GUIA DE BOLSO PARA TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA ASMA (para Adultos e Crianças com mais de 5 Anos) Um Guia de Bolso para Médicos e Enfermeiros Revisto em 2014 BASEADO NA ESTRATÉGIA GLOBAL PARA TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA ASMA 1 Global Initiative for Asthma
GLOBAL GLOBAL INITIATIVE INITIATIVE FOR ASTHMA (INICIATIVA FOR GLOBAL ASTHMA PARA A ASMA) POCKET GUIA DE GUIDE BOLSO FOR PARA PHYSICIANS MÉDICOS E AND ENFERMEIROS NURSES 2014 Conselho GINA Board de Administração of Directors da GINA Presidente: Chair: J Mark J Mark FitzGerald, FitzGerald, MD Médico Comissão GINA Science Científica Committee da GINA Presidente: Chair: Helen Helen Reddel, Reddel, MBBS MBBS PhD PhD Comissão GINA Dissemination de Disseminação and Implementation e Implementação Committee da GINA Presidente: Chair: Louis-Philippe Louis-Philippe Boulet, Boulet, MD Médico Assembleia GINA Assembly da GINA A The Assembleia GINA Assembly da GINA includes inclui membros members de from 45 45 países, countries, indicados listed no on sítio the na web GINA da website GINA www.ginasthma.org. Programa GINA Program da GINA Diretora Scientific Científica: Director: Suzanne Hurd, PhD Os Names nomes of dos members membros of the das GINA comissões Committees da GINA are são listed indicados on page na 28. página 28. 1
ÍNDICE Prefácio 3 O que se sabe sobre a asma? 4 Efetuar o diagnóstico de asma 5 Critérios para efetuar o diagnóstico de asma 6 Diagnosticar a asma em populações especiais 7 Avaliação de um doente com asma 8 Como avaliar o controlo da asma 9 Como investigar a asma não controlada 10 Tratamento da asma princípios gerais 11 Tratar para controlar os sintomas e minimizar o risco 11 Tratamento controlador inicial 13 Abordagem degrau a degrau para ajustar o tratamento 16 Rever a resposta e ajustar o tratamento 17 Aptidões de utilização do inalador e adesão 18 Tratamento dos fatores de risco modificáveis 19 Estratégias e intervenções não farmacológicas 19 Tratamento em populações ou contextos especiais 20 Exacerbações da asma 21 Planos de ação escritos para a asma 22 Tratamento das exacerbações em cuidados primários ou agudos 23 Seguimento após uma exacerbação 25 Glossário das classes de medicamentos para a asma 26 Agradecimentos 28 Publicações da GINA 28 TABELA DE FIGURAS Caixa 1. Diagrama de fluxo de diagnóstico da asma na prática clínica... 5 Caixa 2. Características utilizadas para efetuar o diagnóstico de asma... 6 Caixa 3. Como avaliar um doente com asma... 8 Caixa 4. Avaliação do controlo dos sintomas e do risco futuro... 9 Caixa 5. Como investigar a asma não controlada nos cuidados primários... 10 Caixa 6. O ciclo de tratamento da asma baseado no controlo... 12 Caixa 7. Abordagem degrau a degrau ao tratamento da asma... 14 Caixa 8. Doses diárias baixas, médias e altas de corticosteroides inaláveis (mcg)... 14 Caixa 9. Autotratamento com um plano de ação escrito... 22 Caixa 10. Tratamento das exacerbações da asma nos cuidados primários... 24 As abreviaturas utilizadas neste Guia de Bolso encontram-se na página 27. 2
PREFÁCIO Estima-se que a asma afete 300 milhões de pessoas a nível mundial. É um problema grave de saúde global que afeta todos os grupos etários, com prevalência crescente em muitos países em vias de desenvolvimento, custos de tratamento a aumentar e encargos acrescidos para os doentes e a comunidade. A asma ainda constitui um ónus inaceitável para os sistemas de saúde e para a sociedade, causando perdas de produtividade no local de trabalho e, especialmente no caso da asma pediátrica, perturbação no seio da família. Os profissionais de saúde que tratam a asma enfrentam diferentes problemas por todo o mundo, dependendo do contexto local, do sistema de saúde e do acesso aos recursos. A Global Initiative for Asthma (GINA) (iniciativa global para a asma) foi estabelecida para aumentar a sensibilização relativamente à asma entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e a comunidade, bem como para melhorar a prevenção e o tratamento através de um esforço coordenado a nível mundial. A GINA prepara relatórios científicos sobre a asma, encoraja a disseminação e a implementação das recomendações e promove a colaboração internacional relacionada com a investigação da asma. A Estratégia Global para o Tratamento e Prevenção da Asma de 2014 (The Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014) foi amplamente revista para proporcionar uma abordagem abrangente e integrada ao tratamento da asma que pode ser adaptada a condições locais e doentes específicos. Foca-se não só na sólida base de evidência existente, mas também na clareza da linguagem e disponibilização de ferramentas para uma aplicação exequível na prática clínica. Este Guia de Bolso é um resumo abreviado do relatório GINA 2014 para profissionais de cuidados de saúde primários. NÃO contém toda a informação necessária para o tratamento da asma, por exemplo, sobre segurança dos tratamentos, e deve ser utilizado em conjunto com o relatório GINA completo. O relatório GINA 2014 e outras publicações da GINA (indicadas na página 28) podem ser obtidos em www.ginasthma.org. A implementação das recomendações de tratamento deste Guia de Bolso está sujeita aos recursos e regulamentos locais. 3
