Técnicas cirúrgicas de preservação do alvéolo Casos de reabilitação posterior Pág.2o
Técnicas cirúrgicas de preservação do alvéolo em reabilitações finais com implantes Preservar o alvéolo pós-extraçào em casos de reabilitação posterior com políticos de prótese fixa ou com implantes é sempre mais vantajoso, defende a Dra. Célia Coutinho Alves. Figura 1 a: Situação inicial da raiz do 2. 1 perdida por fratura longitudinal com presença vestibular de fístula gengival, que deixa antever uma fenestração da tábua vestibular Figura 1 b: Raio-X periapical apresentando radiotransparência apical Figura 1 c: Extração atraumática da raiz Figura 1 d: Preservação alveolar com colocação em 1 lugar duma membrana de colagénio reabsorvivel (Bio-guide ) em forma de cone de gelado invertido no interior do alvéolo em contacto com a tábua vestibular para isolar a fenestração; em 2 lugar preenchimento do alvéolo com Bio-oss Figura 1 e: Selamento com a própria membrana Figura 1 f: Membrana suturada a palatino
Como abordámos no artigo anterior sobre preservação do alvéolo em reabilitações com pônticos de prótese fixa, preservar significa não destruir o que já está construído. Técnicas de preservação do alvéolo são todas aquelas que permitem aproveitar a anatomia e fisiologia de cicatrização do alvéolo dentário no sentido que a cicatnzação do mesmo se faça com o mínimo dano sobre o volume tridimensional inicial aquando da extração da raiz. Dependendo da indicação que esteve na origem da extração, as tábuas ósseas alveolares podem estar mais ou menos preservadas, bem como o tecido mole envolvente, e assim necessitar da combinação de técnicas e materiais diferentes consoante a quantidade/qualidade de tecidos a preservar. Quando o plano de tratamento para a substituição da raiz perdida passa pela colocação dum implante e sua posterior reabilitação, a análise do alvéolo pós-extração juntamente com factores de risco locais pode indicar ou não a colocação do implante imediatamente a seguir à extração. Quando por razões infecciosas, estéticas ou de estabilidade primária diminuída o implante não pode ser colocado imediatamente, a preservação do alvéolo para a sua colocação diferida deve ser tida em conta. A preservação alveolar permitirá manter ou melhorar as condições ósseas e dos tecidos moles para a posterior colocação do implante. Isto torna-se ainda mais imperativo quando se trata de implantes em regiões estéticas em pacientes com uma linha de sorriso alta. O objetivo final duma restauração fixa implanto-suportada, do ponto de vista cirúrgico, é conseguir um tecido mole, estética e funcionalmente perfeito. Este facto depende diretamente de atingir: espessura e posição da gengiva aderida adequadas; tamanho e forma da papila ideal; volume vestibular (contorno) do osso alvéolo; nível e configuração da margem gengival naturais. No último artigo tínhamos distinguido dois tipos de procedimentos clínicos consoante a presença ou ausência da tábua vestibular após extração. Assim: se a tábua óssea vestibular está preservada, o alvéolo será preenchido apenas com um material substituto ósseo de reabsorção lenta, que permita a manutenção do espaço físico sem perda significativa de volume. Um enxerto de tecido conectivo ou epitelial pode ser necessário para selar o alvéolo, sobretudo nos biótipos gengivais finos. se a tábua vestibular apresenta deiscências ou fenestrações, estas deverão ser primeiramente isoladas com uma membrana reabsorvível e só posteriormente o alvéolo deverá ser preenchido com um material substituto ósseo. Um enxerto de tecido conectivo ou epitelial pode ser necessário para selar o alvéolo ou utilizarmos a membrana reabsorvível para esse efeito. A situação clínica II é aquela com que mais frequentemente nos deparamos face à decisão de preservar o alvéolo para posterior colocação dum implante, pois em situações em que todas as paredes ósseas estão preservadas, a possibilidade de fazer um implante imediato é muitas vezes a situação a considerar. Como sabemos, o rebordo alveolar na região anterior da maxila pode ser reduzido