. Professora colaboradora do Departamento de Clínica Médica da disciplina de Geriatria e Gerontologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 26

Resumo A doença de Alzheimer (DA) é uma síndrome caracterizada pela perda de memória para fatos recentes. É uma doença neurodegenerativa, progressiva e que não tem cura, acometendo principalmente pessoas que cruzam a barreira dos 60 anos de idade. Com o aumento do envelhecimento populacional o número de pessoas acometidas por esta síndrome está crescendo consideravelmente. O objetivo deste estudo foi avaliar as queixas principais dos pacientes com diagnóstico de DA e de seus familiares atendimentos pela primeira vez no ambulatório de geriatria e analisar os primeiros sinais observados por essas duas visões (paciente e familiar). Foram avaliados 16 idosos atendidos no Ambulatório de Geriatria e Gerontologia do município de Jundiaí, São Paulo, com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos. Os pacientes selecionados para esta pesquisa receberam exclusivamente diagnóstico de DA provável. Os resultados mostraram que 11 idosos (68.75%) não se queixavam da memória e, de acordo com seus relatos, não foi a memória ou os esquecimentos que motivaram a procura pelo médico. Contudo, 14 familiares (87.5%) procuram o ambulatório para tratar dos esquecimentos e confusões mentais. Pode-se concluir que os resultados desta pesquisa apontam uma relação entre a falta de percepção dos sinais e sintomas a medida em que a doença avança. Palavras-chave: envelhecimento; demência; consciência. Abstract Alzheimer's disease (AD) is a syndrome characterized by loss of memory for recent events. It is a neurodegenerative and progressive disease that has no cure, affecting mainly people who cross the barrier of 60 years of age. With the increasing aging population the number of elderly affected by this syndrome is growing considerably. The aim of this study was to evaluate the main complaints of patients with AD and their families in the first time in geriatric outpatient clinic and analyze the first signs observed by these two views (patient and family). We evaluated 16 elderly at Geriatrics and Gerontology Clinic in the city of Jundiaí, São Paulo, aged over 60 years, of both sexes. The patients selected for this study were exclusively diagnosis of probable AD. The results showed that 11 subjects (68.75%) did not complain of memory and, according to their reports, it was not the memory or forgetfulness that motivated the search for the doctor. However, 14 families (87.5%) seek the clinic to treat the forgetfulness and mental confusion. It can be concluded that the results of this study indicate a relationship between the lack of awareness of signs and symptoms as the disease progresses. Keywords: aged; dementia; conscience. Resumen La enfermedad de Alzheimer (EA) es un síndrome caracterizado por la pérdida de memoria para eventos recientes. Es una, enfermedad neurodegenerativa progresiva que no tiene cura, afecta principalmente a las personas que cruzan la barrera de los 60 años de edad. Con el envejecimiento de la población cada vez mayor el número de personas afectadas por este síndrome está creciendo considerablemente. El objetivo de este estudio fue evaluar las principales quejas de los pacientes con EA y sus familias cuando llegan por primera al ambulatorio de geriatria. Se analizan los primeros signos observados por estos dos puntos de vista (pacientes y familiares). Se evaluaron 16 ancianos mayores de 60 años, de ambos sexos, en la unidad de Geriatría y Gerontología de la Clínica de la ciudad de Jundiaí, São Paulo,. Los pacientes seleccionados para este estudio eran con exclusivamente diagnóstico de EA probable. Los resultados mostraron que 11 sujetos (68,75%) no se quejan de la memoria y, de acuerdo con sus informes, no fue el recuerdo o el olvido que motivó la búsqueda del médico. Sin embargo, 14 familias (87,5%) buscan la clínica para el tratamiento de la falta de memoria y confusión mental. Se puede concluir que los resultados de este estudio indican una relación entre la falta de conocimiento de los signos y síntomas, la enfermedad progresa. Palabras-clave: envejecimento; demencia; conocimiento. Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 27

