CONDIÇÕES PARTICULARES E ESPECIAIS SEGURO DE DOENÇA GRUPO ORDEM DOS FARMACÊUTICOS SECÇÃO REGIONAL PORTO ANUIDADE 2009 Entre a ORDEM DOS FARMACÊUTICOS SECÇÃO REGIONAL PORTO, com sede na Rua António Cândido, 154, 4200-074 Porto, e a OCIDENTAL Companhia Portuguesa de Seguros, SA, com sede na Avenida Dr. Mário Soares, Tagus Park, Edif. 10, Piso 0, 2744-005 Porto Salvo, adiante designados por ORDEM DOS FARMACÊUTICOS e Seguradora, respectivamente, é celebrado o presente contrato de seguro de Doença Grupo para a anuidade 2009, que se regerá pela Condições Gerais e Especiais anexas e pelas cláusulas seguintes: I GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS OPÇÃO I COBERTURAS CAPITAIS CÓ-PAGAMENTOS Dentro da Rede COMPARTICIPAÇÃO (%) Dentro da Fora da Rede Rede HOSPITALIZAÇÃO 25.000,00 200,00 100 50 Honorários Médicos (por utilização K máx. Outras Despesas Hospitalares da garantia) 6,75 OPÇÃO II COBERTURAS CAPITAIS CÓ-PAGAMENTOS Dentro da Rede COMPARTICIPAÇÃO (%) Dentro da Fora da Rede Rede HOSPITALIZAÇÃO 25.000,00 200,00 100 50 Honorários Médicos (por utilização K máx. Outras Despesas Hospitalares da garantia) 6,75 AMBULATÓRIO 2.500,00 100 50 Franquia anual por Pessoa Segura 25,00 Consultas de Cuidados primários 12,50 Máx. Comp. Consultas e Especialidade 15,00 por consulta Domicílios 25,00 é de 50,00 Urgências 37,50 Consultas Psiquiatria (Máx. 6 individuais ou 12 de grupo) 15,00 Análises 1,50 Anatomia Patológica 5,00 Rx 5,00 Ecografias 10,00 Medicina Nuclear 12,50 Tac 25,00 Resonância Magnética 62,50 Outros Exames Auxiliares de Diagnóstico / Outros Actos Médicos / Cirurgias / Tratamentos 90 Fisioterapia 500,00 90 1
OPÇÃO III COBERTURAS CAPITAIS CÓ-PAGAMENTOS Dentro da Rede COMPARTICIPAÇÃO (%) Dentro da Fora da Rede Rede HOSPITALIZAÇÃO 25.000,00 200,00 100 50 Honorários Médicos (por utilização K máx. Outras Despesas Hospitalares da garantia) 6,75 AMBULATÓRIO 2.500,00 100 50 Franquia anual por Pessoa Segura 25,00 Consultas de Cuidados primários 12,50 Máx. Comp. Consultas e Especialidade 15,00 por consulta Domicílios 25,00 é de 50,00 Urgências 37,50 Consultas Psiquiatria (Máx. 6 individuais ou 12 de grupo) 15,00 Análises 1,50 Anatomia Patológica 5,00 Rx 5,00 Ecografias 10,00 Medicina Nuclear 12,50 Tac 25,00 Resonância Magnética 62,50 Outros Exames Auxiliares de Diagnóstico / Outros Actos Médicos / Cirurgias / Tratamentos 90 Fisioterapia 500,00 90 PARTO 2.000,00 250,00 100 50 Parto Normal Cesariana Interrupção Involuntária da Gravidez ESTOMATOLOGIA 300,00 50 Franquia anual por Pessoa Segura 25,00 Aparelhos e próteses 50 Reparação de Aparelhos e próteses 50 Exames auxiliares (Ex: Rx) 100 Restantes actos médicos 10,00 100 Por acto médico 2
OPÇÃO IV COBERTURAS CAPITAIS CÓ-PAGAMENTOS Dentro da Rede COMPARTICIPAÇÃO (%) Dentro da Fora da Rede Rede HOSPITALIZAÇÃO 25.000,00 200,00 100 50 Honorários Médicos (por utilização K máx. Outras Despesas Hospitalares da garantia) 6,75 AMBULATÓRIO 2.500,00 100 50 Franquia anual por Pessoa Segura 25,00 Consultas de Cuidados primários 12,50 Máx. Comp. Consultas e Especialidade 15,00 por consulta Domicílios 25,00 é de 50,00 Urgências 37,50 Consultas Psiquiatria (Máx. 6 individuais ou 12 de grupo) 15,00 Análises 1,50 Anatomia Patológica 5,00 Rx 5,00 Ecografias 10,00 Medicina Nuclear 12,50 Tac 25,00 Resonância Magnética 62,50 Outros Exames Auxiliares de Diagnóstico / Outros Actos Médicos / Cirurgias / Tratamentos 90 Fisioterapia 500,00 90 PARTO 2.000,00 250,00 100 50 Parto Normal Cesariana Interrupção Involuntária da Gravidez ESTOMATOLOGIA 300,00 50 Franquia anual por Pessoa Segura 25,00 Aparelhos e próteses 50 Reparação de Aparelhos e próteses 50 Exames auxiliares (Ex: Rx) 100 Restantes actos médicos 10,00 100 Por acto médico PRÓTESES E ORTÓTESES 350,00 - - 80 Optometria / Visão 250,00 Aros 75,00 Lentes 75,00 Lentes de contacto 150,00 II DEFINIÇÕES Capitais Seguros Os capitais seguros indicados nas Condições Particulares da apólice correspondem à responsabilidade máxima da Seguradora em cada período de vigência do contrato, por Pessoa Segura. Universo Seguro São Pessoas Seguras:» Os Associados da Ordem dos Farmacêuticos em exercício efectivo de funções.» O Agregado Familiar (cônjuge e filhos) que os Associados tenham feito aderir ao seguro. Aceitação No caso das novas adesões, a aceitação de qualquer Pessoa Segura fica dependente do preenchimento de uma Proposta de Adesão e, bem assim, da apreciação do respectivo Questionário Clínico, sendo aplicáveis as pré-existências decorrentes. Situações reveladoras de doenças anteriores, susceptíveis de 3
