HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência Afinal, quem tem medo da KPC? 16º Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto 20/05/2011 Gilberto Gambero Gaspar gilbertogambero@usp.br
Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial
Sucesso: Organização em equipe
Bomba de efluxo (gram negativo)
Cronologia da resistência antimicrobiana RESISTÊNCIA ADQUIRIDA NO AMBIENTE HOSPITALAR S. aureus MRSA Bastonetes Gram negativos S. aureus pen-r KPC S. aureus Van R M. tuberculosis Enterococcus sp. Candida sp. 1950 1960 1970 1980 1990 2000? Streptococcus pneumoniae Haemophilus ducreyi RESISTÊNCIA H. influenzae ADQUIRIDA Neisseria gonorreae Salmonella sp NA COMUNIDADE Shigella dysenterieae Shigella sp
EXTRA EXTRA Notícia Urgente
MAIS UMA OBRA DO HOMEM ACABAMOS DE CRIAR UMA BACTÉRIA RESISTENTE A QUASE TODOS OS ANTIBIÓTICOS DISPONÍVEIS NA ATUALIDADE: A SUPERBACTÉRIA
KPC, a superbactéria Puxa! Será que nunca tivemos esse perfil de resistência no Brasil?
Produtoras de carbapenemases Podem me chamar de KPC
Klebsiella pneumonia KPC Primeiramente isolada em 1996 (Carolina do Norte); Outras regiões dos Estados Unidos; Disseminação mundial; Surto em diversos hospitais de Nova York; Países como Brasil, Colombia, Israel, Grécia, França e China; Hospitais Indianos.
Geographical Distribution of KPC- Producers Frequent Occurrence Sporadic Isolate(s)
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Klebsiella pneumonia KPC Novidade no Brasil? Brasil: Em 2005, foi registrado o primeiro caso no Brasil; Transmissão plasmidial para outras enterobactérias; A KPC nunca foi novidade no Brasil e Mundo; Existem outras bactérias com maior prevalência de resistência.
Disseminação clonal
Produtoras de carbapenemases Metalo-beta-lactamases IMP, VIM, SPM, GIM; Degradam carbapenens, cefamicinas, cefalosporinas; Não atuam sobre aztreonam. Classe A: KPC (plasmidiais) em K. pneumoniae, Enterobacter, C. freundii; Salmonella, K.oxytoca; GES (plasmidiais) em K. pneumoniae e E. coli; Degradam penicilinas, cefalosporinas, aztreonam; Inibidas por ac. clavulânico. Queenan & Bush-CMR 2007, 20: 440-58
Produtoras de carbapenemases Classe A; Primeiramente encontrada na Klebsiella pneumoniae; Outros bacilos gram negativos: E. coli, Serratia marcescens, enterobacter spp, salmonella spp e pseudomonas spp; Resistência: penicilinas, cefalosporinas, monobactans e carbapenêmicos; Muitas vezes resistentes a aminoglicosídeos e fluorquinolonas.
Como trataremos o nosso paciente?
Produtoras de carbapenemases Laboratório de microbiologia atualizado e automatizado; Padronização CLSI; Gene blakpc (plasmidial); Pode transmitir a outras espécies por via plasmidial; Opcões terapêuticas: aminoglicosídeos, glycylcyclines, polimixina B ou E ou combinação.
Entra em cena... Polimixina B e E
Polimixina B e E Lipopeptídeo; Isolado do Bacillus spp; 1947 isolada a polimixina B e E; Usadas após 2 décadas; Maior utilização em soluções oftalmológicas e tópicas; 1970: diminuição da sua utilização Século XXI : retorno do seu uso
Polimixina B e E Ação semelhante a detergentes catiônicos; Liga-se ao envelope celular; Ruptura celular e morte; Ação contra as enterobactérias; Não apresenta ação contra gram positivos, anaeróbios e Neisseria spp; São resistentes: Proteus spp, Providencia spp, Morganella morganii e Serratia marcescens.
O que temos na literatura
Não soubemos utilizar as maiores descobertas da humanidade: terapia e prevenção. E agora, vamos esperar um novo Flemming da era moderna ou vamos aprender a racionalizar as nossas condutas de terapia e prevenção.
Estudo quase-experimental; Hospital terciário de longa permanência; Bundle para controle de infecção por Klebsiella pneumoniae; Julho de 2008, iniciou-se o Bundle : banho de clorexedina 2%, cultura de vigilância na admissão, melhora das precauções de contato e educação continuada.
Determinar fator de risco dentro da UTI adulta na Grécia; Estudo caso controle; 59 pacientes K. pneumoniae (19 com KPC blakpc-2 e 17 de 18 carreavam o gene blavim-1); APACHE II como principal fator de risco; Os produtores de KPC aumenta a mortalidade; Necessidade de identificação rápida.
Analisou fatores de risco; Estudo caso controle; Doença grave (odds ratio, 4.31), uso de fluorquinolona (odds ratio, 3.39) e uso de cefalosporina de amplo expectro (odds ratio, 2.55); Klebsiella pneumoniae foi associado a aumento da mortalidade (odds ratio, 3,60).