O envelhecimento é um processo em que ocorrem perdas significativas nas capacidades físicas e cognitivas do indivíduo e essas alterações não interferem na funcionalidade de desempenhar suas atividades de vida diária (Papalia, Olds & Feldman, 2009; Ribeiro & Yassuda, 2007). Algumas perdas cognitivas não são compatíveis ao envelhecimento normal e podem indicar uma síndrome demencial em evolução (Cooper et al., 2001; Cooper et al., 2004). O esquecimento para fatos recentes é um dos primeiros sinais diagnósticos para a doença de Alzheimer (DA) (Almeida, 1998; Lurders & Storani, 1996). O termo demência refere-se a uma síndrome clínica, caracterizada por comprometimento da memória e secundariamente de outros domínios cognitivos e alterações comportamentais (Lurders & Storani, 1996; Silva & Damasceno, 2002). Esta patologia foi inicialmente descrita por Alois Alzheimer, que relacionava a doença ao comprometimento da memória em conjunto de outros déficits cognitivos, tais como apraxia (dificuldade em executar atos voluntários, embora não apresente qualquer paralisia), afasia (dificuldade de linguagem), agnosia (comprometimento em reconhecer objetos ou símbolos utilizando um dos cinco sentidos) e alteração comportamental (Hamdan, 2008). De acordo com Ownby, Crocco, Acevedo, John & Loewenstein (2006), em geral, os sintomas iniciais da DA estão relacionados à incapacidade de reter informação recente, enquanto a memória de longo prazo é relativamente poupada até que a doença progrida para uma fase mais avançada. Além disso, há o comprometimento de outras áreas da cognição, como linguagem, raciocínio abstrato, e função executiva ou tomada de decisão. Não é possível prever em qual grau ou intensidade cada declínio ocorrerá, pois trata-se de uma questão subjetiva. Para que essa subjetividade, quanto ao grau da demência, ser interpretada de uma maneira comum entre os profissionais da área da saúde, foi desenvolvido uma escala de estadiamento da Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 28

demência denominada Clinical Dementia Rating (CDR). A CDR consegue avaliar o paciente individualmente e mensura o nível da demência, casos leves recebe a pontuação de CDR 0,5 ou 1, e casos graves a pontuação da CDR pode ser 2 ou 3 (Hughes, Berg, Danziger, Coben & Martin, 1982). O declínio da memória pode vir acompanhado, muitas vezes, de alterações de humor. Recentemente, foram publicadas novas recomendações para o diagnóstico de DA. As novas recomendações de McKhann et. al. (2011) objetivam rever os critérios do NIA-AAW, de 1984, além de se concentrar nos critérios diagnósticos da demência e também sobre os da demência do tipo Alzheimer. Neste estudo, os autores tiveram o cuidado de assegurar que os critérios revistos seriam flexíveis o suficiente para serem utilizados tanto por profissionais da saúde, que não teriam acesso a testes neuropsicológicos, exames de neuroimagem, bem como pessoas envolvidas em pesquisas que teriam essas análises disponíveis (McKhann et al., 2011). De acordo com McKhann et. al. (2011) os critérios diagnósticos para demência são evidenciados por alterações cognitivas e comportamentais que interferem nas atividades funcionais, representando um declínio no desempenho e essas alterações não são explicadas por outra condição médica geral. O declínio cognitivo deve ser avaliado por anamnese clínica com o paciente e também com informações relevantes de um familiar ou cuidador, além de testes neuropsicológicos que avaliem o estado mental a fim de confirmar o declínio, em caso de dúvida (McKhann et al., 2011). Dentre os critérios, para ser considerado síndrome demencial, são necessários que pelo menos dois dos seguintes itens estejam presentes (McKhann et al., 2011): 1. Comprometimento em adquirir novas informações (esquecimentos); 2. Dificuldade em lidar com tarefas complexas (comprometimento da capacidade de julgamento); 3. Comprometimento de habilidades visuoespaciais (dificuldade em reconhecer objetos Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 29

