MARIANA PRAVATTO. EFEITOS DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO 3MHz ASSOCIADO À ENDERMOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE E DA GORDURA LOCALIZADA

MARIANA PRAVATTO EFEITOS DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO 3MHz ASSOCIADO À ENDERMOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE E DA GORDURA LOCALIZADA FLORIANÓPOLIS - SC 2007

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE ED. FÍSICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS CEFID MARIANA PRAVATTO EFEITOS DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO 3MHz ASSOCIADO À ENDERMOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE E DA GORDURA LOCALIZADA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenadoria de Trabalhos Monográficos do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos da Universidade do Estado de Santa Catarina para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof. M.Sc. Mirella Dias FLORIANÓPOLIS SC 2007

MARIANA PRAVATTO EFEITOS DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO 3MHz ASSOCIADO À ENDERMOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELÓIDE E DA GORDURA LOCALIZADA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenadoria de Trabalhos Monográficos do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos da Universidade do Estado de Santa Catarina como requisito para obtenção de título de Bacharel em Fisioterapia. Banca Examinadora: Orientadora: Prof. M.Sc. Mirella Dias Universidade do Sul de Santa Catarina Membro: Prof. M. Sc. Micheline Henrique Araújo da Luz Koerich Universidade do Estado de Santa Catarina Membro: Prof. M. Sc. Ana Paula Fraga Lopes Universidade do Estado de Santa Catarina Florianópolis, 05 de Junho de 2007.

Dedico este trabalho aos meus pais, pelo amor, incentivo e participação em todos os momentos da edificação da minha formação pessoal e profissional.

AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus, pela presença em todas as horas; Aos meus pais, por terem me proporcionado todas as condições possíveis à minha formação, por estarem ao meu lado em todos os momentos compartilhando comigo as conquistas mais difíceis sendo assim capazes de transportar o sonho da realização profissional na mais fiel reprodução da realidade; À Tia Dulzi, pelo carinho e dedicação em todos esses anos; Ao meu irmão, Thiago, pela amizade e paciência, nas horas boas ou ruins, mas que sempre esteve ao meu lado; Ao meu noivo, Andrei, por todo amor e compreensão, pelo apoio e companheirismo, por todas as alegrias e o restaurador conforto dos seus braços nos momentos mais difíceis; Aos amigos, pelas conversas incentivadoras, pelas festas e horas de muita risada, fundamentais a cada dia; À minha orientadora, Mirella, pela força, atenção e ajudas concedidas até aqui; Às pacientes, por terem acreditado em mim e pela confiança depositada em minhas mãos; Enfim, agradeço à todos que, de alguma forma, compartilharam comigo e participaram deste momento único em minha vida!

Não basta ter belos sonhos para realizálos. Mas ninguém realiza grandes obras se não for capaz de sonhar grande. Podemos mudar o nosso destino se nos dedicarmos à luta pela realização de nossos ideais. É preciso sonhar, mas com a condição de crer em nosso sonho; de examinar com atenção a vida real; de confrontar nossa observação com nosso sonho; de realizar escrupulosamente nossa fantasia. Sonhos, acredite neles. LENIN

RESUMO PRAVATTO, M.; DIAS, M. Efeitos do ultra-som terapêutico 3MHz associado à endermoterapia no tratamento do fibro edema gelóide e da gordura localizada. Monografia (Graduação em Fisioterapia) Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, 2007. A gordura localizada é definida como uma distribuição regional de gordura e pode ser classificada em ginóide ou andróide de acordo com o local da deposição excessiva. O fibro edema gelóide (celulite) é uma afecção encontrada em mais de 80% das mulheres e manifesta-se sob três tipos clássicos, independente de idade ou constituição física. Este estudo propõe o tratamento destas patologias através da associação de duas técnicas (ultra-som terapêutico 3MHz e endermoterapia) abordadas pela Fisioterapia Dermato-Funcional, visando comprovar cientificamente seus resultados. O objetivo deste é descrever as alterações promovidas pela associação de técnicas, relacionar as reduções de medidas e dos graus de celulite obtidos nas avaliações. A amostra é do tipo não-probabilística intencional, composta de 5 mulheres com idade entre 20 e 30 anos e que praticam atividade física, por pelo menos, duas vezes por semana. As pacientes foram submetidas à, no mínimo, 14, e no máximo, 24 intervenções de, aproximadamente 1 hora, em regime de três sessões semanais no período de dezembro de 2006 à fevereiro de 2007. Antes e após o tratamento foram avaliadas as variações de perimetria e de peso. A evolução do tratamento também foi analisada por meio de registro fotográfico e questionário objetivo quanto à satisfação das pacientes frente às técnicas propostas. Valores significantes de redução de perímetro corporal foram obtidos após a conduta terapêutica, bem como foram observadas também alterações cutâneas visíveis, sugerindo que o ultra-som terapêutico 3MHZ associado à endermoterapia, de fato, contribui para a redução do fibro edema gelóide e da gordura localizada. Palavras-chave: Fibro edema gelóide (celulite). Gordura localizada. Ultra-som. Endermoterapia.

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Regiões e tempos de terapia com Ultra-som...50 Tabela 2 Regiões e tempos de terapia com Endermoterapia...50 Tabela 3 Média, por região, da perimetria pré e pós-fisioterapia nas 5 pacientes...57 Tabela 4 Variação da perimetria, por região, nas 5 pacientes...59 Tabela 5 Graus do fibro edema gelóide, por região, pré e pós-fisioterapia - Sujeito 1...62 Tabela 6 Graus do fibro edema gelóide, por região, pré e pós-fisioterapia Sujeito 2...63 Tabela 7 Graus do fibro edema gelóide, por região, pré e pós-fisioterapia Sujeito 3...64 Tabela 8 Graus do fibro edema gelóide, por região, pré e pós-fisioterapia Sujeito 4...65 Tabela 9 Graus do fibro edema gelóide, por região, pré e pós-fisioterapia Sujeito 5...66 Tabela 10 Perimetria pré e pós-fisioterapia SUJEITO 3 24 sessões...73

