Relatório Sintético de Procedimentos

Ministério da Saúde - MS Secretaria de Atenção à Saúde Tabela de s, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS Código 01.01.01.001-0 ATIVIDADE EDUCATIVA / ORIENTAÇÃO EM GRUPO NA ATENÇÃO BÁSICA 01.01.01.002-8 ATIVIDADE EDUCATIVA / ORIENTAÇÃO EM GRUPO NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA 01.01.01.003-6 PRÁTICA CORPORAL / ATIVIDADE FÍSICA EM GRUPO 01.01.01.004-4 PRÁTICAS CORPORAIS EM MEDICINA TRADICIONAL CHINESA 01.01.02.001-5 AÇÃO COLETIVA DE APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR GEL 01.01.02.002-3 AÇÃO COLETIVA DE BOCHECHO FLUORADO 01.01.02.003-1 AÇÃO COLETIVA DE ESCOVAÇÃO DENTAL SUPERVISIONADA 01.01.02.004-0 AÇÃO COLETIVA DE EXAME BUCAL COM FINALIDADE EPIDEMIOLÓGICA 01.01.02.005-8 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (POR DENTE) 01.01.02.006-6 APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE) 01.01.02.007-4 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (INDIVIDUAL POR SESSÃO) 01.01.02.008-2 EVIDENCIAÇÃO DE PLACA BACTERIANA 01.01.02.009-0 SELAMENTO PROVISÓRIO DE CAVIDADE DENTÁRIA 01.01.03.001-0 VISITA DOMICILIAR POR PROFISSIONAL DE NÍVEL MÉDIO 01.01.03.002-9 VISITA DOMICILIAR/INSTITUCIONAL POR PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR 01.01.04.001-6 APLICAÇÃO DE SUPLEMENTOS DE MICRONUTRIENTES 01.01.04.002-4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 01.01.04.003-2 COLETA EXTERNA DE LEITE MATERNO (POR DOADORA) 01.01.04.004-0 PASTEURIZAÇÃO DO LEITE HUMANO (CADA 5 LITROS) 01.02.01.005-6 ATIVIDADES EDUCATIVAS PARA O SETOR REGULADO 01.02.01.006-4 ANÁLISE DE PROJETOS BÁSICOS DE ARQUITETURA 01.02.01.007-2 CADASTRO DE ESTABELECIMENTOS SUJEITOS À VIGILÂNCIA SANITÁRIA 01.02.01.014-5 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE HOSPITAIS 01.02.01.015-3 INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS E/OU QUEIXAS TÉCNICAS 01.02.01.016-1 EXCLUSÃO DE CADASTRO DE ESTABELECIMENTOS SUJEITOS À VIGILÂNCIA SANITÁRIA COM ATIVIDADES ENCERRADAS. 01.02.01.017-0 INSPEÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS SUJEITOS À VIGILÂNCIA SANITÁRIA 01.02.01.018-8 LICENCIAMENTO DOS ESTABELECIMENTOS SUJEITOS À VIGILÂNCIA SANITÁRIA 01.02.01.019-6 APROVAÇÃO DE PROJETOS BÁSICOS DE ARQUITETURA 01.02.01.020-0 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS 01.02.01.021-8 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE 01.02.01.022-6 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA A POPULAÇÃO 01.02.01.023-4 RECEBIMENTO DE DENÚNCIAS/RECLAMAÇÕES 01.02.01.024-2 ATENDIMENTO À DENÚNCIAS/RECLAMAÇÕES 01.02.01.025-0 CADASTRO DE HOSPITAIS 01.02.01.026-9 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE HOSPITAIS 01.02.01.027-7 CADASTRO DE INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS 01.02.01.028-5 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS Pagina 1 de118

01.02.01.029-3 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS 01.02.01.030-7 CADASTRO DE INDÚSTRIAS DE MEDICAMENTOS 01.02.01.031-5 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE INDÚSTRIA DE MEDICAMENTOS 01.02.01.032-3 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE INDÚSTRIAS DE MEDICAMENTOS 01.02.01.033-1 CADASTRO DE SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA 01.02.01.034-0 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA. 01.02.01.035-8 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA 01.02.01.036-6 CADASTRO DE SERVIÇOS HOSPITALARES DE ATENÇÃO AO PARTO E À CRIANÇA 01.02.01.037-4 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE SERVIÇOS HOSPITALARES DE ATENÇÃO AO PARTO E À CRIANÇA 01.02.01.038-2 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE SERVIÇOS HOSPITALARES DE ATENÇÃO AO PARTO E À CRIANÇA 01.02.01.039-0 CADASTRO DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA 01.02.01.040-4 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA 01.02.01.041-2 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA 01.02.01.042-0 CADASTRO DE SERVIÇOS DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 01.02.01.043-9 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE SERVIÇOS DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 01.02.01.044-7 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE SERVIÇOS DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 01.02.01.045-5 CADASTRO DE SERVIÇOS DE ALIMENTAÇÃO 01.02.01.046-3 INSPEÇÃO SANITÁRIA DE SERVIÇOS DE ALIMENTAÇÃO 01.02.01.047-1 LICENCIAMENTO SANITÁRIO DE SERVIÇOS DE ALIMENTAÇÃO 01.02.01.048-0 FISCALIZAÇÃO DO USO DE PRODUTOS FUMÍGENOS DERIVADOS DO TABACO EM AMBIENTES COLETIVOS FECHADOS, PÚBLICOS OU PRIVADOS 01.02.01.049-8 LAUDO DE ANÁLISE LABORATORIAL DO PROGRAMA DE MONITORAMENTO DE ALIMENTOS RECEBIDOS PELA VIGILÂNCIA SANITÁRIA 01.02.01.050-1 ATIVIDADES EDUCATIVAS SOBRE A TEMÁTICA DA DENGUE,REALIZADAS PARA A POPULAÇÃO 01.02.01.051-0 ATIVIDADES EDUCATIVAS,COM RELAÇÃO AO CONSUMO DE SÓDIO, AÇÚCAR E GORDURAS, REALIZADAS PARA O SETOR REGULADO E A POPULAÇÃO 01.02.01.052-8 INSTAURAÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO SANITÁRIO 01.02.01.053-6 CONCLUSÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO SANITÁRIO 01.02.02.001-9 VIGILÂNCIA DA SITUAÇÃO DE SAÚDE DOS TRABALHADORES 01.02.02.002-7 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE DO TRABALHADOR 01.02.02.003-5 INSPEÇÃO SANITÁRIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR 02.01.01.001-1 AMNIOCENTESE 02.01.01.002-0 BIOPSIA / PUNCAO DE TUMOR SUPERFICIAL DA PELE 02.01.01.003-8 BIOPSIA CIRURGICA DE TIREOIDE 02.01.01.004-6 BIOPSIA DE ANUS E CANAL ANAL 02.01.01.005-4 BIOPSIA DE BACO POR PUNCAO / ASPIRACAO 02.01.01.006-2 BIOPSIA DE BEXIGA 02.01.01.007-0 BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL 02.01.01.008-9 BIOPSIA DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 02.01.01.009-7 BIOPSIA DE CONJUNTIVA Pagina 2 de118

02.01.01.010-0 BIOPSIA DE CORDAO ESPERMATICO (UNILATERAL) 02.01.01.011-9 BIOPSIA DE CORNEA 02.01.01.012-7 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL A CEU ABERTO 02.01.01.013-5 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL LAMINA E PEDICULO VERTEBRAL (POR DISPOSITIVO GUIADO) 02.01.01.014-3 BIOPSIA DE ENDOCARDIO / MIOCARDIO 02.01.01.015-1 BIOPSIA DE ENDOMETRIO 02.01.01.016-0 BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA 02.01.01.017-8 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 02.01.01.018-6 BIOPSIA DE ESCLERA 02.01.01.019-4 BIOPSIA DE FARINGE 02.01.01.020-8 BIOPSIA DE FIGADO EM CUNHA / FRAGMENTO 02.01.01.021-6 BIOPSIA DE FIGADO POR PUNCAO 02.01.01.022-4 BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO 02.01.01.023-2 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 02.01.01.024-0 BIOPSIA DE IRIS, CORPO CILIAR, RETINA, COROIDE, VITREO E TUMOR INTRA OCULAR 02.01.01.025-9 BIOPSIA DE LAMINA PEDICULO E PROCESSOS VERTEBRAIS (A CEU ABERTO) 02.01.01.026-7 BIOPSIA DE LESAO DE PARTES MOLES (POR AGULHA / CEU ABERTO) 02.01.01.027-5 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA 02.01.01.028-3 BIOPSIA DE MUSCULO (A CEU ABERTO) 02.01.01.029-1 BIOPSIA DE NERVO 02.01.01.030-5 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO) 02.01.01.031-3 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO) 02.01.01.032-1 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) 02.01.01.033-0 BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) 02.01.01.034-8 BIÓPSIA DE OSSO DO CRÂNIO E DA FACE 02.01.01.035-6 BIOPSIA DE PALPEBRA 02.01.01.036-4 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 02.01.01.037-2 BIOPSIA DE PELE E PARTES MOLES 02.01.01.038-0 BIOPSIA DE PENIS 02.01.01.039-9 BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 02.01.01.040-2 BIOPSIA DE PLEURA (POR ASPIRAÇÃO/AGULHA / PLEUROSCOPIA) 02.01.01.041-0 BIOPSIA DE PROSTATA 02.01.01.042-9 BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO 02.01.01.043-7 BIOPSIA DE RIM POR PUNCAO 02.01.01.044-5 BIOPSIA DE SEIO PARANASAL 02.01.01.045-3 BIOPSIA DE SINOVIA 02.01.01.046-1 BIOPSIA DE TESTICULO 02.01.01.047-0 BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE - PAAF 02.01.01.048-8 BIOPSIA DE URETER 02.01.01.049-6 BIOPSIA DE URETRA Pagina 3 de118

02.01.01.050-0 BIOPSIA/PUNÇÃO DE VAGINA 02.01.01.051-8 BIOPSIA/PUNÇÃO DE VULVA 02.01.01.052-6 BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA 02.01.01.053-4 BIOPSIA ESTEREOTAXICA 02.01.01.054-2 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIO X 02.01.01.055-0 BIOPSIA PRE-ESCALENICA 02.01.01.056-9 BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA 02.01.01.058-5 PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA 02.01.01.059-3 PUNCAO DE CISTERNA SUB-OCCIPITAL 02.01.01.060-7 PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA 02.01.01.061-5 PUNCAO DE VAGINA 02.01.01.062-3 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE 02.01.01.063-1 PUNCAO LOMBAR 02.01.01.064-0 PUNCAO P/ ESVAZIAMENTO 02.01.01.065-8 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELA 02.01.01.066-6 BIOPSIA DO COLO UTERINO 02.01.02.001-7 COLETA DE LAVADO BRONCO-ALVEOLAR 02.01.02.002-5 COLETA DE LINFA P/ PESQUISA DE M. LEPRAE 02.01.02.003-3 COLETA DE MATERIAL P/ EXAME CITOPATOLOGICO DE COLO UTERINO 02.01.02.004-1 COLETA DE MATERIAL P/ EXAME LABORATORIAL 02.01.02.005-0 COLETA DE SANGUE P/ TRIAGEM NEONATAL 02.02.01.001-5 CLEARANCE OSMOLAR 02.02.01.002-3 DETERMINACAO DE CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO 02.02.01.003-1 DETERMINACAO DE CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 02.02.01.004-0 DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) 02.02.01.005-8 DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUCAO POR CORTISONA ( 5 DOSAGENS) 02.02.01.006-6 DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUCAO POR CORTISONA (4 DOSAGENS) 02.02.01.007-4 DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) 02.02.01.008-2 DETERMINACAO DE OSMOLARIDADE 02.02.01.009-0 DOSAGEM DE 5-NUCLEOTIDASE 02.02.01.010-4 DOSAGEM DE ACETONA 02.02.01.011-2 DOSAGEM DE ACIDO ASCORBICO 02.02.01.012-0 DOSAGEM DE ACIDO URICO 02.02.01.013-9 DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 02.02.01.014-7 DOSAGEM DE ALDOLASE 02.02.01.015-5 DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA 02.02.01.016-3 DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 02.02.01.017-1 DOSAGEM DE ALFA-2-MACROGLOBULINA 02.02.01.018-0 DOSAGEM DE AMILASE 02.02.01.019-8 DOSAGEM DE AMONIA Pagina 4 de118

Código 02.02.01.020-1 DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 02.02.01.021-0 DOSAGEM DE CALCIO 02.02.01.022-8 DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 02.02.01.023-6 DOSAGEM DE CAROTENO 02.02.01.024-4 DOSAGEM DE CATECOLAMINAS 02.02.01.025-2 DOSAGEM DE CERULOPLASMINA 02.02.01.026-0 DOSAGEM DE CLORETO 02.02.01.027-9 DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 02.02.01.028-7 DOSAGEM DE COLESTEROL LDL 02.02.01.029-5 DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 02.02.01.030-9 DOSAGEM DE COLINESTERASE 02.02.01.031-7 DOSAGEM DE CREATININA 02.02.01.032-5 DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 02.02.01.033-3 DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB 02.02.01.034-1 DOSAGEM DE DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 02.02.01.035-0 DOSAGEM DE DESIDROGENASE GLUTAMICA 02.02.01.036-8 DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 02.02.01.037-6 DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA (ISOENZIMAS FRACIONADAS) 02.02.01.038-4 DOSAGEM DE FERRITINA 02.02.01.039-2 DOSAGEM DE FERRO SERICO 02.02.01.040-6 DOSAGEM DE FOLATO 02.02.01.041-4 DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA TOTAL 02.02.01.042-2 DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA 02.02.01.043-0 DOSAGEM DE FOSFORO 02.02.01.044-9 DOSAGEM DE FRACAO PROSTATICA DA FOSFATASE ACIDA 02.02.01.045-7 DOSAGEM DE GALACTOSE 02.02.01.046-5 DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) 02.02.01.047-3 DOSAGEM DE GLICOSE 02.02.01.048-1 DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 02.02.01.049-0 DOSAGEM DE HAPTOGLOBINA 02.02.01.050-3 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 02.02.01.051-1 DOSAGEM DE HIDROXIPROLINA 02.02.01.052-0 DOSAGEM DE ISOMERASE-FOSFOHEXOSE 02.02.01.053-8 DOSAGEM DE LACTATO 02.02.01.054-6 DOSAGEM DE LEUCINO-AMINOPEPTIDASE 02.02.01.055-4 DOSAGEM DE LIPASE 02.02.01.056-2 DOSAGEM DE MAGNESIO 02.02.01.057-0 DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 02.02.01.058-9 DOSAGEM DE PIRUVATO 02.02.01.059-7 DOSAGEM DE PORFIRINAS Pagina 5 de118

Código 02.02.01.060-0 DOSAGEM DE POTASSIO 02.02.01.061-9 DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS 02.02.01.062-7 DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 02.02.01.063-5 DOSAGEM DE SODIO 02.02.01.064-3 DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) 02.02.01.065-1 DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) 02.02.01.066-0 DOSAGEM DE TRANSFERRINA 02.02.01.067-8 DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS 02.02.01.068-6 DOSAGEM DE TRIPTOFANO 02.02.01.069-4 DOSAGEM DE UREIA 02.02.01.070-8 DOSAGEM DE VITAMINA B12 02.02.01.071-6 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 02.02.01.072-4 ELETROFORESE DE PROTEINAS 02.02.01.073-2 GASOMETRIA (PH PCO2 PO2 BICARBONATO AS2 (EXCETO BASE ) 02.02.01.074-0 PROVA DA D-XILOSE 02.02.01.075-9 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA / HIPOGLICEMIANTES ORAIS 02.02.01.076-7 DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D 02.02.01.077-5 DETERMINAÇÃO DE CREMATÓCRITO NO LEITE HUMANO ORDENHADO 02.02.01.078-3 ACIDEZ TITULÁVEL NO LEITE HUMANO (DORNIC) 02.02.02.001-0 CITOQUIMICA HEMATOLOGICA 02.02.02.002-9 CONTAGEM DE PLAQUETAS 02.02.02.003-7 CONTAGEM DE RETICULOCITOS 02.02.02.004-5 DETERMINACAO DE CURVA DE RESISTENCIA GLOBULAR 02.02.02.005-3 DETERMINACAO DE ENZIMAS ERITROCITARIAS (CADA) 02.02.02.006-1 DETERMINACAO DE SULFO-HEMOGLOBINA 02.02.02.007-0 DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO 02.02.02.008-8 DETERMINACAO DE TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA 02.02.02.009-6 DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE 02.02.02.010-0 DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 02.02.02.011-8 DETERMINACAO DE TEMPO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS 02.02.02.012-6 DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBINA 02.02.02.013-4 DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 02.02.02.014-2 DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) 02.02.02.015-0 DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 02.02.02.016-9 DOSAGEM DE ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 02.02.02.017-7 DOSAGEM DE ANTITROMBINA III 02.02.02.018-5 DOSAGEM DE FATOR II 02.02.02.019-3 DOSAGEM DE FATOR IX 02.02.02.020-7 DOSAGEM DE FATOR V 02.02.02.021-5 DOSAGEM DE FATOR VII Pagina 6 de118

02.02.02.022-3 DOSAGEM DE FATOR VIII 02.02.02.023-1 DOSAGEM DE FATOR VIII (INIBIDOR) 02.02.02.024-0 DOSAGEM DE FATOR VON WILLEBRAND (ANTIGENO) 02.02.02.025-8 DOSAGEM DE FATOR X 02.02.02.026-6 DOSAGEM DE FATOR XI 02.02.02.027-4 DOSAGEM DE FATOR XII 02.02.02.028-2 DOSAGEM DE FATOR XIII 02.02.02.029-0 DOSAGEM DE FIBRINOGENIO 02.02.02.030-4 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 02.02.02.031-2 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37OC 02.02.02.032-0 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL 02.02.02.033-9 DOSAGEM DE HEMOSSIDERINA 02.02.02.034-7 DOSAGEM DE PLASMINOGENIO 02.02.02.035-5 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 02.02.02.036-3 ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) 02.02.02.037-1 HEMATOCRITO 02.02.02.038-0 HEMOGRAMA COMPLETO 02.02.02.039-8 LEUCOGRAMA 02.02.02.040-1 PESQUISA DE ATIVIDADE DO COFATOR DE RISTOCETINA 02.02.02.041-0 PESQUISA DE CELULAS LE 02.02.02.042-8 PESQUISA DE CORPUSCULOS DE HEINZ 02.02.02.043-6 PESQUISA DE FILARIA 02.02.02.044-4 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S 02.02.02.045-2 PESQUISA DE PLASMODIO 02.02.02.046-0 PESQUISA DE TRIPANOSSOMA 02.02.02.047-9 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL (MEIOS SALINOS, ALBUMINOSO E COOMBS) 02.02.02.048-7 PROVA DE CONSUMO DE PROTROMBINA 02.02.02.049-5 PROVA DE RETRACAO DO COAGULO 02.02.02.050-9 PROVA DO LACO 02.02.02.051-7 RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS ERITROCITARIAS 02.02.02.052-5 TESTE DE AGREGACAO DE PLAQUETAS 02.02.02.053-3 TESTE DE HAM (HEMOLISE ACIDA) 02.02.02.054-1 TESTE DIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TAD) 02.02.03.001-6 CONTAGEM DE LINFOCITOS B 02.02.03.002-4 CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 02.02.03.003-2 CONTAGEM DE LINFOCITOS T TOTAIS 02.02.03.004-0 DETECCAO DE RNA DO HIV-1 (QUALITATIVO) 02.02.03.005-9 DETECCAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C (QUALITATIVO) 02.02.03.006-7 DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) 02.02.03.007-5 DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE Pagina 7 de118

Código 02.02.03.008-3 DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA 02.02.03.009-1 DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 02.02.03.010-5 DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 02.02.03.011-3 DOSAGEM DE BETA-2-MICROGLOBULINA 02.02.03.012-1 DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 02.02.03.013-0 DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 02.02.03.014-8 DOSAGEM DE CRIOAGLUTININA 02.02.03.015-6 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) 02.02.03.016-4 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 02.02.03.017-2 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA G (IGG) 02.02.03.018-0 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA M (IGM) 02.02.03.019-9 DOSAGEM DE INIBIDOR DE C1-ESTERASE 02.02.03.020-2 DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 02.02.03.021-0 GENOTIPAGEM DE VIRUS DA HEPATITE C 02.02.03.022-9 IMUNOELETROFORESE DE PROTEINAS 02.02.03.023-7 IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) 02.02.03.024-5 INTADERMORREACAO COM DERIVADO PROTEICO PURIFICADO (PPD) 02.02.03.025-3 PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA 02.02.03.026-1 PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA 02.02.03.027-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA 02.02.03.028-8 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HELICOBACTER PYLORI 02.02.03.029-6 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) 02.02.03.030-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) 02.02.03.031-8 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 02.02.03.032-6 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) 02.02.03.033-4 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SCHISTOSOMAS 02.02.03.034-2 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 02.02.03.035-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) 02.02.03.036-9 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) 02.02.03.037-7 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIADENOVIRUS 02.02.03.038-5 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIAMEBAS 02.02.03.039-3 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIASPERGILLUS 02.02.03.040-7 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIBRUCELAS 02.02.03.041-5 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICISTICERCO 02.02.03.042-3 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICLAMIDIA (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 02.02.03.043-1 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORTEX SUPRARENAL 02.02.03.044-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIEQUINOCOCOS 02.02.03.045-8 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 02.02.03.046-6 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES 02.02.03.047-4 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) Pagina 8 de118

02.02.03.048-2 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFIGADO 02.02.03.050-4 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIGLOMERULO 02.02.03.051-2 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS 02.02.03.052-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIINSULINA 02.02.03.053-9 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRAS 02.02.03.054-7 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILISTERIA 02.02.03.055-5 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS 02.02.03.056-3 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA 02.02.03.057-1 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO ESTRIADO 02.02.03.058-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO 02.02.03.059-8 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO 02.02.03.060-1 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPARIETAIS 02.02.03.061-0 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPLASMODIOS 02.02.03.062-8 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA 02.02.03.063-6 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBS) 02.02.03.064-4 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBE) 02.02.03.065-2 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA HISTOPLASMA 02.02.03.066-0 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O SPOROTRIX SCHENKII 02.02.03.067-9 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) 02.02.03.068-7 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE D (ANTI-HDV) 02.02.03.069-5 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DO SARAMPO 02.02.03.070-9 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS 02.02.03.071-7 PESQUISA DE ANTICORPOS E/OU ANTIGENO DO VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 02.02.03.072-5 PESQUISA DE ANTICORPOS EIE ANTICLAMIDIA 02.02.03.073-3 PESQUISA DE ANTICORPOS HETEROFILOS CONTA O VIRUS EPSTEIN-BARR 02.02.03.074-1 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS 02.02.03.075-0 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTILEISHMANIAS 02.02.03.076-8 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA 02.02.03.077-6 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI 02.02.03.078-4 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGG) 02.02.03.079-2 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 02.02.03.080-6 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 02.02.03.081-4 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 02.02.03.082-2 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 02.02.03.083-0 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 02.02.03.084-9 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES 02.02.03.085-7 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS 02.02.03.086-5 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTILEISHMANIAS 02.02.03.087-3 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA Pagina 9 de118

02.02.03.088-1 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI 02.02.03.089-0 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM) 02.02.03.090-3 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 02.02.03.091-1 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 02.02.03.092-0 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 02.02.03.093-8 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 02.02.03.094-6 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 02.02.03.095-4 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES 02.02.03.096-2 PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 02.02.03.097-0 PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) 02.02.03.098-9 PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) 02.02.03.099-7 PESQUISA DE CLAMIDIA (POR CAPTURA HIBRIDA) 02.02.03.100-4 PESQUISA DE CRIOGLOBULINAS 02.02.03.101-2 PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER-ROSE) 02.02.03.102-0 PESQUISA DE HIV-1 POR IMUNOFLUORESCENCIA 02.02.03.103-9 PESQUISA DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) ALERGENO-ESPECIFICA 02.02.03.104-7 PESQUISA DE TRYPANOSOMA CRUZI (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 02.02.03.105-5 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER (PK) 02.02.03.106-3 PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS 02.02.03.107-1 QUANTIFICACAO DE RNA DO HIV-1 02.02.03.108-0 QUANTIFICACAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C 02.02.03.109-8 REACAO DE HEMAGLUTINACAO (TPHA) P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 02.02.03.110-1 REACAO DE MONTENEGRO ID 02.02.03.111-0 TESTE DE VDRL P/ DETECÇÃO DE SIFILIS 02.02.03.112-8 TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 02.02.03.113-6 TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 02.02.03.114-4 TESTES ALERGICOS DE CONTATO 02.02.03.115-2 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 02.02.03.117-9 VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS EM GESTANTE 02.02.03.118-7 DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINAISE RECOMBINANTE HUMANO IGA 02.02.03.119-5 DOSAGEM DA FRAÇÃO C1Q DO COMPLEMENTO 02.02.03.120-9 DOSAGEM DE TROPONINA 02.02.03.121-7 DOSAGEM DO ANTÍGENO CA 125 02.02.04.001-1 DOSAGEM DE ESTERCOBILINOGENIO FECAL 02.02.04.002-0 DOSAGEM DE GORDURA FECAL 02.02.04.003-8 EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL 02.02.04.004-6 IDENTIFICACAO DE FRAGMENTOS DE HELMINTOS 02.02.04.005-4 PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIURUS OXIURA) 02.02.04.006-2 PESQUISA DE EOSINOFILOS 02.02.04.007-0 PESQUISA DE GORDURA FECAL Pagina 10 de118

Código 02.02.04.008-9 PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES 02.02.04.009-7 PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 02.02.04.010-0 PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES 02.02.04.011-9 PESQUISA DE OVOS DE SCHISTOSOMAS (EM FRAGMENTO DE MUCOSA) 02.02.04.012-7 PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS 02.02.04.013-5 PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES 02.02.04.014-3 PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 02.02.04.015-1 PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 02.02.04.016-0 PESQUISA DE TRIPSINA NAS FEZES 02.02.04.017-8 PESQUISA DE TROFOZOITAS NAS FEZES 02.02.05.001-7 ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA 02.02.05.002-5 CLEARANCE DE CREATININA 02.02.05.003-3 CLEARANCE DE FOSFATO 02.02.05.004-1 CLEARANCE DE UREIA 02.02.05.005-0 CONTAGEM DE ADDIS 02.02.05.006-8 DETERMINACAO DE OSMOLALIDADE 02.02.05.007-6 IDENTIFICAÇÃO DE GLICÍDIOS URINÁRIOS POR CROMATOGRAFIA (CAMADA DELGADA) 02.02.05.008-4 DOSAGEM DE CITRATO 02.02.05.009-2 DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA 02.02.05.010-6 DOSAGEM DE OXALATO 02.02.05.011-4 DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) 02.02.05.012-2 DOSAGEM E/OU FRACIONAMENTO DE ACIDOS ORGANICOS 02.02.05.013-0 EXAME QUALITATIVO DE CALCULOS URINARIOS 02.02.05.014-9 PESQUISA / DOSAGEM DE AMINOACIDOS (POR CROMATOGRAFIA) 02.02.05.015-7 PESQUISA DE ALCAPTONA NA URINA 02.02.05.016-5 PESQUISA DE AMINOACIDOS NA URINA 02.02.05.017-3 PESQUISA DE BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDURIA 02.02.05.018-1 PESQUISA DE CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA 02.02.05.019-0 PESQUISA DE CISTINA NA URINA 02.02.05.020-3 PESQUISA DE COPROPORFIRINA NA URINA 02.02.05.021-1 PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO NA URINA 02.02.05.022-0 PESQUISA DE FENIL-CETONA NA URINA 02.02.05.023-8 PESQUISA DE FRUTOSE NA URINA 02.02.05.024-6 PESQUISA DE GALACTOSE NA URINA 02.02.05.025-4 PESQUISA DE GONADOTROFINA CORIONICA 02.02.05.026-2 PESQUISA DE HOMOCISTINA NA URINA 02.02.05.027-0 PESQUISA DE LACTOSE NA URINA 02.02.05.028-9 PESQUISA DE MUCOPOLISSACARIDEOS NA URINA 02.02.05.029-7 PESQUISA DE PORFOBILINOGENIO NA URINA 02.02.05.030-0 PESQUISA DE PROTEINAS URINARIAS (POR ELETROFORESE) Pagina 11 de118

Código 02.02.05.031-9 PESQUISA DE TIROSINA NA URINA 02.02.05.032-7 PROVA DE DILUICAO (URINA) 02.02.06.001-2 DETERMINACAO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE 02.02.06.002-0 DETERMINACAO DE RETENCAO DE T3 02.02.06.003-9 DETERMINACAO DE T3 REVERSO 02.02.06.004-7 DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 02.02.06.005-5 DOSAGEM DE 17-CETOSTEROIDES TOTAIS 02.02.06.006-3 DOSAGEM DE 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES 02.02.06.007-1 DOSAGEM DE ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) 02.02.06.008-0 DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 02.02.06.009-8 DOSAGEM DE ALDOSTERONA 02.02.06.010-1 DOSAGEM DE AMP CICLICO 02.02.06.011-0 DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 02.02.06.012-8 DOSAGEM DE CALCITONINA 02.02.06.013-6 DOSAGEM DE CORTISOL 02.02.06.014-4 DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 02.02.06.015-2 DOSAGEM DE DIHIDROTESTOTERONA (DHT) 02.02.06.016-0 DOSAGEM DE ESTRADIOL 02.02.06.017-9 DOSAGEM DE ESTRIOL 02.02.06.018-7 DOSAGEM DE ESTRONA 02.02.06.019-5 DOSAGEM DE GASTRINA 02.02.06.020-9 DOSAGEM DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA 02.02.06.021-7 DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) 02.02.06.022-5 DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) 02.02.06.023-3 DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) 02.02.06.024-1 DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 02.02.06.025-0 DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) 02.02.06.026-8 DOSAGEM DE INSULINA 02.02.06.027-6 DOSAGEM DE PARATORMONIO 02.02.06.028-4 DOSAGEM DE PEPTIDEO C 02.02.06.029-2 DOSAGEM DE PROGESTERONA 02.02.06.030-6 DOSAGEM DE PROLACTINA 02.02.06.031-4 DOSAGEM DE RENINA 02.02.06.032-2 DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 02.02.06.033-0 DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) 02.02.06.034-9 DOSAGEM DE TESTOSTERONA 02.02.06.035-7 DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 02.02.06.036-5 DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA 02.02.06.037-3 DOSAGEM DE TIROXINA (T4) 02.02.06.038-1 DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) Pagina 12 de118

Código 02.02.06.039-0 DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) 02.02.06.040-3 TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA / TSH APOS TRH 02.02.06.041-1 TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS CLORPROMAZINA 02.02.06.042-0 TESTE DE ESTIMULO DE LH E FSH APOS GONADORRELINA 02.02.06.043-8 TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON 02.02.06.044-6 TESTE DE SUPRESSAO DO CORTISOL APOS DEXAMETASONA 02.02.06.045-4 TESTE DE SUPRESSAO DO HGH APOS GLICOSE 02.02.06.046-2 TESTE P/ INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS 02.02.06.047-0 PESQUISA DE MACROPROLACTINA 02.02.07.001-8 DOSAGEM DE ACIDO DELTA-AMINOLEVULINICO 02.02.07.002-6 DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO 02.02.07.003-4 DOSAGEM DE ACIDO MANDELICO 02.02.07.004-2 DOSAGEM DE ACIDO METIL-HIPURICO 02.02.07.005-0 DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 02.02.07.006-9 DOSAGEM DE ALA-DESIDRATASE 02.02.07.007-7 DOSAGEM DE ALCOOL ETILICO 02.02.07.008-5 DOSAGEM DE ALUMINIO 02.02.07.009-3 DOSAGEM DE AMINOGLICOSIDEOS 02.02.07.010-7 DOSAGEM DE ANFETAMINAS 02.02.07.011-5 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 02.02.07.012-3 DOSAGEM DE BARBITURATOS 02.02.07.013-1 DOSAGEM DE BENZODIAZEPINICOS 02.02.07.014-0 DOSAGEM DE CADMIO 02.02.07.015-8 DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 02.02.07.016-6 DOSAGEM DE CARBOXI-HEMOGLOBINA 02.02.07.017-4 DOSAGEM DE CHUMBO 02.02.07.018-2 DOSAGEM DE CICLOSPORINA 02.02.07.019-0 DOSAGEM DE COBRE 02.02.07.020-4 DOSAGEM DE DIGITALICOS (DIGOXINA, DIGITOXINA) 02.02.07.021-2 DOSAGEM DE ETOSSUXIMIDA 02.02.07.022-0 DOSAGEM DE FENITOINA 02.02.07.023-9 DOSAGEM DE FENOL 02.02.07.024-7 DOSAGEM DE FORMALDEIDO 02.02.07.025-5 DOSAGEM DE LITIO 02.02.07.026-3 DOSAGEM DE MERCURIO 02.02.07.027-1 DOSAGEM DE META-HEMOGLOBINA 02.02.07.028-0 DOSAGEM DE METABOLITOS DA COCAINA 02.02.07.029-8 DOSAGEM DE METOTREXATO 02.02.07.030-1 DOSAGEM DE QUINIDINA 02.02.07.031-0 DOSAGEM DE SALICILATOS Pagina 13 de118