O QUE SE SABE SOBRE A ASMA? A asma é uma doença crónica comum e potencialmente grave que constitui uma sobrecarga substancial para os doentes, as suas famílias e a comunidade. Provoca sintomas respiratórios, limitação da atividade e exacerbações (ataques) que, por vezes, requerem cuidados de saúde urgentes e que podem ser fatais. Felizmente a asma pode ser eficazmente tratada, e a maioria dos doentes consegue atingir um bom controlo da asma. Quando a asma se encontra sob controlo adequado, os doentes conseguem: 4 3 Evitar sintomas incómodos durante o dia e a noite 3 Necessitar de pouca ou nenhuma medicação para alívio dos sintomas 3 Ter vidas produtivas, fisicamente ativas 3 Ter função pulmonar normal ou quase normal 3 Evitar exacerbações ou ataques graves de asma O que é a asma? A asma provoca sintomas tais como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo quanto à sua ocorrência, frequência e intensidade. Estes sintomas estão associados a um fluxo de ar expiratório variável, ou seja, dificuldade em fazer sair o ar dos pulmões, devido a broncoconstrição (estreitamento das vias respiratórias), espessamento das paredes das vias respiratórias e muco aumentado. Pode também ocorrer alguma variação do fluxo de ar em pessoas sem asma, mas essa variação é maior na asma. Os fatores que podem desencadear ou agravar os sintomas da asma incluem infeções virais, alergénios domésticos ou ocupacionais (p. ex., ácaros do pó doméstico, pólenes, baratas), fumo do tabaco, exercício físico e stress. Estas respostas são mais prováveis quando a asma não se encontra controlada. Alguns medicamentos podem induzir ou desencadear asma, p. ex. bloqueadores beta e (nalguns doentes), aspirina ou outros AINE. Podem ocorrer exacerbações da asma (a que também se dá o nome de ataques), mesmo em pessoas que efetuam tratamento para a asma. Quando a asma não está controlada ou nalguns doentes de alto risco, estes episódios são mais frequentes e mais graves e podem ser fatais. Uma abordagem degrau a degrau ao tratamento tem em consideração a eficácia dos medicamentos disponíveis, a sua segurança e o seu custo para o pagador ou para o doente. O tratamento controlador regular, em particular com medicamentos que contenham corticosteroides inaláveis (CEI), reduz acentuadamente a frequência e a gravidade dos sintomas de asma e o risco de ter uma exacerbação. A asma é uma patologia frequente, afetando todos os estratos da sociedade. Atletas olímpicos, líderes famosos, celebridades e pessoas comuns têm vidas ativas e bem-sucedidas sofrendo de asma.
EFETUAR O DIAGNÓSTICO DE ASMA A asma é uma doença com muitas variantes (heterogénea), geralmente caracterizada por inflamação crónica das vias respiratórias. A asma tem duas principais características definidoras: historial de sintomas respiratórios como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e em intensidade, E limitação variável do fluxo de ar expiratório. Na Caixa 1, apresenta-se um diagrama de fluxo para efetuar o diagnóstico na prática clínica, sendo os critérios específicos para diagnosticar asma indicados na Caixa 2. Caixa 1. Diagrama de fluxo do diagnóstico para a asma na prática clínica Tratamento empírico com CEI e ABAC em SOS Rever a resposta Testes de diagnóstico no espaço de 1-3 meses Doente com sintomas respiratórios Os sintomas são típicos de asma? Historial/exames detalhados para a asma O historial e os exames corroboram o diagnóstico de asma? Urgência clínica e outros diagnósticos improváveis SIM SIM Efetuar espirometria/fem com teste de reversibilidade Os resultados corroboram o diagnóstico de asma? SIM NÃO SIM Tratamento para a ASMA Repetir noutra ocasião ou planear outros exames Confirma o diagnóstico de asma? Considerar tentativa de tratamento para o diagnóstico mais provável ou encaminhar para mais exames Mais historial e exames para diagnósticos alternativos Diagnóstico alternativo confirmado? Tratamento para o diagnóstico alternativo O diagnóstico de asma deverá ser confirmado e, para referência futura, os resultados devem ser documentados no processo do doente. Dependendo da urgência clínica e do acesso aos recursos, tal deverá preferencialmente ser efetuado antes de iniciar o tratamento controlador. Confirmar o diagnóstico de asma é mais difícil após o tratamento ter sido iniciado (ver p. 7). NÃO NÃO NÃO NÃO SIM 5
