REVISTA DE HOMEOPATIA. 2012; 75 (3/4): 13-18 13 Desenvolvimento de competências para um abordagem integral do doente: A abordagem homeopática como referência na educação de estudantes de medicina Sandra Abrahão Chaim Salles Resumo O presente artigo descreve o resultado de uma investigação exploratória com alunos de graduação em medicina que participaram de um estágio curricular em homeopatia como parte de disciplina de Integração Acadêmica Serviço Comunidade. Foi aplicado questionário semiestruturado a um conjunto de 72 alunos ao final do semestre, para avaliar a repercussão desta experiência na sua formação. Os resultados indicam que a homeopatia pode ser uma estratégia significativa para promover experiências de ensino-aprendizagem que contribuam para a formação de médicos com um perfil humanista e capazes de uma abordagem integral dos pacientes. Palavras-chave Homeopatia; Educação médica; Humanização; Empatia; Estágio clinico Development of competencies for integrated approach of patients: The homeopathic approach as a reference in the education of medical students Abstract The present article describes the results of an exploratory study conducted with undergraduate medical students after participating in a curricular internship in homeopathy as a requirement of discipline Academic integration community service. A semi-structured questionnaire was applied to 72 students at the end of the term to assess the repercussion of their homeopathic experience on their professional formation. The results indicate that homeopathy might represent an effective strategy to promote teaching-learning experiences contributing to the humanistic formation of doctors able to approach patients in an integrated manner. Keywords Homeopathy; Medical education; Humanization; Empathy; Clinical internship Médica homeopata, DSc em Medicina Preventiva, Professora titular do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo. sandrachaim@terra.com.br
14 Sandra A. C. Salles Introdução As diretrizes curriculares para os cursos de graduação em medicina almejam desenvolver nos seus estudantes o perfil de um médico com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar no processo saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção [...] como promotor da saúde integral do ser humano [1]. Para atender essas definições, as escolas médicas têm sido desafiadas a encontrar estratégias de ensino que contribuam para formar profissionais capazes de uma abordagem integral e humanista dos doentes. Paralelamente, temos a homeopatia como uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina há mais de trinta anos, oferecida no Sistema Único de Saúde (SUS) em ambientes de atenção primária, secundária e terciária, e com programa credenciado de residência médica em homeopatia desde 2003. Por sua abordagem generalista, tem sido apontada como uma medicina capaz de responder ao conjunto de queixas e adoecimentos dos indivíduos, atuando na promoção da saúde, na prevenção e no cuidado de doentes, o que a caracteriza como uma medicina integral. Por essas características é valorizada por gestores [2], e foi contemplada por portaria ministerial publicada em 2006 (Portaria 971), que recomenda a ampliação da sua oferta na rede pública, o que tem acontecido de forma ainda tímida. A prática homeopática se baseia em consulta, na qual o médico busca compreender o indivíduo e seu adoecimento através de uma escuta ampliada dos sujeitos, favorecendo uma relação médico-paciente de qualidade. Assim caracterizada como uma forma de cuidado que supera a visão segmentada do doente, com uma abordagem voltada para o doente e não para a doença, seria hoje uma importante ferramenta para o treinamento de estudantes na arte de ouvir e curar indivíduos de forma humana e integral. Tomando como pressuposto que o desenvolvimento de competências para o cuidado integral exige a construção de experiências de ensino-aprendizagem capazes de desenvolver nos estudantes de medicina atributos cognitivos, psicomotores e afetivos necessários para uma escuta ampliada dos doentes [3], a utilização de uma medicina que utiliza essa ferramenta como parte de sua tecnologia de cuidado, tornaria mais significativo o aprendizado. O presente relato baseia-se na experiência inovadora de uma escola médica da cidade de São Paulo, que há três anos oferece aos seus alunos do sexto período uma experiência de ensino-aprendizagem que utiliza a homeopatia em ambulatório humanizado, que tem entre seus objetivos desenvolver nos alunos habilidades referentes ao cuidado integral em atenção primária [4]. Objetivos Descrever a organização da disciplina e apresentar os resultados de uma investigação exploratória realizada entre os alunos que a frequentaram. Buscou-se conhecer o perfil destes alunos quanto a modalidades de contato com conteúdos de homeopatia, mas principalmente ouvi-los quanto a avaliação que fazem em relação a sua experiência com o ambulatório de homeopatia e a importância atribuída ao contato com essa abordagem para sua formação médica.