02.02.07.032-8 DOSAGEM DE SULFATOS 02.02.07.033-6 DOSAGEM DE TEOFILINA 02.02.07.034-4 DOSAGEM DE TIOCIANATO 02.02.07.035-2 DOSAGEM DE ZINCO 02.02.08.001-3 ANTIBIOGRAMA 02.02.08.002-1 ANTIBIOGRAMA C/ CONCENTRACAO INIBITORIA MINIMA 02.02.08.003-0 ANTIBIOGRAMA P/ MICOBACTERIAS 02.02.08.004-8 BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE (DIAGNÓSTICA) 02.02.08.005-6 BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) 02.02.08.006-4 BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS (CONTROLE) 02.02.08.007-2 BACTERIOSCOPIA (GRAM) 02.02.08.008-0 CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO 02.02.08.009-9 CULTURA DO LEITE HUMANO (POS-PASTEURIZAÇÃO) 02.02.08.010-2 CULTURA P/ HERPESVIRUS 02.02.08.011-0 CULTURA PARA BAAR 02.02.08.012-9 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS 02.02.08.013-7 CULTURA PARA IDENTIFICACAO DE FUNGOS 02.02.08.014-5 EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 02.02.08.015-3 HEMOCULTURA 02.02.08.016-1 IDENTIFICACAO AUTOMATIZADA DE MICROORGANISMOS 02.02.08.017-0 PEQUISA DE PNEUMOCYSTI CARINI 02.02.08.018-8 PESQUISA DE BACILO DIFTERICO 02.02.08.019-6 PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS DO GRUPO A 02.02.08.020-0 PESQUISA DE HAEMOPHILUS DUCREY 02.02.08.021-8 PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 02.02.08.022-6 PESQUISA DE LEPTOSPIRAS 02.02.08.023-4 PESQUISA DE TREPONEMA PALLIDUM 02.02.08.024-2 PROVA CONFIRMATÓRIA DA PRESENÇA DE MICRO-ORGANISMOS COLIFORMES 02.02.09.001-9 ACIDO URICO LIQUIDO NO SINOVIAL E DERRAMES 02.02.09.002-7 ADENOGRAMA 02.02.09.003-5 CITOLOGIA P/ CLAMIDIA 02.02.09.004-3 CITOLOGIA P/ HERPESVIRUS 02.02.09.005-1 CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS NO LIQUOR 02.02.09.006-0 CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS NO LIQUOR 02.02.09.007-8 DETERMINACAO DE FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA - ESFINGOMIELINA NO LIQUIDO AMNIOTICO 02.02.09.008-6 DOSAGEM DE CREATININA NO LIQUIDO AMNIOTICO 02.02.09.009-4 DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA NO ESPERMA 02.02.09.010-8 DOSAGEM DE FRUTOSE 02.02.09.011-6 DOSAGEM DE FRUTOSE NO ESPERMA 02.02.09.012-4 DOSAGEM DE GLICOSE NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES Pagina 14 de118

02.02.09.013-2 DOSAGEM DE PROTEINAS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 02.02.09.014-0 DOSAGEM DE SODIO E CLORO NO SUOR (C/ COLETA) 02.02.09.015-9 ELETROFORESE DE PROTEINAS C/ CONCENTRACAO NO LIQUOR 02.02.09.016-7 ESPECTROFOTOMETRIA NO LIQUIDO AMNIOTICO 02.02.09.017-5 ESPLENOGRAMA 02.02.09.018-3 EXAME DE CARACTERES FISICOS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE CELULAS 02.02.09.019-1 MIELOGRAMA 02.02.09.021-3 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) 02.02.09.022-1 DOSAGEM DE FOSFATASE ÁCIDA NO ESPERMA 02.02.09.023-0 PESQUISA DE CARACTERES FISICOS NO LIQUOR 02.02.09.024-8 PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 02.02.09.025-6 PESQUISA DE CRISTAIS C/ LUZ POLARIZADA 02.02.09.026-4 PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS VASECTOMIA) 02.02.09.027-2 PESQUISA DE RAGOCITOS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 02.02.09.028-0 PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 02.02.09.029-9 PROVA DO LATEX P/ HAEMOPHILLUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS (SOROTIPOS A, B, C) 02.02.09.030-2 PROVA DO LATEX P/ PESQUISA DO FATOR REUMATOIDE 02.02.09.031-0 REACAO DE PANDY 02.02.09.032-9 REACAO DE RIVALTA NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 02.02.09.033-7 TESTE DE CLEMENTS 02.02.09.034-5 TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60 EM 4 AMOSTRAS 02.02.09.035-3 TESTE DE HOLLANDER NO SUCO GASTRICO 02.02.10.001-4 DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM CULTURA DE LONGA DURACAO (C/ TECNICA DE BANDAS) 02.02.10.002-2 DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM MEDULA OSSEA E VILOSIDADES CORIONICAS (C/ TECNICA DE BANDAS) 02.02.10.003-0 DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM SANGUE PERIFERICO (C/ TECNICA DE BANDAS) 02.02.10.004-9 QUANTIFICAÇÃO/AMPLIFICAÇÃO DO HER-2 02.02.10.005-7 FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA 02.02.10.006-5 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT 02.02.10.007-3 ANÁLISE DE DNA POR MLPA 02.02.10.008-1 IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO/REARRANJOS POR PCR, PCR SENSÍVEL A METILAÇÃO, qpcr E qpcr SENSÍVEL A METILAÇÃO 02.02.10.009-0 FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR DOENÇA 02.02.10.010-3 IDENTIFICAÇÃO DE ALTERAÇÃO CROMOSSÔNICA SUBMICROSCÓPICA POR ARRAY-CGH 02.02.10.011-1 IDENTIFICAÇÂO DE MUTAÇÃO POR SEQUENCIAMENTO POR AMPLICON ATÉ 500 PARES DE BASES 02.02.10.012-0 IDENTIFICAÇÃO DE GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS POR CROMATOGRAFIA EM CAMADA DELGADA, ELETROFORESE E DOSAGEM QUANTITATIVA 02.02.10.013-8 IDENTIFICAÇÃO DE OLIGOSSACARÍDEOS E SIALOSSACARÍDEOS POR CROMATOGRAFIA (CAMADA DELGADA) 02.02.10.014-6 DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINAS 02.02.10.015-4 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS Pagina 15 de118

02.02.10.016-2 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS 02.02.10.017-0 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA E LEUCÓCITOS PARA DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO 02.02.10.018-9 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM ERITRÓCITOS PARA DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO 02.02.10.019-7 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM TECIDO CULTIVADO PARA DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO 02.02.11.001-0 DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) 02.02.11.002-8 DETECCAO MOLECULAR DE MUTACAO EM HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) 02.02.11.003-6 DETECCAO MOLECULAR EM FIBROSE CISTICA (CONFIRMATORIO) 02.02.11.004-4 DOSAGEM DE FENILALANINA (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 02.02.11.005-2 DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH OU T4 02.02.11.006-0 DOSAGEM DE FENILALANINA TSH OU T4 E DETECCAO DA VARIANTE DE HEMOGLOBINA 02.02.11.007-9 DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA 02.02.11.008-7 DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 02.02.11.009-5 DOSAGEM DE 17 HIDROXI PROGESTERONA EM PAPEL DE FILTRO 02.02.11.010-9 DOSAGEM DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE EM AMOSTRAS DE SANGUE EM PAPEL DE FILTRO 02.02.11.011-7 DOSAGEM QUANTITATIVA DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE EM AMOSTRAS DE SORO 02.02.11.012-5 DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA 02.02.11.013-3 DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE 02.02.11.014-1 DOSAGEM DE CLORETO NO SUOR 02.02.12.001-5 DETERMINACAO DE ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS 02.02.12.002-3 DETERMINACAO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO 02.02.12.003-1 FENOTIPAGEM DE SISTEMA RH - HR 02.02.12.004-0 IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/ PAINEL DE HEMACIAS 02.02.12.005-8 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO DA ELUICAO 02.02.12.006-6 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES 37OC 02.02.12.007-4 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO 02.02.12.008-2 PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) 02.02.12.009-0 TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) 02.02.12.010-4 TITULACAO DE ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B 02.03.01.001-9 EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA 02.03.01.002-7 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) 02.03.01.003-5 EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 02.03.01.004-3 EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA 02.03.01.007-8 CONTROLE DE QUALIDADE DO EXAME CITOPATOLÓGICO CERVICO VAGINAL 02.03.01.008-6 EXAME CITOPATOLÓGICO CERVICO VAGINAL/MICROFLORA-RASTREAMENTO 02.03.02.001-4 DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS 02.03.02.002-2 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA 02.03.02.003-0 EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) 02.03.02.004-9 IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) Pagina 16 de118

Código 02.03.02.005-7 NECROPSIA 02.03.02.006-5 EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA 02.03.02.007-3 EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA 02.03.02.008-1 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - BIOPSIA 02.04.01.001-2 DACRIOCISTOGRAFIA 02.04.01.002-0 PLANIGRAFIA DE LARINGE 02.04.01.003-9 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) 02.04.01.004-7 RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO-MALAR (AP+ OBLIQUAS) 02.04.01.005-5 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 02.04.01.006-3 RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 02.04.01.007-1 RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) 02.04.01.008-0 RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) 02.04.01.009-8 RADIOGRAFIA DE LARINGE 02.04.01.010-1 RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) 02.04.01.011-0 RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 02.04.01.012-8 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) 02.04.01.013-6 RADIOGRAFIA DE REGIAO ORBITARIA (LOCALIZACAO DE CORPO ESTRANHO) 02.04.01.014-4 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) 02.04.01.015-2 RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) 02.04.01.016-0 RADIOGRAFIA OCLUSAL 02.04.01.017-9 RADIOGRAFIA PANORAMICA 02.04.01.018-7 RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE-WING) 02.04.01.019-5 SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 02.04.01.020-9 TELERADIOGRAFIA COM TRACADOS E SEM TRACADOS 02.04.02.001-8 MIELOGRAFIA 02.04.02.002-6 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL 02.04.02.003-4 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) 02.04.02.004-2 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) 02.04.02.005-0 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA 02.04.02.006-9 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 02.04.02.007-7 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) 02.04.02.008-5 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA 02.04.02.009-3 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) 02.04.02.010-7 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 02.04.02.011-5 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR DINAMICA 02.04.02.012-3 RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA 02.04.02.013-1 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUNA TOTAL- TELESPONDILOGRAFIA ( P/ ESCOLIOSE) 02.04.03.001-3 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 02.04.03.002-1 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 02.04.03.003-0 MAMOGRAFIA Pagina 17 de118

02.04.03.004-8 MARCACAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A MAMOGRAFIA 02.04.03.005-6 RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) 02.04.03.006-4 RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) 02.04.03.007-2 RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) 02.04.03.008-0 RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 02.04.03.009-9 RADIOGRAFIA DE ESTERNO 02.04.03.010-2 RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) 02.04.03.011-0 RADIOGRAFIA DE PNEUMOMEDIASTINO 02.04.03.012-9 RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDORTICA) 02.04.03.013-7 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) 02.04.03.014-5 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) 02.04.03.015-3 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 02.04.03.016-1 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA PADRAO OIT) 02.04.03.017-0 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 02.04.03.018-8 MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO 02.04.04.001-9 RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO 02.04.04.002-7 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 02.04.04.003-5 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 02.04.04.004-3 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 02.04.04.005-1 RADIOGRAFIA DE BRACO 02.04.04.006-0 RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 02.04.04.007-8 RADIOGRAFIA DE COTOVELO 02.04.04.008-6 RADIOGRAFIA DE DEDOS DA MAO 02.04.04.009-4 RADIOGRAFIA DE MAO 02.04.04.010-8 RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) 02.04.04.011-6 RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) 02.04.04.012-4 RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) 02.04.05.001-4 CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 02.04.05.002-2 COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIA 02.04.05.003-0 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 02.04.05.004-9 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 02.04.05.005-7 FISTULOGRAFIA 02.04.05.006-5 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 02.04.05.007-3 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 02.04.05.008-1 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 02.04.05.009-0 PLANIGRAFIA DE RIM C/ CONTRASTE 02.04.05.010-3 PLANIGRAFIA DE RIM S/ CONTRASTE 02.04.05.011-1 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) 02.04.05.012-0 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) 02.04.05.013-8 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) Pagina 18 de118

Código 02.04.05.014-6 RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 02.04.05.015-4 RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) 02.04.05.016-2 RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 02.04.05.017-0 URETROCISTOGRAFIA 02.04.05.018-9 UROGRAFIA VENOSA 02.04.06.001-0 ARTROGRAFIA 02.04.06.002-8 DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) 02.04.06.003-6 ESCANOMETRIA 02.04.06.004-4 PLANIGRAFIA DE OSSO - SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES (POR PLANO) 02.04.06.005-2 PLANIGRAFIA DE OSSO EM 2 PLANOS 02.04.06.006-0 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 02.04.06.007-9 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA 02.04.06.008-7 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 02.04.06.009-5 RADIOGRAFIA DE BACIA 02.04.06.010-9 RADIOGRAFIA DE CALCANEO 02.04.06.011-7 RADIOGRAFIA DE COXA 02.04.06.012-5 RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 02.04.06.013-3 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) 02.04.06.014-1 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) 02.04.06.015-0 RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE 02.04.06.016-8 RADIOGRAFIA DE PERNA 02.04.06.017-6 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 02.05.01.001-6 ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE 02.05.01.002-4 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 02.05.01.003-2 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 02.05.01.004-0 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS 02.05.01.005-9 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO 02.05.02.001-1 ECODOPPLER TRANSCRANIANO 02.05.02.002-0 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA 02.05.02.003-8 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR 02.05.02.004-6 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 02.05.02.005-4 ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO 02.05.02.006-2 ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULACAO 02.05.02.007-0 ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 02.05.02.008-9 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) 02.05.02.009-7 ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 02.05.02.010-0 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL 02.05.02.011-9 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 02.05.02.012-7 ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE 02.05.02.013-5 ULTRASSONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) Pagina 19 de118

02.05.02.014-3 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 02.05.02.015-1 ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO 02.05.02.016-0 ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) 02.05.02.017-8 ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA 02.05.02.018-6 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL 02.05.02.019-4 MARCACAO DE LESAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A ULTRASSONOGRAFIA 02.05.02.020-8 ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA UNILATERAL PARA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DE IMPLANTE DE PRÓTESE 02.05.02.021-6 ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA BILATERAL PARA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DE IMPLANTE DE PRÓTESE 02.06.01.001-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE 02.06.01.002-8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE 02.06.01.003-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE 02.06.01.004-4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES 02.06.01.005-2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO 02.06.01.006-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA 02.06.01.007-9 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO 02.06.01.008-7 TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA 02.06.02.001-5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 02.06.02.002-3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES - (BRACO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA, PÉ) 02.06.02.003-1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX 02.06.02.004-0 TOMOGRAFIA DE HEMITORAX, PULMÃO OU DO MEDIASTINO 02.06.03.001-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR 02.06.03.002-9 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 02.06.03.003-7 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR 02.07.01.001-3 ANGIORESSONANCIA CEREBRAL 02.07.01.002-1 RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 02.07.01.003-0 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL 02.07.01.004-8 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA 02.07.01.005-6 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA 02.07.01.006-4 RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 02.07.01.007-2 RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA 02.07.02.001-9 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE 02.07.02.002-7 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) 02.07.02.003-5 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 02.07.02.004-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA UNILATERAL PARA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DE IMPLANTE DE PRÓTESE - RESTRITA AOS CASOS DE IMPLANTE UNILATERAL DE PRÓTESE 02.07.02.005-1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA BILATERAL PARA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DE IMPLANTE DE PRÓTESE 02.07.03.001-4 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR 02.07.03.002-2 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE / ABDOMEN INFERIOR Pagina 20 de118

02.07.03.003-0 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) 02.07.03.004-9 RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES 02.08.01.001-7 CINTILOGRAFIA DE CORACAO C/ GALIO 67 02.08.01.002-5 CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 3 PROJECOES) 02.08.01.003-3 CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE REPOUSO (MINIMO 3 PROJECOES) 02.08.01.004-1 CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ LOCALIZACAO DE NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) 02.08.01.005-0 CINTILOGRAFIA P/ AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DE EXTREMIDADES 02.08.01.006-8 CINTILOGRAFIA P/ QUANTIFICACAO DE SHUNT EXTRACARDIACO 02.08.01.007-6 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE ESFORCO 02.08.01.008-4 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE REPOUSO (VENTRICULOGRAFIA) 02.08.01.009-2 DETERMINACAO DE FLUXO SANGUINEO REGIONAL 02.08.02.001-2 CINTILOGRAFIA DE FIGADO E BACO (MINIMO 5 IMAGENS) 02.08.02.002-0 CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES 02.08.02.003-9 CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES C/ OU S/ ESTIMULO 02.08.02.004-7 CINTILOGRAFIA DE PANCREAS 02.08.02.005-5 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDO) 02.08.02.006-3 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDO) 02.08.02.007-1 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO GASTRICO 02.08.02.008-0 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE DIVERTICULOSE DE MECKEL 02.08.02.009-8 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ATIVA 02.08.02.010-1 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA NAO ATIVA 02.08.02.011-0 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 02.08.02.012-8 IMUNO-CINTILOGRAFIA (ANTICORPO MONOCLONAL) 02.08.03.001-8 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDES 02.08.03.002-6 CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ OU S/ CAPTACAO 02.08.03.003-4 CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ TESTE DE SUPRESSAO / ESTIMULO 02.08.03.004-2 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DO CORPO INTEIRO 02.08.03.005-0 TESTE DO PERCLORATO C/ RADIOISOTOPO 02.08.04.001-3 CAPTACAO DE IODO RADIOATIVO EM 24H 02.08.04.002-1 CINTILOGRAFIA DE RIM C/ GALIO 67 02.08.04.003-0 CINTILOGRAFIA DE TESTICULO E BOLSA ESCROTAL 02.08.04.004-8 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DO REFLUXO VESICO-URETERAL 02.08.04.005-6 CINTILOGRAFIA RENAL/RENOGRAMA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 02.08.04.006-4 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 02.08.04.007-2 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 02.08.04.008-0 DETERMINACAO DE FILTRACAO GLOMERULAR 02.08.04.009-9 DETERMINACAO DE FLUXO PLASMATICO RENAL 02.08.04.010-2 ESTUDO RENAL DINAMICO C/ OU S/ DIURETICO 02.08.05.001-9 CINTILOGRAFIA DE ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES E/OU OSSO Pagina 21 de118

02.08.05.002-7 CINTILOGRAFIA DE ESQUELETO (CORPO INTEIRO) 02.08.05.003-5 CINTILOGRAFIA DE OSSOS C/ OU S/ FLUXO SANGUINEO (CORPO INTEIRO) 02.08.05.004-3 CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO C/ GALIO 67 02.08.06.001-4 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL C/ TALIO (SPCTO) 02.08.06.002-2 CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUINDO PESQUISA E/OU AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO) 02.08.06.003-0 ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 02.08.07.001-0 CINTILOGRAFIA DE PULMAO C/ GALIO 67 02.08.07.002-8 CINTILOGRAFIA DE PULMAO P/ PESQUISA DE ASPIRACAO 02.08.07.003-6 CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR INALACAO (MINIMO 2 PROJECOES) 02.08.07.004-4 CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR PERFUSAO (MINIMO 4 PROJECOES) 02.08.08.001-5 CINTILOGRAFIA DE SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 02.08.08.002-3 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO (C/ RADIOISOTOPOS) 02.08.08.003-1 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS (C/ RADIOSOTOPOS) 02.08.08.004-0 LINFOCINTILOGRAFIA 02.08.09.001-0 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO C/ GALIO 67 P/ PESQUISA DE NEOPLASIAS 02.08.09.002-9 CINTILOGRAFIA DE GLANDULA LACRIMAL (DACRIOCINTILOGRAFIA) 02.08.09.003-7 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 02.09.01.001-0 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA (VIA ENDOSCOPICA) 02.09.01.002-9 COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) 02.09.01.003-7 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 02.09.01.004-5 LAPAROSCOPIA 02.09.01.005-3 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 02.09.01.006-1 VIDEOLAPAROSCOPIA 02.09.02.001-6 CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 02.09.03.001-1 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA 02.09.04.001-7 BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 02.09.04.002-5 LARINGOSCOPIA 02.09.04.003-3 TRAQUEOSCOPIA 02.09.04.004-1 VIDEOLARINGOSCOPIA 02.09.04.005-0 VIDEOTORACOSCOPIA 02.10.01.001-0 ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS) 02.10.01.002-9 ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO 02.10.01.003-7 ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS 02.10.01.004-5 AORTOGRAFIA ABDOMINAL 02.10.01.005-3 AORTOGRAFIA TORACICA 02.10.01.006-1 ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 02.10.01.007-0 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO 02.10.01.008-8 ARTERIOGRAFIA DIGITAL (POR VIA VENOSA) 02.10.01.009-6 ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE DOENCA ARTERIOSCLEROTICA AORTO-ILIACA E DISTAL Pagina 22 de118

02.10.01.010-0 ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE HEMORRAGIA CEREBRAL 02.10.01.011-8 ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE ISQUEMIA CEREBRAL 02.10.01.012-6 ARTERIOGRAFIA PELVICA 02.10.01.013-4 ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA 02.10.01.014-2 ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER (POR VASO) 02.10.01.015-0 ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL 02.10.01.016-9 ESPLENOPORTOGRAFIA 02.10.01.017-7 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO 02.10.01.018-5 FLEBOGRAFIA DE CAVA INFERIOR E/OU SUPERIOR 02.10.01.019-3 LINFANGIOADENOGRAFIA 02.10.01.020-7 PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA 02.10.02.001-6 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 02.11.01.001-4 CAPILAROSCOPIA 02.11.01.002-2 INVESTIGACAO ULTRASSONICA (PLETISMOGRAFIA) 02.11.01.003-0 OSCILOMETRIA 02.11.01.004-9 PLETISMOGRAFIA (POR LATERALIDADE / TERRITORIO) 02.11.02.001-0 CATETERISMO CARDIACO 02.11.02.002-8 CATETERISMO CARDIACO EM PEDIATRIA 02.11.02.003-6 ELETROCARDIOGRAMA 02.11.02.004-4 MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) 02.11.02.005-2 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 02.11.02.006-0 TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO 02.11.03.001-5 AVALIACAO CINEMATICA E DE PARAMETROS LINEARES 02.11.03.002-3 AVALIACAO CINETICA, CINEMATICA E DE PARAMETROS LINEARES 02.11.03.003-1 AVALIACAO DE EQUILIBRIO ESTATICO EM PLACA DE FORCA 02.11.03.004-0 AVALIACAO DE FUNCAO E MECANICA RESPIRATORIA 02.11.03.005-8 AVALIACAO DE FUNCAO E MECANICA RESPIRATORIA C/ TRANSDUTORES MICROPROCESSADOS 02.11.03.006-6 AVALIACAO DE MOVIMENTO (POR IMAGEM) 02.11.03.007-4 AVALIACAO FUNCIONAL MUSCULAR 02.11.03.008-2 ELETRODIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL 02.11.03.009-0 ELETROMIOGRAFIA DINAMICA, AVALIACAO CINETICA, CINEMATICA E DE PARAMETROS LINEARES 02.11.04.001-0 AMNIOSCOPIA 02.11.04.002-9 COLPOSCOPIA 02.11.04.003-7 EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO DO CONTEUDO CERVIC0-VAGINAL 02.11.04.004-5 HISTEROSCOPIA (DIAGNOSTICA) 02.11.04.005-3 PERSUFLACAO TUBARIA (DIAGNOSTICA) 02.11.04.006-1 TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO 02.11.05.001-6 DETERMINACAO DE DURACAO DA CURVA DE INTENSIDADE 02.11.05.002-4 ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA C/ OU S/ FOTO-ESTIMULO Pagina 23 de118

02.11.05.003-2 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO INDUZIDO C/ OU S/ MEDICAMENTO (EEG) 02.11.05.004-0 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO C/ OU S/ FOTOESTIMULO (EEG) 02.11.05.005-9 ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) 02.11.05.006-7 ELETROMIOGRAMA (EMG) 02.11.05.007-5 ELETROMIOGRAMA C/ ESTUDO DE FIBRA UNICA 02.11.05.008-3 ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) 02.11.05.009-1 EXPLORACAO DIAGNOSTICA PELO VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA COM OU SEM USO DE ELETRODO DE PROFUNDIDADE 02.11.05.010-5 POLISSONOGRAFIA 02.11.05.011-3 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 02.11.05.012-1 POTENCIAL EVOCADO VISUAL / OCCIPTO 02.11.05.013-0 POTENCIAL SOSMATO-SENSITIVO 02.11.05.014-8 TESTE DE WADA 02.11.05.015-6 VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA C/ REGISTRO PROLONGADO 02.11.06.001-1 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) 02.11.06.002-0 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO 02.11.06.003-8 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO 02.11.06.005-4 CERATOMETRIA 02.11.06.006-2 CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS) 02.11.06.007-0 ELETRO-OCULOGRAFIA 02.11.06.008-9 ELETRORETINOGRAFIA 02.11.06.009-7 ESTESIOMETRIA 02.11.06.010-0 FUNDOSCOPIA 02.11.06.011-9 GONIOSCOPIA 02.11.06.012-7 MAPEAMENTO DE RETINA 02.11.06.013-5 MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE 02.11.06.014-3 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 02.11.06.015-1 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL 02.11.06.016-0 POTENCIAL VISUAL EVOCADO 02.11.06.017-8 RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 02.11.06.018-6 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 02.11.06.020-8 TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 02.11.06.021-6 TESTE DE SCHIRMER 02.11.06.022-4 TESTE DE VISAO DE CORES 02.11.06.023-2 TESTE ORTÓPTICO 02.11.06.024-0 TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 02.11.06.025-9 TONOMETRIA 02.11.06.026-7 TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CÓRNEA 02.11.06.027-5 TRIAGEM OFTALMOLÓGICA - PROJETO OLHAR BRASIL 02.11.07.001-7 ANALISE ACUSTICA DA VOZ POR MEIO DE LABORATORIO DE VOZ Pagina 24 de118

02.11.07.002-5 AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA) 02.11.07.003-3 AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE 02.11.07.004-1 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) 02.11.07.005-0 AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL 02.11.07.006-8 AVALIACAO DE LINGUAGEM ESCRITA / LEITURA 02.11.07.007-6 AVALIACAO DE LINGUAGEM ORAL 02.11.07.008-4 AVALIACAO MIOFUNCIONAL DE SISTEMA ESTOMATOGNATICO 02.11.07.009-2 AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA AUDITIVA 02.11.07.010-6 AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DEFICIENCIA AUDITIVA 02.11.07.011-4 AVALIACAO VOCAL 02.11.07.012-2 ELETROCOCLEOGRAFIA 02.11.07.013-0 ELETROGUSTOMETRIA 02.11.07.014-9 EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ TRIAGEM AUDITIVA 02.11.07.015-7 ESTUDO DE EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS TRANSITORIAS E PRODUTOS DE DISTORCAO (EOA) 02.11.07.016-5 ESTUDO TOPODIAGNOSTICO DA PARALISIA FACIAL 02.11.07.017-3 EXAME DE ORGANIZACAO PERCEPTIVA 02.11.07.018-1 EXAME NEUROPSICOMOTOR EVOLUTIVO 02.11.07.019-0 GUSTOMETRIA 02.11.07.020-3 IMITANCIOMETRIA 02.11.07.021-1 LOGOAUDIOMETRIA (LDV-IRF-LRF) 02.11.07.022-0 OLFATOMETRIA 02.11.07.023-8 PESQUISA DE FISTULA PERILINFATICA 02.11.07.024-6 PESQUISA DE GANHO DE INSERCAO 02.11.07.025-4 PESQUISA DE PARES CRANIANOS 02.11.07.026-2 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE CURTA MEDIA E LONGA LATENCIA 02.11.07.027-0 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA 02.11.07.028-9 PROVA DE FUNCAO TUBARIA 02.11.07.029-7 REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MAIOR DE 3 ANOS 02.11.07.030-0 REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MENOR DE 3 ANOS 02.11.07.031-9 SELECAO E VERIFICACAO DE BENEFICIO DO AASI 02.11.07.032-7 TESTES ACUMETRICOS (DIAPASAO) 02.11.07.033-5 TESTES AUDITIVOS SUPRALIMINARES 02.11.07.034-3 TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO 02.11.07.035-1 TESTES VESTIBULARES / OTONEUROLOGICOS 02.11.07.036-0 TRIAGEM AUDITIVA DE ESCOLARES 02.11.08.001-2 ESPIROGRAFIA C/ DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 02.11.08.002-0 GASOMETRIA 02.11.08.003-9 GASOMETRIA (APOS EXERCICIO CICLO-ERGOMETRICO) 02.11.08.004-7 GASOMETRIA (APOS OXIGENIO A 100 DURANTE A DIFUSAO ALVEOLO-CAPILAR) 02.11.08.005-5 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) Pagina 25 de118

02.11.08.006-3 PROVA DE FUNCAO PULMONAR SIMPLES 02.11.08.007-1 PROVA FARMACODINAMICA 02.11.08.008-0 TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS 02.11.09.001-8 AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA 02.11.09.002-6 CATETERISMO DE URETRA 02.11.09.003-4 CISTOMETRIA C/ CISTOMETRO 02.11.09.004-2 CISTOMETRIA SIMPLES 02.11.09.005-0 DETERMINACAO DE PRESSAO INTRA-ABDOMINAL 02.11.09.006-9 PERFIL DE PRESSAO URETRAL 02.11.09.007-7 UROFLUXOMETRIA 02.11.10.001-3 APLICACAO DE TESTE P/ PSICODIAGNOSTICO 02.12.01.001-8 EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM DOADOR DE SANGUE 02.12.01.002-6 EXAMES PRE-TRANSFUSIONAIS I 02.12.01.003-4 EXAMES PRE-TRANSFUSIONAIS II 02.12.01.004-2 FENOTIPAGEM K, FYA, FYB, JKA, JKB EM GEL 02.12.01.005-0 SOROLOGIA DE DOADOR DE SANGUE 02.12.02.001-3 DELEUCOCITACAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS 02.12.02.002-1 DELEUCOCITACAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 02.12.02.003-0 IRRADIACAO DE SANGUE E COMPONENTES DESTINADOS A TRANSFUSAO 02.12.02.004-8 PREPARO DE COMPONENTES ALIQUOTADOS 02.12.02.005-6 PREPARO DE COMPONENTES LAVADOS 02.12.02.006-4 PROCESSAMENTO DE SANGUE 02.13.01.001-1 DETERMINACAO DE CARGA VIRAL DO HIV POR RT-PCR 02.13.01.002-0 ENSAIO IMUNOENZIMATICO -TESTE DE ELISA P/ IDENTIFICACAO DE LEPTOSPIRAS (LEPTOSPIROSE) 02.13.01.003-8 ENSAIO IMUNOENZIMATICO-ELISA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA FEBRE DO NILO OCIDENTAL 02.13.01.004-6 ENSAIO IMUNOENZIMATICO-TESTE DE ELISA P/ IDENTIFICACAO DA PASTEURELLA PESTIS (PESTE BUBONICA) 02.13.01.005-4 EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIAS (LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA) 02.13.01.006-2 EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIA CHAGAS1 (LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA) 02.13.01.007-0 EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIA CHAGASI (LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA) 02.13.01.008-9 FAGOTIPAGEM P/ IDENTIFICACAO DA SALMONELA TYPHI (FEBRE TIFOIDE) 02.13.01.009-7 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DA HEPATITE A 02.13.01.010-0 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DA HEPATITE D 02.13.01.011-9 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DE DENGUE 02.13.01.012-7 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DE FEBRE AMARELA 02.13.01.013-5 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DE HEPATITE B 02.13.01.014-3 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DE HEPATITE C 02.13.01.015-1 HISTOPATOLOGIA P/ IDENTIFICACAO DO ANTRAZ / CARBUNCULO 02.13.01.016-0 HISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA HEPATITE A Pagina 26 de118

02.13.01.017-8 HISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DE HEPATITE C 02.13.01.018-6 IDENTIFICACAO DE VIRUS DA RAIVA POR RT-PCR 02.13.01.019-4 IDENTIFICACAO DO HANTAVIRUS POR RT-PCR (HANTAVIROSE) 02.13.01.020-8 IDENTIFICACAO DO VIRUS DA HEPATITE B POR PCR (QUANTITATIVO) 02.13.01.021-6 IMUNOCROMATOGRAFIA P/ IDENTIFICACAO DE PLASMODIOS (MALARIA) 02.13.01.022-4 IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA INFLUENZA 02.13.01.023-2 IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA RAIVA 02.13.01.024-0 IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA P/ (IDENTIFICACAO DE LEPTOSPIRAS (LEPTOSPIROSE) 02.13.01.025-9 IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA P/ IDENTIFICACAO DA RICKETTSIA RICKTTSII (FEBRE MACULOSA) 02.13.01.026-7 IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA P/ IDENTIFICACAO DE PLASMODIOS (MALARIA) 02.13.01.027-5 IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA P/ IDENTIFICACAO DO SHISTOSSOMA MANSONI 02.13.01.028-3 IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA RAIVA 02.13.01.029-1 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DA RICKETTISIA RICKETTSII (FEBRE MACULOSA) 02.13.01.030-5 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DE LEPTOSPIRAS (LEPTOSPIROSE) 02.13.01.031-3 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DE PLASMODIOS (MALARIA) 02.13.01.032-1 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DO HANTAVIRUS (HANTAVIROSE) 02.13.01.033-0 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA DENGUE 02.13.01.034-8 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA FEBRE AMARELA 02.13.01.035-6 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA HEPATITE B 02.13.01.036-4 IMUNOHISTOQUIMICA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA HEPATITE D 02.13.01.037-2 ISOLAMENTO DA RICKETTSIA RICKTTSII (FEBRE MACULOSA) 02.13.01.038-0 ISOLAMENTO DO VIRUS DA DENGUE 02.13.01.039-9 ISOLAMENTO DO VIRUS DA FEBRE DO NILO OCIDENTAL 02.13.01.040-2 ISOLAMENTO DO VIRUS DA INFLUENZA 02.13.01.041-0 ISOLAMENTO DO VIRUS DA MENINGITE VIRAL 02.13.01.042-9 ISOLAMENTO DO VIRUS DA POLIOMIELITE 02.13.01.043-7 ISOLAMENTO DO VIRUS DA RAIVA 02.13.01.044-5 ISOLAMENTO DO VIRUS DO SARAMPO 02.13.01.045-3 MICRO-AGLUTINACAO P/ IDENTIFICACAO DE LEPTOSPIRAS (LEPTOSPIROSE) 02.13.01.046-1 PESQUISA DE TRIPANOSSOMAS (NO BARBEIRO) 02.13.01.047-0 PROVA BIOLOGICA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA RAIVA 02.13.01.048-8 PROVA CONTRA-IMUNOELETROFORESE P/ MENINGOCOCOS (MENINGITE BACTERIANA) 02.13.01.049-6 PROVA DE TOXIGENICIDADE P/ BACILO DIFTERICO (IN VITRO) 02.13.01.050-0 QUANTIFICACAO DA CARGA VIRAL DO HIV (RNA) 02.13.01.051-8 SEQUENCIAMENTO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA MENINGITE VIRAL 02.13.01.052-6 SEQUENCIAMENTO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA POLIOMIELITE 02.13.01.053-4 SEQUENCIAMENTO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DO SARAMPO 02.13.01.054-2 SEQUENCIAMENTO P/ IDENTIFICACAO Do VIRUS DA HEPATITE C 02.13.01.055-0 SOROLOGIA P/ IDENTIFICACAO DO VIBRIO CHOLERAE 02.13.01.056-9 TESTE DE ELISA IGG P/ IDENTIFICACAO DE PARVOVIRUS (PARVOVIROSE) Pagina 27 de118