CRITÉRIOS PARA EFETUAR O DIAGNÓSTICO DE ASMA Caixa 2. Características utilizadas para efetuar o diagnóstico de asma 1. Um historial de sintomas respiratórios variáveis Os sintomas típicos são sibilos, falta de ar, aperto no peito, tosse As pessoas com asma geralmente têm mais do que um destes sintomas Os sintomas ocorrem de modo variável ao longo do tempo e variam de intensidade Os sintomas frequentemente ocorrem ou são piores à noite ou ao acordar Os sintomas são frequentemente desencadeados pelo exercício físico, o riso, alergénios ou ar frio Os sintomas frequentemente ocorrem ou agravam-se com infeções virais 2. Evidência de limitação variável do fluxo de ar expiratório Pelo menos uma vez durante o processo diagnóstico quando o VEF1 é baixo, documentar que a relação VEF1/CVF está reduzida. A relação VEF1/ CVF é normalmente superior a 0,75 0,80 em adultos e superior a 0,90 em crianças. Documentar que a variação da função pulmonar é superior à verificada em pessoas saudáveis. Por exemplo: o O VEF1 aumenta mais de 12% e 200 ml (em crianças, >12% do valor previsto) após inalar um broncodilatador. Isto designa-se reversibilidade ao broncodilatador. o A variabilidade diurna diária média do FEM* é >10% (em crianças, >13%) o O VEF1 aumenta mais de 12% e 200 ml em relação ao valor basal (em crianças, >12% do valor previsto) após 4 semanas de tratamento anti-inflamatório (excluindo situações de infeções respiratórias) Quanto maior a variação, ou quanto mais vezes se verificar uma variação excessiva, mais confiante se pode estar sobre o diagnóstico Poderá ser necessário repetir os testes durante os sintomas, no início da manhã ou após retirar a medicação broncodilatadora. A reversibilidade ao broncodilatador poderá estar ausente durante exacerbações graves ou infeções virais. Se não existir reversibilidade ao broncodilatador quando o mesmo é testado pela primeira vez, o passo seguinte depende da urgência clínica e da disponibilidade de outros testes. Para outros testes para auxiliar o diagnóstico, incluindo testes de provocação brônquica, ver Capítulo 1 do relatório GINA 2014. *Calculada a partir de duas leituras diárias (melhor de 3 de cada vez), como ([o maior FEM do dia menos o menor FEM do dia]) dividido pela média dos maior e menor FEM do dia e efetuando a média ao longo de 1-2 semanas. Ao medir o FEM em casa ou no escritório, utilizar sempre o mesmo medidor de FEM. O exame físico em pessoas com asma é muitas vezes normal, verificandose que a anomalia mais frequente é a presença de sibilos na auscultação, especialmente na expiração forçada. 6
DIAGNOSTICAR A ASMA EM POPULAÇÕES ESPECIAIS Doentes com tosse como o único sintoma respiratório Isto poderá ser devido à síndrome de tosse crónica das vias respiratórias superiores ( corrimento pós-nasal ), sinusite crónica, refluxo gastroesofágico (DRGE), disfunção das cordas vocais ou bronquite eosinofílica ou variante de asma com tosse. A variante de asma com tosse é caracterizada por tosse e hiper-responsividade das vias respiratórias, pelo que documentar a variabilidade da função pulmonar é essencial para efetuar este diagnóstico. Contudo, a ausência de variabilidade na altura do teste não exclui a asma. Para outros testes de diagnóstico, ver Caixa 2 e Capítulo 1 do relatório GINA 2014 ou encaminhar o doente para obter a opinião de um especialista. Asma ocupacional e asma agravada pelo trabalho Deverá ser perguntado a todos os doentes com asma de aparecimento na idade adulta se estão sujeitos a exposições ocupacionais e se a sua asma melhora quando não se encontram no trabalho. É importante confirmar o diagnóstico objetivamente (o que frequentemente necessita de encaminhamento para um especialista) e eliminar a exposição o mais rapidamente possível. Mulheres grávidas Perguntar a todas as mulheres grávidas e às que estão a planear engravidar se sofrem de asma e aconselhá-las sobre a importância do tratamento da asma para a saúde tanto da mãe como do bebé. Os idosos A asma poderá estar subdiagnosticada nos idosos, devido à má perceção, a um pressuposto de que a dispneia é normal em idades avançadas, à ausência de boa forma física ou à reduzida atividade. A asma poderá também ser sobrediagnosticada nos idosos através da confusão com a falta de ar devida à insuficiência ventricular esquerda ou à doença cardíaca isquémica. Caso exista um historial de tabagismo ou exposição a combustível de biomassa, deverão ser consideradas DPOC ou síndrome de sobreposição asma-dpoc (SSAD) (ver Capítulo 5 do relatório GINA 2014). Fumadores e ex-fumadores A asma e a DPOC poderão coexistir ou sobrepor-se (síndrome de sobreposição asma-dpoc, SSAD), particularmente em fumadores e nos idosos. O histórico e o padrão de sintomas e os registos anteriores podem ajudar a distinguir entre a asma com limitação fixa do fluxo de ar e a DPOC. A incerteza relativamente ao diagnóstico deverá desencadear um encaminhamento rápido, pois a SSAD tem piores consequências do que a asma ou a DPOC isoladas. Confirmar um diagnóstico de asma em doentes que se encontram a tomar tratamento controlador: Em relação a muitos doentes (25 35%) com um diagnóstico de asma em cuidados primários, não é possível confirmar o diagnóstico. Se a base do diagnóstico não tiver já sido documentada, deverá 7