conhecidos); 4.Comprometimento da linguagem (erros de escrita, na fala, esquecer o nome das palavras em uma conversa); 5. Mudança de personalidade, que incluem variação de humor, agitação, apatia, sem iniciativa para atividades, perda de controle, desinteresse em participar de atividades, comportamentos obsessivos compulsivos e comportamentos socialmente inaceitáveis. Para os critérios diagnósticos da demência causada pela doença de Alzheimer, McKhann et al. (2011) alteraram apenas a nomenclatura de DA definida, sendo representados agora por: DA provável, DA possível e DA provável ou possível com evidências fisiopatológicas. Contudo, os autores sugerem que este último termo seja utilizado apenas para propósitos de pesquisa e as duas primeiras terminologias são utilizadas pela área clínica. Recente preocupação com a síndrome demencial ocorre pelo fato de ser uma doença que acomete principalmente pessoas acima de 60 anos de idade e, devido ao envelhecimento populacional, os casos de demência crescem consideravelmente (Damasceno, 2010; Hamdan, 2008; Silva & Damasceno, 2002; Veras et al., 2007). No que concerne as síndromes demenciais, esta pesquisa objetivou avaliar as queixas principais dos pacientes com diagnóstico de DA e de seus familiares atendimentos pela primeira vez no ambulatório de geriatria e analisar os primeiros sinais observados por essas duas visões (paciente e familiar). Método Participantes Pesquisa de corte transversal, entre Janeiro de 2015 a Março de 2015, com 16 idosos atendidos no Ambulatório de Geriatria e Gerontologia, de um município do interior do estado de São Paulo, com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 30

sexos. Os pacientes selecionados para esta pesquisa receberam exclusivamente diagnóstico de DA provável. Participaram da pesquisa apenas idosos atendimedos pela primeira vez no ambulatório, no período de Janeiro a Março de 2015, ocm diagnóstico exclusivo de DA provável, de acordo com os critérios para demência do NIA-AAW (Mckhann et. al., 2011). Participaram da pesquisa apenas os idosos que concordaram em participar, mediante a assinatura do termo de concentimento, parecer número 1.012.851. Não foram incluídos nesta pesquisa pacientes com DA que já fazem acompanhamento no ambulatório, pacientes que recebeu diagnóstico de outro tipo de demência que não fosse doença de Alzheimer (como por exemplo psuedodemência depresssiva, demência Vascular, demência na doença de Parkinson, dentre outras), acidente isquêmico em algum momento da vida, pacientes que pontuaram acima de 5 pontos na EDG, comprometimento motor, auditivo ou visual severo e indivíduos que não aceitarem participar da pesquisa. Instrumentos e Procedimentos Os pacientes passaram por anamnese clínica e avaliação neuropsicológica. Na anamnese foram coletados dados referente a história clínica, antecedentes pessoais e familiares, aferimento de pressão, solicitado exames (laboratoriais e de neuroimagem) e verificado medicação em uso. O teste utilizado para esta pesquisa foi o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et. al., 1975) que consiste em um instrumento que avalia seis aspectos cognitivos (orientação, memória, atenção, cálculo, linguagem e praxia) somando um total de 30 pontos (Folstein et. al., 1975). Foi aplicado também a Escala de Depressão Geriátrica (EDG) abreviada com 15 itens (Yesavage et. al., 1983). Depois da Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 31

avaliação clínica e testagem neuropsicológica do paciente, no mesmo dia do primeiro atendimento, foi realizada a entrevista com o familiar, onde foram anotados relatos sobre alteração de comportamento e outras informações relevantes, além de ser aplicado o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer (QAFP) (Pfeffer et. al., 1982). O QAFP possui 10 questões em escala likert, sendo a pontuação máxima de 30 pontos. O ponto de corte para declínio em atividades de vida diária é maior que 5 pontos. Tanto para os pacientes quanto para os familiares foi feito as seguintes perguntas: 1. Qual o motivo da procura por atendimento médico? ; 2. O que mais chamou sua atenção. Foram anotados os relatos, tanto dos pacientes quanto de seus familiares. Resultados Do total da amostra, 5 (31.25%) correspondiam ao sexo masculino e 11 (68.75%) por idosos do sexo feminino. A grande maioria dos participantes tinham escolaridade entre 1 a 4 anos (62.5%), foi encontrado apenas 1 analfabeto (6.25%) e 5 (31.25%) com escolaridade entre 5 a 8 anos. Com relação a idade, foi encontrado uma média igual a 78,56 anos, variando entre 68 a 90 anos (desvio padrão [dp] = 6.0). Os escores do teste de rastreio MEEM mostrou uma média igual a 18,06 pontos (mín= 5; máx= 27; dp= 5.52), e essa média indica uma pontuação inferior ao ponto de corte para todas as escolaridades encontrada na literatura, segundo Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucci e Okamoto (2003). Esse dado corrobora com o ponto de corte para doença de Alzheimer, onde para analfabetos o ponto de corte é de 20 pontos, de 1 a 4 anos o ponto é de 25 pontos e escolaridade entre 5 a 8 anos o escore é de 26 pontos (Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucci & Okamoto, 2003). A média encontrada nesta pesquisa está de acordo com o encontrado na literatura para o diagnóstico de demência. Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 32