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Representação das profundidades da pele...22 Figura 2 Camadas da tela subcutânea: hipoderme e tecido adiposo...23 Figura 3 Sistema linfático...25 Figura 4 Constituição física andróide e ginóide...27 Figura 5 Fibro edema gelóide consistente (duro)...33 Figura 6 Fibro edema gelóide flácido...34 Figura 7 Fibro edema gelóide edematoso...34 Figura 8 Teste da casca de laranja...36 Figura 9 Teste da preensão...37 Figura 10 Equipamento Ultra-som terapêutico...38 Figura 11 Equipamento endermoterapia...42 Figura 12 Cabeçote endermoterapia...42 Figura 13 Nível de atividade de vida diária das participantes...53 Figura 14 Nível de stress das participantes...54 Figura 15 Uso de anticoncepcional...54 Figura 16 Percentual da redução de peso das pacientes...55 Figura 17 Médias de peso inicial e peso final das pacientes...56 Figura 18 Regiões com celulite: pré-tratamento Sujeito 1...62 Figura 19 Regiões com celulite: pós-tratamento Sujeito 1...62

Figura 20 Regiões com celulite: pré-tratamento Sujeito 2...63 Figura 21 Regiões com celulite: pós-tratamento Sujeito 2...63 Figura 22 Regiões com celulite: pré-tratamento Sujeito 3...64 Figura 22 Regiões com celulite: pós-tratamento Sujeito 3...64 Figura 24 Regiões com celulite: pré-tratamento Sujeito 4...65 Figura 25 Regiões com celulite: pós-tratamento Sujeito 4...65 Figura 26 Regiões com celulite: pré-tratamento Sujeito 5...66 Figura 27 Regiões com celulite: pós-tratamento Sujeito 5...66 Figura 28 Satisfação quanto à metodologia da avaliação...69 Figura 29 Satisfação quanto à evolução do tratamento...69 Figura 30 Satisfação quanto aos resultados específicos do tratamento...69 Figura 31 Satisfação quanto aos conhecimentos da pesquisadora...70 Figura 32 Satisfação quanto à expectativa, tempo gasto e continuação do tratamento...70 Figura 33 Registro fotográfico antes (esq) e depois (dir) da paciente 3 submetida à 24 sessões de US 3MHz e endermoterapia. Vista posterior...,71 Figura 34 - Registro fotográfico antes (esq) e depois (dir) da paciente 3 submetida à 24 sessões de US 3MHz e endermoterapia. Vista lateral direita...72 Figura 35 Registro fotográfico antes (esq) e depois (dir) da paciente 3 submetida à 24 sessões de US 3MHz e endermoterapia. Vista lateral esquerda...72 Figura 36 Registro fotográfico antes (esq) e depois (dir) da paciente 3 submetida à 24 sessões de US 3MHz e endermoterapia. Vista anterior...73

LISTA DE ABREVIATURAS CEFID FEG UDESC US mmhg cm Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos Fibro Edema Gelóide Universidade do Estado de Santa Catarina Ultra-som Milímetros de Mercúrio Centímetros % Porcento min Minuto(s)

LISTA DE APÊNDICES APÊNDICE 1 - Ficha de Avaliação APÊNDICE 2 - Questionário de satisfação quanto ao tratamento APÊNDICE 3 - Consentimento para fotografias, vídeos e gravações APÊNDICE 4 - Declaração de ciência e concordância das instituições envolvidas APÊNDICE 5 - Termo de consentimento livre e esclarecido APÊNDICE 6 - Validação Ficha de Avaliação / Validação Questionário de satisfação quanto ao tratamento

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...14 1.1 OBJETIVOS...15 1.1.1 Objetivo Gerais...15 1.1.2 Objetivos Específicos...15 1.2 JUSTIFICATIVA...15 1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO...16 1.4 LIMITAÇÕES DO ESTUDO...16 1.5 DEFINIÇÃO DE TERMOS...17 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...19 2.1 TECIDOS E CÉLULAS...19 2.1.1 Tecido Conjuntivo...19 2.1.2 Tecido Adiposo...20 2.1.2.1 Célula adiposa...20 2.1.3 Pele...21 2.1.4 Hipoderme ou Tela Subcutânea...22 2.2 SISTEMA LINFÁTICO...24 2.3 PATOLOGIAS...26 2.3.1 Gordura Localizada...26 2.3.2 Fibro Edema Gelóide (Celulite)...28 2.3.2.1 Definição...28 2.3.2.2 Etiopatogenia...29 2.3.2.3 Fatores predisponentes...29 2.3.2.4 Fatores determinantes...30 2.3.2.5 Evolução histopatológica...31 2.3.2.6 Classificação clínica...32 2.3.2.7 Identificação do fibro edema gelóide...35 2.3.2.8 Estágios do fibro edema gelóide...37 2.4 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS...38 2.4.1 Ultra-Som terapêutico 3MHz...38 2.4.2 Endermoterapia...41 2.5 O EXERCÍCIO FÍSICO E A QUEIMA DE GORDURA...44 3 METODOLOGIA DO ESTUDO...46 3.1 TIPO E NATUREZA DO ESTUDO...46

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA...47 3.3 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA COLETA E ANÁLISE DOS DADOS...47 3.3.1 Instrumentos...47 3.3.2 Coleta de dados...49 3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS...51 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS...52 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA...52 4.2 FATORES PREDISPONENTES AO FIBRO EDEMA GELÓIDE...52 4.3 EXAME FÍSICO...55 4.3.1 Peso corporal...55 4.3.2 Perimetria...57 4.3.3 Escala gráfica visual do fibro edema gelóide...61 4.3.4 Questionário de satisfação quanto ao tratamento...68 4.3.5 Registros fotográficos...71 5 CONCLUSÃO E SUGESTÕES...76 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...78 APÊNDICES...82 ANEXO - Protocolo de aprovação para regulamentação da pesquisa Comitê de Ética em Seres Humanos...94