REVISTA DE HOMEOPATIA. 2012; 75 (3/4): 13-18 15 Métodos Os alunos da disciplina foram convidados a participar de estudo com objetivo de avaliar a repercussão em sua formação da experiência com a homeopatia no estágio curricular Interação Acadêmica Serviço e Comunidade VI - Medicina de Família e Homeopatia. Foi elaborado questionário semiestruturado, de forma a permitir a auto-aplicação, sem identificação, para garantir total liberdade de expressão. O questionário foi aplicado aos alunos do sexto período de graduação, sempre ao final da disciplina que inclui o ambulatório de homeopatia, após a avaliação final. Foram aplicados os questionários no segundo semestre de 2010 e no primeiro semestre de 2011. Todos os alunos presentes na atividade do dia foram convidados a participar e receberam o questionário. Foi realizada a análise quantitativa das questões objetivas e análise temática do material discursivo relativo às questões abertas. Resultados Descrição da organização da disciplina: Trata-se de uma disciplina curricular, oferecida aos alunos do sexto período de um curso de medicina que adota a metodologia Aprendizado Baseado em Problemas. Os alunos frequentam, por um semestre, a disciplina Medicina de Família e Homeopatia em clínica-escola que faz parte da rede SUS, com carga horária semanal de quatro horas. Pequenos grupos (entre cinco e oito alunos) fazem um rodízio semanal entre os docentes de medicina de família para adultos, crianças e homeopatia. No ambulatório de homeopatia, eles participam de atendimento supervisionado de pacientes, análise e discussão de casos e discussão de artigos científicos. Os atendimentos realizados dentro de uma abordagem homeopática têm como característica a escuta ampla do conjunto de queixas dos pacientes, evitando-se o olhar direcionado ao patognomônico das doenças ou a redução da escuta às queixas clinicas. Os alunos são orientados a manterem uma atitude não verbal de acolhimento ao paciente, evitando demonstrar inquietude ou impaciência diante de relatos mais demorados. Quando necessário, são orientados também a intervir de forma a esclarecer as queixas para que, ao final do atendimento, compreendendo o paciente e seu processo de adoecimento, possam realizar com clareza os diagnósticos clínicos necessários para a condução do caso. Os alunos que observam a consulta são convidados a realizar uma análise crítica a respeito da postura e habilidades demonstradas pelos colegas. Resultados da pesquisa exploratória: Foram analisados 28 questionários do segundo semestre de 2010 e 44 do primeiro semestre de 2011. O índice de devolução de questionários respondidos foi de 80% e 86%, respectivamente. Contato com a homeopatia: 40% dos alunos responderam que nunca haviam tido qualquer contato com a Homeopatia antes desta disciplina, 33% referiram contato através de disciplina eletiva e 27% relataram algum contato antes da faculdade. Avaliação da experiência com o ambulatório de homeopatia: Em questões abertas, os alunos foram convidados a avaliar sua experiência com o ambulatório de homeopatia. As respostas que avaliam positivamente são descritas através dos adjetivos - ótima, enriquecedora, importante, produtiva, interessante, somando 93% das respostas. Outros 7% apontaram aspectos negativos relacionados ao tempo insuficiente e ao conteúdo, também considerado insuficiente. o Os alunos foram solicitados a enumerar os aspectos positivos e negativos observados no ambulatório de homeopatia (Tabela 1).