Polimixina B apresenta MICs elevados para Klebsiella pneumoniae; Diferentes MICs dependendo da topografia (16-128 mcg/ml); Sinergismo polimixina B com rifampicina; polimixina B e doxiciclina; polimixina B e tigeciclina.
O melhor tratamento ainda é incerto; O uso dos carbapenêmicos (sensibilidade in vitro) deve ser usado com cautela; 50% falha terapêutica mesmo com sensibilidade aos carbapenêmicos in vitro; Ficar atento a MIC dos carbapenêmicos.
Derivado dos aminoglicosídeos; ACHN-490; 2 mg/l (sensível); 35% resistente a gentamicina, 61% para tobramicina e 20% para amicacina; ACHN-490 droga promissora com alta potência.
RESOLUÇÃO-RDC N 42, DE 25 DE OUTUBRO DE 2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras providências. SBI, 2011
Afinal, quem tem medo da KPC?
Resposta da platéia 11% 4% 1% 0% 84% muito medo da KPC medo das MDR de jeito nenhum estou sossegado isso não me pertence
Principais agentes MDR
TOP 10 DRUG RESISTANT MICROBES MICROBE Enterobacteriaceae Enterococcus Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Plasmodium falciparum Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Shigella dysenteriae DRUGS RESISTED Aminoglycosides, Beta-Lactam antibiotics, Chloramphenicol, Trimethoprim Aminoglycosides, Beta-Lactams, Erythromycin, Vancomycin Beta-Lactams, Chloramphenicol, Tetracycline, Trimethoprim Aminoglycosides, Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamide, Rifampin Beta-Lactams, Spectinomycin, Tetracycline Chloroquine Aminoglycosides, Beta-Lactams, Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Tetracycline, Sulfonamides Aminoglycosides, Chloramphenicol, Erythomycin, Penicillin Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin, Beta=Lactams, Rifampin, Tetracycline, Trimethoprim Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Chloramphenicol, Tetracycline Source: George Jacoby Adapted from SCIENCE, Vol. 257, August 1992
MSRA Isolado 1961; A partir 1990: disseminação mundial; Nível endêmico; Atualmente diversos surtos intra-hospitalares; Unidade de terapia intensiva; Portadores assintomáticos; Descolonização: É possível?
Importante causa de IPCS; EARSS: > 25% de MRSA; Brasil Não precisamos ir tão longe. Agente cada vez mais frequente.
Densidade de incidência de pacientes com germe MDR de 2008 a 2010 (colonização e infecção), HCRP-USP 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00
1967, reportado MRSA; 23% na Austrália, 67% Japão, 40% Pacífico Sul, 32% EUA e 26% na Europa; Endêmico no Brasil (60%); Esquemas alternativos quando a prevalência de CA-MRSA esta acima de 10%; Laboratórios da rede pública.
CA-MRSA 1990, Austrália; Alta virulência (pneumonia necrotizante); Sem um fator de risco específico;
CA-MRSA Infecção pós-parto, mastite, celulite e abscessos. (Saiman, CID 2003) Infecção de prótese ortopédica. (Kourbatova, Am J Infect Control 2005; Patel, J Clin Microbiol 2007) Ainda de baixa ocorrência no Brasil;
VRE A resistência a glicopeptídeos é um importante problema nos EUA desde 1986; CDC: 1986 a 1989 foi o segundo agente etiológico mais Escasso frequente arsenal terapêutico de infecções nosocomiais nos EUA; Atenção especial: pacientes imunossuprimidos E. faecalis a resistência a ampicilina e vancomicina não é comum; E. faecium mais comum a resistência; Brasil, o primeiro isolamento de cepa resistente ocorreu em Curitiba, em 1996.
ESBL Enterobactérias; Principalmente Klebsiella spp e Echerichia coli; A genitora das carbapenemases: Um dos principais Utilizamos cada vez problemas mais carbapenêmicos mundiais e quinolonas. de resistência; TEM e SHV; Nada é por acaso: Sensibilidade as cefalosporina de segunda geração (antibiograma).
Amp-C Mecanismo de resistência cromossômico induzível; Grupo CESP; Podem ter mecanismos de resistência variados (porina, b-lactamase etc...); Baixas opções terapêuticas; Leva ao uso de cefalosporina de quarta geração, quinolonas e carbapenêmicos.
Principais agentes MDR Afinal, quem tem medo APENAS da KPC?
A visão cega do modismo Atualmente temos poucas opções terapêuticas para estes agentes (não só a KPC); Não existe apenas a KPC; Tenho MUITO MEDO do MRSA, ESBL, VRE, KPC etc...; A maneira de prevenir não mudou! Uso racional dos antimicrobianos Medidas de prevenção
OBRIGADO... A MAIS GRAVE DAS FALTAS É NAO TER CONSCIÊNCIA DE FALTA ALGUMA. (Einstein) gilbertogambero@usp.br