02.13.01.057-7 TESTE DE ELISA IGG P/ IDENTIFICACAO DO TOXOPLASMA GONDII (TOXOPLASMOSE) 02.13.01.058-5 TESTE DE ELISA IGG P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DO SARAMPO 02.13.01.059-3 TESTE DE ELISA IGM P/ IDENTIFICACAO DE SHIGUELAS (SHIGUELOSE) 02.13.01.060-7 TESTE DE ELISA IGM P/ IDENTIFICACAO DO PARVOVIRUS (PARVOVIROSE) 02.13.01.061-5 TESTE DE ELISA IGM P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DO SARAMPO 02.13.01.062-3 TESTE DE ELISA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA FEBRE AMARELA (ENSAIO IMUNOENZIMATICO) 02.13.01.063-1 TESTE DE HEMAGLUTINACAO INDIRETA P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA INFLUENZA 02.13.01.064-0 TESTE DE HEMAGLUTINACAO P/ IDENTIFICACAO DA PASTEURELLA PESTIS (PESTE BUBONICA) 02.13.01.065-8 TESTE DE HEMAGLUTINACAO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA FEBRE AMARELA 02.13.01.066-6 TESTE DE HEMAGLUTINACAO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA FEBRE DO NILO OCIDENTAL 02.13.01.067-4 TESTE DE HIBRIDIZACAO IN SITU P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA DENGUE 02.13.01.068-2 TESTE DE NEUTRALIZACAO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA FEBRE AMARELA 02.13.01.069-0 TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS CONTRA A TUBERCULOSE 02.13.01.070-4 TESTE DE SORONEUTRALIZACAO P/ IDENTIFICACAO DO VIRUS DA RAIVA 02.13.01.071-2 TESTE DOT-ELISA P/ IDENTIFICACAO DA PASTEURELLA PESTIS (PESTE BUBONICA) 02.13.02.001-7 ANALISE DE BACTERIAS PATOGENICAS EM AGUA 02.13.02.002-5 ANALISE DE BACTERIAS PATOGENICAS EM SOLO 02.13.02.003-3 ANALISE DE COLIFORMES E BACTERIAS HETEROTROFICAS EM AGUA 02.13.02.004-1 ANALISE DE METAIS PESADOS 02.13.02.005-0 ANALISE DE RESIDUOS DE PESTICIDAS 02.13.02.006-8 ANALISE FISICO-QUIMICA DE AGUA 02.13.02.007-6 CULTURA P/ IDENTIFICACAO DO VIBRIO CHOLERAE EM ANALISE DE AGUA 02.13.02.008-4 CULTURA P/ IDENTIFICACAO DO VIBRIO CHOLERAE EM ANALISE DE ALIMENTOS 02.14.01.001-5 GLICEMIA CAPILAR 02.14.01.002-3 PESQUISA DE CORPOS CETONICOS NA URINA 02.14.01.003-1 PESQUISA DE GLICOSE NA URINA 02.14.01.004-0 TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM GESTANTE 02.14.01.005-8 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE INFECÇÃO PELO HIV 02.14.01.006-6 TESTE RÁPIDO DE GRAVIDEZ 02.14.01.007-4 TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS 02.14.01.008-2 TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS EM GESTANTE 02.14.01.009-0 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HEPATITE C 03.01.01.001-3 CONSULTA AO PACIENTE CURADO DE TUBERCULOSE (TRATAMENTO SUPERVISIONADO) 03.01.01.002-1 CONSULTA C/ IDENTIFICAÇÃO DE CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE 03.01.01.003-0 CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENÇÃO BÁSICA (EXCETO MÉDICO) 03.01.01.004-8 CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA (EXCETO MÉDICO) 03.01.01.005-6 CONSULTA MEDICA EM SAUDE DO TRABALHADOR 03.01.01.006-4 CONSULTA MEDICA EM ATENÇAO BASICA Pagina 28 de118

03.01.01.007-2 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA 03.01.01.008-0 CONSULTA P/ ACOMPANHAMENTO DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (PUERICULTURA) 03.01.01.009-9 CONSULTA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DO FUMANTE 03.01.01.010-2 CONSULTA PARA DIAGNÓSTICO/REAVALIAÇÃO DE GLAUCOMA (TONOMETRIA, FUNDOSCOPIA E CAMPIMETRIA) 03.01.01.011-0 CONSULTA PRE-NATAL 03.01.01.012-9 CONSULTA PUERPERAL 03.01.01.013-7 CONSULTA/ATENDIMENTO DOMICILIAR 03.01.01.014-5 PRIMEIRA CONSULTA DE PEDIATRIA AO RECEM-NASCIDO 03.01.01.015-3 PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLOGICA PROGRAMÁTICA 03.01.01.016-1 CONSULTA/ATENDIMENTO DOMICILIAR NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA 03.01.01.017-0 CONSULTA/AVALIAÇÃO EM PACIENTE INTERNADO 03.01.01.018-8 CONSULTA MÉDICA OFTALMOLOGICA ESPECIALIZADA - PROJETO OLHAR BRASIL 03.01.01.019-6 AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS - EIXO I: 1-ANOMAILIAS CONGENITAS OU DE MANIFESTAÇÃO TARDIA 03.01.01.020-0 AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS - EIXO I: 2- DEFICIENCIA INTELECTUAL 03.01.01.021-8 AVALIAÇÃO CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS RARAS EIXO I: 3 - ERROS INATOS DE METABOLISSMO 03.01.01.022-6 ACONSELHAMENTO GENÉTICO 03.01.02.001-9 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PORTADOR DE AGRAVOS RELACIONADOS AO TRABALHO 03.01.02.002-7 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PORTADOR DE SEQUELAS RELACIONADAS AO TRABALHO 03.01.02.003-5 EMISSÃO DE PARECER SOBRE NEXO CAUSAL 03.01.03.001-4 SAMU 192:ATENDIMENTO DAS CHAMADAS RECEBIDAS PELA CENTRAL DE REGULAÇÃO DAS URGÊNCIAS 03.01.03.002-2 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR MOVEL (VEICULO DE INTERVENÇÃO RÁPIDA) 03.01.03.004-9 SAMU 192:ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MOVEL REALIZADO POR AEROMÉDICO 03.01.03.005-7 SAMU 192: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MOVEL REALIZADO POR EMBARCAÇÃO 03.01.03.006-5 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR MOVEL DE SALVAMENTO E RESGATE 03.01.03.007-3 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR MOVEL DE SALVAMENTO E RESGATE MEDICALIZADO 03.01.03.008-1 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR MOVEL PELO SAMU 192: SALVAMENTO E RESGATE (AMBULANCIA TIPO C) 03.01.03.009-0 SAMU 192: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL REALIZADO PELA EQUIPE DA UNIDADE DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA TERRESTRE (USA) 03.01.03.010-3 SAMU 192: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MOVEL REALIZADO PELA EQUIPE DE SUPORTE BASICO DE VIDA TERRESTRE (USB) 03.01.03.011-1 REGULACAO MEDICA DE URGENCIA DA CENTRAL SAMU 192 C/ ACIONAMENTO DE MULTIPLOS MEIOS 03.01.03.012-0 SAMU 192: ENVIO DE UNIDADE DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA TERRESTRE (USA) E/OU AQUATICO (EQUIPE DE EMBARCAÇÃO) E/OU EQUIPE DE AEROMEDICO. 03.01.03.013-8 SAMU 192: ENVIO DE UNIDADE DE SUPORTE BASICO DE VIDA TERRESTRE (USB) E/OU AQUATICO (EQUIPE DE EMBARCAÇÃO E/OU MOTOLÂNCIA 03.01.03.014-6 SAMU 192: ATENDIMENTO DAS CHAMADAS RECEBIDAS PELA CENTRAL DE REGULAÇÃO DAS URGÊNCIAS COM ORIENTAÇÃO 03.01.03.015-4 REMOCAO EM AMBULANCIA DE SIMPLES TRANSPORTE (AMBULANCIA TIPO A) 03.01.03.016-2 TENDIMENTO PRE-HOSPITALAR MOVEL - SAMU 192: SUPORTE AVANCADO DE VIDA REALIZADO POR EMBARCACAO (AMBULANCIA TIPO F) Pagina 29 de118

03.01.03.017-0 SAMU 192: TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR PELA UNIDADE DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA TERRESTRE (USA) 03.01.03.018-9 SAMU 192: TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR PELA UNIDADE DE SUPORET BASICO DE VIDA TERRESTRE (USB) 03.01.03.019-7 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL (MOTOLÂNCIA) 03.01.04.001-0 ATENDIMENTO CLINICO PARA INDICAÇÃO E FORNECIMENTO DO DIAFRAGMA UTERINO 03.01.04.002-8 ATENDIMENTO CLINICO P/ INDICACAO, FORNECIMENTO E INSERCAO DO DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) 03.01.04.003-6 TERAPIA EM GRUPO 03.01.04.004-4 TERAPIA INDIVIDUAL 03.01.05.001-5 ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DOMICILIAR DE PACIENTE SUBMETIDO À VENTILAÇÃO MECANICA NÃO INVASIVA - paciente/mês 03.01.05.002-3 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. 03.01.05.003-1 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA 03.01.05.004-0 ASSISTENCIA DOMICILIAR TERAPEUTICA MULTIPROFISSIONAL EM HIV/AIDS (ADTM) 03.01.05.005-8 ASSISTENCIA DOMICILIAR POR PROFISSIONAL DE NIVEL MEDIO 03.01.05.006-6 INSTALACAO / MANUTENCAO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA DOMICILIAR 03.01.05.007-4 INTERNAÇÃO DOMICILIAR 03.01.05.008-2 ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL 03.01.05.009-0 ATENDIMENTO MEDICO COM FINALIDADE DE ATESTAR OBITO 03.01.05.010-4 VISITA DOMICILIAR POS OBITO 03.01.05.011-2 ADMINISTRAÇÃO DE IMUNODERIVADOS (ORAL E/OU PARENTERAL) 03.01.05.012-0 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO PARENTERAL 03.01.05.013-9 BUSCA ATIVA 03.01.05.014-7 VISITA DOMICILIAR POR PROFISSIONAL DE NIVEL SUPERIOR 03.01.06.001-0 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA PEDIATRICA 03.01.06.002-9 ATENDIMENTO DE URGENCIA C/ OBSERVACAO ATE 24 HORAS EM ATENCAO ESPECIALIZADA 03.01.06.003-7 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM ATENÇÃO BÁSICA 03.01.06.004-5 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM ATENÇÃO BÁSICA COM OBSERVAÇÃO ATÉ 8 HORAS 03.01.06.005-3 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM ATENÇÃO BÁSICA COM REMOÇÃO 03.01.06.006-1 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM ATENCAO ESPECIALIZADA 03.01.06.007-0 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA CIRURGICA 03.01.06.008-8 DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICA MEDICA 03.01.06.009-6 ATENDIMENTO MEDICO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO 03.01.06.010-0 ATENDIMENTO ORTOPEDICO COM IMOBILIZACAO PROVISORIA 03.01.07.001-6 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ IMPLANTE COCLEAR 03.01.07.002-4 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO EM COMUNICACAO ALTERNATIVA 03.01.07.003-2 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) UNI / BILATERAL 03.01.07.004-0 ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOLOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO 03.01.07.005-9 ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO 03.01.07.006-7 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM REABILITAÇÃO NAS MULTIPLAS DEFICIÊNCIAS Pagina 30 de118

03.01.07.007-5 ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 03.01.07.008-3 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA I P/ PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS (POR OFICINA) 03.01.07.009-1 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA II P/ PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS (POR OFICINA) 03.01.07.010-5 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MES) 03.01.07.011-3 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA INDIVIDUAL 03.01.07.012-1 TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (1 TURNO PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MES) 03.01.07.013-0 TRATAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (2 TURNOS PACIENTE- DIA - 20 ATENDIMENTOS-MES) 03.01.07.014-8 TREINO DE ORIENTAÇÃO E MOBILIDADE 03.01.07.015-6 AVALIAÇÃO MULTIPROFISSIONAL EM DEFICIÊNCIA VISUAL 03.01.07.016-4 ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM REABILITAÇÃO VISUAL 03.01.08.001-1 ABORDAGEM COGNITIVA COMPORTAMENTAL DO FUMANTE (POR ATENDIMENTO / PACIENTE) 03.01.08.002-0 ACOLHIMENTO NOTURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.003-8 ACOLHIMENTO EM TERCEIRO TURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.004-6 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM SAUDE MENTAL (RESIDENCIA TERAPEUTICA) 03.01.08.014-3 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA I - SAUDE MENTAL 03.01.08.015-1 ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA II - SAUDE MENTAL 03.01.08.016-0 ATENDIMENTO EM PSICOTERAPIA DE GRUPO 03.01.08.017-8 ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM PSICOTERAPIA 03.01.08.019-4 ACOLHIMENTO DIURNO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.020-8 ATENDIMENTO INDIVIDUAL DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.021-6 ATENDIMENTO EM GRUPO DE PACIENTE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.022-4 ATENDIMENTO FAMILIAR EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.023-2 ACOLHIMENTO INICIAL POR CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.024-0 ATENDIMENTO DOMICILIAR PARA PACIENTES DE CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL E/OU FAMILIARES 03.01.08.025-9 AÇÕES DE ARTICULAÇÃO DE REDES INTRA E INTERSETORIAIS 03.01.08.026-7 FORTALECIMENTO DO PROTAGONISMO DE USUÁRIOS DE CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL E SEUS FAMILIARES 03.01.08.027-5 PRÁTICAS CORPORAIS EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.028-3 PRÁTICAS EXPRESSIVAS E COMUNICATIVAS EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.029-1 ATENÇÃO ÀS SITUAÇÕES DE CRISE 03.01.08.030-5 MATRICIAMENTO DE EQUIPES DA ATENÇÃO BÁSICA 03.01.08.031-3 AÇÕES DE REDUÇÃO DE DANOS 03.01.08.032-1 ACOMPANHAMENTO DE SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO POR CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.033-0 APOIO À SERVIÇO RESIDENCIAL DE CARÁTER TRANSITÓRIO POR CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.034-8 AÇÕES DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL 03.01.08.035-6 PROMOÇÃO DE CONTRATUALIDADE NO TERRITÓRIO 03.01.08.036-4 ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM NECESSIDADES DECORRENTES DO USO DE Pagina 31 de118

ÁLCOOL, CRACK E OUTRAS DROGAS EM SERVIÇO RESIDENCIAL DE CARÁTER TRANSITÓRIO (COMUNIDADES TERAPÊUTICAS). 03.01.08.037-2 ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS ADULTAS COM SOFRIMENTO OU TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DO USO DE CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS-UNIDADE DE ACOLHIMENTO ADULTO (UAA). 03.01.08.038-0 ACOMPANHAMENTO DA POPULAÇÃO INFANTO-JUVENIL COM SOFRIMENTO OU TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DO USO DE CRACK, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS-UNIDADE DE ACOLHIMENTO INFANTO-JUVENIL (UAI). 03.01.08.039-9 MATRICIAMENTO DE EQUIPES DOS PONTOS DE ATENÇÃO DA URGENCIA E EMERGÊNCIA, E DOS SERVIÇOS HOSPITALARES DE REFERÊNCIA PARA ATENÇÃO A PESSOAS COM SOFRIMENTO OU TRANSTORNO MENTAL E COM NECESSIDADES DE SAUDE DECORRENTE DO USO DE ALCOOL, CRACK E OUTRAS D 03.01.09.001-7 ATENDIMENTO EM GERIATRIA (1 TURNO) 03.01.09.002-5 ATENDIMENTO EM GERIATRIA (2 TURNOS) 03.01.10.001-2 ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS NA ATENCAO ESPECIALIZADA. 03.01.10.002-0 ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS EM ATENCAO BASICA (POR PACIENTE) 03.01.10.003-9 AFERICAO DE PRESSAO ARTERIAL 03.01.10.004-7 CATETERISMO VESICAL DE ALIVIO 03.01.10.005-5 CATETERISMO VESICAL DE DEMORA 03.01.10.006-3 CUIDADOS C/ ESTOMAS 03.01.10.007-1 CUIDADOS C/ TRAQUEOSTOMIA 03.01.10.008-0 DETERMINACAO DE PRESSAO VENOSA CENTRAL (PVC) 03.01.10.009-8 ENEMA 03.01.10.010-1 INALACAO / NEBULIZACAO 03.01.10.011-0 IRRIGACAO VESICAL 03.01.10.012-8 LAVAGEM GASTRICA 03.01.10.013-6 ORDENHA MAMARIA 03.01.10.014-4 OXIGENOTERAPIA 03.01.10.015-2 RETIRADA DE PONTOS DE CIRURGIAS BASICAS (POR PACIENTE) 03.01.10.017-9 SONDAGEM GASTRICA 03.01.10.018-7 TERAPIA DE REHIDRATACAO ORAL 03.01.11.001-8 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE MEDIO / GRANDE QUEIMADO 03.01.11.002-6 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PEQUENO QUEIMADO 03.01.12.001-3 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ FENILCETONURIA 03.01.12.002-1 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ FIBROSE CISTICA 03.01.12.003-0 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE COM HEMOGLOBINOPATIAS 03.01.12.004-8 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ HIPOTIREOIDISMO CONGENITO 03.01.12.005-6 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE POS-CIRURGIA BARIATRICA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 03.01.12.006-4 ACOMPANHAMENTO EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA EM TRIAGEM NEONATAL (SRTN) - HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA. 03.01.12.007-2 ACOMPANHAMENTO EM SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE TRIAGEM NEONATAL (SRTN) PACIENTE COM DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE 03.01.12.008-0 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PRÉ-CIRURGIA BARIÁTRICA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 03.01.13.001-9 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE DISPOSITIVO ELETRICO CARDIACO IMPLANTAVEL Pagina 32 de118

03.01.13.003-5 ACOMPANHAMENTO DE USUARIO/A NO PROCESSO TRANSEXUALIZADO EXCLUSIVAMENTE PARA ATENDIMENTO CLINICO 03.01.13.004-3 ACOMPANHAMENTO DO USUARIO (A) NO PROCESSO TRANSEXUALIZADOR EXCLUSIVO NAS ETAPAS DO PRÉ E PÓS-OPERATORIO 03.01.13.005-1 ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM DRC ESTÁGIO 04 PRÉ DIÁLISE 03.01.13.006-0 ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM DRC ESTÁGIO 05 PRÉ DIÁLISE 03.02.01.001-7 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS 03.02.01.002-5 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES C/ DISFUNÇÕES UROGINECOLÓGICAS 03.02.01.003-3 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NEONATO 03.02.02.001-2 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE PACIENTE COM CUIDADOS PALIATIVOS 03.02.02.002-0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE ONCOLÓGICO CLÍNICO 03.02.02.003-9 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA 03.02.03.001-8 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS CENTRAIS C/ COMPROMETIMENTO SISTÊMICO 03.02.03.002-6 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS PERIFÉRICAS 03.02.04.001-3 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATÓRIO C/ COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS 03.02.04.002-1 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATÓRIO S/ COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS 03.02.04.003-0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM TRANSTORNO CLÍNICO CARDIOVASCULAR 03.02.04.004-8 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE PRÉ/PÓS CIRURGIA CARDIOVASCULAR 03.02.04.005-6 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES VASCULARES PERIFÉRICAS 03.02.05.001-9 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS 03.02.05.002-7 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS 03.02.05.003-5 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MUSCULO- ESQUELETICAS C/ COMPLICAÇÕES SISTEMICAS 03.02.06.001-4 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE C/ DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO- FUNCIONAIS S/ COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS 03.02.06.002-2 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES C/ DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO- FUNCIONAIS C/COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS 03.02.06.003-0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DESORDENS DO DESENVOLVIMENTO NEURO MOTOR 03.02.06.004-9 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE C/ COMPROMETIMENTO COGNITIVO 03.02.06.005-7 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE NO PRÉ/PÓS-OPERATÓRIO DE NEUROCIRURGIA 03.02.07.001-0 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE MÉDIO QUEIMADO 03.02.07.002-8 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE GRANDE QUEIMADO 03.02.07.003-6 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM SEQÜELAS POR QUEIMADURAS (MÉDIO E GRANDE QUEIMADOS) 03.03.01.001-0 TRATAMENTO DE DENGUE CLÁSSICA 03.03.01.002-9 TRATAMENTO DE DENGUE HEMORRÁGICA 03.03.01.003-7 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENÇAS BACTERIANAS 03.03.01.004-5 TRATAMENTO DE DOENÇAS BACTERIANAS ZOONÓTICAS 03.03.01.005-3 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENÇAS DEVIDAS A PROTOZOÁRIOS (B55 a B64) 03.03.01.006-1 TRATAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E INTESTINAIS Pagina 33 de118

03.03.01.007-0 TRATAMENTO DE FEBRES POR ARBOVÍRUS E FEBRES HEMORRÁGICAS VIRAIS 03.03.01.008-8 TRATAMENTO DE HANSENÍASE 03.03.01.009-6 TRATAMENTO DE HANTAVIROSE 03.03.01.010-0 TRATAMENTO DE HELMINTÍASES (B65 a B83) 03.03.01.011-8 TRATAMENTO DE HEPATITES VIRAIS 03.03.01.012-6 TRATAMENTO DE INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO PREDOMINANTEMENTE SEXUAL (A50 A A64) 03.03.01.013-4 TRATAMENTO DE INFECÇÕES VIRAIS CARACTERIZADAS POR LESÕES DE PELE E MUCOSAS (B00 A B09) 03.03.01.014-2 TRATAMENTO DE INFECÇÕES VIRAIS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 03.03.01.015-0 TRATAMENTO DE MALÁRIA 03.03.01.016-9 TRATAMENTO DE MICOSES (B35 A B49) 03.03.01.017-7 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENÇAS CAUSADAS POR CLAMÍDIAS(A70 A A74) 03.03.01.018-5 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENÇAS CAUSADAS POR ESPIROQUETAS (A65 A A69) 03.03.01.019-3 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENÇAS CAUSADAS POR VÍRUS (B25 A B34) 03.03.01.020-7 TRATAMENTO DE POLIOMIELITE PARALÍTICA AGUDA 03.03.01.021-5 TRATAMENTO DE TUBERCULOSE (A15 a A19) 03.03.02.001-6 PULSOTERAPIA I (POR APLICACAO) 03.03.02.002-4 PULSOTERAPIA II (POR APLICACAO) 03.03.02.003-2 TRATAMENTO DE ANEMIA APLASTICA E OUTRAS ANEMIAS 03.03.02.004-0 TRATAMENTO DE ANEMIA HEMOLITICA 03.03.02.005-9 TRATAMENTO DE ANEMIAS NUTRICIONAIS 03.03.02.006-7 TRATAMENTO DE DEFEITOS DA COAGULACAO PURPURA E OUTRAS AFECCOES HEMORRAGICAS 03.03.02.007-5 TRATAMENTO DE HEMOFILIAS 03.03.02.008-3 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E DOS ORGAOS HEMATOPOETICOS 03.03.03.001-1 TRATAMENTO DA FIBROSE CISTICA 03.03.03.002-0 TRATAMENTO DE DESNUTRICAO 03.03.03.003-8 TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 03.03.03.004-6 TRATAMENTO DE DISTURBIOS METABOLICOS 03.03.03.005-4 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DA GLANDULA TIREOIDE 03.03.03.006-2 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DE OUTRAS GLANDULAS ENDOCRINAS 03.03.03.008-9 TRATAMENTO HORMONAL PREPARATÓRIO PARA CIRURGIA DE REDESIGNAÇÃO SEXUAL NO PROCESSO TRANSEXUALIZADOR 03.03.03.009-7 TERAPIA HORMONAL NO PROCESSO TRANSEXUALIZADOR 03.03.04.001-7 AJUSTE MEDICAMENTOSO DE SITUACOES NEUROLOGICAS AGUDIZADAS 03.03.04.002-5 INTERNACAO P/ O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OSTEOGENESIS IMPERFECTA 03.03.04.003-3 TRATAMENTO DA MIGRANEA COMPLICADA 03.03.04.004-1 TRATAMENTO CLINICO DE ABCESSO CEREBRAL 03.03.04.005-0 TRATAMENTO CLINICO DE COREIA AGUDA 03.03.04.006-8 TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOR REBELDE DE ORIGEM CENTRAL OU NEOPLASICA 03.03.04.007-6 TRATAMENTO CONSERVADOR DA HEMORRAGIA CEREBRAL 03.03.04.008-4 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO (GRAU LEVE) Pagina 34 de118

03.03.04.009-2 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO (GRAU MEDIO) 03.03.04.010-6 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO GRAVE 03.03.04.011-4 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 03.03.04.012-2 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 03.03.04.013-0 TRATAMENTO CLINICO DAS MIELITES / MIELOPATIAS 03.03.04.014-9 TRATAMENTO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC (ISQUEMICO OU HEMORRAGICO AGUDO) 03.03.04.015-7 TRATAMENTO DE COMPLICACOES DA HIDROCEFALIA 03.03.04.016-5 TRATAMENTO DE CRISES EPILETICAS NAO CONTROLADAS 03.03.04.017-3 TRATAMENTO DE DISTROFIAS MUSCULARES 03.03.04.018-1 TRATAMENTO DE DOENCA DE PARKINSON 03.03.04.019-0 TRATAMENTO DE DOENCA DOS NEURONIOS MOTORES CENTRAIS C/ OU S/ AMIOTROFIAS 03.03.04.020-3 TRATAMENTO DE DOENCAS NEURO-DEGENERATIVAS 03.03.04.021-1 TRATAMENTO DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 03.03.04.022-0 TRATAMENTO DE ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 03.03.04.023-8 TRATAMENTO DE FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL C/ LESAO DA MEDULA ESPINHAL 03.03.04.024-6 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS DE DOENCAS NEUROMUSCULARES 03.03.04.025-4 TRATAMENTO DE MIASTENIA GRAVE 03.03.04.026-2 TRATAMENTO DE POLINEUROPATIAS 03.03.04.027-0 TRATAMENTO DE POLIRRADICULONEURITE DESMIELINIZANTE AGUDA 03.03.04.028-9 TRATAMENTO DE SURTO DE ESCLEROSE MULTIPLA 03.03.04.029-7 TRATAMENTO DE PROCESSO TOXI-INFECCIOSO DO CEREBRO OU DA MEDULA ESPINHAL 03.03.04.030-0 TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO COM USO DE TROMBOLÍTICO 03.03.05.001-2 ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DE GLAUCOMA POR FUNDOSCOPIA E TONOMETRIA 03.03.05.002-0 EXERCICIOS ORTOPTICOS 03.03.05.003-9 TRATAMENTO OFTALMOLÒGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (1ª LINHA ) 03.03.05.004-7 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (2ª LINHA) 03.03.05.005-5 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (3 ª LINHA) 03.03.05.006-3 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (1ª LINHA ) 03.03.05.007-1 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA MONOCULAR (2ª LINHA) 03.03.05.008-0 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA MONOCULAR (3ª LINHA) 03.03.05.009-8 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA COM DISPENSAÇÃO DE ACETAZOLAMIDA MONOCULAR OU BINOCULAR 03.03.05.010-1 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA COM DISPENSAÇÃO DE PILOCARPINA MONOCULAR 03.03.05.011-0 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA COM DISPENSAÇÃO DE PILOCARPINA BINOCULAR 03.03.05.012-8 CONSULTA OFTALMOLÓGICA - PROJETO OLHAR BRASIL 03.03.05.013-6 TRATAMENTO CLÍNICO DE INTERCORRÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS 03.03.05.014-4 TRATAMENTO CLÍNICO DE INTERCORRÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS DE ORIGEM INFECCIOSA 03.03.05.015-2 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 2ª LINHA - MONOCULAR Pagina 35 de118

03.03.05.016-0 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 2ª LINHA - BINOCULAR 03.03.05.017-9 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - MONOCULAR 03.03.05.018-7 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - BINOCULAR 03.03.05.019-5 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 2ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - MONOCULAR 03.03.05.020-9 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 2ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - BINOCULAR 03.03.05.021-7 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA MONOCULAR- ASSOCIAÇÃO DE 1ª, 2ª E 3ª LINHAS 03.03.05.022-5 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA BINOCULAR - ASSOCIAÇÃO 1ª, 2ª E 3ª LINHAS 03.03.06.001-8 TRATAMENTO DE ANEURISMA DA AORTA 03.03.06.002-6 TRATAMENTO DE ARRITMIAS 03.03.06.003-4 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA HIPERTROFICA 03.03.06.004-2 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA 03.03.06.005-0 TRATAMENTO DE CHOQUE ANAFILATICO 03.03.06.006-9 TRATAMENTO DE CHOQUE CARDIOGENICO 03.03.06.007-7 TRATAMENTO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO 03.03.06.008-5 TRATAMENTO DE COMPLICACOES CARDIACAS POS-CIRURGIA 03.03.06.009-3 TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE DISPOSITIVOS PROTETICOS IMPLANTES E ENXERTOS CARDIACOS E VALVULARES 03.03.06.010-7 TRATAMENTO DE CRISE HIPERTENSIVA 03.03.06.011-5 TRATAMENTO DE DOENCA REUMATICA C/ COMPROMETIMENTO CARDIACO 03.03.06.012-3 TRATAMENTO DE DOENCA REUMATICA S/ CARDITE 03.03.06.013-1 TRATAMENTO DE EDEMA AGUDO DE PULMAO 03.03.06.014-0 TRATAMENTO DE EMBOLIA PULMONAR 03.03.06.015-8 TRATAMENTO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM PROTESE VALVAR 03.03.06.016-6 TRATAMENTO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM VALVULA NATIVA 03.03.06.017-4 TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PULMONAR 03.03.06.018-2 TRATAMENTO DE HIPERTENSAO SECUNDARIA 03.03.06.019-0 TRATAMENTO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 03.03.06.020-4 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA ARTERIAL C/ ISQUEMIA CRITICA 03.03.06.021-2 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA 03.03.06.022-0 TRATAMENTO DE LINFADENITES INESPECIFICAS 03.03.06.023-9 TRATAMENTO DE MIOCARDIOPATIAS 03.03.06.024-7 TRATAMENTO DE OUTRAS VASCULOPATIAS 03.03.06.025-5 TRATAMENTO DE PARADA CARDIACA C/ RESSUSCITACAO 03.03.06.026-3 TRATAMENTO DE PE DIABETICO COMPLICADO 03.03.06.027-1 TRATAMENTO DE PERICARDITE 03.03.06.028-0 TRATAMENTO DE SINDROME CORONARIANA AGUDA 03.03.06.029-8 TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 03.03.06.030-1 TRATAMENTO DE VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES C/ ULCERA Pagina 36 de118

03.03.07.001-3 DILATACAO DE ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA (POR SESSAO) 03.03.07.002-1 HEMOPERFUSAO 03.03.07.003-0 REMOCAO MANUAL DE FECALOMA 03.03.07.004-8 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO 03.03.07.005-6 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO 03.03.07.006-4 TRATAMENTO DE DOENCAS DO ESOFAGO ESTOMAGO E DUODENO 03.03.07.007-2 TRATAMENTO DE DOENCAS DO FIGADO 03.03.07.008-0 TRATAMENTO DE DOENCAS DO PERITONIO 03.03.07.009-9 TRATAMENTO DE ENTERITES E COLITES NAO INFECCIOSAS 03.03.07.010-2 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO APARELHO DIGESTIVO 03.03.07.011-0 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO INTESTINO 03.03.07.012-9 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DAS VIAS BILIARES E PANCREAS 03.03.07.013-7 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA CLINICA PÓS-CIRURGIA BARIATRICA 03.03.08.001-9 CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES 03.03.08.002-7 DESBASTAMENTO DE CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) 03.03.08.003-5 ESFOLIACAO QUIMICA 03.03.08.004-3 TRATAMENTO DE AFECCOES BOLHOSAS 03.03.08.005-1 TRATAMENTO DE DERMATITES E ECZEMAS 03.03.08.006-0 TRATAMENTO DE ESTAFILOCOCCIAS 03.03.08.007-8 TRATAMENTO DE ESTREPTOCOCCIAS 03.03.08.008-6 TRATAMENTO DE FARMACODERMIAS 03.03.08.009-4 TRATAMENTO DE OUTRAS AFECCOES DA PELE E DO TECIDO SUBCUTANEO 03.03.08.010-8 FOTOTERAPIA (POR SESSAO) 03.03.08.011-6 FOTOTERAPIA COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (POR SESSAO) 03.03.09.001-4 ARTROCENTESE DE GRANDES ARTICULACOES 03.03.09.002-2 ARTROCENTESE DE PEQUENAS ARTICULACOES 03.03.09.003-0 INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) 03.03.09.004-9 INSTALACAO DE TRACAO CUTANEA 03.03.09.007-3 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR 03.03.09.008-1 REVISAO C/ IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DA COLUNA VERTEBRAL 03.03.09.009-0 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR 03.03.09.011-1 REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DA COLUNA VERTEBRAL 03.03.09.012-0 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA NA CINTURA ESCAPULAR (C/ IMOBILIZACAO) 03.03.09.013-8 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR / ARRANCAMENTO OSSEO AO NIVEL DA PELVE 03.03.09.014-6 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE COSTELAS 03.03.09.015-4 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE PUNHO COM LUVA GESSADA 03.03.09.016-2 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSO METACARPICO 03.03.09.017-0 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS DA FACE 03.03.09.018-9 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DO ESTERNO Pagina 37 de118

