AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO HEMOSTASIA 1- Componente Vascular Endotélio íntegro: impede a adesão das plaquetas Lesão Vascular: Vasoconstrição mediada por via reflexa (reduz o fluxo vascular e permite a adesão plaquetária ao colágeno) Liberação de hemolisina (lisa as hemácias e libera tromboplastina eritrocitária e ADP) 2- Plaquetas Transportam em seu interior e na superfície vários fatores de ativação da coagulação e do sistema fibrinolítico PF1 (fator plaquetário) PF2 (acelera conversão do fibrinogênio pela trombina) PF3 ( fosfolípide essencial para o sistema intrínseco) PF4 (proteína com atividade anti-heparínica) Tromboplastina, histamina, adrenalina, noradrenalina, ATP, fator de estabilização da fibrina e retractina Atividade plaquetária a) Adesão (colágeno, superfícies estranhas, trombina) b) Agregação c)metamorfose viscosa (liberação de serotonina, adrenalina para manter vasoconstrição) d) Retração do coágulo (retractina) Adesão plaquetária Por meio do Fator de von Willebrand (vwf) - produzido pelo endotélio. Fator vw: parte cai na circulação (estabiliza fator VIII) e parte permanece no subendotélio Com a adesão ativação e exposição de sítios das plaquetas como GPIIB/IIIA onde se liga o fibrinogênio e inicia-se a formação do trombo. Com a agregação ocorre liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários 3- Fatores de Coagulação Série de proteínas (enzimas) inativas presentes no plasma SISTEMA INTRÍNSECO SISTEMA EXTRÍNSECO Circulam como pró-enzimas e são ativados por meios físicos e químicos iniciando uma reação em cascata
Fator I : fibrinogênio Fator II: protrombina Fator III: tromboplastina tecidual Fator IV : cálcio Fator V: fator lábil (proacelerina) Fator VII: fator estável (proconvertina) 3- Fatores de Coagulação Fator VIII: fator anti-hemofílico Fator IX : fator Christmas Fator X: fator Stuart-Prower Fator XI: antecedente trombop. plasma Fator XII: fator Hageman Fator XIII: estabilizador da fibrina Cascata de Coagulação VEJAM O ESQUEMA EM LIVROS DE FISIOLOGIA 4- Sistema Fibrinolítico Endotélio e plaquetas liberam inibidores do plasminogênio para que ocorra a formação de fibrina Em contato com fator XII, trombina e fibrina,o plasminogênio é convertido a plasmina Outras substâncias capazes de ativar o plasminogênio: uroquinase, estreptoquinase, enzimas lisossômicas e tripsina Plasmina: Digere fibrina e fibrinogênio e fatores V e VIII Fragmentos de fibrina e fibrinogênio são removidos pelo SMF. Em grande quantidade inibem a fibrina, a trombina, a agregação e têm atividade hipotensiva 5- Mecanismo Anticoagulante Inibe o processo contínuo de coagulação intravascular fisiológico e patológico (TNF e IL-1 alteram endotélio e levam à coagulação, Interferon e endotoxinas diminuem a trombomodulina permitindo a coagulação) AC específicos: Inibidores específicos de fatores ativados ou inativos Ativadores de plasminogênio no endotélio Alterações plaquetárias Hereditárias: adesão: DvW, S. Chediak-Higashi agregação: tromboastenia, hipofibrinogenemia mistas: deficiência PF3, mucopolissacaridose. Adquiridas: fármacos, uremia, doenças hematológicas, doença hepática, síndrome nefrótica, diabetes mellitus, imunomediadas, hiperadrenocorticismo, produtos de degradação do fibrinogênio.