ser procurada a confirmação com testes objetivos. Se os critérios normais para a asma (Caixa 2) não forem satisfeitos, considerar outros exames complementares de diagnóstico. Por exemplo, se a função pulmonar for normal, repetir os testes de reversibilidade após suspender a medicação durante 12 horas. Se o doente tiver sintomas frequentes, considerar um ensaio de aumento da potência do tratamento controlador e repetir os testes da função pulmonar após 3 meses. Se o doente tiver poucos sintomas, considerar a redução da potência do tratamento controlador, mas garantir que o doente tem um plano de ação escrito para a asma, monitorizá-lo cuidadosamente e repetir os testes da função pulmonar. AVALIAÇÃO DE UM DOENTE COM ASMA Aproveitar todas as oportunidades para avaliar os doentes com um diagnóstico de asma, particularmente quando são sintomáticos ou após uma exacerbação recente, mas também quando solicitam as receitas para nova dispensa da medicação. Além disso, agendar uma revisão de rotina pelo menos uma vez por ano. Caixa 3. Como avaliar um doente com asma 1. Controlo da asma avaliar quer o controlo dos sintomas quer os fatores de risco Avaliar o controlo dos sintomas ao longo das últimas 4 semanas (Caixa 4, p. 9) Identificar qualquer outro fator de risco para maus resultados (Caixa 4) Medir a função pulmonar antes de iniciar o tratamento, 3 6 meses depois e de aí em diante periodicamente, p. ex. anualmente 2. Questões relacionadas com o tratamento Registar o tratamento do doente (Caixa 7, p. 14), e questionar sobre efeitos secundários Observar o doente a utilizar o seu inalador, para verificar a sua técnica (p. 18) Ter uma conversa empática e aberta sobre a adesão (p. 18) Verificar se o doente possui um plano de ação escrito para a asma (p. 22) Questionar o doente sobre as suas atitudes e metas relativas à sua asma 3. Existem comorbilidades? Estas incluem rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico (DRGE), obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade. As comorbilidades devem ser identificadas, pois poderão contribuir para os sintomas respiratórios e a má qualidade de vida. O seu tratamento poderá complicar a gestão da asma. 8
COMO AVALIAR O CONTROLO DA ASMA Controlo da asma significa em que medida os efeitos da asma podem ser observados no doente ou ter sido reduzidos ou removidos pelo tratamento. O controlo da asma tem dois domínios: controlo dos sintomas (anteriormente designado controlo clínico corrente ) e fatores de risco para maus resultados futuros. Um mau controlo dos sintomas é um fardo para os doentes e um fator de risco para exacerbações. Os fatores de risco são fatores que aumentam o risco futuro de um doente ter exacerbações, perda de função pulmonar ou efeitos secundários da medicação. Caixa 4. Avaliação do controlo dos sintomas e do risco futuro A. Nível de controlo dos sintomas da asma Bem Parcialmente Não Nas 4 semanas anteriores, o doente teve: controlados controlados controlados Sintomas diurnos mais do que duas vezes/ semana? Sim Não Algum despertar noturno devido à asma? Nenhuma Sim Não 1 2 destas 3 4 destas destas Necessidade de medicação para alívio* mais do situações situações situações que duas vezes/semana? Sim Não Alguma limitação da atividade devido à asma? Sim Não B. Fatores de risco para maus resultados da asma Avaliar os fatores de risco no diagnóstico e periodicamente, sobretudo em doentes que sofrem exacerbações. Medir o VEF1 no início do tratamento, após 3 6 meses de tratamento controlador para registar a melhor função pulmonar pessoal, depois periodicamente para uma avaliação continuada do risco. Os fatores de risco independentes potencialmente modificáveis para exacerbações incluem: Sintomas de asma não controlados (como indicado acima) Ter um ou mais CEI não prescritos; má adesão aos CEI; técnica de inalação incorreta destes fatores Uso excessivo de ABAC (>1x recipiente de 200 doses/mês) de risco aumenta Baixo VEF1, especialmente se <60% do previsto o risco de Importantes problemas psicológicos ou socioeconómicos exacerbações Exposições: fumo de tabaco; exposição a alergénios caso esteja sensibilizado mesmo se Comorbilidades: obesidade; rinossinusite; alergia alimentar confirmada Eosinofilia na expetoração ou no sangue