03.03.09.019-7 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DOS ANEIS PELVICOS 03.03.09.020-0 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO INFERIOR C/ IMOBILIZACAO 03.03.09.021-9 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA CERVICAL C/ IMOBILIZACAO 03.03.09.022-7 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO SUPERIOR C/ IMOBILIZACAO 03.03.09.023-5 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE 03.03.09.024-3 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA S/ IMOBILIZACAO 03.03.09.025-1 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ IMOBILIZACAO 03.03.09.026-0 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS 03.03.09.028-6 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO LIGAMENTAR EM MEMBRO C/ IMOBILIZACAO 03.03.09.029-4 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUMBAGO OU DORSALGIA REFRATARIOS 03.03.09.031-6 TRATAMENTO DAS POLIARTROPATIAS INFLAMATORIAS 03.03.10.001-0 TRATAMENTO DE COMPLICACOES RELACIONADAS PREDOMINANTEMENTE AO PUERPERIO 03.03.10.002-8 TRATAMENTO DE ECLAMPSIA 03.03.10.003-6 TRATAMENTO DE EDEMA, PROTEINURIA E TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS NA GRAVIDEZ PARTO E PUERPERIO 03.03.10.004-4 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS CLINICAS NA GRAVIDEZ 03.03.10.005-2 TRATAMENTO DE MOLA HIDATIFORME 03.03.11.001-5 TRATAMENTO DAS MALFORMACOES E DEFORMIDADES CONGENITAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR 03.03.11.002-3 TRATAMENTO DE ANOMALIAS CROMOSSOMICAS NAO CLASSIFICADAS EM OUTRA PARTE 03.03.11.003-1 TRATAMENTO DE ESPINHA BIFIDA 03.03.11.004-0 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS DO APARELHO CIRCULATORIO 03.03.11.005-8 TRATAMENTO DE FENDA LABIAL E/OU FENDA PALATINA 03.03.11.006-6 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS DO APARELHO URINARIO 03.03.11.007-4 TRATAMENTO DE MALFORMACOES CONGENITAS DOS ORGAOS GENITAIS 03.03.11.008-2 TRATAMENTO DE NEUROFIBROMATOSE 03.03.11.009-0 TRATAMENTO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA NERVOSO 03.03.11.010-4 TRATAMENTO DE OUTRAS MALFORMACOES CONGENITAS 03.03.11.011-2 TRATAMENTO DE OUTRAS MALFORMACOES CONGENITAS DO APARELHO DIGESTIVO 03.03.12.003-7 TRATAMENTO DE HIPERTIROIDISMO 03.03.12.004-5 TRATAMENTO DE CARDIOTOXICOSE POR HIPERTIROIDISMO (ATE 50 MCI) 03.03.12.005-3 TRATAMENTO DE DOR OSSEA C/ SAMARIO (POR PACIENTE) 03.03.12.006-1 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO (PLUMMER - ATE 30 MCI) 03.03.12.007-0 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO GRAVES 03.03.13.001-6 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS 03.03.13.002-4 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES 03.03.13.003-2 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLOGICAS 03.03.13.004-0 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS 03.03.13.005-9 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES Pagina 38 de118

NEUROLOGICAS 03.03.13.006-7 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS 03.03.13.007-5 TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO 03.03.13.008-3 TRATAMENTO DE PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS EM HANSENIASE 03.03.14.001-1 LAVAGEM NASAL PELO METODO DE PROETZ (POR SESSAO) 03.03.14.002-0 TRATAMENTO DA FIBROSE CISTICA COM MANIFESTACOES PULMONARES 03.03.14.003-8 TRATAMENTO DAS AFECCOES NECROTICAS E SUPURATIVAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES 03.03.14.004-6 TRATAMENTO DAS DOENCAS CRONICAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES 03.03.14.005-4 TRATAMENTO DAS DOENCAS PULMONARES DEVIDO A AGENTES EXTERNOS 03.03.14.006-2 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA PULMONAR NAO ESPECIFICADA (COR PULMONALE) 03.03.14.007-0 TRATAMENTO DE DOENCA DO OUVIDO EXTERNO MEDIO E DA MASTOIDE 03.03.14.008-9 TRATAMENTO DE DOENCAS RESPIRATORIAS QUE AFETAM PRINCIPALMENTE O INTERSTICIO 03.03.14.009-7 TRATAMENTO DE HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS 03.03.14.010-0 TRATAMENTO DE INFECCOES AGUDAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES 03.03.14.011-9 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DA PLEURA 03.03.14.012-7 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES 03.03.14.013-5 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO APARELHO RESPIRATORIO 03.03.14.014-3 TRATAMENTO DE OUTRAS INFECCOES AGUDAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES 03.03.14.015-1 TRATAMENTO DE PNEUMONIAS OU INFLUENZA (GRIPE) 03.03.15.001-7 TRATAMENTO DE DOENCAS DOS ORGAOS GENITAIS MASCULINOS 03.03.15.002-5 TRATAMENTO DE DOENCAS GLOMERULARES 03.03.15.003-3 TRATAMENTO DE DOENCAS INFLAMATORIAS DOS ORGAOS PELVICOS FEMININOS 03.03.15.004-1 TRATAMENTO DE DOENCAS RENAIS TUBULO-INTERSTICIAIS 03.03.15.005-0 TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DO APARELHO URINARIO 03.03.15.006-8 TRATAMENTO DE OUTROS TRANSTORNOS DO RIM E DO URETER 03.03.16.001-2 TRATAMENTO DE ENTERITE NECROSANTE DO FETO E DO RECEM-NASCIDO 03.03.16.002-0 TRATAMENTO DE INFECCOES ESPECIFICAS DO PERIODO PERINATAL 03.03.16.003-9 TRATAMENTO DE OUTROS TRANSTORNOS ORIGINADOS NO PERIODO PERINATAL 03.03.16.004-7 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS HEMORRAGICOS E HEMATOLOGICOS DO FETO E DO RECEM-NASCIDO 03.03.16.005-5 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS RELACIONADOS C/ A DURACAO DA GESTACAO E C/ O CRESCIMENTO FETAL 03.03.16.006-3 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS RESPIRATORIOS E CARDIOVASCULARES ESPECIFICOS DO PERIODO NEONATAL 03.03.16.007-1 TRATAMENTO DE TRAUMATISMO DE PARTO NO NEONATO 03.03.17.009-3 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA (POR DIA) 03.03.17.010-7 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA 03.03.17.013-1 TRATAMENTO CLÍNICO EM SAÚDE MENTAL EM SITUAÇÃO DE RISCO ELEVADO DE SUICÍDIO. 03.03.17.014-0 TRATAMENTO CLÍNICO PARA CONTENÇÃO DE COMPORTAMENTO DESORGANIZADO E/OU DISRUPTIVO 03.03.17.015-8 TRATAMENTO CLÍNICO PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA, Pagina 39 de118

INCLUINDO NECESSIDADES DE SAÚDE DECORRENTES DO USO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 03.03.17.016-6 TRATAMENTO CLÍNICO DE TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDO AO USO DE ÁLCOOL 03.03.17.017-4 TRATAMENTO CLÍNICO DE TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDO AO USO DE CRACK. 03.03.17.018-2 TRATAMENTO CLÍNICO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS DEVIDO AO USO DAS DEMAIS DROGAS E/OU OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 03.03.18.001-3 TRATAMENTO DE AFECÇÕES ASSOCIADAS AO HIV/AIDS 03.03.18.003-0 TRATAMENTO DE AFECÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO EM HIV/AIDS 03.03.18.004-8 TRATAMENTO DE AFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO EM HIV/AIDS 03.03.18.005-6 TRATAMENTO DE AFECÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO EM HIV/AIDS 03.03.18.006-4 TRATAMENTO DE DOENÇAS DISSEMINADAS EM AIDS 03.03.18.007-2 TRATAMENTO DE HIV / AIDS 03.03.19.001-9 TRATAMENTO EM REABILITACAO 03.04.01.001-4 BETATERAPIA DÉRMICA (POR CAMPO) 03.04.01.002-2 BETATERAPIA OFTÁLMICA (POR CAMPO) 03.04.01.003-0 BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO (POR CAMPO) 03.04.01.004-9 BRAQUITERAPIA 03.04.01.005-7 BRAQUITERAPIA COM FIOS DE IRIDIUM 03.04.01.006-5 BRAQUITERAPIA COM IODO 125 / OURO 198 03.04.01.007-3 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO) 03.04.01.008-1 CHECK-FILM (POR MÊS) 03.04.01.009-0 COBALTOTERAPIA (POR CAMPO) 03.04.01.010-3 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA 03.04.01.011-1 INTERNACAO P/ RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA / ACELERADOR LINEAR) 03.04.01.012-0 IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO PRÉ-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 03.04.01.013-8 IRRADIAÇÃO DE MEIO CORPO 03.04.01.014-6 IRRADIAÇÃO DE PELE TOTAL 03.04.01.015-4 MÁSCARA / IMOBILIZAÇÃO PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) 03.04.01.016-2 MOLDAGEM EM COLO E/OU CORPO DO UTERO 03.04.01.017-0 NARCOSE DE CRIANÇA (POR PROCEDIMENTO) 03.04.01.018-9 PLANEJAMENTO COMPLEXO (POR TRATAMENTO) 03.04.01.019-7 PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRATAMENTO) 03.04.01.020-0 PLANEJAMENTO SIMPLES (POR TRATAMENTO) 03.04.01.021-9 RADIOCIRURGIA - UM ISOCENTRO 03.04.01.023-5 RADIOTERAPIA DE DOENÇA OU CONDIÇÃO BENIGNA (POR CAMPO) 03.04.01.024-3 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA 03.04.01.026-0 ROENTGENTERAPIA (POR CAMPO) 03.04.01.028-6 RADIOTERAPIA COM ACELERADOR LINEAR SÓ DE FÓTONS (POR CAMPO) 03.04.01.029-4 RADIOTERAPIA COM ACELERADOR LINEAR DE FÓTONS E ELÉTRONS (POR CAMPO) 03.04.01.030-8 COLIMAÇÃO PERSONALIZADA 03.04.01.031-6 PLANEJAMENTO PARA RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (POR Pagina 40 de118

TRATAMENTO). 03.04.01.032-4 MOLDAGEM/IMPLANTE EM MUCOSA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.04.01.033-2 MOLDAGEM/IMPLANTE EM PELE/MUCOSA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.04.01.034-0 NARCOSE PARA BRAQUITERAPIA DE ALTA DOSE (POR PROCEDIMENTO) 03.04.02.001-0 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE COLON AVANÇADO -1ª LINHA 03.04.02.002-8 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE COLON AVANÇADO - 2ª LINHA 03.04.02.003-6 HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ENDOMÉTRIO AVANÇADO 03.04.02.004-4 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO AVANÇADO 03.04.02.005-2 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS AVANÇADO 03.04.02.006-0 HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANÇADO - 2ª LINHA 03.04.02.007-9 HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANÇADO - 1ª LINHA 03.04.02.008-7 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA 03.04.02.009-5 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO AVANÇADO -1ª LINHA 03.04.02.010-9 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO AVANÇADO - 2ª LINHA 03.04.02.011-7 QUIMIOTERAPIA DO APUDOMA/TUMOR NEUROENDÓCRINO AVANÇADO 03.04.02.012-5 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE ADRENAL AVANÇADO 03.04.02.013-3 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO -1ª LINHA 03.04.02.014-1 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO - 2ª LINHA 03.04.02.015-0 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE NASOFARINGE AVANÇADO 03.04.02.016-8 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE RIM AVANÇADO 03.04.02.017-6 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE / ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO AVANÇADO 03.04.02.018-4 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE / ADENOCARCINOMA DO COLO OU DO CORPO UTERINO AVANÇADO 03.04.02.019-2 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE RETO/ CANAL ANAL/ MARGEM ANAL AVANÇADO 03.04.02.020-6 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE CABEÇA E PESCOÇO AVANÇADO 03.04.02.021-4 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS AVANÇADO 03.04.02.022-2 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CÉLULAS PEQUENAS AVANÇADO 03.04.02.023-0 QUIMIOTERAPIA DO MELANOMA MALIGNO AVANÇADO 03.04.02.024-9 QUIMIOTERAPIA DE METÁSTASE DE ADENOCARCINOMA DE ORIGEM DESCONHECIDA 03.04.02.025-7 QUIMIOTERAPIA DE METÁSTASE DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE/CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE ORIGEM DESCONHECIDA 03.04.02.026-5 QUIMIOTERAPIA DE METÁSTASE DE NEOPLASIA MALIGNA INDIFERENCIADA DE ORIGEM DESCONHECIDA 03.04.02.027-3 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVÁRIO OU DE TUBA UTERINA AVANÇADA -1ª LINHA. 03.04.02.028-1 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVÁRIO OU DE TUBA UTERINA AVANÇADA - 2ª LINHA) 03.04.02.029-0 QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA DE PARTES MOLES AVANÇADO 03.04.02.030-3 QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA ÓSSEO AVANÇADO 03.04.02.031-1 QUIMIOTERAPIA DO TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL AVANÇADO 03.04.02.032-0 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL AVANÇADO 03.04.02.033-8 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO - 2ª LINHA Pagina 41 de118

03.04.02.034-6 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA AVANÇADO- 1ª LINHA 03.04.02.036-2 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE TIREOIDE AVANÇADO 03.04.02.037-0 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE PÊNIS AVANÇADO 03.04.02.038-9 QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA DO FÍGADO OU DO TRATO BILIAR AVANÇADO 03.04.02.039-7 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA DO TIMO AVANÇADA 03.04.02.040-0 QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA UROTELIAL AVANÇADO 03.04.03.001-5 QUIMIOTERAPIA DE DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA RARA -1ª LINHA. 03.04.03.002-3 QUIMIOTERAPIA DE DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 2ª LINHA 03.04.03.003-1 QUIMIOTERAPIA DE DOENÇA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 1ª LINHA 03.04.03.004-0 QUIMIOTERAPIA DE DOENÇA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 2ª LINHA. 03.04.03.005-8 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 1ª LINHA. 03.04.03.006-6 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 2ª LINHA. 03.04.03.007-4 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA QUALQUER FASE - CONTROLE SANGÜINEO 03.04.03.008-2 QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE BLÁSTICA - MARCADOR POSITIVO - 2ª LINHA. 03.04.03.009-0 QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE BLASTICA - MARCADOR POSITIVO - SEM FASE CRÔNICA OU DE TRANSFORMAÇÃO ANTERIOR (1ª LINHA). 03.04.03.010-4 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE BLÁSTICA - MARCADOR POSITIVO-3ª LINHA 03.04.03.011-2 QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE CRÔNICA - MARCADOR POSITIVO - 1ª LINHA. 03.04.03.012-0 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE CRÔNICA - MARCADOR POSITIVO - 3ª LINHA 03.04.03.013-9 QUMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE DE TRANSFORMAÇÃO - MARCADOR POSITIVO - 3ª LINHA 03.04.03.014-7 QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE DE TRANSFORMAÇÃO - MARCADOR POSITIVO - 2ªLINHA 03.04.03.015-5 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE DE TRANSFORMAÇÃO - MARCADOR POSITIVO - SEM FASE CRONICA ANTERIOR (1ª LINHA) 03.04.03.016-3 QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NÃO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE (1ª LINHA) 03.04.03.017-1 QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NÃO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 2ªLINHA 03.04.03.018-0 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS - 1ª LINHA. 03.04.03.019-8 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS - 2ª LINHA. 03.04.03.020-1 QUIMIOTERAPIA DA TRICOLEUCEMIA - 2ª LINHA 03.04.03.021-0 QUIMIOTERAPIA DE TRICOLEUCEMIA - 1ªLINHA. 03.04.03.022-8 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE CRÔNICA - MARCADOR POSITIVO - 2ª LINHA 03.04.04.001-0 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO (PRÉVIA) 03.04.04.002-9 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA (PRÉVIA) 03.04.04.004-5 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE / ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO 03.04.04.005-3 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE RETO/ CANAL ANAL/ MARGEM ANAL 03.04.04.006-1 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE SEIO PARA-NASAL/ LARINGE / HIPOFARINGE/ OROFARINGE /CAVIDADE ORAL 03.04.04.007-0 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE BEXIGA 03.04.04.008-8 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE NASOFARINGE 03.04.04.009-6 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS (PRÉVIA) Pagina 42 de118

03.04.04.010-0 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CÉLULAS PEQUENAS (PRÉVIA) 03.04.04.011-8 QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA EPIDERMÓIDE / ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO 03.04.04.012-6 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA 03.04.04.013-4 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVÁRIO OU DA TUBA UTERINA - 2ª LINHA 03.04.04.014-2 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVÁRIO OU DA TUBA UTERINA - 1ª LINHA 03.04.04.015-0 QUIMIOTERAPIA DE OSTEOSSARCOMA - 2ª LINHA. 03.04.04.016-9 QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA ÓSSEO / OSTEOSSARCOMA - 1ª LINHA 03.04.04.017-7 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO (PRÉ-OPERATÓRIA) 03.04.04.018-5 POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III (PRÉVIA) 03.04.05.001-6 QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL 03.04.05.002-4 QUIMIOTERAPIA DE ADENOCARCINOMA DE CÓLON 03.04.05.003-2 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO (ADJUVANTE) 03.04.05.004-0 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO I 03.04.05.006-7 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO III 03.04.05.007-5 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO II 03.04.05.011-3 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO III 03.04.05.012-1 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO II 03.04.05.013-0 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM ESTÁDIO I 03.04.05.016-4 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABEÇA E PESCOÇO 03.04.05.017-2 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS (ADJUVANTE) 03.04.05.018-0 QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CÉLULAS PEQUENAS (ADJUVANTE) 03.04.05.020-2 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVÁRIO OU DA TUBA UTERINA 03.04.05.021-0 QUIMIOTERAPIA DO OSTEOSSARCOMA 03.04.05.022-9 QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA DE PARTES MOLES DE EXTREMIDADE 03.04.05.025-3 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO (PÓS OPERATÓRIA) 03.04.05.026-1 POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO I (ADJUVANTE) 03.04.05.027-0 POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO II (ADJUVANTE) 03.04.05.028-8 POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III (ADJUVANTE) 03.04.05.029-6 MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO I (ADJUVANTE) 03.04.05.030-0 MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO II (ADJUVANTE) 03.04.05.031-8 MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III (ADJUVANTE) 03.04.05.032-6 QUIMIOTERAPIA DE MELANOMA MALÍGNO 03.04.06.001-1 QUIMIOTERAPIA DA DOENÇA DE HODGKIN - 1ª LINHA 03.04.06.003-8 QUIMIOTERAPIA DA DOENÇA DE HODGKIN - 2ª LINHA 03.04.06.004-6 QUIMIOTERAPIA DA DOENÇA DE HODGKIN - 3ª LINHA 03.04.06.007-0 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT - 1ª LINHA Pagina 43 de118

03.04.06.008-9 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT - 2ª LINHA 03.04.06.009-7 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA/ LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT 3ª LINHA 03.04.06.010-0 QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/MIELODISPLASIA/ LINFOMA LINFOBLÁSTICO/ LINFOMA DE BURKITT - 4ª LINHA 03.04.06.011-9 QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NÃO HODGKIN GRAU INTERMEDIÁRIO OU ALTO - 2ª LINHA 03.04.06.012-7 QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NÃO HODGKIN GRAU INTERMEDIÁRIO OU ALTO - 3ª LINHA 03.04.06.013-5 QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NÃO HODGKIN DE GRAU DE MALIGNIDADE INTERMEDIÁRIO OU ALTO - 1ª LINHA 03.04.06.015-1 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO EXTRA-GONADAL 03.04.06.016-0 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO DE OVÁRIO 03.04.06.017-8 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL - BAIXO RISCO 03.04.06.018-6 QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL - CORIOCARCINOMA DE BAIXO RISCO PERSISTENTE / ALTO RISCO / RECIDIVA 03.04.06.020-8 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO DE TESTÍCULO - 1ª LINHA 03.04.06.021-6 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO DE TESTÍCULO - 2ª LINHA 03.04.06.022-4 QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B 1ª LINHA 03.04.07.001-7 QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1ª LINHA 03.04.07.002-5 QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2ª LINHA 03.04.07.003-3 QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4ª LINHA 03.04.07.004-1 QUIMIOTERAPIA DE CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3ª LINHA 03.04.07.005-0 QUIMIOTERAPIA DE ALTA DOSE DE OSTEOSSARCOMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 03.04.08.001-2 FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLÕNIAS DE GRANULÓCITOS / MACRÓFAGOS 03.04.08.002-0 INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA 03.04.08.003-9 INTERNAÇÃO P/ QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS AGUDAS / CRÔNICAS AGUDIZADAS 03.04.08.004-7 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL 03.04.08.005-5 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL 03.04.08.006-3 QUIMIOTERAPIA INTRACAVITARIA 03.04.08.007-1 INIBIDOR DA OSTEÓLISE 03.04.09.001-8 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE (150 MCI) 03.04.09.002-6 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE (100 MCI) 03.04.09.003-4 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE (200 MCI) 03.04.09.004-2 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE (250 MCI) 03.04.09.005-0 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE( 30mCi) 03.04.09.006-9 IODOTERAPIA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE( 50mCi) 03.04.10.001-3 TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO 03.04.10.002-1 TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO 03.05.01.001-8 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (1 SESSAO POR SEMANA -EXCEPCIONALIDADE) 03.05.01.002-6 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (MAXIMO 2 SESSOES POR SEMANA) 03.05.01.003-4 DIALISE PERITONEAL P/ PACIENTES RENAIS AGUDOS 03.05.01.004-2 HEMODIALISE CONTINUA 03.05.01.009-3 HEMODIÁLISE (MÁXIMO 1 SESSÃO POR SEMANA - EXCEPCIONALIDADE) Pagina 44 de118

03.05.01.010-7 HEMODIÁLISE (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA) 03.05.01.011-5 HEMODIÁLISE EM PORTADOR DE HIV (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA) 03.05.01.012-3 HEMODIÁLISE EM PORTADOR DO HIV (EXCEPCIONALIDADE - MÁXIMO 1 SESSAO / SEMANA) 03.05.01.013-1 HEMODIALISE P/ PACIENTES RENAIS AGUDOS / CRONICOS AGUDIZADOS S/ TRATATAMENTO DIALITICO INICIADO 03.05.01.014-0 HEMOFILTRACAO 03.05.01.015-8 HEMOFILTRACAO CONTINUA 03.05.01.016-6 MANUTENCAO E ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTE SUBMETIDO A DPA /DPAC 03.05.01.017-4 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA EM PACIENTE RENAL CRONICO SOB TRATAMENTO DIALITICO ( POR DIA) 03.05.01.018-2 TREINAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A DIALISE PERITONEAL - DPAC-DPA (9 DIAS) 03.05.01.019-0 ULTRAFILTRACAO 03.05.01.020-4 HEMODIÁLISE PEDIÁTRICA (MÁXIMO 04 SESSÕES POR SEMANA) 03.05.02.001-3 TRATAMENTO DA PIELONEFRITE 03.05.02.002-1 TRATAMENTO DE CALCULOSE RENAL 03.05.02.003-0 TRATAMENTO DE HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR 03.05.02.004-8 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 03.05.02.005-6 TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 03.06.01.001-1 COLETA DE SANGUE P/ TRANSFUSAO 03.06.01.002-0 COLETA DE SANGUE P/ TRANSFUSAO (C/ PROCESSADORA AUTOMATICA) 03.06.01.003-8 TRIAGEM CLINICA DE DOADOR (A) DE SANGUE 03.06.02.001-7 AFERESE TERAPEUTICA 03.06.02.002-5 APLICACAO DE FATOR IX DE COAGULACAO 03.06.02.003-3 APLICACAO DE FATOR VIII DE COAGULACAO 03.06.02.004-1 SANGRIA TERAPEUTICA 03.06.02.005-0 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS 03.06.02.006-8 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS 03.06.02.007-6 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 03.06.02.008-4 TRANSFUSAO DE CRIOPRECIPITADO 03.06.02.009-2 TRANSFUSAO DE PLAQUETAS POR AFERESE 03.06.02.010-6 TRANSFUSAO DE PLASMA FRESCO 03.06.02.011-4 TRANSFUSAO DE PLASMA ISENTO DE CRIOPRECIPITADO 03.06.02.012-2 TRANSFUSAO DE SANGUE / COMPONENTES IRRADIADOS 03.06.02.013-0 TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO / TROCA (EXSANGUINEOTRANSFUSÃO) 03.06.02.014-9 TRANSFUSAO DE UNIDADE DE SANGUE TOTAL 03.06.02.015-7 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA 03.07.01.001-5 CAPEAMENTO PULPAR 03.07.01.002-3 RESTAURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO 03.07.01.003-1 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE ANTERIOR 03.07.01.004-0 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE POSTERIOR 03.07.01.005-8 TRATAMENTO DE NEVRALGIAS FACIAIS Pagina 45 de118

03.07.02.001-0 ACESSO A POLPA DENTARIA E MEDICACAO (POR DENTE) 03.07.02.002-9 CURATIVO DE DEMORA C/ OU S/ PREPARO BIOMECANICO 03.07.02.003-7 OBTURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO 03.07.02.004-5 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR 03.07.02.005-3 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE COM TRÊS OU MAIS RAÍZES 03.07.02.006-1 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR 03.07.02.007-0 PULPOTOMIA DENTÁRIA 03.07.02.008-8 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE BI-RADICULAR 03.07.02.009-6 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE COM 3 OU MAIS RAÍZES 03.07.02.010-0 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE UNI-RADICULAR 03.07.02.011-8 SELAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR 03.07.03.001-6 RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR SEXTANTE) 03.07.03.002-4 RASPAGEM ALISAMENTO SUBGENGIVAIS (POR SEXTANTE) 03.07.03.003-2 RASPAGEM CORONO-RADICULAR (POR SEXTANTE) 03.07.04.001-1 COLOCACAO DE PLACA DE MORDIDA 03.07.04.006-2 MANUTENCAO PERIODICA DE PROTESE BUCO-MAXILO-FACIAL 03.07.04.007-0 MOLDAGEM DENTO-GENGIVAL P/ CONSTRUCAO DE PROTESE DENTARIA 03.07.04.008-9 REEMBASAMENTO E CONSERTO DE PROTESE DENTARIA 03.07.04.010-0 INSTALAÇÃO DE PRÓTESE EM PACIENTES COM ANOMALIAS CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 03.07.04.011-9 INSTALAÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO/ORTOPÉDICO FIXO 03.07.04.012-7 MANUTENÇÃO/CONSERTO DE APARELHO ORTODÔNTICO/ORTOPÉDICO 03.07.04.013-5 CIMENTAÇÃO DE PRÓTESE DENTÁRIA 03.07.04.014-3 ADAPTAÇÃO DE PRÓTESE DENTÁRIA 03.07.04.015-1 AJUSTE OCLUSAL 03.07.04.016-0 INSTALAÇÃO DE PRÓTESE DENTÁRIA 03.08.01.001-9 TRATAMENTO DE TRAUMATISMOS DE LOCALIZACAO ESPECIFICADA / NAO ESPECIFICADA 03.08.01.002-7 TRATAMENTO DE EFEITOS DE ASFIXIA / OUTROS RISCOS A RESPIRACAO 03.08.01.003-5 TRATAMENTO DE TRAUMATISMOS C/ LESAO DE ORGAO INTRA-TORACICO E INTRA- ABDOMINAL 03.08.01.004-3 TRATAMENTO DE TRAUMATISMOS ENVOLVENDO MULTIPLAS REGIOES DO CORPO 03.08.02.001-4 HEMODIAFILTRACAO CONTINUA 03.08.02.002-2 TRATAMENTO DE EFEITOS DO CONTATO C/ ANIMAIS E PLANTAS VENENOSOS 03.08.02.003-0 TRATAMENTO DE INTOXICACAO OU ENVENENAMENTO POR EXPOSICAO A MEDICAMENTO E SUBSTANCIAS DE USO NAO MEDICINAL 03.08.03.001-0 TRATAMENTO DE EFEITOS DA PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM ORIFICIO NATURAL 03.08.03.002-8 TRATAMENTO DE EFEITOS DE OUTRAS CAUSAS EXTERNAS 03.08.03.003-6 TRATAMENTO DE QUEIMADURAS CORROSOES E GELADURAS 03.08.04.001-5 TRATAMENTO DE COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU CLINICOS 03.08.04.002-3 TRATAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS POS-VACINAIS 03.09.01.003-9 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (INCLUI MATERIAL E SEDACAO ANESTESICA) Pagina 46 de118

03.09.01.004-7 NUTRIÇÃO ENTERAL EM ADULTO 03.09.01.005-5 NUTRICAO ENTERAL EM NEONATOLOGIA 03.09.01.006-3 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA 03.09.01.007-1 NUTRICAO PARENTERAL EM ADULTO 03.09.01.008-0 NUTRICAO PARENTERAL EM NEONATOLOGIA 03.09.01.009-8 NUTRIÇÃO PARENTERAL EM PEDIATRIA 03.09.01.010-1 PASSAGEM DE SONDA NASO ENTERICA (INCLUI MATERIAL) 03.09.02.001-8 HIPERSENSIBILIZACAO ESPECIFICA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.09.02.002-6 HIPOSENSIBILIZACAO C/ PRODUTOS AUTOGENOS (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.09.02.003-4 HIPOSENSIBILIZACAO INESPECIFICA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.09.03.001-3 CATETERISMO EVACUADOR DE BEXIGA 03.09.03.002-1 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 03.09.03.003-0 CAUTERIZACAO QUIMICA DE BEXIGA 03.09.03.004-8 CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO 03.09.03.005-6 DILATACAO DE URETRA (POR SESSAO) 03.09.03.006-4 DILATACAO ENDOSCOPICA UNI / BILATERAL 03.09.03.007-2 HIDROTUBACAO (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.09.03.008-0 INSTILACAO DE BEXIGA 03.09.03.009-9 INSTILACAO DE URETRA E BEXIGA 03.09.03.010-2 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 1 REGIAO RENAL) 03.09.03.011-0 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 2 REGIOES RENAIS) 03.09.03.012-9 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL) 03.09.03.013-7 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 2 REGIOES RENAIS) 03.09.03.014-5 MASSAGEM DE PROSTATA (POR SESSAO) 03.09.03.015-3 PERSUFLACAO P/ DESOBSTRUCAO TUBARIA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 03.09.04.001-9 AVALIACAO DE MARCAPASSO 03.09.04.002-7 CARDIOVERSAO ELETRICA 03.09.05.001-4 SESSAO DE ACUPUNTURA APLICACAO DE VENTOSAS / MOXA 03.09.05.002-2 SESSAO DE ACUPUNTURA COM INSERCAO DE AGULHAS 03.09.05.003-0 SESSAO DE ELETROESTIMULACAO 03.09.06.001-0 INSTALAÇÃO DE CATETER DUPLO LUMEN POR PUNÇÃO 03.09.06.003-6 INSTALACAO DE CATETER MONO LUMEN POR PUNCAO 03.10.01.001-2 ASSISTÊNCIA AO PARTO SEM DISTOCIA 03.10.01.002-0 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO 03.10.01.003-9 PARTO NORMAL 03.10.01.004-7 PARTO NORMAL EM GESTACAO DE ALTO RISCO 03.10.01.005-5 PARTO NORMAL EM CENTRO DE PARTO NORMAL (CPN) 04.01.01.001-5 CURATIVO GRAU II C/ OU S/ DEBRIDAMENTO 04.01.01.002-3 CURATIVO GRAU I C/ OU S/ DEBRIDAMENTO Pagina 47 de118

04.01.01.003-1 DRENAGEM DE ABSCESSO 04.01.01.004-0 ELETROCOAGULACAO DE LESAO CUTANEA 04.01.01.005-8 EXCISAO DE LESAO E/OU SUTURA DE FERIMENTO DA PELE ANEXOS E MUCOSA 04.01.01.006-6 EXCISAO E/OU SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES / FERIMENTOS DE PELE / ANEXOS E MUCOSA 04.01.01.007-4 EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBACEO / LIPOMA 04.01.01.008-2 FRENECTOMIA 04.01.01.009-0 FULGURACAO / CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS 04.01.01.010-4 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO 04.01.01.011-2 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 04.01.01.012-0 RETIRADA DE LESAO POR SHAVING 04.01.01.013-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA DO PESCOCO (POR APROXIMACAO) 04.01.02.001-0 ENXERTO COMPOSTO 04.01.02.002-9 ENXERTO DERMO-EPIDERMICO 04.01.02.003-7 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 04.01.02.004-5 EXCISAO E ENXERTO DE PELE (HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 04.01.02.005-3 EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA PELE C/ PLASTICA EM Z OU ROTACAO DE RETALHO 04.01.02.006-1 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 04.01.02.007-0 EXERESE DE CISTO DERMOIDE 04.01.02.008-8 EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO 04.01.02.009-6 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 04.01.02.010-0 EXTIRPACAO E SUPRESSAO DE LESAO DE PELE E DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO 04.01.02.011-8 HOMOENXERTIA (ATO CIRURGICO PRE E POS-OPERATORIO) 04.01.02.012-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCALPO PARCIAL 04.01.02.013-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCALPO TOTAL 04.01.02.014-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERCERATOSE PLANTAR (C/ CORRECAO PLASTICA) 04.01.02.015-0 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 04.01.02.016-9 TRATAMENTO EM ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA 04.02.01.001-9 EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA TRANSESTERNAL 04.02.01.002-7 PARATIREOIDECTOMIA 04.02.01.003-5 TIREOIDECTOMIA PARCIAL 04.02.01.004-3 TIREOIDECTOMIA TOTAL 04.02.01.005-1 TIREOIDECTOMIA TOTAL C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 04.02.02.001-4 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 04.02.02.002-2 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 04.03.01.001-2 CRANIOPLASTIA 04.03.01.002-0 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 04.03.01.003-9 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DA FOSSA POSTERIOR 04.03.01.004-7 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFALICO 04.03.01.005-5 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFALICO (C/ TECNICA COMPLEMENTAR) Pagina 48 de118