1 INTRODUÇÃO Com o intuito de devolver ao indivíduo seu equilíbrio funcional, as buscas incessantes por conhecimentos mais precisos sobre as causas dos desequilíbrios não param (CARDOSO, 2002). O excesso de peso alcança valores relevantes e atinge todas as classes sócio-econômicas, estando diretamente relacionado com o índice de morbidade, incluindo hipertensão, diabetes mellitus tipo II e moléstias cardiovasculares. O aumento do percentual de gordura é conseqüência da elevação da ingestão calórica em detrimento da demanda energética (MILREAU, 2005). Guirro & Guirro (2004) afirmam que a celulite, mais corretamente denominada Fibro Edema Gelóide (FEG), é um distúrbio que afeta os tecidos cutâneo e adiposo em diversos graus, que serão abordados ao longo deste estudo. Provoca alterações vasculares, estruturais, morfológicas e químicas que resultam no inestético aspecto macroscópico. Além disso, é uma afecção que acarreta problemas álgicos nas zonas acometidas e provoca sérias complicações, podendo levar até à quase total imobilidade dos membros inferiores, além de dores e problemas emocionais. A gordura localizada, apresenta-se como um desenvolvimento irregular do tecido conjuntivo subcutâneo. Neste caso, os adipócitos apresentam-se aumentados em regiões específicas com irregularidade do tecido e aparência ondulada, conforme afirma Cardoso (2002). Além dos meios convencionais como dieta hipocalórica e/ou exercícios físicos, o tratamento com Ultra-som associado à Endermoterapia possibilita efeitos de grande importância para redução de medidas e diminuição do grau do Fibro Edema Gelóide, mais conhecido como celulite, por aumentar o metabolismo local e melhorar a vascularização das células, determinando uma maior hidrólise dos triglicerídeos dos depósitos de gordura (LEITE, 2006). O Ultra-som e a Endermoterapia já tiveram sua eficiência comprovada na medicina e mais recentemente na estética apresentando-se como um importante, porém novo método terapêutico no combate ao Fibro Edema Gelóide e à gordura localizada. A associação destas duas técnicas aliada a uma atividade de vida diária saudável, à prática de exercício regular e a uma alimentação balanceada visa

melhorar a qualidade de vida e satisfação pessoal das pessoas que se submetem a este tipo de tratamento. À partir daí, surge o problema que será abordado nesta pesquisa: O tratamento com ultra-som e endermoterapia poderá reduzir o Fibro Edema Gelóide e a gordura localizada? 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Objetivos Gerais - Verificar se o tratamento com ultra-som associado à endermoterapia poderá reduzir o Fibro Edema Gelóide e a gordura localizada. 1.1.2 Objetivos Específicos - Descrever as alterações providas pelo tratamento com ultra-som e endermoterapia aos indivíduos da pesquisa; - Relacionar numericamente, se ocorrerem reduções de medidas em locais prédeterminados pelo tratamento; - Verificar se houve redução dos graus de celulite detectados na avaliação inicial dos indivíduos. 1.2 JUSTIFICATIVA Este estudo experimental visou demonstrar os resultados do tratamento com a associação de duas técnicas utilizadas na fisioterapia dermato-funcional (ultra-som e endermoterapia) no Fibro Edema Gelóide e na gordura localizada. Estudos como este surgem para demonstrar que métodos mais recentes, mas não menos cientificamente comprovados, são subsídios fundamentais, tanto na cura quanto na prevenção de patologias como o Fibro Edema Gelóide.

Mulheres com excesso de peso e presença de celulite, isto foi o ideal de beleza de um passado muito remoto. Este ideal ou padrão de beleza é abominado pelas mulheres atuais, que tem como critério de beleza feminina o tipo magro, corpo malhado com formas definidas e ausência de celulite. Sabe-se que a celulite é desencadeada à partir de um acúmulo de líquidos nos espaços intercelulares, que gera uma série de alterações dérmicas e hipodérmicas severas, que, se não forem tratadas precocemente evoluem para um estágio extremamente grave, conhecido como casca de laranja (MASTROROCCO, 2001). Para q ue se estabeleça um tratamento adequado é necessário que se faça uma criteriosa avaliação e diagnóstico do grau ou estágio da celulite e a presença de gorduras localizadas, como serão descritos neste estudo. Tendo em vista o conceito de saúde difundido pela Organização Mundial de Saúde - OMS que diz que saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença, destaca-se, aqui, a importância desse experimento e seus resultados, com o intuito de promover recursos que previnam e tratem qualquer tipo de agravo que abale o bem estar do indivíduo na sua totalidade. 1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO Este estudo delimitou-se à aplicação de terapia com Ultra-som 3MHz associado à Endermoterapia em 5 pacientes, por, no mínimo, 14 sessões, 3 vezes por semana. Os sujeitos da pesquisa foram 5 mulheres de 20 à 30 anos que apresentaram celulite e gordura localizada em regiões de abdômen e quadril (todas ou em partes), que praticavam atividade física (pelo menos 2x por semana), nãofumantes, e foram submetidas às avaliações e ao tratamento proposto. 1.4 LIMITAÇÕES DO ESTUDO Registram-se aqui as limitações encontradas quanto ao número de sessões e tempo de duração das mesmas.

Das 5 mulheres que participaram da pesquisa, apenas uma (1) realizou na sua totalidade o programa de tratamento (24 sessões). As restantes assim distribuídas realizaram: 20, 18, 17 e 14 sessões cada uma, pela simples falta de adesão pelas mesmas ao tratamento inicial proposto de 24 sessões. A terapia indicada inicialmente deveria ter duração de 28 minutos em cada equipamento, segundo cálculos realizados pela autora, de acordo com Guirro & Guirro (2004) que afirma serem necessários 2 minutos para áreas próximas de 10 cm². Porém, devido ao grande movimento de clientes na clínica durante o período de coleta dos dados, este tempo teve que ser reduzido em 7 minutos cada (US e Endermoterapia), não prejudicando a logística do atendimento das mesmas. 1.5 DEFINIÇÃO DE TERMOS - Fibro Edema Gelóide: desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo com alterações vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto macroscópico (GUIRRO & GUIRRO, 2004; NETO et al., 2003). - Gordura localizada: distribuição regional de gordura que pode ser classificada em ginóide (quando a deposição excessiva está localizada em quadril e coxas) e andróide (quando a deposição excessiva é na área abdominal) (SANDOVAL, 2005; GUIRRO & GUIRRO, 2004). - Edema: acúmulo de quantidades anormais de líquido nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo e é conseqüência de um aumento nas forças que tendem a mover os fluidos do compartimento intravascular ao insterticial (DANGELO & FATTINI, 1995; GUIRRO & GUIRRO, 2004).