Os níveis de demência dos participantes foram analisados por meio do Clinical Dementia Rating (CDR), sendo considerada uma escala de ampla aplicação mundial, desenvolvida por Hughes, Berg, Danziger, Coben & Martin (1982) e que define o grau de demência em que o paciente se encontra. É muito utilizada por ser capaz de mensurar o grau da demência, independe de idade e escolaridade, consegue avaliar declínios individuais dos pacientes e a pontuação, de acordo com memória, orientação, julgamento e discernimento, afazeres domésticos e passatempo, participação social e cuidados pessoais, pode ser de 0, 0.5, 1, 2 e 3 (Maia et al, 2006), sendo que a pontuação aumenta com a maior dificuldade e dependência dos pacientes. De acordo com a CDR, os participantes desta pesquisa apresentaram CDR 0.5 em 4 idosos (25%), CDR 1 em 6 idosos (37.5%), CDR 2 em 5 idosos (31.25%) e CDR 3 em apenas 1 (6.25%) participante, como mostra a gráfico 1. Gráfico 1 Representação gráfica da gravidade da doença de Alzheimer, avaliada por meio da escala CDR, dos 16 participantes. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CDR 0.5 1 2 3 Com relação a queixa principal do paciente na primeira consulta, 11 idosos (68.75%) não se queixavam da memória e, de acordo com seus relatos, não foi a memória ou os esquecimentos que motivaram a procura pelo médico. Observa-se, na Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 33

gráfico 2, que os familiares são quem percebem os problemas de memória e as alterações comportamentais e, por suas próprias iniciativas, procuram atendimento para estas alterações. Do total de relatos a grande maioria dos familiares, 14 familiares (87.5%) procuram o ambulatório para tratar dos esquecimentos e confusões mentais. Esse dado evidencia que o paciente não tem consciência do seu declínio e a iniciativa dos cuidados parte dos familiares. Gráfico 2 Representação gráfica das queixas apresentadas pelos pacientes e pelos familiares no momento da primeira consulta. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Paciente Familiares Sem queixa Queixas de mémória ou esquecimentos Esta pesquisa evidenciou a importância de se coletar o maior número de informações com os familiares ou cuidadores com convívio diário com o paciente. As queixas relatadas com maior frequência foram: esquecimentos para fatos recentes (9 queixas), alucinações (2 queixas), não reconhecer os parentes próximos (4 queixas), hipersexualidade (1 queixa), queimar comida (4 queixas), perder dinheiro ou deixar de Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 34

reconhecer o valor do dinheiro (4 queixas) e repetição (4 queixas), como mostra a gráfico 3. Gráfico 3 Representação gráfica da frequência das queixas apresentadas apenas pelos familiares. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Discussão O envelhecimento populacional é um processo amplamente estudado em todo o mundo (Neri, 2007; Quinn, 2008) por ser considerado um desafio para as políticas públicas de saúde (Ferreira, César, Camargos, Lima-Costa & Proietti, 2007; Oliveira- Campos, Cerqueira & Rodrigues Neto, 2011). Com o processo do envelhecimento natural e principalmente nas demências, é comum observar alterações em relação à atenção, linguagem e memorização. As alterações em relação à linguagem estão relacionadas à dificuldade de recuperar a informação, e não à perda de informação semântica (Mortenson, Meyers & Humphreys, 2006). De acordo com os resultados desta pesquisa, ficou evidente o declínio das funções cognitivas já que a média no MEEM foi abaixo do esperado em função da Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 35