04.03.01.006-3 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO 04.03.01.007-1 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) 04.03.01.008-0 DERIVACAO RAQUE-PERITONEAL 04.03.01.009-8 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNAR-SUBGALEAL EXTERNA 04.03.01.010-1 DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE 04.03.01.011-0 DESCOMPRESSAO DE ORBITA POR DOENÇA OU TRAUMA 04.03.01.012-8 MICROCIRURGIA CEREBRAL ENDOSCOPICA 04.03.01.013-6 MICROCIRURGIA DA SIRINGOMIELIA 04.03.01.014-4 RECONSTRUCAO CRANIANA / CRANIO-FACIAL 04.03.01.015-2 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 04.03.01.016-0 RETIRADA DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE 04.03.01.017-9 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 04.03.01.018-7 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE 04.03.01.019-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE ABSCESSO INTRACRANIANO 04.03.01.020-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE CRANIOSSINOSTOSE COM SUTURA UNICA 04.03.01.021-7 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOSSINOSTOSE COMPLEXA 04.03.01.022-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE DISRAFISMO ABERTO 04.03.01.023-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE DISRAFISMO OCULTO 04.03.01.024-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA LIQUORICA CRANIANA 04.03.01.025-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA LIQUORICA RAQUIDIANA 04.03.01.026-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CRANIO COM AFUNDAMENTO 04.03.01.027-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA EXTRADURAL 04.03.01.028-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA INTRACEREBRAL 04.03.01.029-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA INTRACEREBRAL (COM TECNICA COMPLEMENTAR) 04.03.01.030-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO 04.03.01.031-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL CRONICO 04.03.01.032-2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO CRÂNIO 04.03.01.033-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PLATIBASIA E MALFORMACAO DE ARNOLD CHIARI 04.03.01.034-9 TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA / IMPLANTE PARA MONITORIZACAO PIC 04.03.01.035-7 TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA OU TERAPEUTICA NEUROCIRURGICA (COM TECNICA COMPLEMENTAR) 04.03.01.036-5 TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA OU TERAPEUTICA NEUROCIRURGICA 04.03.01.039-0 DRENAGEM LIQUÓRICA LOMBAR EXTERNA 04.03.02.001-8 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO (2 OU MAIS NERVOS) 04.03.02.002-6 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO (ÚNICO NERVO) 04.03.02.003-4 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEUROLISE 04.03.02.004-2 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM MICROENXERTIA 04.03.02.005-0 MICRONEUROLISE DE NERVO PERIFERICO 04.03.02.006-9 MICRONEURORRAFIA 04.03.02.007-7 NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFERICOS Pagina 49 de118

04.03.02.008-5 NEURORRAFIA 04.03.02.009-3 NEUROTOMIA SELETIVA DE TRIGEMEO E OUTROS NERVOS CRANIANOS 04.03.02.010-7 TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL 04.03.02.011-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRURGIA 04.03.02.012-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO CARPO 04.03.02.013-1 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DE TUMOR DE NERVO PERIFERICO / NEUROMA 04.03.03.001-3 CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA 04.03.03.002-1 CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA (COM TÉCNICA COMPLEMENTAR) 04.03.03.003-0 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR CEREBRAL INCLUSIVO DA FOSSA POSTERIOR 04.03.03.004-8 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO 04.03.03.005-6 CRANIECTOMIA POR TUMOR OSSEO 04.03.03.006-4 HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL POR TECNICA COMPLEMENTAR 04.03.03.008-0 MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL E EXTRAMEDULAR 04.03.03.009-9 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM TECNICA COMPLEMENTAR 04.03.03.010-2 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR 04.03.03.011-0 MICROCIRURGIA PARA BIOPSIA DE MEDULA ESPINHAL OU RAIZES 04.03.03.012-9 MICROCIRURGIA PARA TUMOR DA BASE DO CRANIO 04.03.03.013-7 MICROCIRURGIA PARA TUMOR DE ORBITA 04.03.03.014-5 MICROCIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO 04.03.03.015-3 MICROCIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) 04.03.03.016-1 RESSECÇÃO DE TUMOR RAQUIMEDULAR EXTRADURAL 04.03.03.017-0 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 04.03.04.001-9 ANASTOMOSE VASCULAR EXTRA / INTRACRANIANA 04.03.04.002-7 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 04.03.04.005-1 MICROCIRURGIA PARA MALFORMACAO ARTERIO-VENOSA CEREBRAL 04.03.04.006-0 MICROCIRURGIA PARA MALFORMAÇÃO ARTERIO-VENOSA CEREBRAL PROFUNDA 04.03.04.007-8 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA (COM TÉCNICA COMPLEMENTAR) 04.03.04.008-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA CAROTIDEO-CAVERNOSA 04.03.04.009-4 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO CEREBRAL ANTERIOR MAIOR QUE 1,5 CM 04.03.04.010-8 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO CEREBRAL POSTERIOR (MAIOR QUE 1,5 CM) 04.03.04.011-6 MICROCIRURGIA P/ARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO CEREBRAL ANTERIOR MENOR QUE 1,5 CM 04.03.04.012-4 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO CEREBRAL POSTERIOR MENOR QUE 1,5 CM 04.03.05.001-4 ALCOOLIZAÇÃO DE NERVO CRANIANO 04.03.05.002-2 ALCOOLIZACAO DE TRIGEMIO 04.03.05.003-0 BLOQUEIOS PROLONGADOS DE SISTEMA NERVOSO PERIFERICO / CENTRAL COM BOMBA DE INFUSAO 04.03.05.004-9 CORDOTOMIA / MIELOTOMIA POR RADIOFREQUENCIA 04.03.05.005-7 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBA DE INFUSAO DE FARMACOS 04.03.05.006-5 MICROCIRURGIA COM CORDOTOMIA / MIELOTOMIA A CEU ABERTO Pagina 50 de118

04.03.05.007-3 MICROCIRURGIA COM RIZOTOMIA A CEU ABERTO 04.03.05.008-1 NEUROTOMIA PERCUTANEA DE NERVOS PERIFERICOS POR AGENTES QUIMICOS 04.03.05.009-0 RIZOTOMIA PERCUTANEA COM BALÃO 04.03.05.010-3 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUENCIA 04.03.05.011-1 SIMPATECTOMIA LOMBAR A CEU ABERTO 04.03.05.012-0 SIMPATECTOMIA LOMBAR VIDEOCIRURGICA 04.03.05.013-8 SIMPATECTOMIA TORACICA A CEU ABERTO 04.03.05.014-6 SIMPATECTOMIA TORACICA VIDEOCIRURGICA 04.03.05.015-4 TRATAMENTO DE LESAO DO SISTEMA NEUROVEGETATIVO POR AGENTES QUIMICOS 04.03.05.016-2 TRATAMENTO POR ESTERETAXIA DE LESÃO DE ESTRUTURA PROFUNDA DE SNC PARA TRATATAMENTO DE MOVIMENTOS ANORMAIS OU CONTROLE DA DOR 04.03.06.001-0 EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA CIRURGICA PARA IMPLANTAÇÃO BILATERAL DE ELETRODOS INVASIVOS (INCLUI VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA) 04.03.06.002-8 EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA CIRURGICA PARA IMPLANTAÇÃO UNILATERAL DE ELETRODOS INVASIVOS (INCLUI VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA) 04.03.06.003-6 MICROCIRURGIA PARA LESIONECTOMIA COM MONITORAMENTO INTRAOPERATORIO 04.03.06.004-4 MICROCIRURGIA PARA LESIONECTOMIA SEM MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO 04.03.06.005-2 MICROCIRURGIA PARA LOBECTOMIA TEMPORAL / AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA SELETIVA 04.03.06.006-0 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO MULTILOBAR / HEMISFERECTOMIA / CALOSOTOMIA 04.03.06.007-9 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO UNILOBAR EXTRATEMPORAL COM MONITORAMENTO INTRAOPERATORIO 04.03.06.008-7 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO UNILOBAR EXTRATEMPORAL SEM MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO 04.03.06.009-5 TRANSECÇÕES SUB-PIAIS MULTIPLAS EM AREAS ELOQUENTES 04.03.07.001-5 ANGIOPLASTIA INTRACRANIANA EM VASO-ESPASMO 04.03.07.004-0 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL MAIOR QUE 1,5 CM COM COLO ESTREITO 04.03.07.005-8 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL MAIOR QUE 1,5 CM COM COLO LARGO 04.03.07.008-2 EMBOLIZAÇÃO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA DA CABEÇA E PESCOÇO 04.03.07.009-0 EMBOLIZAÇÃO DE FISTULA CAROTIDO-CAVERNOSA COM BALÕES DESTACÁVEIS 04.03.07.010-4 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIO-VENOSA DURAL COMPLEXA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 04.03.07.011-2 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIO-VENOSA DURAL SIMPLES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 04.03.07.012-0 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIO-VENOSA INTRAPARENQUIMATOSA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 04.03.07.013-9 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR INTRA-CRANIANO OU DA CABEÇA E PESCOÇO 04.03.07.014-7 TRATAMENTO DE ANEURISMA GIGANTE POR OCLUSÃO DO VASO PORTADOR 04.03.07.015-5 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL MENOR QUE 1,5 CM COM COLO ESTREITO 04.03.07.016-3 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL MENOR DO QUE 1,5 CM COM COLO LARGO 04.03.08.001-0 IMPLANTE DE ELETRODO PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL 04.03.08.002-9 IMPLANTE DE GERADOR DE PULSOS P/ARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL (INCLUI CONECTOR) 04.03.08.003-7 IMPLANTE INTRAVENTRICULAR DE BOMBA DE INFUSÃO DE FARMACOS 04.03.08.004-5 MIECTOMIA SUPERSELETIVA 04.03.08.005-3 NEUROTOMIA SUPERSELETIVA PARA MOVIMENTOS ANORMAIS Pagina 51 de118

Código 04.03.08.006-1 NUCLEOTRACTOMIA TRIGEMINAL E/OU ESPINAL 04.03.08.007-0 TRATAMENTO DE DOR POR ESTEREOTAXIA 04.03.08.008-8 TRATAMENTO DE MOVIMENTO ANORMAL POR ESTEREOTAXIA 04.03.08.009-6 TRATAMENTO DE MOVIMENTO ANORMAL POR ESTEREOTAXIA COM MICRO-REGISTRO 04.03.08.010-0 TROCA DE GERADOR DE PULSOS PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL 04.04.01.001-6 ADENOIDECTOMIA 04.04.01.002-4 AMIGDALECTOMIA 04.04.01.003-2 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 04.04.01.004-0 ANTROTOMIA DA MASTOIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 04.04.01.005-9 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 04.04.01.006-7 DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 04.04.01.007-5 DRENAGEM DE FURUNCULO NO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 04.04.01.008-3 DRENAGEM DO SACO ENDO-LINFATICO - SHUNT (C/ AUDICAO POR VIA TRANSMASTOIDEA) 04.04.01.009-1 DUCHA DE POLITZER (UNI / BILATERAL) 04.04.01.010-5 ESTAPEDECTOMIA 04.04.01.011-3 EXERESE DE PAPILOMA EM LARINGE 04.04.01.012-1 EXERESE DE TUMOR DE VIAS AEREAS SUPERIORES, FACE E PESCOCO 04.04.01.013-0 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM E FARINGE 04.04.01.014-8 IMPLANTE COCLEAR 04.04.01.015-6 INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR 04.04.01.016-4 LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA / OSSEA COM OU S/ AUDICAO 04.04.01.017-2 LARINGECTOMIA PARCIAL 04.04.01.018-0 LARINGECTOMIA TOTAL 04.04.01.019-9 LARINGECTOMIA TOTAL C/ ESVAZIAMENTO CERVICAL 04.04.01.020-2 LARINGORRAFIA 04.04.01.021-0 MASTOIDECTOMIA RADICAL 04.04.01.022-9 MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL 04.04.01.023-7 MICROCIRURGIA OTOLOGICA 04.04.01.024-5 MIRINGOTOMIA 04.04.01.025-3 PARACENTESE DO TIMPANO 04.04.01.026-1 PUNCAO TRANSMEATICA DO SEIO MAXILAR (UNILATERAL) 04.04.01.027-0 REMOCAO DE CERUMEN DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO UNI / BILATERAL 04.04.01.028-8 RESSECCAO DE GLOMO TIMPANICO 04.04.01.029-6 RESSECCAO DE SINEQUIAS 04.04.01.030-0 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL 04.04.01.031-8 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE / NARIZ 04.04.01.032-6 SINUSOTOMIA BILATERAL 04.04.01.033-4 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 04.04.01.034-2 TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR E/OU POSTERIOR 04.04.01.035-0 TIMPANOPLASTIA (UNI / BILATERAL) Pagina 52 de118

Código 04.04.01.036-9 TIMPANOTOMIA P/ TUBO DE VENTILACAO 04.04.01.037-7 TRAQUEOSTOMIA 04.04.01.038-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 04.04.01.039-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE PERICONDRITE DE PAVILHAO 04.04.01.040-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE RINITE CRONICA (OZENA) 04.04.01.041-5 TURBINECTOMIA 04.04.01.043-1 ARITENOIDECTOMIA COM LARINGOFISSURA 04.04.01.044-0 ANTROSTOMIA DE MAXILA INTRANASAL 04.04.01.045-8 LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE 04.04.01.046-6 PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 04.04.01.047-4 PLÁSTICA DO CANAL DE STENON 04.04.01.048-2 SEPTOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE DESVIO 04.04.01.049-0 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE IMPERFURAÇÃO COANAL (UNI / BILATERAL) 04.04.01.050-4 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL 04.04.01.051-2 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 04.04.01.052-0 SEPTOPLASTIA REPARADORA NÂO ESTÉTICA 04.04.01.053-9 RESSECÇÃO DE TUMOR DO ACÚSTICO (PELA FOSSA MEDIA) 04.04.01.054-7 RESSECÇÃO DO GLOMO JUGULAR 04.04.01.055-5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA 04.04.01.056-3 TIREOPLASTIA 04.04.02.001-1 ALONGAMENTO DE COLUMELA 04.04.02.003-8 CORRECAO CIRURGICA DE FISTULA ORO-NASAL / ORO-SINUSAL 04.04.02.004-6 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA SALIVAR COM RETALHO 04.04.02.005-4 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS 04.04.02.006-2 ENXERTO TOTAL / PARCIAL INTRATEMPORAL DE NERVO FACIAL 04.04.02.007-0 RESSECÇÃO DE GLÂNDULA SALIVAR 04.04.02.008-9 EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR 04.04.02.009-7 EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA BOCA 04.04.02.010-0 EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIO 04.04.02.011-9 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTO LIVRE / ROTAÇÃO DE RETALHO 04.04.02.013-5 EXPLORAÇÃO/ DESCOMPRESSÃO TOTAL / PARCIAL DO NERVO FACIAL 04.04.02.014-3 GLOSSECTOMIA PARCIAL 04.04.02.017-8 MAXILECTOMIA PARCIAL 04.04.02.020-8 LABIOPLASTIA PARA HIPERTROFIA DO LÁBIO 04.04.02.022-4 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 04.04.02.023-2 RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE LÁBIO 04.04.02.024-0 RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE NARIZ 04.04.02.027-5 RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA E BENIGNA DA REGIÃO CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.02.029-1 RESSECÇÃO DO CÔNDILO MANDIBULAR COM OU SEM RECONSTRUÇÃO 04.04.02.031-3 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE Pagina 53 de118

04.04.02.032-1 RINOPLASTIA PARA DEFEITOS PÓS-TRAUMÁTICOS 04.04.02.034-8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ATRESIA NARINÁRIA 04.04.02.035-6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA E CISTOS ORO-MAXILARES 04.04.02.038-0 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DE OSSOS DA FACE 04.04.02.039-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PARALISIA FACIAL (SUSPENSÃO DE HEMIFACE) 04.04.02.042-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO SOALHO DA ÓRBITA 04.04.02.044-5 CONTENÇÃO DE DENTES POR SPLINTAGEM 04.04.02.045-3 OSTEOTOMIA DA MAXILA 04.04.02.046-1 OSTEOTOMIA DA MANDIBULA 04.04.02.047-0 RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL 04.04.02.048-8 OSTEOTOMIA DAS FRATURAS ALVEOLO-DENTÁRIAS 04.04.02.049-6 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA UNILATERAL DO CÔNDILO MANDIBULAR 04.04.02.050-0 OSTEOSSÍNTESE DA FRATURA COMPLEXA DA MANDÍBULA 04.04.02.051-8 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA COMPLEXA DA MAXILA 04.04.02.052-6 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DO COMPLEXO ÓRBITO-ZIGOMÁTICO-MAXILAR 04.04.02.053-4 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DO COMPLEXO NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL 04.04.02.054-2 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ 04.04.02.055-0 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA 04.04.02.056-9 ARTROPLASTIA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NÃO) 04.04.02.057-7 REDUÇÃO DE FRATURA ALVEOLO-DENTÁRIA SEM OSTEOSSÍNTESE 04.04.02.058-5 REDUÇÃO DE FRATURA DA MAXILA - LE FORT I SEM OSTEOSSÍNTESE. 04.04.02.059-3 REDUÇÃO DE FRATURA DA MAXILA - LE FORT II, SEM OSTEOSSÍNTESE 04.04.02.060-7 REDUÇÃO DE FRATURA DA MANDÍBULA SEM OSTEOSSINTESE. 04.04.02.061-5 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 04.04.02.062-3 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA / DENTÁRIA 04.04.02.063-1 RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO MAXILO-MANDIBULAR 04.04.02.064-0 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 04.04.02.065-8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMA, ODONTOMA /OUTRAS LESÕES ESPECIFICADAS 04.04.02.066-6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO OSSO ZIGOMATICO SEM OSTEOSSÍNTESE 04.04.02.067-4 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO TRAUMATIZADO 04.04.02.069-0 OSTEOTOMIA CRÂNIO-FACIAL 04.04.02.070-4 OSTEOSSÍNTESE DA FRATURA DO OSSO ZIGOMÁTICO 04.04.02.071-2 ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR 04.04.02.072-0 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA BILATERAL DO CÔNDILO MANDIBULAR 04.04.02.073-9 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA / MAXILA 04.04.02.077-1 RESSECÇÃO DE LESÃO DA BOCA 04.04.02.078-0 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA/MAXILA 04.04.03.001-7 ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTE COM ANOMALIAS CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.003-3 OSTEOTOMIA DE MAXILA EM PACIENTES COM ANOMALIA CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.004-1 MICROCIRURGIA OTOLÓGICA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E Pagina 54 de118

BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.005-0 OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.006-8 OSTEOPLASTIA DO MENTO COM OU SEM IMPLANTE ALOPLÁSTICO 04.04.03.007-6 LABIOPLASTIA UNILATERAL EM DOIS TEMPOS 04.04.03.008-4 ALVEOLOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIOFACIAL 04.04.03.010-6 PALATOPLASTIA PRIMÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.012-2 LABIOPLASTIA SECUNDÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.013-0 RINOSEPTOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.015-7 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE LÁBIO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.016-5 RINOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.017-3 SEPTOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.019-0 TIMPANOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL (UNI / BILATERAL) 04.04.03.022-0 IMPLANTE OSTEOINTEGRADO EXTRA-ORAL BUCO-MAXILO-FACIAL 04.04.03.024-6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO-SINUSAL EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.025-4 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS ORONASAIS EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.026-2 PALATOPLASTIA SECUNDÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.027-0 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INSUFICIÊNCIA VELOFARÍNGEA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.028-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA FISSURA FACIAL RARA EM PACIENTES COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.029-7 OSTEOTOMIA CRANIOFACIAL COMPLEXA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.030-0 REMODELAÇÃO CRANIOFACIAL EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.04.03.031-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MACROSTOMIA /MICROSTOMIA POR ANOMALIA CRANIOFACIAL 04.04.03.032-7 OSTEOPLASTIA FRONTO - ORBITAL 04.05.01.001-0 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO 04.05.01.002-8 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO 04.05.01.003-6 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 04.05.01.004-4 DRENAGEM DE ABSCESSO DE PALPEBRA 04.05.01.005-2 EPILACAO A LASER 04.05.01.006-0 EPILACAO DE CILIOS 04.05.01.007-9 EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS 04.05.01.008-7 EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 04.05.01.010-9 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 04.05.01.011-7 RECONSTITUICAO DE CANAL LACRIMAL 04.05.01.012-5 RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA 04.05.01.013-3 RECONSTITUICAO TOTAL DE PALPEBRA 04.05.01.014-1 SIMBLEFAROPLASTIA 04.05.01.015-0 SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL SOB ANESTESIA GERAL Pagina 55 de118

04.05.01.016-8 SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS 04.05.01.017-6 SUTURA DE PALPEBRAS 04.05.01.018-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE BLEFAROCALASE 04.05.01.019-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRIQUIASE C/ OU S/ ENXERTO 04.05.01.020-6 PUNCTOPLASTIA 04.05.02.001-5 CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO (ACIMA DE 2 MUSCULOS) 04.05.02.002-3 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS) 04.05.03.001-0 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 04.05.03.002-9 BIOPSIA DE TUMOR INTRA OCULAR 04.05.03.003-7 CRIOTERAPIA OCULAR 04.05.03.004-5 FOTOCOAGULACAO A LASER 04.05.03.005-3 INJECAO INTRA-VITREO 04.05.03.007-0 RETINOPEXIA C/ INTROFLEXAO ESCLERAL 04.05.03.009-6 SUTURA DE ESCLERA 04.05.03.010-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEISCENCIA DE SUTURA DE ESCLERA 04.05.03.011-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL 04.05.03.012-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE NEOPLASIA DE ESCLERA 04.05.03.013-4 VITRECTOMIA ANTERIOR 04.05.03.014-2 VITRECTOMIA POSTERIOR 04.05.03.015-0 VITRIOLISE A YAG LASER 04.05.03.016-9 VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO E ENDOLASER 04.05.03.017-7 VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO/ÓLEO DE SILICONE/ENDOLASER 04.05.03.018-5 TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR 04.05.03.019-3 PAN-FOTOCOAGULAÇÃO DE RETINA A LASER 04.05.03.020-7 DRENAGEM DE HEMORRAGIA DE COROIDE 04.05.03.021-5 RETINOPEXIA PNEUMATICA 04.05.03.022-3 REMOÇÃO DE OLEO DE SILICONE 04.05.03.023-1 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 04.05.04.001-6 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 04.05.04.002-4 CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 04.05.04.004-0 DESCOMPRESSAO DE NERVO OPTICO 04.05.04.005-9 DESCOMPRESSAO DE ORBITA 04.05.04.006-7 ENUCLEACAO DE GLOBO OCULAR 04.05.04.007-5 EVISCERACAO DE GLOBO OCULAR 04.05.04.008-3 EXENTERACAO DE ORBITA 04.05.04.009-1 EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 04.05.04.010-5 EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR 04.05.04.012-1 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR 04.05.04.013-0 INJECAO RETROBULBAR / PERIBULBAR 04.05.04.014-8 ORBITOTOMIA Pagina 56 de118

Código 04.05.04.015-6 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE ORBITÁRIA 04.05.04.016-4 RECONSTITUICAO DE PAREDE DA ORBITA 04.05.04.018-0 TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 04.05.04.019-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE XANTELASMA 04.05.04.020-2 TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL 04.05.04.021-0 REPOSICIONAMENTO DE LENTE INTRAOCULAR 04.05.05.001-1 CAPSULECTOMIA POSTERIOR CIRURGICA 04.05.05.002-0 CAPSULOTOMIA A YAG LASER 04.05.05.003-8 CAUTERIZACAO DE CORNEA 04.05.05.004-6 CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA 04.05.05.005-4 CICLODIALISE 04.05.05.006-2 CORRECAO DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO 04.05.05.007-0 CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS 04.05.05.008-9 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 04.05.05.009-7 FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 04.05.05.010-0 FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 04.05.05.011-9 FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR RIGIDA 04.05.05.012-7 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 04.05.05.013-5 IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA 04.05.05.014-3 IMPLANTE INTRA-ESTROMAL 04.05.05.015-1 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR - LIO 04.05.05.016-0 INJECAO SUBCONJUTIVAL / SUBTENONIANA 04.05.05.017-8 IRIDECTOMIA CIRURGICA 04.05.05.018-6 IRIDOCICLECTOMIA 04.05.05.019-4 IRIDOTOMIA A LASER 04.05.05.020-8 PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 04.05.05.021-6 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 04.05.05.022-4 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 04.05.05.023-2 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO 04.05.05.024-0 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 04.05.05.025-9 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 04.05.05.026-7 SINEQUIOLISE A YAG LASER 04.05.05.028-3 SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 04.05.05.029-1 SUTURA DE CONJUNTIVA 04.05.05.030-5 SUTURA DE CORNEA 04.05.05.031-3 TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 04.05.05.032-1 TRABECULECTOMIA 04.05.05.035-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE GLAUCOMA CONGENITO 04.05.05.036-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE PTERIGIO 04.05.05.037-2 FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL Pagina 57 de118

Código 04.05.05.038-0 CIRURGIA DE CATARATA CONGÊNITA 04.05.05.039-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEISCÊNCIA DE SUTURA DE CÓRNEA 04.06.01.001-3 ABERTURA DE COMUNICACAO INTER-ATRIAL 04.06.01.002-1 ABERTURA DE ESTENOSE AORTICA VALVAR 04.06.01.003-0 ABERTURA DE ESTENOSE PULMONAR VALVAR 04.06.01.004-8 AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO E/OU RAMOS PULMONARES 04.06.01.005-6 AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 04.06.01.006-4 ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR BIDIRECIONAL 04.06.01.007-2 ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR TOTAL 04.06.01.008-0 ANASTOMOSE SISTEMICO-PULMONAR 04.06.01.009-9 BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 04.06.01.010-2 CARDIORRAFIA 04.06.01.011-0 CARDIOTOMIA P/ RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 04.06.01.012-9 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO 04.06.01.013-7 CORRECAO DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL 04.06.01.015-3 CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 04.06.01.016-1 CORRECAO DE ATRIO UNICO 04.06.01.017-0 CORRECAO DE BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO 04.06.01.018-8 CORRECAO DE COARCTACAO DA AORTA 04.06.01.019-6 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 04.06.01.020-0 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA 04.06.01.021-8 CORRECAO DE COR TRIATRIATUM 04.06.01.022-6 CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA (0 A 3 ANOS) 04.06.01.023-4 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 04.06.01.024-2 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DE VEIAS PULMONARES 04.06.01.025-0 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 04.06.01.026-9 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 04.06.01.027-7 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 04.06.01.028-5 CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA (0 A 3 ANOS) 04.06.01.029-3 CORRECAO DE ESTENOSE MITRAL CONGENITA 04.06.01.030-7 CORRECAO DE ESTENOSE SUPRA-AORTICA 04.06.01.031-5 CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS 04.06.01.032-3 CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 04.06.01.033-1 CORRECAO DE HIPOPLASIA DE VENTRICULO ESQUERDO 04.06.01.034-0 CORRECAO DE INSUFICIENCIA DA VALVULA TRICUSPIDE 04.06.01.035-8 CORRECAO DE INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 04.06.01.036-6 CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 04.06.01.037-4 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 04.06.01.038-2 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR (4 a 110 anos) 04.06.01.039-0 CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE Pagina 58 de118

04.06.01.040-4 CORRECAO DE PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL 04.06.01.041-2 CORRECAO DE PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL NO RECEM-NASCIDO 04.06.01.042-0 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES (0 a 3 ANOS) 04.06.01.043-9 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES (04 A 110 ANOS) 04.06.01.044-7 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE (0 A 03 ANOS) 04.06.01.045-5 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DE GRANDES VASOS DA BASE (04 a 110 ANOS) 04.06.01.046-3 CORRECAO DE TRONCO ARTERIOSO PERSISTENTE 04.06.01.047-1 CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 04.06.01.048-0 CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR (PARCIAL / INTERMEDIARIO) 04.06.01.049-8 CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR (TOTAL) 04.06.01.050-1 CORRECOES DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 04.06.01.051-0 DRENAGEM C/ BIOPSIA DE PERICARDIO 04.06.01.052-8 EXERESE DE CISTO PERICARDICO 04.06.01.053-6 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 04.06.01.054-4 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 04.06.01.055-2 IMPLANTE C/ TROCA DE POSICAO DE VALVAS (CIRURGIA DE ROSS) 04.06.01.056-0 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR DE CAMARA UNICA TRANSVENOSO 04.06.01.057-9 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR (CDI) MULTI-SITIO TRANSVENOSO EPIMIOCARDICO POR TORACOTOMIA P/ IMPLANTE DE ELETRODO 04.06.01.058-7 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR DE CAMARA DUPLA TRANSVENOSO 04.06.01.059-5 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR MULTI-SITIO ENDOCAVITARIO C/ REVERSAO PARA EPIMIOCARDICO POR TORACOTOMIA 04.06.01.060-9 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR (CDI) MULTI-SITIO TRANSVENOSO 04.06.01.061-7 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTI-SITIO ENDOCAVITARIO C/ REVERSAO P/ EPIMIOCARDICO (POR TORACOTOMIA) 04.06.01.062-5 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTI-SITIO EPIMIOCARDICO POR TORACOTOMIA P/IMPLANTE DE ELETRODO 04.06.01.063-3 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTI-SITIO TRANSVENOSO 04.06.01.064-1 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE CAMARA DUPLA EPIMIOCARDICO 04.06.01.065-0 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE CAMARA DUPLA TRANSVENOSO 04.06.01.066-8 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE CAMARA UNICA EPIMIOCARDICO 04.06.01.067-6 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE CAMARA UNICA TRANSVENOSO 04.06.01.068-4 IMPLANTE DE MARCAPASSO TEMPORARIO TRANSVENOSO 04.06.01.069-2 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 04.06.01.070-6 INFARTECTOMIA / ANEURISMECTOMIA ASSOCIADA OU NAO A REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 04.06.01.071-4 INSTALACAO DE ASSISTENCIA CIRCULATORIA 04.06.01.072-2 INSTALACAO DE CATETER DE TERMODILUICAO 04.06.01.073-0 LIGADURA DE FISTULA SISTEMICO-PULMONAR 04.06.01.074-9 MANUTENCAO DE ASSISTENCIA CIRCULATORIA 04.06.01.075-7 PERICARDIECTOMIA 04.06.01.076-5 PERICARDIECTOMIA PARCIAL 04.06.01.077-3 PERICARDIOCENTESE Pagina 59 de118

04.06.01.078-1 PLASTICA / TROCA DE VALVULA TRICUSPIDE (ANOMALIA DE EBSTEIN) 04.06.01.079-0 PLASTICA DE LOJA DE GERADOR DE SISTEMA DE ESTIMULACAO CARDIACA ARTIFICIAL 04.06.01.080-3 PLASTICA VALVAR 04.06.01.081-1 PLASTICA VALVAR C/ REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 04.06.01.082-0 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 04.06.01.083-8 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA 04.06.01.084-6 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA C/ TUBO VALVADO 04.06.01.085-4 REPOSICIONAMENTO DE ELETRODOS DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 04.06.01.086-2 REPOSICIONAMENTO DE ELETRODOS DE MARCAPASSO 04.06.01.087-0 REPOSICIONAMENTO DE ELETRODOS DE MARCAPASSO MULTI-SITIO 04.06.01.088-9 RESSECCAO DE ENDOMIOCARDIOFIBROSE 04.06.01.089-7 RESSECCAO DE MEMBRANA SUB-AORTICA 04.06.01.090-0 RESSECCAO DE TUMOR INTRACARDIACO 04.06.01.091-9 RETIRADA DE SISTEMA DE ESTIMULACAO CARDIACA ARTIFICIAL 04.06.01.092-7 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA C/ USO DE EXTRACORPOREA 04.06.01.093-5 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA C/ USO DE EXTRACORPOREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS) 04.06.01.094-3 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA S/ USO DE EXTRACORPOREA 04.06.01.095-1 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA S/ USO DE EXTRACORPOREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS) 04.06.01.096-0 TRATAMENTO DE CONTUSAO MIOCARDICA 04.06.01.097-8 TRATAMENTO DE FERIMENTO CARDIACO PERFURO-CORTANTE 04.06.01.098-6 TROCA DE AORTA ASCENDENTE 04.06.01.099-4 TROCA DE ARCO AORTICO 04.06.01.100-1 TROCA DE CONJUNTO DO SEIO CORONARIO NO MARCAPASSO MULTI-SITIO 04.06.01.101-0 TROCA DE ELETRODOS DE DESFIBRILADOR DE CARDIO-DESFIBRILADOR TRANSVENOSO 04.06.01.102-8 TROCA DE ELETRODOS DE DESFIBRILADOR NO CARDIO-DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 04.06.01.103-6 TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO DE CAMARA DUPLA 04.06.01.104-4 TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO DE CAMARA UNICA 04.06.01.105-2 TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO EM CARDIO-DESFIBRILADOR DE CAMARA DUPLA TRANSVENOSO 04.06.01.107-9 TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO NO CARDIO-DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 04.06.01.108-7 TROCA DE ELETRODOS DE MARCAPASSO NO MARCAPASSO MULTI-SITIO 04.06.01.109-5 TROCA DE ELETRODOS DE SEIO CORONARIO NO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 04.06.01.110-9 TROCA DE GERADOR DE CARDIO-DESFIBRILADOR DE CAMARA UNICA / DUPLA 04.06.01.111-7 TROCA DE GERADOR DE CARDIO-DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 04.06.01.112-5 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO DE CAMARA DUPLA 04.06.01.113-3 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO DE CAMARA UNICA 04.06.01.114-1 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO MULTI-SITIO 04.06.01.115-0 TROCA DE GERADOR E DE ELETRODO DE MARCAPASSO DE CAMARA UNICA 04.06.01.116-8 TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS DE CARDIO-DESFIBRILADOR 04.06.01.117-6 TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS DE CARDIO-DESFIBRILADOR MULTISITIO Pagina 60 de118