Coagulopatias Alterações funcionais da coagulação envolvendo um ou mais fatores plasmáticos e que podem ser primárias ou secundárias Primárias ou congênitas Raras e envolvem a deficiência familiar de um único fator; Secundárias Mais comuns e envolvem a deficiência múltipla de fatores, associados a uma causa básica Hemorragia é decorrente da não formação do coágulo definitivo Condições necessárias Testes de Coagulação Controle de qualidade para detectar diferenças mínimas entre indivíduos normais e com coagulopatias; Colheita com mínimo traumatismo, rapidez, material plástico ou siliconizado; Fazer teste pareado com um animal normal ( normal do dia e não normal fixo); Utilizar como anticoagulante citrato de sódio 3,8%; Realizar as provas em até 4 horas após a colheita (a demora inativa alguns fatores de coagulação). Avaliação das alterações plaquetárias 1-Contagem de plaquetas 2-Tempo de sangria ou de sangramento 3-Tempo de retração do coágulo Principais provas de avaliação plaquetária Tempo de Sangria Duas a 3 incisões na face medial de um membro pélvico ou com aparelho na mucosa bucal, acompanhando o sangramento com papel filtro. Tempo prolongado Alterações vasculares e plaquetárias, afibrinogenemia, Doença vw, plaquetas abaixo de 100.000/mm 3, azotemia e CID Falso: atingir vasos mais calibrosos Uso de ácido acetil salicílico Tempo de retração do coágulo Depende das enzimas contrácteis das plaquetas que retraem a rede de fibrina Tempo prolongado Trombocitopenias (abaixo de 50.000/mm 3 ) Trombocitopatias (deficiência enzimática) Falso: anemia (o coágulo se forma mas o volume é menor) erro técnico: esquecer de descolar o coágulo
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO Tempo de Coagulação Tempo que o sangue leva para coagular em tubo de vidro a 37 o C. Tempo contado a partir do momento em que o sangue começa a entrar na seringa; O tubo deve ser aquecido a 37 o C; Pode ser usado ativador da coagulação. Aumentado - Principalmente nas alterações do sistema intrínseco (hemofilias VIII e IX); - Diminuição de quaisquer dos FC a menos de 30% do normal; - Uso de heparina; - Leve prolongamento em trombocitopenias graves (10.000/mm 3 ) perde PF3 para via intrínseca; - Baixo fibrinogênio coágulo mínimo. Tempo de Protrombina em um estágio (TP) Avalia sistema extrínseco e via comum Plasma + mistura de tromboplastina tecidual + cálcio + fosfolípides (independe de função plaquetária); Depende basicamente do fator VII; Valores expressos em tempo ou % sobre o normal para o dia ou taxa entre o tempo do plasma teste e plasma normal. A % deve estar entre 70 e 100% e taxa até 1,25. Interpretação Prolongamento: FC abaixo de 30% do normal; Deficiência congênitas ou adquiridas de FC do sistema extrínseco; Deficiência de FC por deficiência na produção hepática; CID; Pela importância do FC VII, o teste é sensível para avaliação das alterações da vitamina K; Fibrinogênio abaixo de 50mg/dL. Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPA) Avalia sistema intrínseco e a via comum Teste mais sensível que TC para via intrínseca; Plasma citratado+ ativador do fator XII (caolin)+ cefalinas (substituem fosfolípides plaquetários) + cálcio; Exclui apenas fator III e VII (Via extrínseca); Utilizar plasma normal para controle.
Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPA) Interpretação Venipuntura difícil baixa tempo do teste (contaminação com tromboplastina tecidual); Aumentado: diminuição de qualquer dos fatores a menos de 30%, deficiência de calicreína, CID, insuficiência hepática, intoxicação por dicumarínicos em fase tardia, alguns casos de DvW; Diminuído: aumento de fibrinogênio, fator V e VIII (PFA). Produtos de degradação da fibrina /fibrinogênio (PDFs) Teste do sulfato de protamina: muitos resultados falsos; Thrombo Wellcotest: anti-soro para fragmentos D e E do fibrinogênio humano; Sensibilidade do teste: 2 mg/dl (apresenta aglutinação microscópica); Acima de 10 mg/dl indica fibrinólise excessiva; Vida média dos PDFs na circulação é de 9 a 12 horas. Outros testes Determinação dos fatores plasmáticos Permite o diagnóstico do processo a partir da deficiência de um determinado fator, como nos casos de hemofilia Apesar de, em humanos, ser possível dosar todos os fatores é difícil obter os plasmas deficientes, que servem de substrato no teste. Fácil de determinar: Fator I Feito com esferas de vidro Teste de adesividade plaquetária Contagem de plaquetas Passa-se o sangue pelas esferas Contagem de plaquetas Normal: 50 a 86% das plaquetas são retidas Na Doença vw a retenção é baixa Feito em agregômetro Teste de agregação plaquetária Usa um ativador de plaquetas ( ADP)
Interpretação dos testes de coagulação Com base nos dois principais testes laboratoriais: TTPA prolongado e TP normal Deficiência fatores: XII, XI, IX, VIII TP prolongado e TTPA normal Deficiência de fator VII, intoxicação por dicumarínicos em fase inicial Interpretação dos testes de coagulação Com base nos dois principais testes laboratoriais: TTPA prolongado e TP prolongado Deficiência dos fatores: X, V, II e I TTPA normal e TP normal paciente normal ou deficiência do XIII