escolaridade. Esse dado demonstra coerência com o encontrado na literatura sobre o comprometimento cognitivo nas demências (Albert et al., 2011; Mansur, Sliwinski, Lipton, Blau & Crystal, 1994; McKhann et al., 2011; Parente, Oliveira & Jaeger, 2006; Taragano, Allegri & Lyketsos, 2008, Verhaeghen, Cerella & Basak, 2006). Em relação aos dados da pesquisa, o comprometimento cognitivo observado por meio da pontuação no MEEM, sugerem quadros avançados da demência, podendo sugerir a falta de consciência dos pacientes em não relatar os esquecimentos como os principais sintomas. Esse dado está de acordo com a pesquisa de Dourado, Laks, Rocha, Soares, Leibing & Engelhardt (2005). Os pesquisadores relatam que em fases iniciais da demência, os pacientes tinham consciência da doença. A medida que a doença avança, ou seja, em quadros moderados e graves os pacientes não têm a noção sobre seus sintomas e são os familiares que procuram atendimento pela percepção dos prejuízos e a gravidade das alterações. Fato que corrobora com a pesquisa de Dourado, Laks, Rocha, Soares, Leibing e Engelhardt (2005) onde encontraram a falta de percepção com a gravidade dos sintomas a partir da CDR 2. De acordo com Zanetti et al. (1999) a percepção dos sintomas pelo paciente ou o insight podem ser observados em fases leves, mas essa consciência vai se perdendo a medida em que a doença avança. Dado que está de acordo com o observado nesta pesquisa. Outro estudo importante sobre declínio das funções cognitivas e estágios da DA foi conduzido por Ferreira (2010). A memória autobiográfica avaliada na pesquisa encontra-se alterada mesmo nos estágios iniciais da doença. Contudo, o estudo apresenta declínio também em idosos saudáveis (grupo controle). Esse fato leva a pensar sobre os declínios cognitivos que o envelhecimento saudável apresenta, como por exemplo, a velocidade de processamento das informações é menor em adultos mais velhos do que nos jovens e é importante nos novos traços de memória. Em média um Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 36

idoso de 70 anos necessitará de mais tempo para processar (ler, compreender, memorizar) as informações da primeira página do jornal do que seu neto de 20 anos. Várias hipóteses foram elaboradas com a finalidade de explicar o declínio do desempenho dos idosos em diversas tarefas de memória, como por exemplo a hipótese do desuso, visto que, o estilo de vida do idoso pode não favorecer o bom desempenho da memória (aposentadoria e mudanças de papéis sociais); envelhecimento biológico cerebral que pode ocasionar a perda de neurônios ou a redução de conexão entre eles, responsável pela lentificação do processo das informações. Outras hipóteses também podem ser descritas como por exemplo, o idoso se utiliza em menor frequência de estratégias de memorização, dificuldade de inibir o processamento de informações irrelevantes, menor controle sobre sua atenção. Hipótese mais recente refere-se ao desempenho dos idosos em tarefas de memória pode também ser negativamente influenciada por suas atitudes e crenças a respeito de sua capacidade de memorizar (Ferreira, 2010). Em relação aos relatos, os familiares além de se queixarem dos esquecimentos, argumentaram ainda sobre as alterações comportamentais, como alucinações, não reconhecer os parentes, esquecer o fogo ligado, estar repetitivo e apresentar alterações com a sexualidade. Uma explicação para esse fato é a falta de autocrítica que o paciente apresenta. O estudo de Mangone et al. (1991) confirmam os relatos dessa pesquisa onde encontraram como principais sintomas a confabulação (em que o paciente cria estória que não são verdadeiras, mas que acreditam como sendo verdades) e a agnosia (não reconhecer pessoas próximas ou objetos conhecidos) e a justificativa para esse fato é a falta de capacidade de julgamento e discernimento, sendo um dos prejuízos provocados pela demência. Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 37