- Ultra-Som Terapêutico 3MHz: equipamento de eletroterapia capaz de converter energia elétrica em mecânica e transmiti-la através de transdutores pizoelétricos para penetrarem no corpo, exercendo efeitos sobre células e tecidos mediante mecanismos físicos térmicos e atérmicos (LOW & REED, 2001; KITCHEN & BAZIN, 2001). - Endermoterapia: equipamento que engloba a técnica da drenagem linfática com sucção/aspiração acrescida de uma mobilização tecidual efetuada por ventosas e rolos que fazem compressão sobre o tecido com celulite e gordura localizada, promovendo assim uma mobilização profunda da pele e da tela subcutânea permitindo um incremento na circulação sanguínea superficial (FALCÃO, 2006; GUIRRO & GUIRRO, 2004). - Fisioterapia Dermato-Funcional: Área de atuação da fisioterapia que contempla a estética. Se ocupa em restaurar e melhorar a aparência mas também a função em benefício da saúde do paciente no seu mais amplo sentido (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O sucesso do tratamento de qualquer patologia depende, essencialmente, do seu pleno conhecimento. Os distúrbios abordados pela Fisioterapia Dermato- Funcional produzem alterações fisiológicas importantes, tanto no nível celular quanto no tecidual (GUIRRO & GURRO, 2004). Portanto, cabe aqui uma breve revisão de alguns conceitos fundamentais à compreensão dos mecanismos envolvidos. 2.1 TECIDOS E CÉLULAS 2.1.1 Tecido conjuntivo Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentar tipos diversos de células, separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material e também as células há uma pequena quantidade de fluido, o líquido intersticial. Há uma homeostasia nos tecidos conjuntivos, isto é, a quantidade e a qualidade de colágeno nos diferentes órgãos ou tecidos são ativamente reguladas em nível local. O material intercelular do tecido conjuntivo é formado por substância fundamental e fibras. O tecido conjuntivo apresenta fibras colágenas, elásticas e reticulares, podendo existir mais de um tipo de fibra em um mesmo tecido. As fibras predominantes de um determinado tecido são as responsáveis pelas propriedades do mesmo, sendo assim classificado o tecido conjuntivo propriamente dito em: tecido conjuntivo frouxo, tecido conjuntivo denso e tecido conjuntivo de propriedades especiais, onde neste encontram-se os tecidos adiposo, elástico, reticular e mucoso (FERREIRA, 1995).

2.1.2 Tecido Adiposo Uma grande quantidade de lipídeos está freqüentemente armazenada em dois tecidos importantes do corpo, no tecido adiposo e no fígado. O tecido adiposo é, em geral, designado como depósito lipídico ou, simplesmente, depósito de gordura. Sua principal função é o armazenamento de triglicerídios até que estes sejam necessários para fornecer energia em outra parte do corpo. Uma função subsidiária, contudo, é a de proporcionar isolamento térmico do corpo. As células adiposas do tecido adiposo são fibroblastos modificados capazes de armazenar triglicerídios praticamente puros em quantidades iguais a 80 a 95% de seu volume. Elas também podem sintetizar uma quantidade muito pequena de ácidos graxos e triglicerídios a partir dos carboidratos, esta função suplementa a síntese hepática de lipídios. As lipases teciduais estão presentes em grande quantidade no tecido adiposo. Algumas dessas enzimas catalisam a deposição dos triglicerídios derivados dos quilomícrons e de outras proteínas. Outras, quando ativadas por hormônios, promovem clivagem dos triglicerídios das células dos ácidos graxos, os triglicerídios nas células adiposas liberando ácidos graxos livres. Devido às rápidas trocas dos ácidos graxos, os triglicerídios nas células adiposas são renovados, aproximadamente, uma vez a cada 2 a 3 semanas, o que indica que os lipídios armazenados, hoje, nos tecidos não são os mesmos que estavam armazenados mês passado, enfatizando o estado dinâmico dos lipídios armazenados (GUYTON, 1998). O tecido adiposo tem como função principal o armazenamento de energia em forma de triglicerídeos, suas células, os adipócitos, apresentam seu desenvolvimento a partir de células semelhantes aos fibroblastos, multiplicam-se durante a infância e adolescência, permanecendo um número constante durante a vida adulta. Sendo que no adulto pode variar a quantidade de lipídio depositado em seu interior (FERREIRA, 1995). 2.1.2.1 Célula adiposa As células adiposas, ou adipócitos, ocorrem isoladamente ou em grupos nas malhas de muitos tecidos conjuntivos, sendo especialmente numerosas no tecido

adiposo. À medida que a gordura se acumula, as células aumentam de tamanho e se tornam globulosas, a gordura aparece, primeiramente, como pequenas gotas que, posteriormente, juntam-se para formar uma só gota. A mobilização da gordura está sob o controle nervoso e hormonal que leva à liberação de ácidos graxos e glicerol, os quais passam para o sangue. A noradrenalina liberada nas terminações pós-ganglionares dos nervos simpáticos do tecido adiposo é, particularmente, importante a este respeito, quando o organismo está sujeito a atividades físicas intensas, jejum prolongado ou frio (GARTNER, 1999). Guirro & Guirro (2004) citam que, acredita-se que os adipócitos evoluam dos fibroblastos, tanto no desenvolvimento normal como em várias circunstâncias patológicas, como no caso da distrofia muscular, onde ocorre a destruição de células musculares e substituição por tecido conjuntivo adiposo. Estas células estão em contato com a porção profunda da derme, sendo que o seu conjunto constitui a hipoderme, e são encontradas sobre a rede de colágeno. Também conhecidas como adipócitos, são agrupadas em forma de cachos de uva, os lóbulos adiposos, que são separados por paredes de conjuntivo, os septa lobulares. A troca gasosa entre as células adiposas e a corrente sanguínea é intensa, contribuindo para isso a rica vascularização do tecido conjuntivo. Pelas paredes interlobulares conjuntivas passam os vasos sanguíneos e as terminações nervosas (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1995). 2.1.3 Pele A pele é o maior órgão do corpo humano, o mais extenso e revestido de grande complexidade. Com cerca de 1,5 2 m² de área, a pele é muito mais do que o simples invólucro do corpo (SIMÕES, 2001). A pele é composta de duas camadas principais: 1) a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas e 2) a derme, camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular (Figura 1). Apresenta múltiplas funções, entre as quais a proteção contra agentes físicos, químicos e biológicos do ambiente, e ser relativamente impermeável, graças à camada de queratina que recobre a epiderme (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Figura 1 Representação das profundidades da pele Fonte: http://cienciahoje.uol.com.br/controlpanel/materia/view/1097 2.1.4 HIPODERME OU TELA SUBCUTÂNEA Tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos. A hipoderme conecta frouxamente a pele e a fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contraírem-se sem repuxar a pele. Dependendo da região em estudo e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo, sendo que nele se deposita a maior parte dos lipídios nas pessoas obesas. A distribuição de gordura não é uniforme em todas as regiões do corpo. Nos indivíduos normais, algumas regiões nunca acumulam gordura, como a pálpebra, a cicatriz umbilical, a região esterna, o pênis e as dobras articulares. Em outras regiões, pelo contrário, há maior acúmulo de tecido adiposo: a porção proximal dos membros, a parede abdominal, especialmente as porções laterais (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Sampaio, Castro e Rivitti (1992) citam que, além da função de reservatório energético, o tecido adiposo apresenta outras funções, tais como: 1) isolamento térmico do organismo, por ser um mau condutor de calor; 2) modela a superfície corporal, e dependendo do sexo localiza-se em diferentes regiões; 3) os coxins adiposos servem para absorção de choques; 4) tecido de preenchimento e auxiliar na fixação dos órgãos; os rins podem sofrer ptoses nos indivíduos magros ou naqueles que diminuem de peso muito rapidamente, pela falta de gordura perirrenal. O metabolismo do tecido adiposo é complexo, nele intervindo também o hormônio de crescimento, os glicocorticóides, a insulina e o hormônio tiroidiano. A tela subcutânea (Figura 2) compõe-se, em geral, de duas camadas, das quais a mais superficial é chamada areolar (adipócitos globulares e volumosos) onde os vasos sanguíneos são numerosos e delicados. Na camada lamelar, mais profunda, sendo ocorre aumento de espessura e ganho de peso, com aumento do volume dos adipócitos. Na camada lamelar ocorre a maior mobilização de gorduras quando o indivíduo obeso inicia um programa de redução ponderal (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Figura 2 Camadas da Tela Subcutânea: Hipoderme e Tecido Adiposo Fonte: www.scf-online.com/english/27_e/frontpage27_e.htm Os mesmos autores afirmam ainda que as mulheres em qualquer faixa etária possuem em média maior quantidade de gordura total que os homens. A