os sintomas Gravidez estiverem bem Outros importantes fatores de risco independentes para exacerbações incluem: controlados Ter estado alguma vez intubado ou nos cuidados intensivos devido a asma Ter tido 1 ou mais exacerbações graves nos últimos 12 meses. Os fatores de risco para o desenvolvimento de limitação fixa do fluxo de ar incluem falta de tratamento com CEI; exposição ao fumo de tabaco, a compostos químicos nocivos ou exposições ocupacionais; baixo VEF1; hipersecreção crónica de muco; e eosinofilia na expetoração ou no sangue Os fatores de risco para efeitos secundários da medicação incluem: Sistémicos: CEO frequentes; CEI de utilização prolongada, de doses elevadas e/ou potentes; também a toma de inibidores do citocromo P450 Locais: CEI de doses elevadas ou potentes; má técnica de inalação. 9
Qual é o papel da função pulmonar na monitorização da asma? Uma vez diagnosticada a asma, a função pulmonar é muito útil como um indicador do risco futuro. Deverá ser registada no diagnóstico, 3 6 meses após iniciar o tratamento e periodicamente daí em diante. Os doentes que tenham poucos ou muitos sintomas relacionados com a função pulmonar necessitam de mais exames. Como é que se avalia a gravidade da asma? A gravidade da asma pode ser avaliada retrospetivamente a partir do nível de tratamento (p. 14) necessário para controlar os sintomas e as exacerbações. A asma ligeira é asma que pode ser controlada com tratamento dos Degraus 1 ou 2. A asma grave é asma que exige tratamento dos Degraus 4 ou 5, para manter o controlo dos sintomas. Poderá assemelhar-se a asma não controlada devido à falta de tratamento. COMO INVESTIGAR A ASMA NÃO CONTROLADA Muitos doentes podem conseguir um bom controlo da asma com tratamento controlador regular, mas alguns doentes não, e são necessários mais exames. Caixa 5. Como investigar a asma não controlada em cuidados primários Observar o doente a utilizar o seu inalador. Discutir a adesão e barreiras ao uso Este diagrama de fluxo mostra primeiro os problemas mais comuns, mas os passos podem ser efetuados numa ordem diferente, dependendo dos recursos e do contexto clínico. 10 Confirmar o diagnóstico de asma Remover potenciais fatores de risco. Avaliar e tratar as comorbilidades Considerar aumentar a potência do tratamento Encaminhar para um especialista ou uma clínica para casos graves de asma Comparar a técnica de inalação com uma lista de verificação específica do dispositivo e corrigir os erros; reverificar frequentemente. Ter uma conversa empática sobre barreiras à adesão. Se a função pulmonar for normal durante os sintomas, considerar redução da dose de CEI para metade e repetir a avaliação da função pulmonar após 2-3 semanas. Verificar os fatores de risco ou indutores como o fumo de tabaco, bloqueadores beta, AINE, exposição a alergénios. Verificar a existência de comorbilidades como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade. Considerar o aumento da potência para o nível de tratamento seguinte. Recorrer a uma tomada de decisão partilhada e ponderar os potenciais benefícios e riscos. Se a asma continuar não controlada após 3-6 meses no tratamento do Degrau 4, encaminhar para aconselhamento com um especialista. Encaminhar mais cedo se os sintomas da asma forem graves ou se existirem dúvidas acerca do diagnóstico.
TRATAMENTO DA ASMA PRINCÍPIOS GERAIS As metas de longo prazo do tratamento da asma são controlo dos sintomas e redução do risco. O objetivo é reduzir o fardo para o doente e o seu risco de exacerbações, lesões nas vias respiratórias e efeitos secundários da medicação. As metas do próprio doente relativas à sua asma e ao seu tratamento deverão também ser identificadas. As recomendações a nível populacional sobre tratamentos preferidos para a asma representam o melhor tratamento para a maioria dos doentes numa população. As decisões de tratamento a nível do doente deverão ter em consideração qualquer característica individual ou fenótipo, que prevejam a resposta provável do doente ao tratamento, juntamente com as preferências do doente e questões práticas como a técnica de inalação, adesão e custo. É importante uma parceria entre o doente e os seus prestadores de cuidados de saúde para um tratamento eficaz da asma. O treino dos profissionais de saúde em capacidades de comunicação poderá levar a um aumento da satisfação dos doentes, melhores resultados de saúde e a uma redução do uso de recursos de cuidados de saúde. A literacia na saúde ou seja, a capacidade de o doente obter, processar e compreender informação básica de saúde para tomar decisões adequadas relacionadas com a saúde deverá ser tida em consideração no tratamento da asma e na educação sobre a asma. TRATAR PARA CONTROLAR OS SINTOMAS E MINIMIZAR O RISCO O tratamento da asma para controlo dos sintomas e redução do risco inclui: Medicação. Todos os doentes com asma deverão ter uma medicação para alívio dos sintomas e a maioria dos adultos e adolescentes com asma deverão ter uma medicação de controlo Tratar os fatores de risco modificáveis Terapias e estratégias não farmacológicas É importante salientar que todos os doentes deverão também ser treinados em aptidões essenciais e no autotratamento orientado da asma, incluindo: Informação sobre asma Proficiência no uso do inalador (p. 18) Adesão (p. 18) Plano de ação escrito para a asma (p. 22) Automonitorização Revisão médica regular (p. 8) 11