Outro estudo que está de acordo com os achados desta pesquisa e justificam a falta de noção em relatar os sintomas cognitivos e comportamentais foi idealizado por Harwood, Sultzer and Wheatlepy (2000). Nesse estudo os autores objetivaram avaliar os sintomas relatados pelos pacientes com DA. Os resultados encontrados foram que quanto maior a pontuação no MEEM maior também era o nível de consciência sobre os sintomas. Foi descrito uma relação entre insight e sintomas de alterações comportamentais, como por exemplo, hostilidade, agitação e tensão; observou-se que quanto maior o nível de consciência do paciente menor são as alterações psiquiátricas observadas na doença. Com seus resultados Harwood, Sultzer e Wheatlepy (2000) sugerem que pacientes com DA pode apresentar sintomas de humor depressivo em relação ao aumento da conscientização. Os dados também indicaram que os pacientes com ausência de insight demonstraram maior comportamento agitado. Esse dado corrobora com nossos dados onde a percepção prejudicada foi maior nos estágios mais avançados da doença. Conclusão Pode-se concluir que, os resultados desta pesquisa apontam uma relação entre a falta de percepção dos sinais e sintomas à medida em que a doença avança. Espera-se que este estudo contribua com informações a respeito da doença de Alzheimer e que pesquisas futuras com um número maior de participantes sobre alterações cognitivas e psiquiátricas sejam realizadas. Referências Albert, M.S., Dekosky, S.T., Dickson, D. et. al. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 38

Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia, 7(3): 270-9. Almeida, O.P. (1998). Queixa de problemas com a memória e o diagnóstico de demência. Arquivos de neuro-psiquiatria. 56(3A). Brucki, S.M.D., Nitrini, R., Caramelli, P., Bertolucci, P.H., Okamoto, I. (2003). Sugestões para o uso do Mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de neuropsiquiatria, 61(3-B): 777-781. Coltheart, M. (2004). Brain imaging, connectionism and Cognitive Neuropsychology. Cognitive Neuropsychology. 21(1):21-25. Cooper, D.B., Epker, M., Lacritz, L., Weine, M., Rosenberg, R.N., Honig, L. et al. (2001). Effects of practice on category fluency in Alzheimer s disease. The Clinical Neuropsychologist. 15(1):125-8. Cooper, D.B., Lacritz, L.H., Weiner, M.F., Rosenberg, R.N., Cullum, C.M. (2004). Category fluency in mild cognitive impairment reduced effect of practice in testretest conditions. Alzheimer disease and associated disorders. 18(3):120-2. Damasceno, B.P. (2010). Demências. In: Assistência Ambulatorial ao Idoso. Guariento, M.H.; Neri, A.L. Alínea, Campinas-SP, p. 243-254, pp. 454. Dourado, Laks, Rocha, Soares, Leibing & Engelhardt (2005). Consciência na Doença de Alzheimer: resultados preliminares em pacientes com doença de Alzheimer leve e moderada. Arquivos de neuro-psiquiatria. 63(1):114-118. Ferreira, Caroline Araújo Lemos. Investigação da memória autobriográfica em idosos com demência de Alzheimer nas fases leve e moderada. Dissertação de mestrado. Un. Fec. RN, Natal. 2010. Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 39

Ferreira, F.R., César, C.C., Camargos, V.P. et. al. (2009). Aging and urbanization: the neighborhood percption and functional performance of elderly persons in Belo Horizonte metropolitan area-brazil. Journal of urban health, 87(1): 54-66, 2009. Folstein, M.F., Folstein, S.E., Mchugh, P.R. (1975). Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research, 12: 189-198. Hamdan, A.C. (2008). Avaliação neuropsicológica na doença de Alzheimer e no comprometimento cognitivo leve. Psicologia Argumento, 26(54): 183-192. Harwood, D.G., Sultzer, D.L., Wheatley, M.V. (2000). Impaired insight in Alzheimer disease: association with cognitive deficits, psychiatric symptoms, and behavioral disturbances. Neuropsychiatry, neuropsychology, and behavioral neurology. 13(2):83-8. Hughes, C.P., Berg, L., Danziger, W.L., Coben, L.A., Martin, R.L. (1982). A new clinical scale for the staging of dementia. The British journal of psychiatry. 140:566-72. Luders, S.L.A., Storani, M.S.B. (1996). Demência: impacto para a família e a sociedade. In: Gerontologia. PAPALÉO-NETTO, M. São Paulo, editora Atheneu. P.146-159. Maia, A.L., Godinho, C., Ferreira, E.D., Almeida, V. et al. (2006). Application of the Brazilian version of the CDR scale in samples of dementia patients. Arquivos de neuro-psiquiatria, 64(2B): 485-9. Mangone, C.A., Hier, D.B., Gorelick, P.B., Ganellen, R.J., Langenberg, P., Boarman, R., Dollear, W.C. (1991). Impaired insight in Alzheimer's disease. Journal of geriatric psychiatry and neurology. 4(4):189-93. Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 40