mobilização de lipídeos acontece com velocidades diferentes nas regiões femoral e abdominal. Estes são mobilizados mais lentamente na região femoral pois os adipócitos desta região são maiores e sofrem a influência dos hormônios sexuais femininos. Estes se caracterizam por serem metabolicamente mais estáveis e resistentes à lipólise. A concentração de tecido adiposo das regiões glúteo-femorais caracteriza a obesidade ginóide ou do tipo feminino. Diversos fatores influenciam a lipólise ou lipogênese, como a insulina que estimula a lipogênese. Sua afinidade é aumentada pelo estrógeno e prolactina, sendo diminuída pela progesterona, testosterona, hormônio luteotrófico e glicocorticóides. Uma dieta rica em carboidratos e hipercalórica estimula a lipogênese por aumentar a ação da enzima lipoproteínalipase (LPL), assim como a progesterona. O exercício físico diminui a concentração plasmática de insulina. 2.2 SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático (Figura 3) representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços instersticiais para o sangue. E o mais importante é que os linfáticos podem remover proteínas e grandes partículas dos espaços teciduais e nenhum deles pode ser removido por absorção diretamente para o sangue capilar. Essa remoção de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial, sem a qual morreríamos em, cerca de, 2 horas. Com exceção de alguns, quase todos os tecidos do corpo possuem canais linfáticos que drenam o excesso de líquido diretamente dos espaços intersticiais. A maior parte do líquido que filtra dos capilares arteriais flui por entre as células e finalmente é reabsorvida de volta para as extremidades venosas dos capilares sangüíneos; mas cerca de um décimo de líquido entra nos capilares linfáticos e retorna ao sangue pelo sistema linfático e não pelos capilares venosos. O sistema linfático também é uma das principais vias para a absorção de nutrientes do tubo gastrintestinal, sendo responsável principalmente pela absorção de gorduras. Após uma refeição com alto teor de gordura, a linfa chega a conter até 1 a 2 % de gordura (LEDUC & LEDUC, 2000).

Figura 3 Sistema Linfático. Fonte: CRUZ, 2000. O sistema linfático assemelha-se ao sistema sangüíneo, que está intimamente relacionado anatômica e funcionalmente ao sistema linfático. Esse importante sistema possui várias funções importantes: retorno do líquido intersticial para a corrente sangüínea, destruição de microorganismos e partículas estranhas da linfa, e respostas imunes específicas, como a produção de anticorpos. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares linfáticos recebe a denominação de linfa que apresenta uma composição semelhante à do plasma sangüíneo. A linfa

consiste principalmente de água, eletrólitos e de quantidades variáveis de proteínas plasmáticas que escaparam do sangue através de capilares sangüíneos. A linfa difere do sangue principalmente pela ausência de células sangüíneas. O fluxo da linfa é relativamente lento; aproximadamente três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, depende de forças externas e internas ao organismo para fluir, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios (DANGELO & FATTINI, 1995). A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular. Alterações em algum desses parâmetros leva a variações no volume do líquido intersticial. O excesso de líquido é fator determinante do que classificamos como edema. O termo edema refere-se ao acúmulo de quantidades anormais de líquido nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo e é conseqüência de um aumento nas forças que tendem a mover os fluidos do compartimento intravascular ao intersticial (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Destacando-se as funções básicas do sistema linfático defesa contra agentes invasores, formação do mecanismo imunológico e retorno do excesso de líquido intersticial e proteínas à corrente sanguínea pode-se também destacar que um dos principais papéis dos linfáticos é a prevenção do edema (CAMARGO & MARX, 2000). 2.3 PATOLOGIAS 2.3.1 Gordura localizada Definida por Guirro & Guirro (2004) como distribuição regional de gordura, os mesmos afirmam que ainda há bastante confusão quanto a esta distribuição. A obesidade marcada por deposição na área abdominal é denominada obesidade

central ou andróide. Quando à deposição excessiva estiver localizada nos quadris e coxas, a obesidade é denominada periférica ou ginóide (figura 4). Figura 4 Constituição física andróide e ginóide FONTE: www.msc.es/...infancia/alimentacion/tema2.htm Há 8 a 10% mais gordura corporal no sexo feminino do que no masculino, em média. Devemos recordar que nas mulheres a gordura essencial representa entre 9 e 12% e, nos homens, 3%; isso faz uma grande diferença, que é devida à diferenciação hormonal de cada sexo. As mulheres em idade universitária mantêm entre 20 e 25% de seu peso corporal em gordura. As que se mantêm ativas no esporte e possuem uma alimentação saudável e balanceada possuem, em média, entre 15 e 18% de gordura corporal, mas, nas sedentárias, observa-se entre 25 e 27%. Para as esportistas essa quantidade de gordura é inaceitável porque diminui seu rendimento (SANDOVAL, 2005). Apesar de vários recursos prometerem ações isoladas nessas regiões de acúmulo de gordura, como a determinação é genética, se o indivíduo engordar, esse acúmulo de gordura será novamente distribuído para estas regiões (GUIRRO & GUIRRO, 2004).