TRATAMENTO DA ASMA BASEADO NO CONTROLO O tratamento da asma é ajustado num ciclo contínuo para avaliar, ajustar o tratamento e rever a resposta. Os principais componentes deste ciclo são apresentados na Caixa 6. Caixa 6. O ciclo de tratamento da asma baseado no controlo Sintomas Exacerbações Efeitos secundários Satisfação do doente Função pulmonar 12 REVER A RESPOSTA A J U S TA R O AVALIAR T R ATA M E N T O Diagnóstico Controlo dos sintomas e fatores de risco (incluindo função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão Preferência do doente Medicação para a asma Estratégias não farmacológicas Tratar os fatores de risco modificáveis
TRATAMENTO CONTROLADOR INICIAL Para os melhores resultados, deverá ser iniciado o mais rapidamente possível tratamento controlador diário regular após o diagnóstico de asma ter sido feito, pois: O tratamento precoce com CEI em doses baixas conduz a melhor função pulmonar do que no caso de os sintomas terem estado presentes durante mais de 2 4 anos Os doentes que não tomam CEI e que sofrem uma exacerbação grave têm menor função pulmonar a longo prazo do que os que iniciaram CEI Na asma ocupacional, a remoção precoce da exposição e o tratamento precoce aumentam a probabilidade de recuperação Recomenda-se uma dose baixa regular de CEI para os doentes com qualquer dos seguintes problemas: Sintomas de asma mais do que duas vezes por mês Acordar devido à asma mais do que uma vez por mês Qualquer sintoma de asma mais qualquer fator de risco para exacerbações (p. ex., ter necessitado de CEO para a asma nos últimos 12 meses; baixo VEF1; ter estado alguma vez na unidade de cuidados intensivos devido à asma) Considerar iniciar num degrau mais elevado (p. ex., CEI em doses médias/ altas, ou CEI/ABAP) se o doente tiver sintomas de asma incómodos na maioria dos dias; ou se acordar devido à asma uma ou mais vezes por semana, especialmente se existir algum fator de risco para exacerbações. Se a manifestação inicial da asma for com asma gravemente não controlada ou com uma exacerbação aguda, administrar CEO num período curto e iniciar tratamento controlador regular (p. ex., CEI em dose elevada ou CEI em dose média/abap). As categorias de dose baixa, média e elevada para os diferentes medicamentos de CEI são apresentadas na Caixa 8 (p. 14). Antes de iniciar o tratamento controlador inicial Registar os dados relativos ao diagnóstico de asma, se possível Documentar o controlo dos sintomas e os fatores de risco Avaliar a função pulmonar, quando possível Treinar o doente a utilizar corretamente o inalador e verificar a sua técnica Marcar uma consulta de seguimento Após começar o tratamento controlador inicial Rever a resposta após 2 3 meses ou de acordo com a urgência clínica Ver Caixa 7 para o tratamento continuado e outros aspetos chave do tratamento Considerar a diminuição da potência do tratamento quando a asma tiver estado bem controlada durante 3 meses 13
Caixa 7. Abordagem degrau a degrau ao tratamento da asma Sintomas Exacerbações Efeitos secundários Satisfação do doente Função pulmonar Diagnóstico Controlo dos sintomas e fatores de risco (incluindo função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão Preferência do doente AVALIAR REVER A RESPOSTA ESCOLHA PREFERIDA DE CONTROLADOR Outras opções para controlador DEGRAU 1 Considerar CEI em dose baixa DEGRAU 2 CEI em dose baixa Antagonistas dos recetores dos leucotrienos (ARLT) Teofilina em dose baixa* Medicação para a asma Estratégias não farmacológicas Tratar os fatores de risco modificáveis A J U S TA R O DEGRAU 3 CEI em dose baixa/abap* CEI em dose méd/alta CEI em dose baixa + ARLT (ou + teof*) DEGRAU 4 CEI em dose méd./alta/ ABAP CEI em dose alta + ARLT (ou + teof*) DEGRAU 5 Encaminhar para tratamento adjuvante p. ex. anti-ige Adicionar CEO em dose baixa T R ATA M E N T O MEDICAÇÃO PARA ALÍVIO Agonista beta 2 de ação curta (ABAC) conforme necessário ABAC ou CEI em dose baixa/formoterol**
