Diagnóstico Inicial Tratamento de Fertilização Você está iniciando seu tratamento de fertilização. Preencha com atenção todos os campos para que possamos fazer um diagnóstico mais preciso. Data 1ª Consulta: ESPOSA Nome Completo: Idade: Data de Nascimento: Profissão: Endereço Resid: Cidade: Fone Residencial: Fone Comercial: MARIDO Nome Completo: Idade: Data de Nascimento: Profissão: Endereço Resid: Cidade: Fone Residencial: Fone Comercial: ENCAMINHADA(OS) Por: End. Médico: Fone Médico: Especialidade Médico: HISTÓRIA MASCULINA Peso: Altura: Sauna: ( ) Sim Frequência: Banho imersão: ( ) Sim Frequência Barbear:
Libido - Desejo Sexual ( ) Diminuída ( ) Ausente ( ) Normal Frequência Atividade Sexual: Ejaculação: ( ) Normal ( ) Dor ( ) Sangue ( ) Ausente Ardência Urinar: ( ) Sim Fumo: ( ) Sim Quantos/Dias: Há quanto tempo? Se parou, há quanto tempo? Por quanto tempo fumou? Quantos fumava? Cocaína: ( ) Sim Frequência: Se fez uso no passado: Frequência Maconha: ( ) Sim Frequência: Se fez uso no passado: Frequência Bebidas de álcool de qualquer natureza: ( ) Sim Qual? Frequência: Quantidade: Diabetes: ( ) Sim Pressão Alta: ( ) Sim Tratamento Psiquiátrico: ( ) Sim Ulcera estomago, duodeno: ( ) Sim Torção testículos: ( ) Sim Orquite (Caxumba): ( ) Sim Epidimite: ( ) Sim Prostatite: ( ) Sim Gonorréia: ( ) Sim Idade: Sífilis: ( ) Sim Idade:
Chlamydia: ( ) Sim Idade: Condiloma: ( ) Sim Idade: Outras Doenças: TRATAMENTO: Filhos no presente matrimônio: ( ) Sim Quantos? Filhos em outro matrimônio: ( ) Sim Quantos? Possui irmãos do sexo masculino: ( ) Sim Quantos? Os mesmos têm filhos: ( ) Sim Quantos? HISTÓRIA FAMILIAR Existe algum caso de mongolismo na família: ( ) Sim Quem? Alguém com diabete: ( ) Sim Quem? Alguém com epilepsia: ( ) Sim Quem? Alguém com dificuldade para engravidar: ( ) Sim Quem? Por que? HISTÓRIA FEMININA HISTÓRIA MENSTRUAL Com que idade menstruou pela 1ª vez? Com que idade apareceram as mamas? Com que idade apareceram os pelos pubianos? Qual a duração do ciclo da menstrual?(conte do 1º da menstruação até o início da outra) Qual a duração do fluxo menstrual? A quantidade de sangue é: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada Qual a data da última menstruação: Sente mal estar antes da menstruação?(nervosismos, irritabilidade, inchaço, fome, etc...?) ( ) Sim Sente cólica na menstruação? ( ) Sim Quando? ( ) Antes ( ) Durante ( ) Depois Tem dor/e ou sangramento no meio do clico? (período ovulatório): ( ) Sim HISTÓRIA GINECOLÓGICA Que métodos anticoncepcionais já usou? ( ) Pílula ( ) Diu ( ) Camisinha ( ) Diafragma ( ) Tabela ( ) Laqueadura ( ) Outro: Quanto tempo usou? Há quanto tempo parou? Quando fez o último preventivo de câncer? Qual resultado?
Tem corrimento vaginal? ( ) Sim De repetição? ( ) Sim Medicamento já utilizado: Data do último tratamento: Medicamento: Já teve infecção pélvica? (trompas ou ovários): ( ) Sim Como tratou? Teve alguma doença de transmissão sexual? ( ) Gonorréia ( ) Bartolinite ( ) Sífilis ( ) Herpes ( ) Condiloma ( ) Outro: Com que frequência surge o herpes? Fez alguma cirurgia ginecológica: ( ) Sim Qual? Anátomo Patológico: Fez curetagem uterina? ( ) Sim Houve redução do fluxo menstrual após? ( ) Sim Tem secreção no mamilo? ( ) Sim ( )Espontânea ( ) Apertando Caso sim: ( ) Mama direita ( ) Mama esquerda ( ) Ambas HISTÓRIA OBSTÉTRICA (se nunca engravidou, não responda) Quantas vezes engravidou? Nº de partos: Nº de cesarianas: Nº de abortamentos: Nº de abortamentos espontâneos: Nº de abortamentos provocados: Fez curetagem após o aborto? ( ) Sim Houve redução do fluxo menstrual após a curetagem? ( ) Sim Anátomo Patológico: Teve infecção após aborto? ( ) Sim Teve infecção após parto/cesariana: ( ) Sim Teve gravidez ectópica (fora do útero): ( ) Sim HISTÓRIA SEXUAL:
Idade da 1ª relação sexual? Ele: Ela: Quantas relações mantém por semana: Mantém relações durante a menstruação? ( ) Sim Pratica coito anal? ( ) Sim Tem orgasmos? Ele: ( ) Sim Ela: ( ) Sim Tem vontade de manter relações? Ele: ( ) Sim Ela: ( ) Sim Alguma modificação no comportamento sexual? Ele: ( ) Sim Ela: ( ) Sim Especifique: Tem dor nas relações: ( ) Sim Há quanto tempo? Tem sangramento nas relações? ( ) Sim Há quanto tempo? Existe dificuldade de penetração? ( ) Sim Há quanto tempo? A ereção é normal? ( ) Sim Especifique: A ejaculação é normal? ( ) Sim Especifique: Tem irritação no pênis após as relações? ( ) Sim Há quanto tempo? Usam lubrificantes nas relações? ( ) Sim Qual? Quando? Faz lavagem vaginal após as relações? ( ) Sim HISTÓRIA CONJUGAL Há quanto tempo estão casados/moram juntos? Há quanto tempo tentam engravidar? Há quanto tempo estão em investigação/tratamento? Tiveram gravidez nessa relação? ( ) Sim Quantos? Alguma gravidez em outra relação? ( ) Sim Quantos? Teve doença do fígado?ele:( ) Sim Qual? Teve doença do fígado?ela:( ) Sim Qual? Teve doença nos rins?ele:( ) Sim Qual?
Teve doença nos rins?ela:( ) Sim Qual? Teve doença nos pulmões?ele:( ) Sim Qual? Teve doença nos pulmões?ela:( ) Sim Qual? Teve doença cardíaca?ele:( ) Sim Qual? Teve doença cardíaca?ela:( ) Sim Qual? Teve doença do estômago/intestino?ele:( ) Sim Qual? Teve doença do estômago/intestino?ela:( ) Sim Qual? Fez alguma cirurgia?ele: ( ) Sim Qual? Fez alguma cirurgia? (Não ginecológica)ela: ( ) Sim Qual? Teve algum acidente anestésico?ele:( ) Sim Qual? Teve algum acidente anestésico?ela:( ) Sim Qual? Declaro que as informações acima são verdadeiras. / / Assinatura (esposa/companheira) Assinatura (marido/companheiro)