2.3.2 Fibro edema gelóide (celulite) 2.3.2.1 Definição É um espessamento não inflamatório das capas subepidérmicas, às vezes doloroso, que se manifesta em forma de nódulos ou placas de variada extensão e localização, assim definido clinicamente por Guirro & Guirro (2004). O fibro edema gelóide é uma afecção benigna que atinge as mulheres, não apresentando risco de vida ou potencial inabilitante, porém, um problema que afeta a vida afetiva, causando importante desconforto emocional (NETO et al., 2003). Os mesmos autores ainda afirmam que, sem dúvida, trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo com alterações vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto macroscópico. O fibro edema gelóide, além de ser desagradável aos olhos, no seu ponto de vista estético, acarreta problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais. Trata-se de um tecido mal-oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das consecutivas transformações do tecido conjuntivo. Consoante Cardoso (2002), o fibro edema gelóide resulta, na maioria dos casos, de um problema circulatório, uma vez que a circulação se processa lentamente. Assim, os capilares se enfraquecem, propiciando a perda do plasma para o exterior dos vasos sanguíneos e conseqüentemente levando ao aumento de líquido nos espaços intercelulares. O organismo então reage criando uma barreira fibrosa, que encarcera as células adiposas, desenvolvendo, então, o fibro edema gelóide. A popularmente conhecida celulite, cientificamente denominada lipodistrofia ginóide (L.D.G.) configura-se como uma alteração do relevo cutâneo, que ocorre principalmente nas mulheres, nas regiões da cintura pélvica, membros inferiores e abdômen, caracterizada por um aspecto acolchoado e em casca de laranja (CONTI & PEREIRA, 2003). Para Horibe (2000), o fibro edema gelóide é uma alteração genuína e locorregional do panículo adiposo subcutâneo, determinante do formato corporal

característico da mulher, com perda do equilíbrio histofisiológico local e que atinge principalmente a região dos quadris e das coxas. 2.3.2.2 Etiopatogenia Ciporkin & Paschoal (1992) mencionam destaque à múltiplos fatores causadores de FEG que podem se classificar como: - Fator Predisponente: a herança: corresponde à susceptilidade genética; - Fator Desencadeante: o hiperestrogenismo; - Fatores Coadjuvantes: endógenos e exógenos - todos aqueles que participam no processo tanto para provocá-lo quanto para agravá-lo. 2.3.2.3 Fatores predisponentes São fatores que somados a outros de pode ter uma probabilidade razoável de instalação do fibro edema gelóide (LOPES, 2003 e ROSSI, 2001). - Genéticos: Fornecidos pela presença de genes múltiplos com capacidade de expressão em pele de tecido celular subcutâneo de certas regiões (ROSSI, 2001). Segundo Guirro & Guirro (2004), a incidência para o desenvolvimento do FEG é maior na raça branca quando comparada às raças negra e amarela. - Sexo: Acomete preferencialmente as mulheres, em 95% dos casos (ZANI, 1994). Guirro & Guirro (2004), ressaltam que a mulher apresenta um número duas vezes maior de adipócitos em relação ao homem e que, o corpo feminino tem tendência ao acúmulo graxo nos glúteos e coxas, gordura sexoespecífica, ao passo que no homem, tais acúmulos situam-se predominantemente no abdômen. Os estrógenos estimulam enzimas que produzem uma acumulação de gordura nos adipócitos, com conseqüente aumento de tamanho e provocam retenção de líquidos gerando o edema (BERTRANOU, 2003).

- Idade: As primeiras alterações do FEG apresentam-se muitas vezes ainda durante a puberdade, período em que alterações hormonais elevam a taxa de estrogênios no sangue (URLICH, 1982). - Desequilíbrio hormonal: Os estrógenos e a progesterona induzem um tamanho maior dos adipócitos e um número maior em certos locais. A testosterona faz com que o tamanho e o número de adipócitos localizados em regiões trocantéricas sejam reduzidos. Os catecolestrógenos que são metabóllitos dos estrógenos são produzidos com o extravasamento causado pela estase circulatória, e competem com as catecolaminas, ocasionando diminuição de glucagon e cisteína. Esta redução retarda o metabolismo celular com acúmulo de toxinas e metabólitos. Por outro lado, ocorre também redução dos hormônios tireoidianos, com conseqüente diminuição da lipólise produzindo um maior acúmulo de triglicérides intra adipocitários (ROSSI, 2001). 2.3.2.4 Fatores determinantes - Estresse: Campos (1999) afirma que o estresse leva ao fibro edema gelóide por produzir alterações hormonais, por causar uma tensão maior na musculatura, comprimindo ainda mais os vasos e por alterações na oxigenação. A ansiedade afeta as secreções hormonais, interferindo no tecido gorduroso subcutâneo. Assim, pessoas agitadas, sobrecarregadas de preocupações e problemas, têm maior propensão para adquirir o fibro edema gelóide (ZANI, 1994). - Maus hábitos Alimentares: Uma dieta rica em gorduras e hidratos de carbono ou mesmo o baixo consumo hídrico e excessivo consumo de sal agravam o quadro microcirculatório com aumento da resistência capilar. Açúcares refinados, alimentos gordurosos, chocolate e refrigerantes são alimentos que agravam o quadro metabólico (ROSSI, 2001). O gás das bebidas, o gás carbônico CO2, transforma-se, quando dissolvido em água, em ácido carbônico. O excesso desta substância na derme e hipoderme provoca a acidificação dos tecidos, cujo ph é normalmente alcalino. Esta alteração