04.06.01.118-4 TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS DE MARCAPASSO DE CAMARA DUPLA 04.06.01.119-2 TROCA DE GERADOR E DE ELETRODOS NO MARCAPASSO MULTI-SITIO 04.06.01.120-6 TROCA VALVAR C/ REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 04.06.01.121-4 UNIFOCALIZACAO DE RAMOS DA ARTERIA PULMONAR C/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA 04.06.01.122-2 UNIFOCALIZACAO DE RAMOS DA ARTERIA PULMONAR S/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA 04.06.01.123-0 ANASTOMOSE SISTEMICO PULMONAR COM CEC 04.06.01.124-9 CORRECAO DE COARCTACAO DA AORTA COM CEC 04.06.01.125-7 CORREÇÃO DE CORONARIA ANOMALA (04 A 110) 04.06.02.001-9 ANASTOMOSE ESPLENO-RENAL / OUTRA DERIVACAO CENTRAL 04.06.02.002-7 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 04.06.02.003-5 ANASTOMOSE PORTO-CAVA 04.06.02.004-3 ANEURISMECTOMIA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 04.06.02.005-1 ANEURISMECTOMIA TORACO-ABDOMINAL 04.06.02.007-8 IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) 04.06.02.008-6 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA P/ ACESSO 04.06.02.009-4 DISSECCAO DE VEIA / ARTERIA 04.06.02.010-8 DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO 04.06.02.011-6 DRENAGEM DE GANGLIO LINFATICO 04.06.02.012-4 EMBOLECTOMIA ARTERIAL 04.06.02.013-2 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA 04.06.02.014-0 EXCISAO E SUTURA DE LINFANGIOMA / NEVUS 04.06.02.015-9 EXERESE DE GANGLIO LINFATICO 04.06.02.016-7 FASCIOTOMIA P/ DESCOMPRESSAO 04.06.02.018-3 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 04.06.02.019-1 LINFADENECTOMIA PELVICA 04.06.02.020-5 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 04.06.02.021-3 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 04.06.02.022-1 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 04.06.02.023-0 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 04.06.02.024-8 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 04.06.02.025-6 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 04.06.02.026-4 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 04.06.02.027-2 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 04.06.02.028-0 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 04.06.02.029-9 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 04.06.02.030-2 PLASTIA ARTERIAL C/ REMENDO (QUALQUER TECNICA) 04.06.02.031-0 PONTE AXILO-BIFEMURAL 04.06.02.032-9 PONTE AXILO-FEMURAL 04.06.02.033-7 PONTE DE RAMOS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS 04.06.02.034-5 PONTE FEMORO-FEMURAL CRUZADA Pagina 61 de118

04.06.02.035-3 PONTE-TROMBOENDARTERECTOMIA AORTO-FEMURAL 04.06.02.036-1 PONTE-TROMBOENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA 04.06.02.037-0 PONTE-TROMBOENDARTERECTOMIA DE CAROTIDA 04.06.02.038-8 PONTE-TROMBOENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMURAL 04.06.02.039-6 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO AORTO- ABDOMINAL C/ PONTE AXILO FEMURAL/AXILO BIFEMURAL CRUZADO 04.06.02.040-0 RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTICA 04.06.02.041-8 REVASCULARIZACAO DE ARTERIAS VISCERAIS 04.06.02.042-6 REVASCULARIZACAO DO MEMBRO SUPERIOR 04.06.02.043-4 REVASCULARIZACAO POR PONTE / TROMBOENDARTERECTOMIA DE OUTRAS ARTERIAS DISTAIS 04.06.02.044-2 REVASCULARIZACAO POR PONTE / TROMBOENDARTERECTOMIA FEMURO-POPLITEA DISTAL 04.06.02.045-0 REVASCULARIZACAO POR PONTE / TROMBOENDARTERECTOMIA FEMURO-POPLITEA PROXIMAL 04.06.02.046-9 TRANSPLANTE DE SEGMENTO VENOSO VALVULADO 04.06.02.047-7 TRANSPOSICAO DE VEIAS DO SISTEMA VENOSO PROFUNDO 04.06.02.048-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMAS DAS ARTERIAS VISCERAIS 04.06.02.049-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DA REGIAO CERVICAL 04.06.02.050-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR BILATERAL 04.06.02.051-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 04.06.02.052-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO SUPERIOR BILATERAL 04.06.02.053-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL 04.06.02.054-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DO ABDOMEN 04.06.02.055-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA 04.06.02.056-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) 04.06.02.057-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (UNILATERAL) 04.06.02.058-2 TROCA DE AORTA DESCENDENTE (INCLUI ABDOMINAL) 04.06.02.059-0 TROMBECTOMIA DO SISTEMA VENOSO 04.06.02.060-4 VALVULOPLASTIAS DO SISTEMA VENOSO PROFUNDO 04.06.02.061-2 IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO ESPECIAL) 04.06.02.062-0 RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL 04.06.03.001-4 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 04.06.03.002-2 ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE DOIS STENTS 04.06.03.003-0 ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE STENT 04.06.03.004-9 ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMÁRIA 04.06.03.005-7 ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE DUPLO STENT EM AORTA/ARTERIA PULMONAR E RAMOS 04.06.03.006-5 ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO 04.06.03.007-3 ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO (C/ IMPLANTE DE stent) 04.06.03.008-1 ATRIOSEPTOSTOMIA C/ CATETER BALAO Pagina 62 de118

04.06.03.009-0 FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL / FISTULAS ARTERIOVENOSAS C/ LIBERACAO DE COILS 04.06.03.010-3 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HEMODINAMICAS 04.06.03.011-1 VALVULOPLASTIA AORTICA PERCUTANEA 04.06.03.012-0 VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA 04.06.03.013-8 VALVULOPLASTIA PULMONAR PERCUTANEA 04.06.03.014-6 VALVULOPLASTIA TRICUSPIDE PERCUTANEA 04.06.04.001-0 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE HEMANGIOMA E MALFORMACAO VENOSAS (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO) 04.06.04.002-8 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE AORTA, VEIA CAVA / VASOS ILIACOS (C/ STENT) 04.06.04.004-4 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE AORTA, VEIA CAVA / VASOS ILIACOS (S/ STENT) 04.06.04.005-2 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (SEM STENT) 04.06.04.006-0 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (C/ STENT NAO RECOBERTO) 04.06.04.007-9 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (C/ STENT RECOBERTO) 04.06.04.008-7 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DO PESCOCO / TRONCOS SUPRA-AORTICOS (SEM STENT) 04.06.04.009-5 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DO PESCOCO OU TRONCOS SUPRA-AORTICOS (C/ STENT NAO RECOBERTO) 04.06.04.010-9 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS C/ STENT NAO RECOBERTO 04.06.04.011-7 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS C/ STENT RECOBERTO 04.06.04.012-5 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS / RENAIS 04.06.04.013-3 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO / TRONCOS SUPRA-AORTICOS (C/ STENT RECOBERTO) 04.06.04.014-1 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA (NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA E EMBOLIA PULMONAR) 04.06.04.015-0 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA ABDOMINAL C/ ENDOPROTESE RETA / CONICA 04.06.04.016-8 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA ABDOMINAL E ILIACAS C/ ENDOPROTESE BIFURCADA 04.06.04.017-6 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA TORACICA C/ ENDOPROTESE RETA OU CONICA 04.06.04.018-4 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DAS ILIACAS C/ ENDOPROTESE TUBULAR 04.06.04.019-2 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA (INCLUI PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO E/OU ESTUDO ANGIOGRAFICO) 04.06.04.020-6 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR ARTERIO-VENOSA (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO) 04.06.04.021-4 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR POR PUNCAO DIRETA (INCLUI DROGAS EMBOLIZANTES) 04.06.04.022-2 FECHAMENTO PERCUTANEO DE FISTULAS ARTERIOVENOSAS C/ LIBERACAO DE COILS 04.06.04.023-0 FIBRINOLISE INTRAVASCULAR POR CATETER 04.06.04.024-9 FIBRINOLISE P/ EMBOLIA PULMONAR MACICA INTRAVASCULAR POR CATETER (INCLUI FIBRINOLITICO) 04.06.04.025-7 FIBRINOLISE VISCERAL INTRAVASCULAR POR CATETER (INCLUI FIBRINOLITICO) 04.06.04.026-5 IMPLANTACAO DE SHUNT INTRA-HEPATICO PORTO-SISTEMICO (TIPS) C/ STENT NAO RECOBERTO 04.06.04.027-3 OCLUSAO PERCUTANEA ENDOVASCULAR DE ARTERIA / VEIA 04.06.04.028-1 RECONSTRUCAO DA BIFURCACAO AORTO-ILIACA C/ ANGIOPLASTIA E STENTS 04.06.04.029-0 TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO E/OU Pagina 63 de118

ENDOSCOPICO) 04.06.04.030-3 TRATAMENTO DE HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POR EMBOLIZACAO (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO E/OU ENDOSCOPICO) 04.06.04.031-1 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO) 04.06.04.032-0 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE FISTULAS ARTERIOVENOSAS 04.06.04.033-8 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO PSEUDOANEURISMA 04.06.05.001-5 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 04.06.05.002-3 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO I (ABLACAO DE FLUTTER ATRIAL) 04.06.05.003-1 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO I (ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL DIREITA) 04.06.05.004-0 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO I 04.06.05.005-8 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO I (ABLACAO DO NODULO ARCHOV-TAWARA) 04.06.05.006-6 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DAS VIAS ANOMALAS MULTIPLAS) 04.06.05.007-4 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE FIBRILACAO ATRIAL) 04.06.05.008-2 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL CICATRICIAL) 04.06.05.009-0 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL CICATRICIAL) 04.06.05.010-4 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL ESQUERDA) 04.06.05.011-2 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR IDIOPATICA DO SEIO DE VALSALVA ESQUERDO) 04.06.05.012-0 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA C/ CARDIOPATIA ESTRUTURAL) 04.06.05.013-9 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TERAPEUTICO II (ABLACAO DE VIAS ANOMALAS ESQUERDAS) 04.07.01.001-7 DEGASTROGASTRECTOMIA C/ OU S/ VAGOTOMIA 04.07.01.002-5 DILATACAO ESOFAGICA / PILORICA 04.07.01.003-3 ESOFAGECTOMIA DISTAL C/ TORACOTOMIA 04.07.01.004-1 ESOFAGECTOMIA DISTAL S/ TORACOTOMIA 04.07.01.005-0 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.01.006-8 ESOFAGO-COLONPLASTIA 04.07.01.007-6 ESOFAGOGASTRECTOMIA 04.07.01.008-4 ESOFAGOPLASTIA / GASTROPLASTIA 04.07.01.009-2 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 04.07.01.010-6 ESOFAGORRAFIA TORACICA 04.07.01.011-4 ESOFAGOSTOMIA 04.07.01.012-2 GASTRECTOMIA C/ OU S/ DESVIO DUODENAL 04.07.01.013-0 GASTRECTOMIA PARCIAL C/ OU S/ VAGOTOMIA 04.07.01.014-9 GASTRECTOMIA TOTAL 04.07.01.015-7 GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.01.016-5 GASTROENTEROANASTOMOSE 04.07.01.017-3 GASTROPLASTIA C/ DERIVACAO INTESTINAL 04.07.01.018-1 GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDA Pagina 64 de118

04.07.01.019-0 GASTRORRAFIA 04.07.01.020-3 GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.01.021-1 GASTROSTOMIA 04.07.01.022-0 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.01.023-8 PILOROPLASTIA 04.07.01.024-6 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA 04.07.01.025-4 RETIRADA DE POLIPO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA 04.07.01.026-2 TAMPONAMENTO DE LESOES HEMORRAGICAS DO APARELHO DIGESTIVO 04.07.01.027-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE ACALASIA (CARDIOMIOPLASTIA) 04.07.01.028-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE DIVERTICULO DO TUBO DIGESTIVO 04.07.01.029-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO GASTROESOFAGICO 04.07.01.030-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGICAS 04.07.01.031-9 TRATAMENTO ESCLEROSANTE / LIGADURA ELASTICA DE LESAO HEMORRAGICA DO APARELHO DIGESTIVO 04.07.01.032-7 TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE LESOES NAO HEMORRAGICAS DO APARELHO DIGESTIVO INCLUINDO LIGADURA ELASTICA 04.07.01.033-5 TRATAMETO CIRURGICO DE MEGAESOFAGO SEM RESSECCAO / CONSERVADOR 04.07.01.034-3 VAGOTOMIA C/ OPERACAO DE DRENAGEM 04.07.01.035-1 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA / GASTRICA PROXIMAL 04.07.01.036-0 GASTRECTOMIA VERTICAL EM MANGA (SLEEVE) 04.07.01.037-8 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS CIRURGICA POS- CIRURGIA BARIÁTRICA 04.07.02.001-2 AMPUTACAO COMPLETA ABDOMINO-PERINEAL DO RETO 04.07.02.002-0 AMPUTACAO POR PROCIDENCIA DE RETO 04.07.02.003-9 APENDICECTOMIA 04.07.02.004-7 APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.02.005-5 CERCLAGEM DE ANUS 04.07.02.006-3 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 04.07.02.007-1 COLECTOMIA TOTAL 04.07.02.008-0 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.02.009-8 COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 04.07.02.010-1 COLOSTOMIA 04.07.02.011-0 CRIPTECTOMIA UNICA / MULTIPLA 04.07.02.012-8 DILATACAO DIGITAL / INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU RETO 04.07.02.013-6 DRENAGEM DE ABSCESSO ANU-RETAL 04.07.02.014-4 DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 04.07.02.015-2 DRENAGEM DE HEMATOMA / ABSCESSO RETRO-RETAL 04.07.02.016-0 ELETROCAUTERIZACAO DE LESAO TRANSPARIETAL DE ANUS 04.07.02.017-9 ENTERECTOMIA 04.07.02.018-7 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 04.07.02.019-5 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 04.07.02.020-9 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA C/ SUTURA / RESSECCAO (QUALQUER SEGMENTO) Pagina 65 de118

Código 04.07.02.021-7 ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 04.07.02.022-5 EXCISAO DE LESAO / TUMOR ANU-RETAL 04.07.02.023-3 EXCISAO DE LESAO INTESTINAL / MESENTERICA LOCALIZADA 04.07.02.024-1 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 04.07.02.025-0 FECHAMENTO DE FISTULA DE COLON 04.07.02.026-8 FECHAMENTO DE FISTULA DE RETO 04.07.02.027-6 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL 04.07.02.028-4 HEMORROIDECTOMIA 04.07.02.029-2 HERNIORRAFIA C/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA ESTRANGULADA) 04.07.02.030-6 JEJUNOSTOMIA / ILEOSTOMIA 04.07.02.031-4 LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) 04.07.02.032-2 PLASTICA ANAL EXTERNA / ESFINCTEROPLASTIA ANAL 04.07.02.033-0 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL C/ RESERVATORIO ILEAL 04.07.02.034-9 PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 04.07.02.035-7 PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL 04.07.02.036-5 REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 04.07.02.037-3 REDUCAO MANUAL DE PROCIDENCIA DE RETO 04.07.02.038-1 REMOCAO CIRURGICA DE FECALOMA 04.07.02.039-0 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO / POLIPOS DO RETO / COLO SIGMOIDE 04.07.02.040-3 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 04.07.02.041-1 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO-PERINEAL 04.07.02.042-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANOMALIAS CONGENITAS DO ANUS E RETO 04.07.02.043-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (ABDOMINO-PERINEAL) 04.07.02.044-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE ILEO MECONIAL 04.07.02.045-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS 04.07.02.046-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE MA ROTACAO INTESTINAL 04.07.02.047-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PROLAPSO ANAL 04.07.02.048-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE PRURIDO ANAL 04.07.02.049-7 TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS (POR SESSAO) 04.07.03.001-8 ANASTOMOSE BILEO-DIGESTIVA 04.07.03.002-6 COLECISTECTOMIA 04.07.03.003-4 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.03.004-2 COLECISTOSTOMIA 04.07.03.005-0 COLEDOCOPLASTIA 04.07.03.006-9 COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA 04.07.03.007-7 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.03.008-5 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 04.07.03.009-3 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES E ANASTOMOSES BILIARES 04.07.03.010-7 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 04.07.03.011-5 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA Pagina 66 de118

Código 04.07.03.012-3 ESPLENECTOMIA 04.07.03.013-1 HEPATECTOMIA PARCIAL 04.07.03.014-0 HEPATORRAFIA 04.07.03.015-8 HEPATORRAFIA COMPLEXA C/ LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 04.07.03.016-6 HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO / CISTO 04.07.03.017-4 MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO / CISTO 04.07.03.018-2 PANCREATECTOMIA PARCIAL 04.07.03.019-0 PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.03.020-4 PANCREATO-DUODENECTOMIA 04.07.03.021-2 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 04.07.03.022-0 PANCREATOTOMIA P/ DRENAGEM 04.07.03.023-9 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES 04.07.03.024-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS 04.07.04.001-3 DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO 04.07.04.002-1 DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 04.07.04.003-0 DRENAGEM DE HEMATOMA / ABSCESSO PRE-PERITONEAL 04.07.04.004-8 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 04.07.04.005-6 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 04.07.04.006-4 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA 04.07.04.007-2 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.04.008-0 HERNIOPLASTIA INCISIONAL 04.07.04.009-9 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) 04.07.04.010-2 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) 04.07.04.011-0 HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE 04.07.04.012-9 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 04.07.04.013-7 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.04.014-5 HERNIORRAFIA S/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA ESTRANGULADA ) 04.07.04.015-3 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 04.07.04.016-1 LAPAROTOMIA EXPLORADORA 04.07.04.017-0 LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA 04.07.04.018-8 LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 04.07.04.019-6 PARACENTESE ABDOMINAL 04.07.04.020-0 PERITONIOSTOMIA C/ TELA INORGANICA 04.07.04.021-8 PNEUMOPERITONIO (POR SESSAO) 04.07.04.022-6 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS 04.07.04.023-4 RESSECCAO DO EPIPLOM 04.07.04.024-2 RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL / EVISCERACAO) 04.07.04.025-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PERITONITE 04.07.04.026-9 VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.08.01.001-0 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULACOES ESCAPULO-TORACICAS Pagina 67 de118

04.08.01.002-9 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULACOES ESCAPULO-UMERAIS 04.08.01.003-7 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL (NAO CONVENCIONAL) 04.08.01.004-5 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL 04.08.01.005-3 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL 04.08.01.006-1 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO 04.08.01.007-0 DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 04.08.01.008-8 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA 04.08.01.009-6 ESCAPULOPEXIA C/ OU S/ OSTEOTOMIA DA ESCAPULA / RESSECCAO BARRA OMO- CERVICAL 04.08.01.010-0 OSTECTOMIA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA 04.08.01.011-8 OSTEOTOMIA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA 04.08.01.012-6 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA E FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR 04.08.01.013-4 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO ESCAPULO-UMERAL 04.08.01.014-2 REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR (INCLUI PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSIVOS) 04.08.01.015-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA CLAVICULA 04.08.01.016-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DE ESCAPULA 04.08.01.017-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CORPO DE ESCAPULA 04.08.01.018-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR 04.08.01.019-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUDA 04.08.01.020-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ESTERNO-CLAVICULAR 04.08.01.021-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO RECIDIVANTE / HABITUAL DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 04.08.01.022-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA / ESCAPULA 04.08.01.023-1 TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSIVO SUB-ACROMIAL 04.08.02.001-6 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MAO E PUNHO 04.08.02.002-4 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS SUPERIORES 04.08.02.003-2 ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 04.08.02.004-0 ARTROPLASTIA DE ARTICULACAO DA MAO 04.08.02.005-9 ARTROPLASTIA DE CABECA DO RADIO 04.08.02.006-7 ARTROPLASTIA DE PUNHO 04.08.02.007-5 ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO 04.08.02.008-3 ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO (REVISAO / RECONSTRUCAO) 04.08.02.009-1 CUPULECTOMIA RADIAL / RESSECCAO DO OLECRANO 04.08.02.010-5 FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES 04.08.02.011-3 INSTALACAO DE TRACAO ESQUELETICA DO MEMBRO SUPERIOR 04.08.02.012-1 REALINHAMENTO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS DA MAO 04.08.02.013-0 RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO 04.08.02.014-8 RECONSTRUCAO DE POLIA TENDINOSA DE MAO 04.08.02.015-6 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DE COTOVELO 04.08.02.016-4 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO Pagina 68 de118

04.08.02.017-2 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA NO PUNHO 04.08.02.018-0 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI 04.08.02.019-9 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 04.08.02.020-2 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 04.08.02.021-0 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS METACARPIANOS 04.08.02.022-9 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 04.08.02.023-7 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO E METACARPO-FALANGIANA / METATARSO-FALANGIANA / INTER-FALANGIANA 04.08.02.024-5 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO NO PUNHO 04.08.02.025-3 REIMPLANTE DO OMBRO ATE O TERCO MEDIO DO ANTEBRACO 04.08.02.026-1 REIMPLANTE DO TERCO DISTAL DO ANTEBRACO ATE OS METACARPIANOS 04.08.02.027-0 REIMPLANTE OU REVASCULARIZACAO AO NIVEL DA MAO E OUTROS DEDOS (EXCETO POLEGAR) 04.08.02.028-8 REIMPLANTE OU REVASCULARIZACAO DO POLEGAR 04.08.02.029-6 REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO DO MEMBRO SUPERIOR (EXCETO MAO) 04.08.02.030-0 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR 04.08.02.031-8 TRANSPOSICAO DA ULNA PARA O RADIO 04.08.02.032-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM GATILHO 04.08.02.033-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO 04.08.02.034-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DAS FALANGES DA MAO (COM FIXACAO) 04.08.02.035-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DE EPICONDILO / EPITROCLEA DO UMERO 04.08.02.036-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DO CONDILO / TROCANTER DO UMERO / APOFISE CORONARIA DO ULNA / CABECA DO RADIO 04.08.02.037-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METACARPIANOS 04.08.02.038-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA SUPRACONDILIANA DO UMERO 04.08.02.039-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 04.08.02.040-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE / METAFISE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO 04.08.02.041-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES / METAFISE PROXIMAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO 04.08.02.042-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRACO (C/ SINTESE) 04.08.02.043-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA UNICA DO RADIO / DA ULNA 04.08.02.044-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 04.08.02.045-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO DE GALEAZZI / MONTEGGIA / ESSEX- LOPRESTI 04.08.02.046-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO 04.08.02.047-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO DA MAO 04.08.02.048-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR DO MEMBRO SUPERIOR: COTOVELO / PUNHO 04.08.02.049-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DA MUSCULATURA INTRINSECA DA MAO PARA SUA LIBERACAO 04.08.02.050-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EVOLUTIVA FISARIA NO MEMBRO SUPERIOR 04.08.02.051-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO CARPO-METACARPIANA 04.08.02.052-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DOS OSSOS DO CARPO Pagina 69 de118

04.08.02.053-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 04.08.02.054-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 04.08.02.055-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DA MAO 04.08.02.056-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DO ANTEBRACO 04.08.02.057-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DO UMERO 04.08.02.058-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DO COTOVELO 04.08.02.059-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE NA REGIAO METAFISO-EPIFISARIA DISTAL DO RADIO E ULNA 04.08.02.060-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA AO NIVEL DO CARPO 04.08.02.061-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA / DESINSERCAO / ARRANCAMENTO CAPSULO- TENO-LIGAMENTAR NA MAO 04.08.02.062-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA DA MAO (POR ESPACO INTERDIGITAL) 04.08.02.063-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINOSTOSE RADIO ULNAR 04.08.02.064-4 TRATAMENTO CIRURGICO P/ CENTRALIZACAO DO PUNHO 04.08.03.001-1 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO TORACICA POSTERIOR CINCO NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.002-0 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR UM NIVEL - INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.003-8 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR DOIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.004-6 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR SEIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.005-4 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.006-2 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRES NIVEIS 04.08.03.007-0 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NIVEIS 04.08.03.008-9 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 VIA TRANS-ORAL / EXTRA-ORAL 04.08.03.009-7 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR CINCO NIVEIS 04.08.03.010-0 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR QUATRO NIVEIS 04.08.03.011-9 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NIVEL 04.08.03.012-7 ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR C1-C2 04.08.03.013-5 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL UM NIVEL 04.08.03.014-3 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DOIS NIVEIS 04.08.03.015-1 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL QUATRO NIVEIS 04.08.03.016-0 ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL TRES NIVEIS 04.08.03.017-8 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C2) POSTERIOR 04.08.03.018-6 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C3)POSTERIOR 04.08.03.019-4 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C4)POSTERIOR 04.08.03.020-8 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C5) POSTERIOR 04.08.03.021-6 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C6)POSTERIOR 04.08.03.022-4 ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C7) POSTERIOR 04.08.03.023-2 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR UM NIVEL - INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.024-0 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR (DOIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTCAO) Pagina 70 de118

04.08.03.025-9 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR, TRES NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.026-7 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (UM NIVEL - INCLUI INSTRUMENTACAO) 04.08.03.027-5 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTACAO) 04.08.03.028-3 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR CINCO NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.029-1 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, DOIS NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.030-5 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, QUATRO NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.031-3 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SEIS NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.032-1 ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SETE NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.03.033-0 COSTO-TRANSVERSECTOMIA 04.08.03.034-8 COSTOPLASTIA (3 OU MAIS COSTELAS) 04.08.03.035-6 DESCOMPRESSAO DA JUNCAO CRANIO-CERVICAL VIA TRANSORAL / RETROFARINGEA 04.08.03.036-4 DESCOMPRESSAO OSSEA NA JUNCAO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR 04.08.03.037-2 DESCOMPRESSAO OSSEA NA JUNCAO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR C/ AMPLIACAO DURAL 04.08.03.038-0 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (1 NIVEL C/ MICROSCOPIO) 04.08.03.039-9 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (UM NIVEL) 04.08.03.040-2 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS NIVEIS) 04.08.03.041-0 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS OU MAIS NIVEIS C/ MICROSCOPIO) 04.08.03.042-9 DISCECTOMIA CERVICAL ANTERIOR (ATE 2 NIVEIS C/ MICROSCOPIO) 04.08.03.043-7 DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (1 NIVEL) 04.08.03.044-5 DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (2 OU MAIS NIVEIS) 04.08.03.045-3 DISCECTOMIA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR (C/ 2 OU MAIS NIVEIS) 04.08.03.046-1 DISCECTOMIA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR (1 NIVEL) 04.08.03.047-0 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 04.08.03.048-8 INSTALACAO DE TRACAO CRANIANA 04.08.03.050-0 RESSECCAO DE 2 OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS CERVICAIS (INCLUI RECONSTRUCAO) 04.08.03.051-8 RESSECCAO DE 2 OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS TORACO-LOMBO-SACROS (INCLUI RECONSTRUCAO) 04.08.03.052-6 RESSECCAO DE COCCIX 04.08.03.053-4 RESSECCAO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL / DISTAL A C2 (MAIS DE 2 SEGMENTOS) 04.08.03.054-2 RESSECCAO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DISTAIL A C2 (ATE 2 SEGMENTOS) 04.08.03.055-0 RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL CERVICAL 04.08.03.056-9 RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL TORACO-LOMBO-SACRO (INCLUI RECONSTRUCAO) 04.08.03.057-7 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA CERVICAL POR VIA ANTERIOR 04.08.03.058-5 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA CERVICAL POR VIA POSTERIOR 04.08.03.059-3 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR 04.08.03.060-7 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA Pagina 71 de118

POSTERIOR 04.08.03.061-5 REVISAO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR 04.08.03.062-3 REVISAO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA CERVICAL POSTERIOR 04.08.03.063-1 REVISAO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR 04.08.03.064-0 REVISAO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR 04.08.03.065-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERO-POSTERIOR NOVE OU MAIS NIVEIS 04.08.03.066-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR OITO NIVEIS 04.08.03.067-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR QUATRO NIVEIS 04.08.03.068-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR CINCO NIVEIS 04.08.03.069-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR POSTERIR NOVE NIVEIS 04.08.03.070-4 VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO EM UM NIVEL 04.08.03.071-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR SEIS NIVEIS 04.08.03.072-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR SETE NIVEIS 04.08.03.073-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR OITO NIVEIS 04.08.03.074-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA NIVEL C1 - C2 POR VIA ANTERIOR (OSTEOSSINTESE) 04.08.03.075-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO 04.08.03.076-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR NOVE NIVEIS 04.08.03.077-1 TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSIVO AO NIVEL DO DESFILADEIRO TORACICO 04.08.03.078-0 VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO DOIS NIVEIS 04.08.03.079-8 VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO TRES NIVEIS 04.08.03.080-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DOZE NIVEIS OU MAIS 04.08.03.081-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DEZ NIVEIS 04.08.03.082-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR ONZE NIVEIS 04.08.03.083-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR DOIS NIVEIS 04.08.03.084-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA ANTERIOR TRES NIVEIS 04.08.03.085-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR CINCO NIVEIS 04.08.03.086-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SEIS NIVEIS 04.08.03.087-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR TRES NIVEIS 04.08.03.088-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR QUATRO NIVEIS 04.08.03.089-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR DOIS NIVEIS 04.08.03.090-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SETE NIVEIS 04.08.03.091-7 ARTRODESE CERVICAL / CERVICO TORACICA POSTERIOR QUATRO NIVEIS INCLUI INSTRUMENTACAO 04.08.04.001-7 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULACOES COXO-FEMURAIS 04.08.04.002-5 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULACOES DA SINFISE PUBICA 04.08.04.003-3 ARTRODESE DE GRANDES ARTICULACOES SACRO-ILIACAS 04.08.04.004-1 ARTROPLASTIA DE QUADRIL (NAO CONVENCIONAL) Pagina 72 de118

04.08.04.005-0 ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL 04.08.04.006-8 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) 04.08.04.007-6 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (REVISAO / RECONSTRUCAO) 04.08.04.008-4 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL CIMENTADA 04.08.04.009-2 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NAO CIMENTADA / HIBRIDA 04.08.04.010-6 DESARTICULACAO DA COXO-FEMORAL 04.08.04.011-4 DESARTICULACAO INTERILIO-ABDOMINAL 04.08.04.012-2 EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FEMUR 04.08.04.013-0 EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU 04.08.04.014-9 OSTECTOMIA DA PELVE 04.08.04.015-7 OSTEOTOMIA DA PELVE 04.08.04.016-5 RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL 04.08.04.017-3 REDUCAO INCRUENTA C/ MANIPULACAO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL P/ APLICAO DE DISPOSITIVOS DE CONTENCAO 04.08.04.018-1 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO CONGENITA COXO FEMORAL 04.08.04.019-0 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO COXO-FEMORAL TRAUMATICA / POS-ARTROPLASTIA 04.08.04.020-3 REDUCAO INCRUENTA DISJUNCAO / LUXACAO / FRATURA / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO ANEL PELVICO 04.08.04.021-1 RETIRADA DE ENXERTO AUTOGENO DE ILIACO 04.08.04.022-0 REVISAO CIRURGICA DE LUXACAO COXO FEMORAL CONGENITA 04.08.04.023-8 TRANSPOSICAO / TRANSFORMACAO MIOTENDINOSA DO PSOAS EM NEUROMUSCULAR 04.08.04.024-6 TRATAMENTO CIRURGICO COM AVULSAO DE TUBEROSIDADES / ESPINHAS E CRISTA ILIACA S/ LESAO DO ANEL PELVICO 04.08.04.025-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE ASSOCIACAO FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO / DISJUNCAO DO ANEL PELVICO 04.08.04.026-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO / DISJUNCAO DO ANEL PELVICO ANTERO/POSTERIOR 04.08.04.027-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DO COCCIX 04.08.04.028-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LUXACAO COXO-FEMORAL C/ FRATURA DA EPIFISE FEMORAL 04.08.04.029-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO ACETABULO 04.08.04.030-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO SACRO 04.08.04.031-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO DA ARTICULACAO COXO-FEMORAL (DUPLO ACESSO) 04.08.04.032-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO COXO-FEMORAL CONGENITA 04.08.04.033-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO COXO-FEMORAL TRAUMATICA / POS- ARTROPLASTIA 04.08.04.034-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL 04.08.04.035-1 TRATAMENTO DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL C/ IMOBILIZACAO GESSADA 04.08.05.001-2 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES 04.08.05.002-0 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PE E TARSO 04.08.05.003-9 ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 04.08.05.004-7 ARTROPLASTIA DE JOELHO (NAO CONVENCIONAL) 04.08.05.005-5 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISAO / RECONSTRUCAO 04.08.05.006-3 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO Pagina 73 de118

04.08.05.007-1 ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL PRIMARIA DO JOELHO 04.08.05.008-0 FASCIOTOMIA DE MEMBROS INFERIORES 04.08.05.009-8 INSTALACAO DE TRACAO ESQUELETICA DO MEMBRO INFERIOR 04.08.05.010-1 PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 04.08.05.011-0 QUADRICEPSPLASTIA 04.08.05.012-8 REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO 04.08.05.013-6 RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRICIPITAL 04.08.05.014-4 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO 04.08.05.015-2 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO 04.08.05.016-0 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR) 04.08.05.017-9 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR) 04.08.05.018-7 RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO JOELHO 04.08.05.019-5 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO / FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA / INTERFALANGIANA DO PE 04.08.05.020-9 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS 04.08.05.021-7 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 04.08.05.022-5 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESAO FISARIA DISTAL DA TIBIA C/ OU S/ FRATURA DA FIBULA 04.08.05.023-3 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESAO FISARIA PROXIMAL DO FEMUR 04.08.05.024-1 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS DO TARSO 04.08.05.025-0 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU LESAO FISARIA DO JOELHO 04.08.05.026-8 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DO JOELHO 04.08.05.027-6 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMURO-PATELAR 04.08.05.028-4 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO SUBTALAR E INTRATARSICA 04.08.05.029-2 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO TARSO-METATARSICA 04.08.05.030-6 REIMPLANTE AO NIVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA 04.08.05.031-4 REIMPLANTE DO TERCO MEDIO DA PERNA ATE O PE 04.08.05.032-2 REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZELO 04.08.05.033-0 REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PE) 04.08.05.034-9 REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO 04.08.05.035-7 SINDACTILIA CIRURGICA DOS DEDOS DO PE (PROCEDIMENTO TIPO KELIKIAN) 04.08.05.036-5 TALECTOMIA 04.08.05.037-3 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO INFERIOR 04.08.05.038-1 TRANSFERENCIA DO GRANDE TROCANTER (PROCEDIMENTO ISOLADO) 04.08.05.039-0 TRANSFERENCIA MUSCULAR / TENDINOSA NO MEMBRO INFERIOR 04.08.05.040-3 TRANSPLANTE DE MENISCO 04.08.05.041-1 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA A TIBIA 04.08.05.042-0 TRATAMENTO CIRURGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPINHAS INTERCONDILARES / EPICONDILARES 04.08.05.043-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSAO DO GRANDE E DO PEQUENO TROCANTER 04.08.05.044-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE COALIZAO TARSAL Pagina 74 de118