originarem um agravamento do risco, serão objecto de apreciação no sentido da aprovação ou rejeição no âmbito do seguro. Períodos de Carência Não serão aplicados Períodos de Carência nas seguintes situações:» No caso de Acidente, em que o Seguro vigora desde o 1º dia;» Para as Pessoas Seguras transferidas da congénere;» Para os Cônjuges incluídos nos 30 dias subsequentes à data de casamento;» Para os Filhos incluídos no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. Para as inclusões e reinclusões posteriores à data de início do presente Contrato, as Garantias do mesmo começarão a ter efeitos após o termo do Período de Carência indicado para cada Cobertura.» Assistência Clínica em Regime Hospitalar 90 dias;» Parto 540 dias;» Assistência Clínica em Regime Ambulatório 60 dias;» Estomatologia 60 dias;» Próteses e Ortóteses 60 dias. Encontram-se ainda sujeitas a Períodos de Carência de 365 dias as coberturas relativas às prestações ou actos médicos decorrentes de:» Esclerose e/ou tratamento de varizes;» Tratamento cirúrgico de hernia discal;» Hemorroidectomia e outros tratamentos às hemorróidas;» Artroscopia;» Septoplastia. Encontram-se ainda sujeitas a Períodos de Carência de 540 dias as coberturas relativas às prestações ou actos médicos decorrentes de:» Amigdalectomia, adenoidectomia, miringotomias com ou sem aplicação de tubos de ventilação;» Rinoseptoplastia;» Excisão cirúrgica de lesões benignas da pele;» Tratamentos com laser a lesões benignas da pele;» Tratamento cirúrgico da apneia do sono. 4
Exclusões Pessoas Seguras transferidas da congénere Doenças pré-existentes e exclusões particulares aplicam-se com base na data de entrada da Pessoa Segura na congénere. Novas Adesões Aplicam-se as exclusões definidas nas Condições Gerais em vigor. Termo das Garantias Os Associados e familiares deixam de estar ao abrigo das garantias deste Contrato a partir da primeira das seguintes datas:» De denúncia do Contrato;» Na data em que a Pessoa Segura deixe de ser Associado da Ordem dos Farmacêuticos;» No final da anuidade em que os Filhos perfazem 25 anos ou quando estes deixem de estar abrangidos pelo regime comum que regulamenta a concessão do direito ao Abono de Família. O facto das garantias cessarem para o Associado torna a cessação automaticamente extensível a todos os membros do Agregado Familiar. Indemnizações / Comparticipações» A Seguradora procede ao pagamento das Indemnizações devidas no Regime de Prestações por Reembolso à medida que for recebendo os documentos comprovativos.» Os pedidos de reembolso deverão ser efectuados contra a entrega de documentos comprovativos e no prazo máximo de 120 dias a contar da data da despesa.» As indemnizações são creditadas directamente na conta bancária de cada Associado, através da qual recebe o seu vencimento, pelo respectivo NIB.» Sempre que o Associado pretenda alterar a conta bancária que indicou para recebimento das despesas, bastará comunicá-lo por escrito à Seguradora. Âmbito Territorial As presentes condições só têm validade para os Cuidados de Saúde prestados em Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira, excepto se o evento ocorrer por acidente ou doença súbita urgência conforme comprovativo do relatório Clínico explicativo, se o mesmo ocorrer durante uma viagem ou estadia no Estrangeiro, com duração não superior a 45 dias. 5