provoca endurecimento das fibras protéicas (colágeno e elastina), que perdem sua capacidade de reter líquido, com diminuição da elasticidade da pele e do tecido adiposo, além de induzir alterações de permeabilidade e resistência dos capilares sangüíneos (LEITE, 2003). - Fumo: O uso isolado ou concomitante de café, fumo e álcool favorece em grande escala o aparecimento e o agravamento do fibro edema gelóide, por alterações da microcirculação e diminuição da oxigenação, ocorrendo também a formação de radicais livres e o aumento da lipogênese em função do uso de álcool (ROSSI, 2001). - Sedentarismo: A falta de exercícios físicos pode levar a uma hipotonia muscular de glúteos e coxas, levando ao aparecimento ou agravando o fibro edema gelóide. Nürnberger & Muller (1978) apud LUZ (2003) confirmaram isto após observarem a inexistência de celulite em mulheres atletas. Além disso, ocorre também uma diminuição da circulação loco-regional, com diminuição do gasto calórico, redução dos estímulos adrenérgicos nos receptores adipocitários, diminuição da utilização de glicose pelo músculo e aumento da massa gordurosa (IBRAPE, 2001). - Desequilíbrios e pertubações metabólicas: Diabetes, hipotireioidismo e altas dosagens de cortisona determinam aparecimento do FEG (ROSSI, 2001). - Alterações posturais: As alterações posturais como hiperlordose lombar, anteversão pélvica e joelhos valgos ou varos são atribuídas, mas não confirmadas, como perturbações hemodinâmicas importantes (GUIRRO & GUIRRO, 2004). 2.3.2.5 Evolução Histopatológica À seguir são descritas as alterações que ocorrem no nível tecidual, sendo divididas em quatro fases histológicas, segundo Guirro & Guirro (2004): - Primeira fase: Hipertrofia das células adiposas, um acúmulo patológico de lipídeos se desenvolve no adipócito provocando a hipertrofia da célula e empurrando o núcleo para a periferia. Ocorre um atraso na facilidade de drenagem do líquido intercelular e o tecido fica inundado. É a fase congestiva simples que pode ser temporária ou transitória. A persistência dessa congestão e conseqüente tensão do

tecido conjuntivo implicam em alterações nos vasos e criação de um círculo vicioso que evolui para a cronicidade da patologia. - Segunda fase: Os produtos residuais não utilizados pelas células desempenham o papel de um corpo estranho no tecido conjuntivo, provocam reações químicas como tentativas de defesa contra esses elementos anormais. Ocorre proliferação das fibras colágenas e o tecido adquire uma consistência gelatinosa. É o processo de floculação e de precipitação de substância amorfa no tecido conjuntivo. - Terceira fase: Ocorre irritação das fibras teciduais dissociando-as em fibrilas promovendo uma lesão acelerada. Origina-se um tecido fibroso, comprimindo os elementos do tecido, formando uma barreira a todas as trocas vitais. Alguns autores consideram esta fase irreversível. - Quarta fase: O processo é contínuo e nota-se o espessamento do tecido conjuntivo interadipocitário. O tecido fibroso torna-se esclerosado. Com o endurecimento tecidual muito denso é produzida uma irritação contínua nas terminações nervosas, resultando em dores à palpação, desproporcionais à pressão exercida ou mesmo sem motivo exterior. 2.3.2.6 Classificação Clínica O FEG exterioriza-se e manifesta-se sob diferentes aspectos. De acordo com Guirro & Guirro (2004), embora com características diferentes, a afecção primária permanece a mesma. Possui sempre as mesmas causas, as mesmas transformações essenciais e fundamentais do tecido conjuntivo, os mesmos sinais e sintomas e as mesmas conseqüências. Segundo classificação feita por Leonard apud Guirro & Guirro (2004), os tipos de fibro edema gelóide distinguem-se pelas alterações teciduais como decorrência da tonicidade muscular associada ao problema. Já para Betrand apud Guirro & Guirro (2004), as formas clínicas levam em conta a consistência do infiltrado. Segundo estes autores, as alterações podem caracterizar os seguintes quadros: Fibro edema gelóide consistente (duro): Grande espessamento da pele, aumento dos tecidos superficiais, nítido acolchoamento sem mobilidade ao teste da preensão. Percebem-se equimoses, varicosidades e extremidades

frias, além de edema. É encontrado em obesos, peso médio ou ligeiramente elevado que nunca tenham tido uma anterior perda de peso importante, também vista em indivíduos de peso inferior ao normal. Pode ser observada em indivíduos que praticam atividade física constantemente, inclusive com musculatura bem definida, onde o sedentarismo não é fator de influência, o que dificultará o tratamento (Figura 5); Figura 5 Fibro edema gelóide consistente (duro) Fonte: LUZ, 2003. Fibro edema gelóide brando ou difuso (flácido): É a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações aparentes. Apresenta-se em indivíduos com hipotonia muscular. Distribui-se sem resistência ao contato dos elementos exteriores, segue a forma determinada pela posição: deitada, sentada ou em pé. Na palpação nota-se vários núcleos endurecidos e placas rígidas. São comuns as varicosidades e sensação de peso nos membros acometidos, e pela diminuição da tonicidade muscular, tem-se a impressão de estar arrastando um peso. Edemas pela resistência dos tecidos que permite o acúmulo fácil de líquido e déficit circulatório associado. Encontrado em indivíduos que obtiveram perda de peso sem associação da atividade física, nos acima do peso que não praticam atividade física ou nos de peso normal, porém sedentários (Figura 6);

Figura 6 Fibro edema gelóide flácido Fonte: LUZ, 2003. Fibro edema gelóide edematoso: Aspecto exterior de um edema tecidual puro e simples. À palpação, percebem-se placas rígidas, aspecto enrugado ou casca de laranja e pressão dos tecidos superficiais. Pode acometer indivíduos adultos ou jovens, obesos ou não (Figura 7); Figura 7 Fibro edema gelóide edematoso Fonte: LUZ, 2003.

Fibro edema gelóide misto: Podemos encontrar fibro edema gelóide firme nas coxas associado a flácido no abdômen, ou então um fibro edema gelóide muito firme na coxa lateralmente, e um muito flácido medialmente. 2.3.2 7 Identificação do Fibro Edema Gelóide Uma das funções desempenhadas pelo tecido conjuntivo é de ligação entre os planos musculares e o revestimento cutâneo. As transformações deste tecido, principalmente o aumento da sua densidade, em vez de permitir a mobilidade da pele, fixam-na aos planos profundos. Tais alterações nem sempre se fazem por igual, de maneira que a pele apresentará um aspecto acolchoado, o pregueamento cutâneo, um espessamento aparente, irregular, que nos mostra uma sucessão de saliências e depressões, correspondente ao edema intercelular, hipertrofia e hiperplasia adipocitária, além da fibro esclerose (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Ciporkin & Paschoal (1992) afirmam que os sinais e sintomas ao exame físico são detectados: - À inspeção: superfície irregular, com depressões alternadas com protuberâncias. Pele em casca de laranja por tumefação dos planos superficiais e dilatação dos poros foliculares, aspecto acetinado por diminuição da camada epidérmica, estrias por ruptura das fibras elásticas da derme, equimoses por fragilidade capilar, microvarizes por tentativa de revascularização superficial; - À palpação (que deve ser feita por pinçamento, palpação profunda, pressão deslizante ou palpação profunda com movimentos de rolamento): aumento da espessura do celular subcutâneo, da consistência, da sensibilidade à dor e diminuição da sua mobilidade por aderência. As quatro evidências clínicas encontradas na palpação do fibro edema gelóide, citadas por Guirro & Guirro (2004), classicamente conhecidas como tétrade de Ricoux são: Aumento da espessura do tecido celular subcutâneo; Maior consistência tecidual; Maior sensibilidade à dor;