NÃO ESQUECER DE Proporcionar educação sobre o autotratamento orientado (automonitorização + plano de ação escrito + revisão regular) Tratar os fatores de risco modificáveis e as comorbilidades, p. ex. tabagismo, obesidade, ansiedade Aconselhar acerca das terapias e estratégias não farmacológicas, p. ex. atividade física, perda de peso, evitação dos sensibilizadores onde apropriado Considerar o aumento da potência no caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos, mas verificar primeiro o diagnóstico, a técnica de utilização do inalador e a adesão Considerar a diminuição da potência no caso de sintomas controlados durante 3 meses + baixo risco de exacerbações. Não é aconselhável cessar o uso de CEI. *Para crianças de 6 11 anos, a teofilina não é recomendada e o tratamento preferido do Degrau 3 é CEI em dose média. ** CEI em dose baixa/formoterol é a medicação de alívio para doentes aos quais foi receitado budesonida em dose baixa/ formoterol ou beclometasona em dose baixa/formoterol Para Glossário sobre a medicação, ver p. 26. Para detalhes sobre as recomendações de tratamento, a evidência de suporte e o aconselhamento clínico sobre a implementação em diferentes populações, ver o relatório completo GINA 2014 (www.ginasthma.org). Caixa 8. Doses diárias baixas, médias e altas de corticosteroides inaláveis (mcg) Adultos e adolescentes Crianças de 6 11 anos Corticosteroide inalável Baixas Médias Altas Baixas Médias Altas Dipropionato de beclometasona (CFC)* 200 500 >500 1000 >1000 100 200 >200 400 >400 Dipropionato de beclometasona (HFA) 100 200 >200 400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonida (Inalador de pó seco) 200 400 >400 800 >800 100 200 >200 400 >400 Budesonida (suspensão para inalação por nebulização) 250 500 >500 1000 >1000 Ciclesonida (HFA) 80 160 >160 320 >320 80 >80-160 >160 Propionato de fluticasona ( DPI) 100 250 >250 500 >500 100 200 >200 400 >400 Propionato de fluticasona (HFA) 100 250 >250 500 >500 100 200 >200 500 >500 Furoato de mometasona 110 220 >220 440 >440 110 220 <440 440 Acetónido de triancinolona 400 1000 >1000 2000 >2000 400 800 >800 1200 >1200 CFC: propulsor de clorofluorocarbono; HFA: propulsor de hidrofluoroalcano. *Incluído para comparação com a literatura mais antiga.
ABORDAGEM DEGRAU A DEGRAU PARA AJUSTAR O TRATAMENTO Uma vez iniciado o tratamento da asma, as decisões sucessivas são baseadas num ciclo para avaliar, ajustar o tratamento e rever a resposta. Os tratamentos preferidos em cada degrau são resumidos em seguida e na Caixa 7 (p. 14); para mais detalhes, ver o relatório completo GINA 2014. Ver Caixa 8 (p. 14) para as categorias de dose de CEI. DEGRAU 1: ABAC conforme necessário sem controlador (isto é indicado apenas se os sintomas forem raros, não existirem despertares noturnos devido à asma, nem exacerbações no último ano e o VEF1 for normal). Outras opções: dose baixa regular de CEI para doentes com riscos de exacerbação. DEGRAU 2: Dose baixa regular de CEI mais ABAC conforme necessário Outras opções: os ARLT são menos eficazes do que os CEI; CEI/ABAP leva a uma melhoria mais rápida dos sintomas e do VEF1 do que apenas CEI, mas é mais caro e a taxa de exacerbação é semelhante. Para asma alérgica puramente sazonal, iniciar CEI imediatamente e terminar 4 semanas após o final da exposição. DEGRAU 3: Dose baixa de CEI/ABAP como tratamento de manutenção com ABAC conforme necessário ou como terapia de manutenção e alívio de CEI/formoterol Para doentes com 1 exacerbação no último ano, a estratégia de manutenção e alívio com dose baixa de DPB/formoterol ou BUD/formoterol é mais eficaz do que a manutenção com CEI/ABAP com ABAC conforme necessário. Outras opções: Dose média de CEI Crianças (6 11 anos): Dose média de CEI. Outras opções: dose baixa de CEI/ABAP DEGRAU 4: Terapia de manutenção e alívio com dose baixa de CEI/ formoterol ou dose média de CEI/ABAP como manutenção com ABAC conforme necessário Outras opções: Dose alta de CEI/ABAP, mas mais efeitos secundários e menos benefício adicional; controlador adicional, p. ex. ARLT ou teofilina de libertação prolongada (adultos) Crianças (6 11 anos): Encaminhar para avaliação e aconselhamento com um especialista. DEGRAU 5: Encaminhar para investigação por um especialista e tratamento adjuvante Os tratamentos adjuvantes incluem anti-ige (omalizumab) para asma alérgica grave. O tratamento orientado pela expetoração, se disponível, melhora os resultados. Outras opções: Alguns doentes poderão beneficiar de dose baixa de CEO, mas ocorrem efeitos secundários sistémicos de longo prazo. 16