III ÂMBITO DAS GARANTIAS / COBERTURAS Quanto às Coberturas O contrato de seguro garante nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Especiais e Particulares, as seguintes Coberturas: 1. Assistência Hospitalar; 2. Assistência Ambulatória; 3. Estomatologia; 4. Parto; 5. Próteses e Ortóteses. Regime de Prestações Indemnizatórias» Por este seguro é garantido o reembolso de despesas efectuadas pela Pessoa Segura com cuidados de saúde nos termos e limites fixados nas Condições Gerais, nas Condições Especiais e nas presentes Condições Particulares.» O valor a reembolsar será apurado pela aplicação da percentagem de comparticipação ao valor efectivo das despesas efectuadas, deduzido das Franquias a que houver lugar e tendo em consideração os limites máximos para o efeito fixados nas Condições Particulares.» No caso de apresentação de despesas efectuadas no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS), a comparticipação da Seguradora será de 100%, do remanescente não havendo lugar à aplicação da franquia por acto médico. Regime de Prestações Convencionadas A Seguradora obriga-se a financiar o acesso da Pessoa Segura a Prestadores de Cuidados Médicos, no âmbito das garantias contratadas pelas presentes Condições Particulares e, nos termos estabelecidos no capítulo GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS. IV DESCRIÇÃO DAS COBERTURAS HOSPITALIZAÇÃO Esta garantia confere o financiamento de despesas efectuadas com a assistência clínica que requeira meios e serviços em ambiente hospitalar (Regime de internamento e externo), nomeadamente:» Honorários relacionados com os actos médicos realizados em ambiente hospitalar, tais como honorários do médico/cirurgião, anestesista, ajudante(s) e instrumentista; 6
» Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica associados aos actos realizados em ambiente hospitalar;» Medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização;» Materiais, equipamentos e produtos quando associados aos actos realizados em ambiente hospitalar;» Honorários de enfermagem relacionados com os actos realizados em ambiente hospitalar;» Instalações necessárias à realização dos actos em ambiente hospitalar (bloco operatório, sala de recobro, quarto);» Transporte de ambulância ou outro meio, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da pessoa segura o justifique;» Próteses implantadas cirurgicamente;» Outros actos ou procedimentos contidos nos termos convencionados de preços fechados, quando aplicáveis. O limite máximo de responsabilidade da Seguradora, por Pessoa Segura e anuidade do Seguro, consta no capítulo GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS. ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA Constituem despesas reembolsáveis, ou financiáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços clínicos integrados, as efectuadas em pagamento de actos médicos, cirúrgicos ou diagnósticos que não requeiram meios e serviços específicos em ambiente hospitalar para a sua realização, mesmo que neste ocorram:» Consultas médicas;» Honorários médicos relacionados com os actos realizados em ambiente não hospitalar;» Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica realizados em ambiente não hospitalar;» Medicamentos quando relacionados com actos específicos e administrados durante a execução destes;» Materiais, equipamentos e produtos quando associados a actos específicos e utilizados durante a execução destes;» Honorários de enfermagem relacionados com os actos realizados em ambiente não hospitalar;» Serviços de enfermagem ao domicílio;» Transporte de ambulância ou outro meio, de e para unidades de saúde, desde que o estado de saúde da Pessoa Segura o justifique;» Fisioterapia; 7