04.08.05.045-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DE OSSOS DO MEDIO-PE 04.08.05.046-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS 04.08.05.047-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS PODODACTILOS 04.08.05.048-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA PROXIMAL (COLO) DO FEMUR (SINTESE) 04.08.05.049-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA- LUXACAO DO TORNOZELO 04.08.05.050-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA 04.08.05.051-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR 04.08.05.052-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXACAO INTERNA (PATELECTOMIA) 04.08.05.053-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CALCANEO 04.08.05.054-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PILAO TIBIAL 04.08.05.055-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL 04.08.05.056-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TALUS 04.08.05.057-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 04.08.05.058-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA INTERCONDILEANA / DOS CONDILOS DO FEMUR 04.08.05.059-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA AO NIVEL DO JOELHO 04.08.05.060-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DISTAL DE TIBIA 04.08.05.061-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUBTROCANTERIANA 04.08.05.062-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUPRACONDILIANA DO FEMUR (METAFISE DISTAL) 04.08.05.063-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA 04.08.05.064-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO DO PE 04.08.05.065-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE HALUX VALGUS C/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO 04.08.05.066-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO / TORNOZELO) 04.08.05.067-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EVOLUTIVA FISARIA NO MEMBRO INFERIOR 04.08.05.068-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO JOELHO 04.08.05.069-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA / INTER-FALANGIANA 04.08.05.070-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA- TARSICA 04.08.05.071-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 04.08.05.072-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE METATARSO PRIMO VARO 04.08.05.073-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE CAVO 04.08.05.074-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE PLANO VALGO 04.08.05.075-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TALO VERTICAL 04.08.05.076-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO 04.08.05.077-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO (INVETERADO) 04.08.05.078-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA AO NIVEL DO TARSO 04.08.05.079-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DA DIAFISE DO FEMUR 04.08.05.080-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DA REGIAO TROCANTERIANA (COLO DO FEMUR) Pagina 75 de118

04.08.05.081-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DO COLO DO FEMUR 04.08.05.082-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DO PE 04.08.05.083-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA METAFISE DISTAL DO FEMUR 04.08.05.084-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO AO NIVEL DO JOELHO 04.08.05.085-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE CONGENITA DA TIBIA 04.08.05.086-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DA DIAFISE TIBIAL 04.08.05.087-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO/ PERDA OSSEA DA METAFISE TIBIAL 04.08.05.088-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DE MENISCO COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL 04.08.05.089-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL 04.08.05.090-0 TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX RIGIDUS 04.08.05.091-8 TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO 04.08.05.092-6 TRATAMENTO DAS LESOES OSTEO-CONDRAIS POR FIXACAO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/TORNOZELO 04.08.06.001-8 ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO MIOTENDINOSO 04.08.06.002-6 ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE OSSEO DOS OSSOS CURTOS OU LONGOS DA MAO E DO PE 04.08.06.003-4 ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE OSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MAO E DO PE) 04.08.06.004-2 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE DEDO 04.08.06.005-0 ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULACOES 04.08.06.006-9 ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO 04.08.06.007-7 ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE PEQUENAS ARTICULACOES 04.08.06.008-5 BURSECTOMIA 04.08.06.009-3 DESCOMPRESSAO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA 04.08.06.010-7 DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS 04.08.06.011-5 ENCURTAMENTO DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE 04.08.06.012-3 EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES 04.08.06.013-1 EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE PEQUENAS ARTICULACOES 04.08.06.014-0 FASCIECTOMIA 04.08.06.015-8 MANIPULACAO ARTICULAR 04.08.06.016-6 OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS E CURTOS DA MAO E DO PE 04.08.06.017-4 OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE 04.08.06.018-2 OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS E CURTOS DA MAO E DO PE 04.08.06.019-0 OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE 04.08.06.020-4 REINSERCAO MUSCULAR 04.08.06.021-2 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 04.08.06.022-0 RESSECCAO DE EXOSTOSE 04.08.06.023-9 RESSECCAO DE TUMOR E RECONSTRUCAO C/ RETALHO MICROCIRURGICO Pagina 76 de118

04.08.06.024-7 RESSECCAO DE TUMOR E RECONSTRUCAO C/ RETALHO NAO MICROCIRURGICO (EXCETO MAO E PE) 04.08.06.025-5 RESSECCAO DE TUMOR E RECONSTRUCAO C/ TRANSPORTE OSSEO 04.08.06.026-3 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO C/ SUBSTITUICAO (ENDOPROTESE) 04.08.06.027-1 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO E RECONSTRUCAO C/ ENXERTO 04.08.06.028-0 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO E RECONSTRUCAO C/ RETALHO NAO MICROCIRURGICO (APENAS MAO E PE) 04.08.06.029-8 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO E RECONSTRUCAO POR DESLIZAMENTO 04.08.06.030-1 RESSECCAO MUSCULAR 04.08.06.031-0 RESSECÇÃO SIMPLES DE TUMOR ÓSSEO / DE PARTES MOLES 04.08.06.032-8 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 04.08.06.033-6 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 04.08.06.034-4 RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS 04.08.06.035-2 RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO 04.08.06.036-0 RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO 04.08.06.037-9 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS 04.08.06.038-7 RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO DE GRANDES ARTICULACOES (OMBRO / COTOVELO / QUADRIL / JOELHO) 04.08.06.039-5 RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES 04.08.06.040-9 RETIRADA DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA 04.08.06.041-7 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS C/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO) 04.08.06.042-5 REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO DOS DEDOS 04.08.06.043-3 TENODESE 04.08.06.044-1 TENOLISE 04.08.06.045-0 TENOMIORRAFIA 04.08.06.046-8 TENOMIOTOMIA / DESINSERCAO 04.08.06.047-6 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO 04.08.06.048-4 TENORRAFIA UNICA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO 04.08.06.049-2 TRANSPLANTE DO HALUX P/ O POLEGAR 04.08.06.050-6 TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILIO P/ POLEGAR / QUALQUER OUTRO DEDO DA MAO 04.08.06.051-4 TRANSPLANTE MUSCULO-CUTANEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE 04.08.06.052-2 TRANSPLANTE OSTEO-MUSCULO-CUTANEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO OU EXTREMIDADES 04.08.06.053-0 TRANSPOSICAO / TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA MULTIPLA 04.08.06.054-9 TRANSPOSICAO / TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA UNICA 04.08.06.055-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA (GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES) 04.08.06.056-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULACOES 04.08.06.057-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MAO E PE) 04.08.06.058-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO- CAPSULO-LIGAMENTAR 04.08.06.059-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE 04.08.06.060-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE HERNIA MUSCULAR Pagina 77 de118

04.08.06.061-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO EM ARTROPLASTIA DAS MEDIAS / PEQUENAS ARTICULACOES 04.08.06.062-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO POS-ARTROPLASTIA (GRANDES ARTICULACOES) 04.08.06.063-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO METATARSO INTER- FALANGEANA 04.08.06.064-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE MAO OU PE EM FENDA / DEDO BIFIDO / MACRODACTILIA 04.08.06.065-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA NAO ARTICULADA 04.08.06.066-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDECTILIA ARTICULADA 04.08.06.067-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO MUSCULAR 04.08.06.068-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE RUTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO 04.08.06.069-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA COMPLEXA (C/ FUSAO OSSEA) 04.08.06.070-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA SIMPLES (DOIS DEDOS) 04.08.06.071-9 VIDEOARTROSCOPIA 04.09.01.001-4 CAPSULECTOMIA RENAL 04.09.01.002-2 CISTECTOMIA PARCIAL 04.09.01.003-0 CISTECTOMIA TOTAL 04.09.01.004-9 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM 1 SO TEMPO 04.09.01.005-7 CISTOENTEROPLASTIA 04.09.01.006-5 CISTOLITOTOMIA E/OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 04.09.01.007-3 CISTOPLASTIA (CORRECAO DE EXTROFIA VESICAL) 04.09.01.008-1 CISTORRAFIA 04.09.01.009-0 CISTOSTOMIA 04.09.01.010-3 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILATERAL 04.09.01.011-1 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES URETERAIS E JUNCAO URETERO-VESICAL 04.09.01.012-0 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 04.09.01.013-8 DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL / PERI-RENAL 04.09.01.014-6 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL 04.09.01.015-4 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO EM URETER 04.09.01.016-2 IMPLANTE DE CATETER URETERAL POR TECNICA CISTOSCOPICA 04.09.01.017-0 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J 04.09.01.018-9 LITOTRIPSIA 04.09.01.019-7 LOMBOTOMIA 04.09.01.020-0 NEFRECTOMIA PARCIAL 04.09.01.021-9 NEFRECTOMIA TOTAL 04.09.01.022-7 NEFROLITOTOMIA 04.09.01.023-5 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 04.09.01.024-3 NEFROPEXIA 04.09.01.025-1 NEFROPIELOSTOMIA 04.09.01.026-0 NEFRORRAFIA 04.09.01.027-8 NEFROSTOMIA (POR PUNCAO) 04.09.01.028-6 NEFROSTOMIA C/ OU S/ DRENAGEM Pagina 78 de118

04.09.01.029-4 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 04.09.01.030-8 NEFROURETERECTOMIA TOTAL 04.09.01.031-6 PIELOLITOTOMIA 04.09.01.032-4 PIELOPLASTIA 04.09.01.033-2 PIELOSTOMIA 04.09.01.034-0 PIELOTOMIA 04.09.01.035-9 PUNCAO / ASPIRACAO DA BEXIGA 04.09.01.036-7 RESSECCAO DO COLO VESICAL / TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 04.09.01.037-5 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 04.09.01.038-3 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE LESAO VESICAL 04.09.01.039-1 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER 04.09.01.040-5 SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA (NEFROPLASTIA) 04.09.01.041-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE BEXIGA NEUROGENICA 04.09.01.042-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO DE RIM POR PUNCAO 04.09.01.043-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOCELE 04.09.01.044-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-CUTANEA 04.09.01.045-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-ENTERICA 04.09.01.046-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-RETAL 04.09.01.047-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS 04.09.01.048-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) 04.09.01.049-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL 04.09.01.050-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO VESICO-URETERAL 04.09.01.051-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE URETEROCELE 04.09.01.052-9 URETERECTOMIA 04.09.01.053-7 URETEROCISTONEOSTOMIA 04.09.01.054-5 URETEROENTEROPLASTIA 04.09.01.055-3 URETEROENTEROSTOMIA 04.09.01.056-1 URETEROLITOTOMIA 04.09.01.057-0 URETEROPLASTIA 04.09.01.058-8 URETEROSTOMIA CUTANEA 04.09.02.001-0 DRENAGEM DE COLECAO PERI-URETRAL 04.09.02.002-8 DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 04.09.02.003-6 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO NA URETRA C/ CISTOSCOPIA 04.09.02.004-4 INJECAO DE GORDURA / TEFLON PERI-URETRAL 04.09.02.005-2 LIGADURA / SECCAO DE VASOS ABERRANTES 04.09.02.006-0 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA 04.09.02.007-9 MEATOTOMIA SIMPLES 04.09.02.008-7 RESSECCAO DE CARUNCULA URETRAL 04.09.02.009-5 RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA 04.09.02.010-9 RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL Pagina 79 de118

Código 04.09.02.011-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA 04.09.02.012-5 URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) 04.09.02.013-3 URETROPLASTIA AUTOGENA 04.09.02.014-1 URETROPLASTIA HETEROGENEA 04.09.02.015-0 URETRORRAFIA 04.09.02.016-8 URETROSTOMIA PERINEAL / CUTANEA / EXTERNA 04.09.02.017-6 URETROTOMIA INTERNA 04.09.02.018-4 URETROTOMIA P/ RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO 04.09.03.001-5 DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO 04.09.03.002-3 PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA 04.09.03.003-1 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL 04.09.03.004-0 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA 04.09.04.001-0 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 04.09.04.002-9 DRENAGEM DE ABSCESSO DO EPIDIDIMO E/OU CANAL DEFERENTE 04.09.04.003-7 EPIDIDIMECTOMIA 04.09.04.004-5 EPIDIDIMECTOMIA C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 04.09.04.005-3 ESPERMATOCELECTOMIA 04.09.04.006-1 EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 04.09.04.007-0 EXERESE DE CISTO DE EPIDIDIMO 04.09.04.008-8 EXERESE DE LESAO DO CORDAO ESPERMATICO 04.09.04.009-6 EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL 04.09.04.010-0 EXPLORACAO CIRURGICA DO CANAL DEFERENTE 04.09.04.011-8 NEOSTOMIA DE EPIDIDIMO / CANAL DEFERENTE 04.09.04.012-6 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 04.09.04.013-4 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 04.09.04.014-2 ORQUIECTOMIA SUBCAPSULAR BILATERAL 04.09.04.015-0 ORQUIECTOMIA UNI OU BILATERAL C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 04.09.04.016-9 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 04.09.04.017-7 PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL 04.09.04.018-5 REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO 04.09.04.019-3 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 04.09.04.020-7 TRATAMENTO CIRURGICO DE ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 04.09.04.021-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE 04.09.04.022-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCAO DO TESTICULO / DO CORDAO ESPERMATICO 04.09.04.023-1 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE 04.09.04.024-0 VASECTOMIA 04.09.05.001-6 AMPUTACAO DE PENIS 04.09.05.002-4 CORRECAO DE EPISPADIA 04.09.05.003-2 CORRECAO DE HIPOSPADIA (1o TEMPO) 04.09.05.004-0 CORRECAO DE HIPOSPADIA (2o TEMPO) Pagina 80 de118

04.09.05.005-9 LIBERACAO / PLASTIA DE PREPUCIO 04.09.05.006-7 PLASTICA DE FREIO BALANO-PREPUCIAL 04.09.05.007-5 PLASTICA TOTAL DO PENIS 04.09.05.008-3 POSTECTOMIA 04.09.05.009-1 REIMPLANTE DE PENIS 04.09.05.010-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE ELEFANTIASE DO PENIS 04.09.05.011-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE PRIAPRISMO 04.09.05.013-0 CIRURGIAS COMPLEMENTARES DE REDESIGNAÇÃO SEXUAL 04.09.05.014-8 REDESIGNAÇÃO SEXUAL NO SEXO MASCULINO 04.09.06.001-1 CERCLAGEM DE COLO DO UTERO 04.09.06.002-0 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO 04.09.06.003-8 CONIZACAO 04.09.06.004-6 CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO 04.09.06.005-4 CURETAGEM UTERINA EM MOLA HIDATIFORME 04.09.06.006-2 DILATACAO DE COLO DO UTERO 04.09.06.007-0 ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 04.09.06.008-9 EXERESE DA ZONA DE TRANSFORMACAO DO COLO UTERINO 04.09.06.009-7 EXERESE DE POLIPO DE UTERO 04.09.06.010-0 HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) 04.09.06.011-9 HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) 04.09.06.012-7 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 04.09.06.013-5 HISTERECTOMIA TOTAL 04.09.06.014-3 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN-MEIGS) 04.09.06.015-1 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.09.06.016-0 HISTERORRAFIA 04.09.06.017-8 HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO 04.09.06.018-6 LAQUEADURA TUBARIA 04.09.06.019-4 MIOMECTOMIA 04.09.06.020-8 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.09.06.021-6 OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA 04.09.06.022-4 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 04.09.06.023-2 SALPINGECTOMIA UNI / BILATERAL 04.09.06.024-0 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.09.06.025-9 SALPINGOPLASTIA 04.09.06.026-7 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA 04.09.06.027-5 TRAQUELOPLASTIA 04.09.06.028-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-UTERINA 04.09.06.029-1 HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA BILATERAL E COLPECTOMIA EM USUÁRIAS SOB PROCESSO TRANSEXUALIZADOR 04.09.07.001-7 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL Pagina 81 de118

04.09.07.002-5 COLPECTOMIA 04.09.07.003-3 COLPOCLEISE (CIRURGIA DE LE FORT) 04.09.07.004-1 COLPOPERINEOCLEISE 04.09.07.005-0 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 04.09.07.006-8 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 04.09.07.007-6 COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 04.09.07.008-4 COLPOPLASTIA ANTERIOR 04.09.07.009-2 COLPORRAFIA NAO OBSTETRICA 04.09.07.010-6 COLPOTOMIA 04.09.07.011-4 CONSTRUCAO DE VAGINA 04.09.07.012-2 DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE 04.09.07.013-0 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 04.09.07.014-9 EXERESE DE CISTO VAGINAL 04.09.07.015-7 EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE 04.09.07.016-5 EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA / PERINEO (POR ELETROCOAGULACAO OU FULGURACAO) 04.09.07.017-3 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA VAGINA 04.09.07.018-1 HIMENOTOMIA 04.09.07.019-0 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLIN 04.09.07.020-3 OPERACAO DE BURCH 04.09.07.021-1 RECONSTRUCAO DA VAGINA 04.09.07.022-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE COAPTACAO DE NINFAS 04.09.07.023-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA RETO-VAGINAL 04.09.07.024-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA URETRO-VAGINAL 04.09.07.025-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-VAGINAL 04.09.07.026-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 04.09.07.027-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL 04.09.07.028-9 TRATAMENTO CIRURGICO DE VAGINA SEPTADA / ATRESICA 04.09.07.029-7 VULVECTOMIA AMPLIADA C/ LINFADENECTOMIA 04.09.07.030-0 VULVECTOMIA SIMPLES 04.10.01.001-4 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 04.10.01.002-2 ESVAZIAMENTO PERCUTANEO DE CISTO MAMARIO 04.10.01.003-0 EXERESE DE MAMA SUPRANUMERARIA 04.10.01.004-9 EXERESE DE MAMILO 04.10.01.005-7 MASTECTOMIA RADICAL C/ LINFADENECTOMIA 04.10.01.006-5 MASTECTOMIA SIMPLES 04.10.01.007-3 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA 04.10.01.008-1 PLASTICA MAMARIA MASCULINA 04.10.01.009-0 PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA - POS MASTECTOMIA C/ IMPLANTE DE PROTESE 04.10.01.010-3 REVERSAO DE MAMILO INVERTIDO 04.10.01.011-1 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA Pagina 82 de118

04.10.01.012-0 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 04.10.01.013-8 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA UNILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA IMPLANTADA 04.10.01.014-6 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA BILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA IMPLANTADA 04.10.01.015-4 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA UNILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DE IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE, COM IMPLANTAÇÃO DE NOVA PRÓTESE, NO MESMO ATO CIRÚRGICO 04.10.01.016-2 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA BILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DE IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE, COM IMPLANTAÇÃO DE NOVA PRÓTESE NO MESMO ATO CIRÚRGICO 04.10.01.017-0 IMPLANTE DE PRÓTESE MAMÁRIA UNILATERAL PÓS TRATAMENTO DE COMPLICAÇÃO DE IMPLANTE MAMÁRIO ANTERIOR 04.10.01.018-9 IMPLANTE DE PRÓTESE MAMÁRIA BILATERAL PÓS TRATAMENTO DE COMPLICAÇÃO DE IMPLANTE MAMÁRIO ANTERIOR 04.10.01.019-7 MASTECTOMIA SIMPLES BILATERAL EM USUÁRIO SOB PROCESSO TRANSEXUALIZADOR 04.10.01.020-0 PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA BILATERAL INCLUINDO PROTESE MAMARIA DE SILICONE BILATERAL NO PROCESSO TRANSEXUALIZADOR 04.11.01.001-8 DESCOLAMENTO MANUAL DE PLACENTA 04.11.01.002-6 PARTO CESARIANO EM GESTACAO DE ALTO RISCO 04.11.01.003-4 PARTO CESARIANO 04.11.01.004-2 PARTO CESARIANO C/ LAQUEADURA TUBARIA 04.11.01.005-0 REDUCAO MANUAL DE INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO 04.11.01.006-9 RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS-PARTO 04.11.01.007-7 SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO (NO PARTO ANTES DA ADMISSAO) 04.11.01.008-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO 04.11.02.001-3 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL 04.11.02.002-1 EMBRIOTOMIA 04.11.02.003-0 HISTERECTOMIA PUERPERAL 04.11.02.004-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRAVIDEZ ECTOPICA 04.11.02.005-6 TRATAMENTO DE OUTROS TRANSTORNOS MATERNOS RELACIONADOS PREDOMINANTEMENTE A GRAVIDEZ 04.12.01.001-1 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 04.12.01.002-0 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 04.12.01.003-8 COLOCAÇÃO DE PROTESE LARINGO-TRAQUEAL, TRAQUEAL, TRAQUEO-BRONQUICA, BRONQUICA POR VIA ENDOSCOPICA (INCLUI PROTESE) 04.12.01.004-6 COLOCACAO DE PROTESE LARINGO TRAQUEAL/ TRAQUEO-BRONQUICA (INCLUI PRÓTESE) 04.12.01.006-2 PUNCAO DE TRAQUEIA C/ ASPIRACAO 04.12.01.007-0 RESSECÇÃO DE TRAQUÉIA MEDIASTINAL, CARINAL OU CARINOPLASTIA 04.12.01.008-9 RESSECÇÃO DE TUMOR DE TRAQUEIA COM ANASTOMOSE 04.12.01.009-7 TRAQUEOPLASTIA POR ACESSO TORÁCICO 04.12.01.010-0 TRAQUEOPLASTIA E/OU LARINGOTRAQUEOPLASTIA 04.12.01.011-9 TRAQUEORRAFIA E/OU FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA 04.12.01.012-7 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA 04.12.01.013-5 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BRONCOPLEURAL COM AMPUTAÇÃO DE COTO BRONQUICO 04.12.01.014-3 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA Pagina 83 de118

04.12.02.001-7 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA-ESTERNAL / POR VIA ANTERIOR 04.12.02.002-5 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 04.12.02.003-3 MEDIASTINOTOMIA P/ DRENAGEM 04.12.02.005-0 RESSECÇÃO DE TUMOR DO MEDIASTINO 04.12.02.006-8 TIMECTOMIA 04.12.02.007-6 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 04.12.02.008-4 TRATAMENTO DE MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 04.12.03.001-2 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 04.12.03.004-7 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 04.12.03.005-5 PLEURECTOMIA 04.12.03.006-3 PLEUROTOMIA 04.12.03.007-1 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA CRONICO 04.12.03.008-0 TRATAMENTO DE COAGULO RETIDO INTRATORACICO (QUALQUER VIA) 04.12.03.009-8 PLEUROSTOMIA 04.12.03.010-1 DRENAGEM TUBULAR PLEURAL ABERTA (PLEUROSTOMIA) 04.12.03.011-0 PLEURODESE 04.12.03.012-8 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO 04.12.04.001-8 COSTECTOMIA 04.12.04.002-6 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PRÓTESE 04.12.04.003-4 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 04.12.04.004-2 LIGADURA DO DUCTO TORACICO (QUALQUER METODO) 04.12.04.005-0 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES / DO OMENTO 04.12.04.006-9 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 04.12.04.008-5 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DE COSTELA 04.12.04.010-7 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TECNICA) 04.12.04.011-5 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 04.12.04.012-3 TORACECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO PARIETAL (POR PROTESE) 04.12.04.013-1 TORACECTOMIA SEM RECONSTRUÇÃO PARIETAL 04.12.04.015-8 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 04.12.04.016-6 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 04.12.04.017-4 TORACOTOMIA EXPLORADORA 04.12.04.018-2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS DO TORAX 04.12.04.019-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, NECROSE OU INFECÇÃO DO ESTERNO 04.12.04.020-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 04.12.04.021-2 TRATAMENTO CIRURGICO DE PAREDE TORACICA 04.12.04.022-0 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 04.12.05.001-3 BULECTOMIA UNI OU BILATERAL 04.12.05.003-0 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 04.12.05.004-8 LOBECTOMIA PULMONAR Pagina 84 de118

04.12.05.006-4 PNEUMOMECTOMIA 04.12.05.007-2 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 04.12.05.008-0 PNEUMORRAFIA 04.12.05.010-2 RESSECÇÃO EM CUNHA, TUMORECTOMIA / BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 04.12.05.011-0 RESSECÇÃO PULMONAR ASSOCIADA A BRONCOPLASTIA/ ARTERIOPLASTIA 04.12.05.013-7 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR (QUALQUER METODO) 04.12.05.014-5 METASTASECTOMIA PULMONAR UNI OU BILATERAL (QUALQUER METODO) 04.12.05.015-3 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 04.12.05.016-1 PNEUMOTOMIA COM RESSECÇÃO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA/RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 04.12.05.017-0 TORACOCENTESE/DRENAGEM DE PLEURA 04.13.01.001-5 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM MEDIO E GRANDE QUEIMADO 04.13.01.002-3 ATENDIMENTO DE URGENCIA EM PEQUENO QUEIMADO 04.13.01.003-1 CURATIVO EM GRANDE QUEIMADO 04.13.01.004-0 CURATIVO EM MEDIO QUEIMADO 04.13.01.005-8 CURATIVO EM PEQUENO QUEIMADO 04.13.01.006-6 TRATAMENTO DE GRANDE QUEIMADO 04.13.01.007-4 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA EM PACIENTE MEDIO E GRANDE QUEIMADO 04.13.01.008-2 TRATAMENTO DE MEDIO QUEIMADO 04.13.01.009-0 TRATAMENTO DE PEQUENO QUEIMADO 04.13.03.001-6 LIPOASPIRACAO DE GIBA OU REGIÃO SUBMANDIBULAR EM PACIENTES COM LIPODISTROFIA DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAl 04.13.03.002-4 LIPOASPIRACAO DE PAREDE ABDOMINAL OU DORSO EM PACIENTES COM LIPODISTROFIA DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAl 04.13.03.003-2 LIPOENXERTIA DE GLUTEO EM PACIENTE COM LIPODISTROFIA GLUTEA DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAL 04.13.03.004-0 PREENCHIMENTO FACIAL COM POLIMETILMETACRILATO EM PACIENTE C/ LIPOATROFIA FACIAL CAUSADOS PELA REDUÇÃO DOS COXIS GORDUROSOS DAS REGIÕES MALAR, TEMPORAL E PRÉ-AURICULAR 04.13.03.005-9 PREENCHIMENTO FACIAL C/ TECIDO GORDUROSO EM PACIENTE C/ LIPOATROFIA DE FACE DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAIS 04.13.03.006-7 RECONSTRUCAO GLUTEA E/OU PERIANAL EM PACIENTE C/ LIPODISTROFIA GLUTEA DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAL, COM LIPOENXERTIA OU PMMA 04.13.03.007-5 REDUCAO MAMARIA EM PACIENTE C/ LIPODISTROFIA DECORRENTE DO USO DE ANTI- RETROVIRAIS 04.13.03.008-3 TRATAMENTO DE GINECOMASTIA OU PSEUDOGINECOMASTIA EM PACIENTE C/ LIPODISTROFIA DECORRENTE DO USO DE ANTI-RETROVIRAIS 04.13.04.001-1 AUTONOMIZACAO DE RETALHO 04.13.04.002-0 CORREÇÃO DE RETRAÇÃO CICATRICIAL VÁRIOS ESTÁGIOS 04.13.04.003-8 DERMOLIPECTOMIA (1 OU 2 MEMBROS INFERIORES) 04.13.04.004-6 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA (PLASTICA ABDOMINAL) 04.13.04.005-4 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL POS-CIRURGIA BARIATRICA 04.13.04.006-2 DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL POS-CIRURGIA BARIÁTRICA 04.13.04.007-0 DERMOLIPECTOMIA CRURAL POS-CIRURGIA BARIÁTRICA 04.13.04.008-9 MAMOPLASTIA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA 04.13.04.009-7 PREPARO DE RETALHO Pagina 85 de118

04.13.04.010-0 PREPARO DE TUBO PEDICULADO 04.13.04.011-9 RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA 04.13.04.012-7 RECONSTRUCAO DE POLO SUPERIOR DA ORELHA 04.13.04.013-5 RECONSTRUCAO DO HELIX DA ORELHA 04.13.04.014-3 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 04.13.04.015-1 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 04.13.04.016-0 TRATAMENTO CIRURGICO DE ELEFANTIASE AO NIVEL DO PE 04.13.04.017-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES EXTENSAS C/ PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA 04.13.04.018-6 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 04.13.04.019-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO 04.13.04.020-8 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO/PE S/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO 04.13.04.021-6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO CICATRICIAL EM UM ESTÁGIO 04.13.04.022-4 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL NA REGIAO POPLITEA 04.13.04.023-2 TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 04.13.04.024-0 TRATAMENTO CIRURGICO P/ REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 04.13.04.025-9 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL CIRCUNFERENCIAL PÓS CIRURGIA BARIATRICA 04.13.04.026-7 RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA QUALQUER PARTE 04.14.01.002-7 MOLDAGEM / IMPLANTE EM MUCOSA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 04.14.01.003-5 MOLDAGEM / IMPLANTE EM PELE / MUCOSA (POR TRATAMENTO COMPLETO) 04.14.01.025-6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO-SINUSAL / ORO-NASAL 04.14.01.027-2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA CUTÂNEA DE ORIGEM DENTÁRIA 04.14.01.032-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTO DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR 04.14.01.034-5 EXCISÃO DE CÁLCULO DE GLÂNDULA SALIVAR 04.14.01.036-1 EXERESE DE CISTO ODONTOGÊNICO E NÃO-ODONTOGÊNICO 04.14.01.037-0 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DENTE INCLUSO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.14.01.038-8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA INTRA / EXTRAORAL 04.14.02.002-2 APICECTOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 04.14.02.003-0 APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO ORAL (POR SEXTANTE) 04.14.02.004-9 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES 04.14.02.005-7 CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR 04.14.02.006-5 CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR 04.14.02.007-3 CURETAGEM PERIAPICAL 04.14.02.008-1 ENXERTO GENGIVAL 04.14.02.009-0 ENXERTO ÓSSEO DE ÁREA DOADORA INTRABUCAL 04.14.02.012-0 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO 04.14.02.013-8 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 04.14.02.014-6 EXODONTIA MÚLTIPLA COM ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE 04.14.02.015-4 GENGIVECTOMIA (POR SEXTANTE) 04.14.02.016-2 GENGIVOPLASTIA (POR SEXTANTE) Pagina 86 de118

04.14.02.017-0 GLOSSORRAFIA 04.14.02.020-0 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS 04.14.02.021-9 ODONTOSECÇÃO / RADILECTOMIA / TUNELIZAÇÃO 04.14.02.024-3 REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO) 04.14.02.027-8 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO / IMPACTADO) 04.14.02.029-4 REMOÇÃO DE TORUS E EXOSTOSES 04.14.02.035-9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMORRAGIA BUCO-DENTAL 04.14.02.036-7 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TRACIONAMENTO DENTAL 04.14.02.037-5 TRATAMENTO CIRÚRGICO PERIODONTAL (POR SEXTANTE) 04.14.02.038-3 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 04.14.02.040-5 ULOTOMIA/ULECTOMIA 04.14.02.041-3 TRATAMENTO ODONTOLOGICO PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS 04.14.02.042-1 IMPLANTE DENTÁRIO OSTEOINTEGRADO 04.15.01.001-2 TRATAMENTO C/ CIRURGIAS MULTIPLAS 04.15.02.001-8 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS -CIRURGIA BARIATRICA 04.15.02.003-4 OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS 04.15.02.004-2 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 04.15.02.005-0 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM ONCOLOGIA 04.15.02.006-9 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM ORTOPEDIA 04.15.02.007-7 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM NEUROCIRURGIA 04.15.03.001-3 TRATAMENTO CIRURGICO EM POLITRAUMATIZADO 04.15.04.002-7 DEBRIDAMENTO DE FASCEITE NECROTIZANTE 04.15.04.003-5 DEBRIDAMENTO DE ULCERA / DE TECIDOS DESVITALIZADOS 04.15.04.004-3 DEBRIDAMENTO DE ULCERA / NECROSE 04.15.04.005-1 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS / CAVITARIAS POR CATETERISMO 04.16.01.001-6 AMPUTACAO DE PENIS EM ONCOLOGIA 04.16.01.002-4 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM 1 SO TEMPO EM ONCOLOGIA 04.16.01.003-2 CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVAÇÃO SIMPLES EM ONCOLOGIA 04.16.01.004-0 CISTOENTEROPLASTIA EM ONCOLOGIA 04.16.01.007-5 NEFRECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.01.009-1 NEFROURETERECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.01.011-3 ORQUIECTOMIA UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.01.012-1 PROSTATECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.01.013-0 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL EM ONCOLOGIA 04.16.01.016-4 RESSECCAO DE TUMORES MULTIPLOS E SIMULTANEOS DO TRATO URINARIO EM ONCOLOGIA 04.16.01.017-2 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL EM ONCOLOGIA 04.16.01.018-0 REIMPLANTE URETERAL EM ONCOLOGIA - URETEROCISTONEOSTOMIA 04.16.01.019-9 REIMPLANTE URETERAL EM ONCOLOGIA - URETEROENTEROSTOMIA 04.16.01.020-2 SUPRARRENALECTOMIA EM ONCOLOGIA Pagina 87 de118