REVER A RESPOSTA E AJUSTAR O TRATAMENTO Com que frequência deverão os doentes com asma ter consultas? Os doentes deverão ter uma consulta de revisão preferencialmente 1 3 meses após iniciarem o tratamento e posteriormente a cada 3 12 meses, exceto na gravidez, período em que deverão ter consultas de revisão a cada 4 6 semanas. Após uma exacerbação, deverá ser marcada uma consulta de revisão no prazo de 1 semana. A frequência da revisão depende do nível inicial de controlo do doente, da sua resposta ao tratamento anterior e da sua capacidade e disponibilidade para se envolver no autotratamento com um plano de ação. Aumento da potência do tratamento da asma A asma é uma patologia variável e poderá ser necessário um ajuste periódico do tratamento controlador pelo médico e/ou doente. Aumento sustentado da potência (durante pelo menos 2 3 meses): se os sintomas e/ou exacerbações persistirem apesar de 2 3 meses de tratamento controlador, avaliar as seguintes questões comuns antes de considerar um aumento da potência o Técnica de inalação incorreta o Má adesão o Fatores de risco modificáveis, p. ex. tabagismo o Os sintomas são devidos a patologias comórbidas, p. ex. rinite alérgica Aumento da potência de curto prazo (durante 1 2 semanas) pelo médico ou pelo doente com plano de ação escrito para a asma (p. 22), p. ex. durante uma infeção viral ou exposição a alergénio Ajuste dia a dia pelo doente para doentes com prescrição de dose baixa de beclometasona/formoterol ou budesonida/formoterol como terapia de manutenção e alívio. Diminuição da potência do tratamento quando a asma está bem controlada Considerar uma diminuição da potência do tratamento assim que tiver sido atingido e mantido durante 3 meses um bom controlo da asma, para encontrar o tratamento menos potente que controla os sintomas e as exacerbações e minimiza os efeitos secundários. Escolher uma altura apropriada para diminuir a potência do tratamento (sem infeções respiratórias, doente não vai viajar, não grávida) Documentar a situação basal (controlo dos sintomas e função pulmonar), proporcionar um plano de ação escrito para a asma, monitorizar de perto e agendar uma consulta de seguimento Diminuir a potência através de formulações disponíveis para reduzir a dose de CEI em 25 50% a intervalos de 2 3 meses (ver relatório GINA completo para mais detalhes) Não retirar completamente o CEI (em adultos ou adolescentes) a menos que seja necessário temporariamente para confirmar o diagnóstico de asma 17
APTIDÕES DE UTILIZAÇÃO DO INALADOR E ADESÃO Proporcionar treino na aptidão para utilizar eficazmente dispositivos inaladores A maioria dos doentes (até 80%) não consegue utilizar corretamente o seu inalador. Isto contribui para mau controlo dos sintomas e exacerbações. Para garantir um uso eficaz do inalador: Escolher o dispositivo mais apropriado para o doente antes de efetuar a prescrição: considerar a medicação, os problemas físicos, p. ex. artrite, capacidades do doente e custo; para os CEI administrados através de um inalador pressurizado doseável, prescrever um espaçador. Verificar a técnica de utilização do inalador em todas as oportunidades. Pedir ao doente para lhe mostrar como é que utiliza o inalador. Verificar a sua técnica em função de uma lista de verificação específica do dispositivo. Corrigir utilizando uma demonstração física, prestando atenção aos passos incorretos. Verificar de novo a técnica, até 2 3 vezes se necessário. Confirmar que possui listas de verificação para cada um dos inaladores que prescreve e que consegue demonstrar a técnica correta da sua utilização. Está disponível informação sobre os dispositivos inaladores e as técnicas para a sua utilização no sítio na web da GINA (www.ginasthma.org) e no sítio na web da ADMIT (www.admit-online.info). Verificar e melhorar a adesão à medicação para a asma Cerca de 50% dos adultos e crianças não tomam a medicação controladora de acordo com o prescrito. A deficiente adesão contribui para um mau controlo dos sintomas e exacerbações. Poderá ser involuntária (p. ex., esquecimento, custo, mal-entendidos) e/ou intencional (p. ex., não perceber a necessidade de tratamento, medo dos efeitos secundários, questões culturais, custo). Para identificar os doentes com problemas de adesão: Fazer uma pergunta empática, p. ex. A maioria dos doentes não utiliza o inalador exatamente de acordo com o prescrito. Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana o utilizou? 0 dias por semana ou 1 ou 2 dias [etc.]? ou Considera mais fácil lembrar-se do seu inalador de manhã ou à noite? Verificar a utilização de medicação, desde a data da prescrição, data/ contador de doses do inalador, registos da dispensa Questionar sobre as atitudes e crenças sobre a asma e a medicação Apenas algumas intervenções relacionadas com a adesão foram estudadas em profundidade na asma. Tomada de decisões partilhada para a escolha da medicação e da dose Lembretes para utilização do inalador para as doses esquecidas Reduzida complexidade do regime (uma vs. duas vezes por dia) Educação abrangente sobre a asma com consultas domiciliárias por enfermeiros especialistas em asma Feedback da revisão efetuada pelos médicos aos registos de dispensa dos seus doentes 18