Diminuição da mobilidade por aderência aos planos mais profundos. No exame físico, é importante a propedêutica de inspeção e palpação, na posição ortostática, pois em decúbito acontece acomodação dos tecidos, capaz de mascarar o grau de acometimento dos tecidos. O primeiro teste para reconhecer o fibro edema gelóide consiste no teste da casca de laranja (Figura 8), onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja, com aparência rugosa. Figura 8 Teste da casca de laranja Fonte: GUIRRO & GUIRRO, 2004. O outro teste é denominado de teste da preensão (pinch test) (Figura 9). Após a preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de tração. Se a sensação dolorosa for mais incômoda do que o normal, este também é um sinal do fibro edema gelóide, onde já encontra alteração da sensibilidade.

Figura 9 Teste da preensão Fonte: GURRO & GUIRRO, 2004. Na palpação das regiões atingidas, podemos notar, rolando entre os dedos, numerosos nódulos muito duros, semelhantes a grãos de chumbo, que são os nódulos do infiltrado tecidual. Além disso, encontra-se um aumento local da sensibilidade dolorosa, aumento do volume e da consistência do tecido celular subcutâneo, além da deformação da pele e dos tecidos pelas aderências (GUIRRO & GUIRRO, 2004). 2.3.2.8 Estágios do fibro edema gelóide Embora a classificação do fibro edema gelóide possa ser dividida em até quatro graus, de acordo com o aspecto clínico e histopatológico, a mais utilizada na anamnese de rotina é a classificação em três graus distintos, a qual apresenta as alterações clínicas mais marcantes (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Segundo Ulrich apud Guirro & Guirro (2004), as lesões teciduais surgem em três estágios, subdivididos segundo a gravidade de cada um: a) Fibro edema gelóide brando (grau 1): somente percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou da contração muscular voluntária. Não é visível à inspeção e não há alteração da sensibilidade à dor; b) Fibro edema gelóide moderado (grau 2): As depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, mas ficam ainda mais aparente mediante a

compressão dos mesmos e já pode haver alteração da sensibilidade e é freqüentemente curável; c) Fibro edema gelóide grave (grau 3): Percebido em qualquer posição, ortostática ou em decúbito. A pele fica enrugada e flácida. A aparência por apresentar-se cheia de relevos, assemelha-se a um saco de nozes, a sensibilidade à dor está aumentada e as fibras do conjuntivo estão quase totalmente danificadas. Considerado incurável ainda que passível de melhora. De acordo com o autor, o fibro edema gelóide brando é sempre curável, o moderado é frequentemente curável e o grave é considerado incurável, ainda que passível de melhora. 2.4 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS 2.4.1 Ultra-som terapêutico 3 MHz O ultra-som (Figura 10) refere-se às vibrações mecânicas que são essencialmente as mesmas das ondas sonoras, porém com uma freqüência mais alta. A vibração se incorpora ao som com freqüências em torno de 20Hz. A forma de onda longitudinal associada com som não é de natureza magnética. O som segue as regras da física no que diz respeito à reflexão, absorção, refração e dispersão, e está compreendido entre 500 KHz e 3 MHz (KAHN, 2001; BISSCHOP, 2001 e LOW & REED, 2001). Figura 10 Equipamento Ultra-som terapêutico. Fonte: www.bioset.com.br

O ultra-som terapêutico pode ser utilizado nas freqüências de 1 ou 3 MHz, dependendo da profundidade da estrutura a ser irradiada. É de conhecimento geral que as freqüências maiores apresentam índice de atenuação maiores, sendo portanto, indicadas para o tratamento de tecidos superficiais como ocorre no fibro edema gelóide. Vale destacar que apesar de a profundidade de penetração da onda ultrasônica ser menor nas freqüências maiores, o maior nível de freqüência proporciona um aquecimento maior nos tecidos superficiais (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Para fins terapêuticos são usados transdutores pizoelétricos que convertem energias elétricas em mecânicas e as transmitem à partir do ultra-som de altafreqüência. Apresentam cristais adequadamente cortados em seu interior, sendo que o mais utilizado é o quartzo, e são influenciados por carga elétrica, isto é, o aparelho de ultra-som é composto de um gerador de alta freqüência e um disco de quarto pizoelétrico movido pela corrente elétrica, fechado dentro de um invólucro metálico (projetor, transdutor ou emissor). O transdutor deve ser utilizado adequadamente através de movimentos circulares repetidos que devem sobrepor-se (BISSCHOP, 2001; LOW & REED, 2001). Segundo Kitchen & Bazin (1998), quando o ultra-som penetra no corpo, este pode exercer um efeito sobre as células e tecidos mediante dois mecanismos físicos: térmico e atérmico. Quando o ultra-som desloca-se através dos tecidos, uma parte dele é absorvida, e isso conduz à geração de calor dentro do tecido. A quantidade de absorção depende da natureza do tecido, seu grau de vascularização, e da freqüência do ultra-som. O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis como: alívio da dor, aumento do fluxo sangüíneo, entre outros (KITCHEN & BAZIN, 1998). Um de seus efeitos fisiológicos são as reações químicas, pois as vibrações do ultra-som estimulam o tecido a aumentar as reações e os processos químicos locais, e assegurar a circulação dos eletrodos e radicais necessários por recombinação. A resposta biológica se dá pelo aumento da permeabilidade das membranas o que acentua a transferência dos fluidos e nutrientes aos tecidos. Quanto às respostas mecânicas, existe a cavitação que nada mais é que a vibração em alta-freqüencia que deforma a estrutura molecular das substâncias tão fortemente unidas (KAHN, 2001).