16 Sandra A. C. Salles Tabela 1. Aspectos positivos e negativos relatados pelos alunos Aspectos positivos Aspectos negativos Relação médico paciente: - Avaliar o paciente como um todo - Escuta ampliada (valorização da história e queixa) - Maior atenção ao paciente (individualização; consulta detalhada) - Atendimento humanizado Estratégia de ensino: - Didática, dedicação e motivação do docente - Discussão de casos e condutas Homeopatia como conteúdo: - Aquisição de novos conhecimentos - Outra alternativa para tratamento Remédio homeopático: - Menos agressivo, menores efeitos colaterais - Único e individualizado Quebra de preconceitos: - Boa aceitação na população - Evidências de resultados no acompanhamento ambulatorial Estrutura do curso: - Atendimentos reduzidos: muitas faltas de pacientes, agenda limitada, não continuidade no atendimento (retornos) - Fones da sala de observação quebrados - Sistema de avaliação Tempo: - Pouco tempo destinado a disciplina - Consulta muito demorada (para o aluno e paciente) - Demora na discussão dos casos. Falta de conteúdo prévio: - Remédios homeopáticos - Método de consulta - Conduta. Falta de confiança: - No tratamento exclusivamente homeopático - Do paciente na conduta estabelecida o Também em questão aberta, os alunos foram convidados a dar sua opinião: qual a importância do contato com a Homeopatia para a sua formação médica? (Tabela 2) Tabela 2. Importância da homeopatia na formação médica temáticas predominantes Atendimento humanizado Conhecer uma alternativa terapêutica com menores efeitos colaterais para oferecer aos pacientes Ouvir e cuidar do paciente como um todo escuta ampliada Aquisição de conhecimento essencial para o médico generalista clinica ampliada Diminuição do preconceito médico Algumas frases dos alunos expressam de forma clara esse tema: Nos fez crescer como profissionais e seres humanos ; Individualização do ser humano ; Abordagem humanizada. Os alunos vivenciaram situações clinicas nas quais a medicação homeopática se mostrou a melhor opção para os pacientes, pelo seu baixo potencial de toxicidade e pouca interação medicamentosa. Os alunos observam que as consultas homeopáticas são mais longas em relação ao que tem observado nas outras disciplinas, onde têm sido treinados a uma anamnese dirigida aos problemas clínicos do paciente. Essa constatação evidencia a dificuldade de formar médicos com uma capacidade de escuta ampliada, pacienciosa, apesar de todos os movimentos e programas de valorização da humanização da medicina. A homeopatia, por sua abordagem generalista, possibilita a emersão de queixas clinicas diversificadas, estimulando discussões clinicas e revisões sobre os temas mais frequentes da atenção básica. O contato com uma nova forma de cuidado, até então desconhecida, foi valorizada, como expressa um dos alunos Abriu meu horizonte para novas maneiras de tratar o paciente e abordar os seus sintomas. Conhecer os fundamentos e observar a clínica homeopática em ação ajudou a desconstruir preconceitos, o que foi considerado fator fundamental para respeitarem a escolha do paciente pelo tratamento homeopático.