O limite máximo de responsabilidade da Seguradora, por Pessoa Segura e anuidade do Seguro, consta no capítulo GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS. ESTOMATOLOGIA Constituem despesas reembolsáveis, ou financiáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços clínicos em rede convencionada de cuidados de saúde, as efectuadas no caso de:» Consultas;» Dentisteria (restauração e obturação de cavidades);» Paradontologia (destartarização);» Pequena Cirurgia Oral;» Próteses;» Ortóteses (aparelhos de correcção);» Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica. O limite máximo de responsabilidade da Seguradora, por Pessoa Segura e anuidade do Seguro, consta no capítulo GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS. PARTO Constituem despesas reembolsáveis, ou financiáveis ao abrigo do regime de acesso a prestadores de serviços clínicos integrados, as efectuadas em pagamento de:» Honorários médicos do Obstetra;» Honorários médicos do Anestesista, ajudante e instrumentista, quando tal se justifique;» Honorários médicos do Pediatra, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo da Condição Especial;» Meios Complementares de Diagnóstico realizados durante o período de hospitalização;» Medicamentos quando administrados durante o período de hospitalização;» Materiais, produtos e equipamentos quando associados aos actos realizados durante o período de hospitalização;» Instalações necessárias à realização dos actos (bloco operatório, sala de recobro, sala de partos, quarto);» Diária do recém-nascido, enquanto durar o internamento da parturiente ao abrigo da Condição Especial, 8
» Transporte de ambulância ou outro meio, de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da parturiente e/ou recém-nascido o justifique. Os limites máximos de responsabilidade da Seguradora, por Pessoa Segura e anuidade do Seguro, constam nos capítulos GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS. PRÓTESES E ORTÓTESES Para efeitos da presente cobertura considera-se:» Próteses Todo o instrumento clinicamente concebido e/ou recomendado que tem por finalidade a substituição total ou parcial de um membro ou órgão.» Ortóteses (Aparelhos de correcção) Todo o instrumento clinicamente concebido e/ou recomendado que tem por finalidade ajudar o membro ou órgão a cumprir, no todo ou em parte, a sua função. Botas ortopédicas Apenas será comparticipada a correcção propriamente dita. Constituem despesas reembolsáveis, nos termos e de acordo com os limites fixados nas presentes condições as despesas efectuadas com a aquisição, ou aluguer de próteses e ortóteses, segundo prescrição médica.» Próteses e Ortóteses Oftalmológicas São susceptíveis de comparticipação as despesas resultantes da aquisição de próteses e ortóteses oftalmológicas, desde que prescritas por médico oftalmologista. Óculos de sol As despesas com óculos de sol, incluindo, isoladamente ou em conjunto, armações e lentes (graduadas ou não), não são alvo de comparticipação, mesmo que suportadas por prescrição de médico especialista. O limite máximo de responsabilidade da Seguradora, por Pessoa Segura e anuidade do Seguro, consta no capítulo GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS. 9
V INÍCIO E DURAÇÃO DO CONTRATO O presente Contrato produz efeitos a partir de 1 de Janeiro de 2009. Este Contrato vigorará por 12 meses e renovar-se-á por períodos anuais. A movimentação das Pessoas Seguras será feita de acordo com os pedidos de entrada ou saída que sejam solicitados à Seguradora ao longo da anuidade, sendo o prémio correspondente calculado pro rata. No caso das saídas, se se verificarem sinistros não haverá lugar a estorno. VI PRÉMIO O prémio total anual, para os Associados da ORDEM DOS FARMACÊUTICOS e respectivo Agregado familiar, é de: OPÇÃO I Por Pessoa Segura / Adultos 130,00 Por Pessoa Segura / Filhos 104,00 OPÇÃO II Por Pessoa Segura / Adultos 280,77 Por Pessoa Segura / Filhos 224,61 OPÇÃO III Por Pessoa Segura / Adultos 336,06 Por Pessoa Segura / Filhos 268,85 OPÇÃO IV Por Pessoa Segura / Adultos 395,20 Por Pessoa Segura / Filhos 316,16 Lisboa, 1 de Janeiro de 2009 ORDEM DOS FARMACÊUTICOS SECÇÃO REGIONAL PORTO OCIDENTAL Companhia Portuguesa de Seguros, SA Filipe Clemente Luís Prazeres (Director Coordenador) (Director Coordenador) 10