Mansur, D.M., Sliwinski, M., Lipton, R.B., Blau, A.D., Crystal, H.A. (1994). Neuropsychological prediction of dementia and the absence of dementia in healthy elderly persons. Neurology.44:1427-32. McKhann, G.M., Knopman, D.S., Chertkow, H., Hyman, B.T., Jack, C.R. Jr., Kawas, C.H. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia, 7(3): 263-9. Morris, J.C., Storandt, M., Miller, J.P., McKeel, D.W., Price, J.L., Rubin, E.H. et al. (2001). Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Archives of Neurology. 58(3):397-405. Mortenson, L., Meyers, A., Humphreys, G. (2006). Age-related effects on speech production: a review. Language and Cognitive Processes. 21(1):238-290. Neri, A.L. (2007). Qualidade de vida na velhice e subjetividade. In: Neri AL, organizadora. Qualidade de vida na velhice: enfoque multidisciplinar. Campinas: Editora Alínea, 13-62. Oliveira-Campos, M., Cerqueira, M.B., Rodrigues Neto, J.F. (2011). Population dynamics and the profile of mortality in the municipality of Montes Claros, Minas Gerais State, Brazil. Ciência & Saúde Coletiva, 16, Suppl1,1303-10. Ownby, R.L., Crocco, E., Acevedo, A., John, V., Loewenstein, D.(2006). Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, metaanalysis, and metaregression analysis. Archives of General Psychiatry. 63:530-8. Papalia, D.E., Olds, S.W., Feldman, R.D. (2009). Desenvolvimento físico e cognitivo na idade adulta avançada. In: Papalia DE, Olds SW, Feldman RD, organizadores. Desenvolvimento humano. São Paulo: McGraw-Hill. p.625-638. Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 41

Parente, M.M.P., Oliveira, A.A., Jaeger, A. (2006). Cognição e envelhecimento. São Paulo: Artmed. Pfeffer, R.I., Kurosaki, T.T., Harrah, C.H. Chance, J.M. et al. (1982). Measurement of functional activities in older adults in the community. Journal of Gerontology, 37: 323-329. Quinn, A. (2008). Health, aging and cities. Journal of urban health, 85(2), 151-53. Ribeiro, P.C.C., Yassuda, M.S. (2007). Cognição, estilo de vida e qualidade de vida na velhice. In: Neri AL, organizadora. Qualidade de vida na velhice: enfoque multidisciplinar. Campinas: Editora Alínea, 189-204. Silva, D,W., Damasceno, B.P. (2002). Demência na População de Pacientes do Hospital das Clínicas da Unicamp. Arquivos de neuro-psiquiatria, 60(4): 996-999. Taragano, F.E., Allegri, R.F., Lyketsos, C. (2008). Mild behavioral impairment: a prodromal stage of dementia. Dementia & Neuropsychologia. 2(4):256-260. Veras, R.P., Caldas, C.P., Dantas, S.B. et al. (2007). Avaliação dos gastos com o cuidado do idoso com demência. Revista de Psiquiatria Clínica, 34(1): 5-12. Verhaeghen, P., Cerella, J., Basak, C. (2006). Aging, task complexity, and efficiency modes: the influence of working memory involvement on age differences in response times for verbal and visuospatial tasks. Neuropsychology, development, and cognition. Section B, Aging, neuropsychology and cognition. 13(2):254-280. Yesavage, J.A., Brink, T.L., Rose, T.L., Lum, O., Huang, V., Adey, M. et al. (1983). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of psychiatric research, 17 (1), 37-49. Zanetti, O., Vallotti, B., Frisoni, G.B., Geroldi, C., Bianchetti, A., Pasqualetti, P., Trabucchi, M. (1999). Insight in dementia: when does it occur? Evidence for a Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 42

nonlinear relationship between insight and cognitive status. The journals of gerontology. Series B, Psychological sciences and social sciences. 54(2):P100-6. Submissão:22/07/2015 Última revisão: 07/12/2016 Aceite final: 17/12/2016 Revista Sul Americana de Psicologia, v5, n1, Jan/Jul, 2017 43