REVISTA DE HOMEOPATIA. 2012; 75 (3/4): 13-18 17 Discussão e comentários Nosso estudo confirma estudos anteriores que demonstram que os estudantes da área da saúde possuem poucas informações sobre os pressupostos teóricos da prática homeopática e desconhecem sua incorporação no SUS [5,6]. Vem também comprovar a afirmação feita em estudo anterior, baseada em entrevistas realizadas com docentes de medicina não homeopatas, avaliando seu contato com a presença da homeopatia na graduação: Os entrevistados viram na presença da homeopatia, sobretudo nos espaços da atenção primária, uma possibilidade de oferecer aos alunos contato com uma prática que valoriza a integralidade do individuo e contribui no resgate da dimensão ética da profissão ao restaurar o laço de confiança da relação médicopaciente. Sendo uma prática valorizada pelos resultados que produz e não porque possa ser compreendida pelo modelo explicativo (biomédico) que dispõem, eles veem nesse contato a possibilidade de ampliação dos conceitos de saúde e de doença na formação. [7] A observação dos alunos no decorrer do semestre sugere que estranhamentos que causaram algumas dificuldades iniciais foram superados pela progressiva compreensão do método homeopático. Outras dificuldades, relacionadas ao agendamento de pacientes foram corrigidas nos semestres seguintes, sempre com o objetivo de favorecer o acompanhamento longitudinal dos pacientes pelos alunos, a fim de contemplar a observação das evoluções dos indivíduos sob cuidado homeopático. Foi possível perceber também que o ambulatório de homeopatia foi capaz de proporcionar aos alunos de medicina o contato com uma prática de característica generalista, que, ao abordar os indivíduos em sua integralidade, contribuiu para promover: Treinamento da escuta ampliada paciente e atenciosa. Desenvolvimento de aspectos relacionados à construção de empatia. Experiência em clinica ampliada Atuação multidisciplinar Sabemos que nos cursos de medicina são poucos os momentos que oferecem a oportunidade de transmitir aos alunos experiências que tenham a empatia como alicerce [8]. Uma coorte com mais de 400 alunos de medicina da Filadélfia foi realizada em 2002 e 2004, e indicou que no terceiro ano do curso médico acontece um declínio nos índices de empatia dos estudantes [9. Por essa razão, acreditamos que deve ser valorizada a experiência que demonstrou que a participação em ambulatório de homeopatia cria a possibilidade de desenvolver nos alunos de medicina atitudes que favorecem a construção da empatia no ato médico, e ressaltamos que o terceiro ano parece ser o momento mais adequado para esta vivência. A inclusão na grade curricular de experiências de aprendizado que cultivem valores humanísticos e contribuam para a aquisição de habilidades nas relações interpessoais certamente repercutirão na qualidade do exercício profissional destes médicos, seja qual for a especialidade que escolherem. Outro importante resultado observado foi a experiência de transformação de representações e preconceitos a respeito de uma prática em conhecimento fundamentado na observação de resultados e discussões de pesquisas científicas.
18 Sandra A. C. Salles Alguns limites observados referem-se à falta de outros espaços na grade curricular para discutir essa abordagem, o que pode ser corrigido com a oferta regular da disciplina eletiva de homeopatia na graduação. Referências bibliográficas 1. Brasil. Ministério da Educação - Conselho Nacional de Educação. Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Enfermagem, Medicina. Brasília: Ministério da Educação; 2001. 2. Salles SAC, Schraiber LB. Gestores do SUS: apoios e resistências à homeopatia. Cad. Saúde Pública. 2009; 25(1): 195-202. 3. Lima VV. Competência: distintas abordagens e implicações na formação de profissionais de saúde. Interface - Comunic., Saúde, Educ. 2005; 9(17): 369-379. 4. Roncoletta AFT. O impacto da medicina de família na graduação médica: aprendizado centrado na continuidade e atenção primária: a experiência do ambulatório de medicina de família no PROMOVE. Mundo Saúde. 2010; 34(3): 375-383. 5. Salles SAC. A presença da homeopatia nas faculdades de medicina brasileiras: resultados de uma investigação exploratória. Rev Bras Educ Med. 2008; 32: 283-290. 6. Loch-Neckel G, Carmignan F, Crepaldi MA. A homeopatia no SUS na perspectiva de estudantes da área da saúde. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(1): 82 90. 7. Salles SAC, Schraiber LB. Homeopatia nas escolas médicas: ouvindo docentes e pesquisadores não homeopatas. Anais do X Congresso Latino-americano de Medicina Social/ IV Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde/ XIV Congress of the International Association of Health Policy. Salvador, Brasil; 2007. 8. Costa FD, Azevedo RCS. Empatia, relação médico-paciente e formação em medicina: um olhar qualitativo. Rev Bras Educ Med. 2010; 34(2): 261 269. 9. Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, Brainard G, Herrine SK, Isenberg G, Veloski J, Gonnella JS. The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Academic Medicine. 2009; 84(9): 1182-1191.