em 23 por cento nos primeiros seis meses após exodontia e, adicionalmente, mais 1 1 por cento nos seguintes cinco anos. O caso clínico que selecionei para ilustrar esta técnica é exemplificativo duma situação com que nos deparamos frequentemente e onde a colocação dum implante para reabilitar em dente perdido é a primeira escolha. Trata-se dum dente incisivo central perdido por fratura longitudinal da raiz num adulto jovem que mantém os seus dentes adjacentes praticamente íntegros. Tratando-se sobretudo de uma zona estética, a preservação alveolar pós-extração em situações clínicas de reabilitação final com implantes, toma-se essencial para minimizar a reabsorção fisiológica quer no sentido horizontal, quer no sentido vertical que ocorre mais significativamente no primeiro ano. Esta reabsorção é responsável pelo contorno vertical e/ou horizontal que pode condicionar desarmonia com o lado contra-lateral, o que pode comprometer o resultado estético (contorno gengival, reflexão da luz) e funcional (fonética, defleção alimentar) final. Na maior parte das vezes, é necessária uma regeneração adicional da tábua óssea perdida aquando da colocação do implante, mas em muito menor escala do que se não se tivesse preservado o alvéolo previamente, normalmente para reforçar a espessura vestibular da tábua óssea e evitar a sua reabsorção ao longo do tempo. Sobretudo em biótipos gengivais finos, a adição dum enxerto de tecido conjuntivo neste mesmo passo cirúrgico adiciona a vantagem de termos mais tecido mole para trabalhar aquando da modelação posterior com um dente provisório. Sempre que possível, em situações clinicas de reabilitações com implantes em regiões estéticas, o recurso a este tipo de enxertos de tecido conjuntivo mostram-se muito vantajosos, também na estabilidade do contorno da margem gengival ao longo do tempo, situação mais difícil de controlar apenas quando há um enxerto ósseo. Os enxertos ósseos serão alvo de remodelação óssea contínua ao longo do tempo, remodelação óssea essa que favorece a perda de volume. Pelo contrário, os enxertos de tecido
mole tendem a incorporar-se cada vez melhor nos tecidos receptores e a sua maturação ao longo do tempo tende a ser por aumento ou manutenção do volume. Em conclusão, preservar o alvéolo pós-extração em casos de reabilitação posterior com pônticos de prótese fixa ou com implantes é sempre mais vantajoso do que apenas esperar para depois ter de corrigir uma situação mais exigente. Os artigos da autoria da Dr." Célia Alves não têm canz científico, mas pretendem apelar para a importância dos temas relacionados com a Periodontolovia. Dra. Célia Coutínho Alves. Licenciada em Medicina Dentária pela FMDUP - 2000. Pós- -graduação em Periodontologia pela FMDUP - 2001. Residência clínica 2004-Pericop. P.C. Dr. Myron Nevins, Boston, EUA. Curso de cirurgia mucogengival em Harvard 2004-Boston-USA. ITI Fellow. Professora Convidada dos mestrados de Periodontologia do ISCSN, Porto, Portugal e Universidade de Santiago de Compostela, Espanha. Aluna de doutoramento da Universidade de Santiago de Compostela. Prática de Periodontologia na Clínica Medicina Dentária Dr. Manuel Neves. Figura 1 g: Adaptação do dente provisório fixo aderido aos dentes adjacentes Figura 1 h: Resultado do perfil marginal dos tecidos moles após três meses da cirurgia Figura 1 i e j: Colocação de implante com reforço da regeneração óssea com Bio-oss e uma membrana de colagénio reabsorvivel (Bio-guide ) e ainda enxerto de tecido conjuntivo por vestibular, tudo em simultâneo com a colocação do implante
Figura 1 k: Sutura e estabilização de dente fixo provisório aderido por mais três meses. Adaptação posterior duma coroa provisória aparafusada ao implante para modulação dos tecidos moles marginais durante mais três meses Figura 1 1: Contorno vestibular e margem dos tecidos gengivais e adaptação dum coto personalizado em zircónia. Preparação do dente 1.2 para coroa fixa Figura 1 m: Coroa cerâmica final cimentada no implante 2.1 e coroa total cerâmica no 1.2 - resultado final um ano após a colocação