04.16.01.021-0 NEFRECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.01.022-9 AMPUTAÇÃO TOTAL AMPLIADA DE PENIS EM ONCOLOGIA 04.16.02.002-0 LINFADENECTOMIA PELVICA EM ONCOLOGIA 04.16.02.015-1 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.016-0 LINFADENECTOMIA RADICAL MODIFICADA CERVICAL UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.017-8 LINFADENECTOMIA CERVICAL SUPRAOMO-HIOIDEA UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.018-6 LINFADENECTOMIA CERVICAL RECORRENCIAL UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.019-4 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.020-8 LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.021-6 LINFADENECTOMIA AXILAR UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.022-4 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.023-2 LINFADENECTOMIA INGUINAL UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.02.024-0 LINFADENECTOMIA SELETIVA GUIADA (LINFONODO SENTINELA) EM ONCOLOGIA 04.16.02.025-9 LINFADENECTOMIA INGUINO-ILIACA UNILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.001-7 PAROTIDECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.002-5 RESSECÇÃO DE GLANDULA SALIVAR MENOR EM ONCOLOGIA 04.16.03.003-3 RESSECÇÃO DE GLANDULA SUBLINGUAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.004-1 RESSECÇÃO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR EM ONCOLOGIA 04.16.03.006-8 GLOSSECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.007-6 GLOSSECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.008-4 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.009-2 PAROTIDECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.014-9 RESSECCAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA EM ONCOLOGIA 04.16.03.015-7 RESSECCAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO OU RETALHO EM ONCOLOGIA 04.16.03.016-5 RESSECCAO TOTAL DE LABIO E RECONSTRUCAO COM RETALHO MIOCUTANEO EM ONCOLOGIA 04.16.03.017-3 MAXILECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.018-1 MAXILECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.019-0 PELVIGLOSSOMANDIBULECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.03.020-3 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA EM ONCOLOGIA 04.16.03.021-1 FARINGECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.022-0 FARINGECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.023-8 RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE EM ONCOLOGIA 04.16.03.024-6 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA EM ONCOLOGIA 04.16.03.025-4 LARINGECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.026-2 LARINGECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.027-0 TIREOIDECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.028-9 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÂO EM ONCOLOGIA 04.16.03.029-7 TRAQUEOSTOMIA TRANSTUMORAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.030-0 MANDIBULECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.031-9 MANDIBULECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA Pagina 88 de118

04.16.03.032-7 RESSECÇÃO DE PAVILHÃO AURICULAR EM ONCOLOGIA 04.16.03.033-5 LIGADURA DE CARÓTIDA EM ONCOLOGIA 04.16.03.034-3 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO EM ONCOLOGIA 04.16.03.035-1 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DE MUCOSA BUCAL EM ONCOLOGIA 04.16.03.036-0 RESSECCAO DE TUMOR TIREOIDIANO POR VIA TRANSESTERNAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.001-2 ANASTOMOSE BILEO-DIGESTIVA EM ONCOLOGIA 04.16.04.002-0 COLEDOCOSTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.04.003-9 ESOFAGOGASTRECTOMIA COM TORACOTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.04.004-7 ESOFAGOCOLOPLASTIA OU ESOFAGOGASTROPLASTIA EM ONCOLOGIA 04.16.04.005-5 ESOFAGOGASTRECTOMIA SEM TORACOTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.04.007-1 GASTRECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.010-1 HEPATECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.011-0 PANCREATECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.012-8 DUODENOPANCREATECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.04.014-4 RESSECCAO DE TUMOR RETROPERITONIAL C/ RESSECCAO DE ORGAOS CONTIGUOS EM ONCOLOGIA 04.16.04.017-9 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE CARCINOMA HEPÁTICO 04.16.04.018-7 TRATAMENTO DE CARCINOMA HEPÁTICO POR RADIOFREQUÊNCIA 04.16.04.019-5 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO DE CARCINOMA HEPÁTICO 04.16.04.020-9 BIOPSIAS MULTIPLAS INTRA-ABDOMINAIS EM ONCOLOGIA 04.16.04.021-7 GASTRECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.022-5 METASTASECTOMIA HEPÁTICA EM ONCOLOGIA 04.16.04.023-3 COLECISTECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.04.024-1 RESSECCAO AMPLIADA DE VIA BILIAR EXTRA-HEPATICA EM ONCOLOGIA 04.16.04.025-0 RESSECCAO DE TUMOR RETROPERITONIAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.026-8 RESSECCAO ALARGADA DE TUMOR DE PARTES MOLES DE PAREDE ABDOMINAL EM ONCOLOGIA 04.16.04.027-6 RESSECCAO ALARGADA DE TUMOR DE INTESTINO EM ONCOLOGIA 04.16.05.001-8 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DE RETO EM ONCOLOGIA 04.16.05.002-6 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) EM ONCOLOGIA 04.16.05.003-4 COLECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.05.005-0 EXCISAO LOCAL DE TUMOR DO RETO EM ONCOLOGIA 04.16.05.007-7 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL EM ONCOLOGIA 04.16.05.009-3 EXENTERACAO PELVICA POSTERIOR EM ONCOLOGIA 04.16.05.010-7 EXENTERACAO PELVICA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.05.011-5 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA 04.16.06.001-3 AMPUTACAO CONICA DE COLO DE UTERO C/ COLPECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.06.002-1 ANEXECTOMIA UNI / BILATERAL EM ONCOLOGIA 04.16.06.003-0 COLPECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.06.005-6 HISTERECTOMIA C/ RESSECCAO DE ORGAOS CONTIGUOS EM ONCOLOGIA 04.16.06.006-4 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA EM ONCOLOGIA Pagina 89 de118

04.16.06.008-0 TRAQUELECTOMIA RADICAL EM ONCOLOGIA 04.16.06.009-9 VULVECTOMIA TOTAL AMPLIADA C/ LINFADENECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.06.010-2 VULVECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA 04.16.06.011-0 HISTERECTOMIA COM OU SEM ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) EM ONCOLOGIA 04.16.06.012-9 LAPAROTOMIA PARA AVALIAÇÃO DE TUMOR DE OVARIO EM ONCOLOGIA 04.16.08.001-4 EXCISAO E ENXERTO DE PELE EM ONCOLOGIA 04.16.08.003-0 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE EM ONCOLOGIA 04.16.08.008-1 RECONSTRUCAO C/ RETALHO MIOCUTANEO (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA 04.16.08.009-0 RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA 04.16.08.011-1 RECONSTRUCAO C/ RETALHO OSTEOMIOCUTANEO EM ONCOLOGIA 04.16.08.012-0 EXTIRPACAO MULTIPLA DE LESAO DA PELE OU TECIDO CELULAR SUBCUTANEO EM ONCOLOGIA 04.16.09.001-0 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES EM ONCOLOGIA 04.16.09.002-8 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS SUPERIORES EM ONCOLOGIA 04.16.09.003-6 HEMIPELVECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.09.007-9 SACRALECTOMIA (ENDOPELVECTOMIA) EM ONCOLOGIA 04.16.09.010-9 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM SUBSTITUICAO (ENDOPROTESE) OU COM RECONSTRUÇÃO E FIXAÇÃO EM ONCOLOGIA 04.16.09.011-7 DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA EM ONCOLOGIA 04.16.09.012-5 DESARTICULACAO ESCAPULO-TORACICA INTERNA EM ONCOLOGIA 04.16.09.013-3 RESSECCAO DE TUMOR DE PARTES MOLES EM ONCOLOGIA 04.16.11.001-0 LOBECTOMIA PULMONAR EM ONCOLOGIA 04.16.11.002-9 PNEUMOMECTOMIA RADICAL EM ONCOLOGIA 04.16.11.003-7 TORACECTOMIA COMPLEXA EM ONCOLOGIA 04.16.11.004-5 TORACECTOMIA SIMPLES EM ONCOLOGIA 04.16.11.005-3 TORACOTOMIA EXPLORADORA EM ONCOLOGIA 04.16.11.006-1 SEGMENTECTOMIA PULMONAR EM ONCOLOGIA 04.16.11.007-0 RESSECÇAO PULMONAR EM CUNHA EM ONCOLOGIA 04.16.11.008-8 TIMECTOMIA EM ONCOLOGIA 04.16.12.002-4 MASTECTOMIA RADICAL C/ LINFADENECTOMIA AXILAR EM ONCOLOGIA 04.16.12.003-2 MASTECTOMIA SIMPLES EM ONCOLOGIA 04.16.12.004-0 RESSECCAO DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA COM MARCACAO EM ONCOLOGIA (POR MAMA) 04.16.12.005-9 SEGMENTECTOMIA/QUADRANTECTOMIA/SETORECTOMIA DE MAMA EM ONCOLOGIA 04.17.01.001-0 ANESTESIA OBSTETRICA P/ CESARIANA 04.17.01.002-8 ANALGESIA OBSTETRICA P/ PARTO NORMAL 04.17.01.003-6 ANESTESIA OBSTETRICA P/CESARIANA EM GESTACAO DE ALTO RISCO 04.17.01.004-4 ANESTESIA GERAL 04.17.01.005-2 ANESTESIA REGIONAL 04.17.01.006-0 SEDACAO 04.18.01.001-3 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) 04.18.01.002-1 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTO AUTOLOGO Pagina 90 de118

04.18.01.003-0 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA P/ HEMODIALISE 04.18.01.004-8 IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA P/ HEMODIALISE 04.18.01.005-6 IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN NA IRA (INCLUI CATETER) 04.18.01.006-4 IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN P/HEMODIALISE 04.18.01.007-2 IMPLANTE DE CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANÊNCIA NA IRA (INCLUI CATETER) 04.18.01.008-0 IMPLANTE DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR P/ DPA/DPAC 04.18.01.009-9 IMPLANTE DE CATETER TIPO TENCKOFF OU SIMILAR P/DPI 04.18.02.001-9 INTERVENCAO EM FISTULA ARTERIO-VENOSA 04.18.02.002-7 LIGADURA DE FISTULA ARTERIO-VENOSA 04.18.02.003-5 RETIRADA DE CATETER TIPO TENCKHOFF / SIMILAR DE LONGA PERMANÊNCIA 05.01.01.001-7 COLETA DE SANGUE EM HEMOCENTRO P/ EXAMES DE HISTOCOMPATIBILIDADE (CADASTRO DE DOADOR NO REDOME) 05.01.01.002-5 IDENTIFICACAO DE DOADOR APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 1A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.01.003-3 IDENTIFICACAO DE DOADOR APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 2A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.01.004-1 IDENTIFICACAO DE DOADOR APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 3A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.01.005-0 IDENTIFICACAO DE DOADOR NAO APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 1A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.01.006-8 IDENTIFICACAO DE DOADOR NAO APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 2A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.01.007-6 IDENTIFICACAO DE DOADOR VOLUNTARIO DE CELULA TRONCOHEMATOPOETICA CADASTRADOS NO REDOME/INCA - COMPLEMENTACAO DA 1ª FASE 05.01.01.008-4 IDENTIFICACAO DE DOADOR VOLUNTARIO DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICA DE DOADORES CADASTRADOS NO REDOME/INCA- COMPLEMENTACAO DA 2ª FASE 05.01.01.009-2 CONFIRMACAO DE TIPIFICACAO DE DOADOR DE MEDULA OSSEA OU DE OUTROS PRECURSORES HEMATOPOETICO - 3ª FASE 05.01.02.001-2 IDENTIFICACAO DE RECEPTOR DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 1A FASE 05.01.02.002-0 IDENTIFICACAO DE RECEPTOR DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 2A FASE 05.01.02.003-9 CONFIRMAÇAO DE TIPIFICAÇÃO DE RECEPTOR DE MEDULA OSSEA OU DE OUTROS PRECURSORES HEMATOPOETICOS - 3ª FASE 05.01.03.001-8 COLETA, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE INTERNACIONAL DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOIETICAS DE MEDULA OSSEA P/ TRANSPLANTE 05.01.03.002-6 FORNECIMENTO, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE INTERNACIONAL DE CELULAS- TRONCO HEMATOPOETICAS DE CORDAO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE 05.01.03.003-4 FORNECIMENTO, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE INTERNACIONAL DE LINFOCITOS DE DOADOR NAO APARENTADO P/ TRANSPLANTE 05.01.03.004-2 IDENTIFICACAO INTERNACIONAL DE DOADOR NAO APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 1A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.03.005-0 IDENTIFICACAO INTERNACIONAL DE DOADOR NAO APARENTADO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS 2A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.03.006-9 COLETA E ACONDICIONAMENTO DE MEDULA OSSEA NO BRASIL PARA TRANSPLANTE AUTOGENICO OU DE DOADOR APARENTADO OU NAO APARENTADO 05.01.03.007-7 MOBILIZAÇÃO, COLETA E ACONDICIONAMENTO DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO NO BRASIL PARA TRANSPLANTE AUTOGENICO OU DE DOADOR APARENTADO OU NAO APARENTADO 05.01.03.008-5 TRANSPORTE DE MEDULA OSSEA OU DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO NO BRASIL DE DOADOR NAO APARENTADO 05.01.03.009-3 PROCESSAMENTO DE CRIOPRESEVAÇÃO DE MEDULA OSSEA OU DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO NO BRASIL PARA TRANSPLANTE AUTOGENICO Pagina 91 de118

05.01.03.010-7 FORNECIMENTO E ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE NO BRASIL DE LINFOCITOS DE DOADOR NAO APARENTADO 05.01.03.011-5 COLETA, IDENTIFICAÇÃO, TESTES DE SEGURANÇA, PROCESSAMENTO, ARMAZENAGEM E FORNECIMENTO DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS DE CORDAO UMBILICAL E PLACENTARIO 05.01.03.012-3 TRANPORTE DE UNIDADE DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE DE CORDAO UMBILICAL E PLACENTARIO NO BRASIL 05.01.04.001-3 AUTO-PROVA CRUZADA EM RECEPTOR DE RIM (AUTO CROSS-MATCH) 05.01.04.002-1 IDENTIFICACAO DE DOADOR FALECIDO DE RIM / PANCREAS E RIM-PANCREAS 05.01.04.003-0 IDENTIFICACAO DE DOADOR VIVO DE RIM 1A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.04.004-8 IDENTIFICACAO DE DOADOR VIVO DE RIM 2A FASE (POR DOADOR TIPADO) 05.01.04.005-6 PROVA CRUZADA EM DOADOR VIVO CONTRA LINFOCITOS T OU B C/ ABSORCAO DE PLAQUETAS (CROSS MATCH) 05.01.04.006-4 PROVAS CRUZADAS EM DOADOR FALECIDO (CROSS MATCH) 05.01.04.007-2 PROVAS CRUZADAS EM DOADOR VIVO DE RIM (CROSS MATCH) 05.01.05.001-9 AVALIACAO DE REATIVIDADE DO RECEPTOR CONTRA PAINEL DE CLASSE I OU CLASSE II (MINIMO 30 INFÒCITOS) 05.01.05.002-7 IDENTIFICACAO DE RECEPTOR DE RIM / PANCREAS E RIM-PANCREAS 05.01.05.003-5 AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE CONTRA PAINEL-CLASSE I ou CLASSE II (mínimo 30 linfócitos) 05.01.05.004-3 EXAMES DE PACIENTES EM LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTES 05.01.06.001-4 ANGIOGRAFIA CEREBRAL P/ DIAGNOSTICO DE MORTE ENCEFALICA (4 VASOS) 05.01.06.002-2 CINTILOGRAFIA RADIOISOTOPICA CEREBRAL P/ DIAGNOSTICO DE MORTE ENCEFALICA 05.01.06.003-0 ECO DOPPLER COLORIDO CEREBRAL P/ DIAGNOSTICO DE MORTE ENCEFALICA 05.01.06.004-9 ELETROENCEFALOGRAMA P/ DIAGNOSTICO DE MORTE ENCEFALICA 05.01.06.005-7 EXAME COMPLEMENTAR PARA DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA 05.01.07.001-0 SOROLOGIA DE POSSIVEL DOADOR DE CORNEA E ESCLERA 05.01.07.002-8 SOROLOGIA DE POSSIVEL DOADOR DE ORGAO OU TECIDO EXCETO CORNEA 05.01.07.003-6 TIPAGEM SANGUINEA ABO E OUTROS EXAMES HEMATOLOGICOS EM POSSIVEL DOADOR DE ORGAOS 05.01.07.004-4 EXAMES PARA A INCLUSAO EM LISTA DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE CORACAO 05.01.07.005-2 EXAMES PARA INCLUSÃO EM LISTA DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE FIGADO 05.01.07.006-0 EXAMES PARA INCLUSÃO EM LISTA DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE PÂNCREAS, PULMÃO OU RIM 05.01.07.007-9 EXAMES PARA INCLUSAO EM LISTA DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE CONJUGADO DE PANCREAS E RIM 05.01.07.008-7 EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA NO DOADOR VIVO DE RIM, FIGADO OU PULMÃO - 1ª Fase. 05.01.07.009-5 EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA NO DOADOR VIVO DE FIGADO-COMPLEMENTAÇÃO DA 1ª Fase. 05.01.07.010-9 EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA NO DOADOR VIVO DE RIM- COMPLEMENTAÇÃO DA 1ª Fase. 05.01.07.011-7 EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA NO DOADOR VIVO DE PULMÃO- COMPLEMENTAÇÃO DA 1ª Fase. 05.01.08.001-5 BIOPSIA E EXAME ANATOMO-CITOPATOLOGICO EM PACIENTE TRANSPLANTADO 05.01.08.002-3 CONTAGEM DE CD4/CD3 EM PACIENTE TRANSPLANTADO 05.01.08.003-1 DOSAGEM DE CICLOSPORINA (EM PACIENTE TRANSPLANTADO) 05.01.08.004-0 DOSAGEM DE SIROLIMO (EM PACIENTE TRANSPLANTADO) 05.01.08.005-8 DOSAGEM DE TACROLIMO (EM PACIENTE TRANSPLANTADO) Pagina 92 de118

05.01.08.006-6 EXAMES DE RADIOLOGIA EM PACIENTE TRANSPLANTADO 05.01.08.007-4 EXAMES MICROBIOLOGICOS EM PACIENTE TRANSPLANTADO 05.01.08.008-2 SOROLOGIA EM PACIENTE TRANSPLANTADO 05.01.08.009-0 ULTRASSONOGRAFIA DE ORGAO TRANSPLANTADO 05.02.01.001-0 AVALIACAO CLINICA DE MORTE ENCEFALICA EM MAIOR DE 2 ANOS 05.02.01.002-9 AVALIAÇÃO CLINICA DE MORTE ENCEFÁLICA EM MENOR DE 2 ANOS 05.03.01.001-4 AÇÕES RELACIONADAS A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE 05.03.01.002-2 AÇÕES RELACIONADAS A DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS REALIZADAS POR EQUIPE DE OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAUDE 05.03.02.001-0 HEPATECTOMIA PARCIAL P/ TRANSPLANTE (DOADOR VIVO) 05.03.02.002-8 NEFROURETERECTOMIA UNILATERAL P/ TRANSPLANTE 05.03.03.001-5 MANUTENCAO HEMODINAMICA DE POSSIVEL DOADOR E TAXA DE SALA P/ RETIRADA DE ORGAOS 05.03.03.002-3 RETIRADA DE CORAÇÃO (PARA TRANSPLANTE) 05.03.03.003-1 RETIRADA DE CORACAO P/ PROCESSAMENTO DE VALVULA / TUBO VALVADO P/ TRANSPLANTE 05.03.03.004-0 RETIRADA DE FÍGADO (PARA TRANSPLANTE) 05.03.03.005-8 RETIRADA DE GLOBO OCULAR UNI / BILATERAL (P/ TRANSPLANTE) 05.03.03.006-6 RETIRADA DE PÂNCREAS (PARA TRANSPLANTE) 05.03.03.007-4 RETIRADA DE PULMÕES (PARA TRANSPLANTE) 05.03.03.008-2 RETIRADA UNI / BILATERAL DE RIM (PARA TRANSPLANTE) - DOADOR FALECIDO 05.03.03.009-0 RETIRADA DE TECIDO ÓSTEO -FASCIO-CONDRO- LIGAMENTOSO 05.03.03.010-4 RETIRADA DE PELE PARA TRANSPLANTE 05.03.04.001-0 COORDENACAO DE SALA CIRURGICA P/ RETIRADA DE ORGAOS E TECIDOS P/ TRANSPLANTE 05.03.04.002-9 DESLOCAMENTO INTERESTADUAL DE EQUIPE PROFISSIONAL P/ RETIRADA DE ORGAOS 05.03.04.003-7 DESLOCAMENTO DE EQUIPE PROFISSIONAL P/ RETIRADA DE ORGAOS - INTERMUNICIPAL 05.03.04.004-5 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE PROVÁVEL DOADOR DE ÓRGÃOS 05.03.04.005-3 ENTREVISTA FAMILIAR P/ DOAÇÃO DE ORGAOS DE DOADORES EM MORTE ENCEFÁLICA 05.03.04.006-1 ENTREVISTA FAMILIAR PARA DOAÇÃO DE TECIDOS DE DOADORES COM CORAÇÃO PARADO 05.03.04.008-8 CAPTAÇÃO DE ÓRGÃO EFETIVAMENTE TRANSPLANTADO 05.04.01.001-8 CONTAGEM DE CELULAS ENDOTELIAIS DA CORNEA 05.04.01.002-6 PROCESSAMENTO DE CORNEA / ESCLERA 05.04.01.003-4 SEPARACAO E AVALIACAO BIOMICROSCOPICA DA CORNEA 05.04.02.001-3 PROCESSAMENTO DE TECIDO MUSCULOESQUELETICO (05-25 GR) 05.04.02.002-1 PROCESSAMENTO DE TECIDO MUSCULOESQUELETICO (101-200 GR) 05.04.02.003-0 PROCESSAMENTO DE TECIDO MUSCULOESQUELETICO (201-300 GR) 05.04.02.004-8 PROCESSAMENTO DE TECIDO MUSCULOESQUELETICO (26-50 GR) 05.04.02.005-6 PROCESSAMENTO DE TECIDO MUSCULOESQUELETICO (51-100 GR) 05.04.03.001-9 PROCESSAMENTO DE TUBO VALVADO CARDIACO HUMANO 05.04.03.002-7 PROCESSAMENTO DE VALVULA CARDIACA HUMANA 05.04.04.001-4 PROCESSAMENTO DE PELE EM GLICEROL (ATÉ 1000 CM²) PARA ADULTO Pagina 93 de118

05.04.04.002-2 PROCESSAMENTO DE PELE EM GLICEROL ( ATÉ 500 CM²) INFANTIL 05.05.01.001-1 TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE MEDULA OSSEA - APARENTADO 05.05.01.002-0 TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE MEDULA OSSEA - NAO APARENTADO 05.05.01.003-8 TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE DE CORDAO UMBILICAL DE APARENTADO 05.05.01.004-6 TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE DE CORDAO UMBILICAL DE NAO APARENTADO 05.05.01.005-4 TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO - APARENTADO 05.05.01.006-2 TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO - NAO APARENTADO 05.05.01.007-0 TRANSPLANTE AUTOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE MEDULA OSSEA - 05.05.01.008-9 TRANSPLANTE AUTOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS DE SANGUE PERIFERICO - 05.05.01.009-7 TRANSPLANTE DE CORNEA 05.05.01.010-0 TRANSPLANTE DE CORNEA (EM CIRURGIAS COMBINADAS) 05.05.01.011-9 TRANSPLANTE DE CORNEA (EM REOPERACOES) 05.05.01.012-7 TRANSPLANTE DE ESCLERA 05.05.02.001-7 PARTICIPACAO DE EQUIPE NEFROLOGICA EM TRANSPLANTE RENAL DE DOADOR FALECIDO 05.05.02.002-5 PARTICIPACAO DE EQUIPE NEFROLOGICA EM TRANSPLANTE RENAL DE DOADOR VIVO 05.05.02.003-3 PARTICIPACAO DE EQUIPE NEFROLOGICA EM TRANSPLANTE SIMULTANEO DE PANCREAS E RIM 05.05.02.004-1 TRANSPLANTE DE CORACAO 05.05.02.005-0 TRANSPLANTE DE FIGADO (ORGAO DE DOADOR FALECIDO) 05.05.02.006-8 TRANSPLANTE DE FIGADO (ORGAO DE DOADOR VIVO) 05.05.02.007-6 TRANSPLANTE DE PANCREAS 05.05.02.008-4 TRANSPLANTE DE PULMAO UNILATERAL 05.05.02.009-2 TRANSPLANTE DE RIM (ORGAO DE DOADOR FALECIDO) 05.05.02.010-6 TRANSPLANTE DE RIM (ORGAO DE DOADOR VIVO) 05.05.02.011-4 TRANSPLANTE SIMULTANEO DE PANCREAS E RIM 05.05.02.012-2 TRANSPLANTE DE PULMÃO BILATERAL 05.06.01.001-5 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE POS-TRANSPLANTE DE CORNEA 05.06.01.002-3 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE POS-TRANSPLANTE DE RIM FIGADO CORACAO PULMAO CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS E/OU PANCREAS 05.06.01.003-1 ACOMPANHAMENTO DE DOADOR VIVO POS-DOAÇAO DE FIGADO, PULMAO OU RIM 05.06.01.004-0 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES NO PRÉ TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS 05.06.01.005-8 AVALIAÇÃO DO POSSÍVEL DOADOR FALECIDO DE ORGÃOS OU TECIDOS PARA TRANSPLANTES 05.06.02.001-0 INTERCORRENCIA POS TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS - NAO APARENTADO (HOSPITAL DIA) 05.06.02.002-9 INTERCORRENCIA POS-TRANSPLANTE AUTOGENICO DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOETICAS (HOSPITAL DIA) 05.06.02.003-7 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA POS-TRANSPLANTE ALOGENICO DE CELULAS- TRONCO HEMATOPOETICAS DE APARENTADO (HOSPITAL DIA) 05.06.02.004-5 TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS / CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS Pagina 94 de118

05.06.02.005-3 TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS-TRANSPLANTE DE RIM - PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 05.06.02.006-1 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE DE CORAÇÃO- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 05.06.02.007-0 TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIA PÓS TRANSPLANTE DE PULMÃO UNI/BILATERAL - PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 05.06.02.008-8 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE SIMULTANEO DE RIM/PÃNCREAS OU PÂNCREAS ISOLADO- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 05.06.02.009-6 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE DE FIGADO- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 05.06.02.010-0 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS- TRONCO HEMATOPOÉTICAS- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 05.06.02.011-8 TRATAMENTO DE INTERCORRENCIA PÓS TRANSPLANTE AUTOLÓGO DE CÉLULAS- TRONCO HEMATOPOÉTICAS- PÓS TRANSPLANTE CRÍTICO 06.02.01.001-2 ACIDO TRANEXAMICO 500 MG - POR COMPRIMIDO EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.002-0 COMPLEXO PROTROMBINICO FRASCO DE 500 A 600 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.003-9 COMPLEXO PROTROMBINICO PARCIALMENTE ATIVADO FRASCO DE 1000 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.004-7 COMPLEXO PROTROMBINICO PARCIALMENTE ATIVADO FRASCO DE 500 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.005-5 CONCENTRADO DE FATOR IX FRASCO DE 250 UI EM COGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.006-3 CONCENTRADO DE FATOR IX FRASCO DE 500 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.007-1 CONCENTRADO DE FATOR VII ATIVADO (RECOMBINANTE) FRASCO DE 120 KUI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.008-0 CONCENTRADO DE FATOR VII ATIVADO (RECOMBINANTE) FRASCO DE 240 KUI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.009-8 CONCENTRADO DE FATOR VII ATIVADO (RECOMBINANTE) FRASCO DE 60 KUI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.011-0 CONCENTRADO DE FATOR VIII P/ TRATAMENTO DA DOENCA VAN WILLEBRAND FRASCO DE 500 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.012-8 CONCENTRADO FATOR VIII DERIVADO DE PLASMA HUMANO 250 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.013-6 DESMOPRESSINA (DDAVP) - FRASCO AMPOLA DE 4 MCG/ML EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.014-4 SELANTE DE FIBRINA FRASCO DE 0,5 ML EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.015-2 SELANTE DE FIBRINA FRASCO DE 1 ML EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.02.01.016-0 CONCENTRADO DE FATOR VIII - FRASCO DE 500 UI EM COAGULOPATIAS HEREDITARIAS 06.03.01.001-6 METILPREDNISOLONA 500 MG INJENTAVEL (POR AMPOLA) 06.03.02.001-1 CICLOSPORINA 50MG (POR CAPSULA) 06.03.02.002-0 CICLOSPORINA 100MG (POR CAPSULA) 06.03.02.003-8 CICLOSPORINA 100MG/ML SOLUCAO ORAL 06.03.02.004-6 CICLOSPORINA 25MG (POR CAPSULA) 06.03.02.005-4 CICLOSPORINA 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.03.02.006-2 IMUNOGLOBULINA EQUINA ANTITIMOCITOS HUMANOS 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO- AMPOLA 0,5 ML) 06.03.02.007-0 IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMOCITOS 200 MG INJETAVEL (POR FRASCO- AMPOLA DE 10 ML) 06.03.02.008-9 IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMOCITOS HUMANOS 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA 0,5 ML) 06.03.02.009-7 IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMOCITOS HUMANOS 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA 0,5 ML) Pagina 95 de118

06.03.02.010-0 MUROMONABE CD3 5 MG INJETAVEL (POR AMPOLA DE 0,5 ML) 06.03.03.001-7 IMUNOGLOBULINA ANTI RH (D) 06.03.03.002-5 IMUNOGLOBULINA G 250 MG INJETAVEL (POR FRASCO) 06.03.03.003-3 IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.03.03.004-1 IMUNOGLOBULINA HUMANA 320 MG INJETAVEL(POR FRASCO) 06.03.04.001-2 CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.03.05.001-8 ABCIXIMABE 06.03.05.002-6 CLORIDRATO DE TIROFIBANA 06.03.05.003-4 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 06.03.05.004-2 ALTEPLASE 10MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA) 06.03.05.005-0 ALTEPLASE 20MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) 06.03.05.006-9 ALTEPLASE 50MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) 06.03.05.007-7 TENECTEPLASE- TNK 30 MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA) 06.03.05.008-5 TENECTEPLASE - TNK 40 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA) 06.03.05.009-3 TENECTEPLASE-TNK 50 MG INJETÁVEL ( POR FRASCO AMPOLA) 06.03.05.010-7 CLOPIDOGREL 75MG (COMPRIMIDO) 06.03.06.001-3 SURFACTANTE FRASCO-AMPOLA 06.03.07.001-9 ALBUMINA HUMANA 20 POR CENTO (FRASCO-AMPOLA DE 50 ML) 06.03.07.002-7 CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBINICO 500UI 06.03.07.003-5 CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBINICO ATIVADO 250 UI 06.03.07.004-3 CONCENTRADO DE FATOR IX DERIVADO DE PLASMA HUMANO 500 UI 06.03.07.005-1 CONCENTRADO FATOR VIII - FRASCO DE 250 UI 06.03.08.001-4 BASILIXIMABE 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) P/ TRANSPLANTE 06.03.08.002-2 CICLOSPORINA 10 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA) 06.03.08.003-0 CICLOSPORINA 100 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA) 06.03.08.004-9 CICLOSPORINA 25 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA) 06.03.08.005-7 CICLOSPORINA 50 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA) 06.03.08.006-5 DACLIZUMABE 5 MG/ ML INJETAVEL P/ TRANSPLANTE (POR FRASCO DE 5 ML) 06.03.08.007-3 IMUNOGLOBULINA EQUINA ANTILINFOCITOS 100 MG INJETAVEL P/TRANSPLANTE (POR FRASCO-AMPOLA 0,5 ML) 06.03.08.008-1 IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE ANTI-HBS - P/ TRANSPLANTE (FRASCO-AMPOLA 2 ML E 10 ML) 06.03.08.009-0 IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMOCITOS HUMANOS 100 MG INJETAVEL P/ TRANSPLANTE (POR FRASCO-AMPOLA 0,5 ML) 06.03.08.010-3 IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHO ANTITIMOCITOS HUMANOS 25 MG INJETAVEL P/TRANSPLANTE (POR FRASCO-AMPOLA 0,5 ML) 06.03.08.011-1 IMUNOGLOBULINA OBTIDA/COELHOANTITIMOCITOS HUMANOS 200 MG INJETAVEL P/ TRANSPLANTE (POR FRASCO-AMPOLA 10ML) 06.03.08.012-0 METILPREDNISOLONA 500MG INJETAVEL P/TRANSPLANTE(POR FRASCO AMPOLA) 06.03.08.013-8 MICOFENOLATO DE MOFETILA 500MG P/ TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO) 06.03.08.014-6 MICOFENOLATO DE SODIO 360MG P/ TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO) 06.03.08.015-4 MUROMONABE CD3 5 MG INJETAVEL P/TRANSPLANTE (POR FRASCO AMPOLA DE 0,5 ML) 06.03.08.016-2 SIROLIMO 1MG P/ TRANSPLANTE (POR DRAGEA) Pagina 96 de118

06.03.08.017-0 SIROLIMO 1MG/ML SOLUCAO ORAL P/ TRANSPLANTE (POR FRASCO DE 60ML) 06.03.08.018-9 SIROLIMO 2 MG P/ TRANSPLANTE (POR DRAGEA) 06.03.08.019-7 TACROLIMO 0,5 MG P/TRANSPLANTE (FRASCO-AMPOLA) 06.03.08.020-0 TACROLIMO 1 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA) 06.03.08.021-9 TACROLIMO 5 MG P/ TRANSPLANTE (POR CAPSULA) 06.03.08.022-7 MICOFENOLATO DE SODIO 180MG P/TRANSPLANTE (POR COMPRIMIDO) 06.04.01.001-0 MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.01.002-8 MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.01.003-6 MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO 06.04.01.004-4 MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) 06.04.01.005-2 MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) 06.04.01.006-0 MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) 06.04.01.007-9 MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE 06.04.01.008-7 MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE 06.04.01.009-5 SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.02.001-5 DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.02.002-3 DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.02.003-1 DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.02.004-0 DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.02.005-8 DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.03.001-0 BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.03.003-7 CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.03.004-5 PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.03.005-3 PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.03.006-1 PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.04.001-6 FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) 06.04.04.002-4 FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) 06.04.04.003-2 FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) 06.04.04.004-0 FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) 06.04.04.005-9 FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) 06.04.04.006-7 FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) 06.04.04.007-5 FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) 06.04.04.009-1 SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) 06.04.05.001-1 CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) 06.04.05.002-0 CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML) 06.04.05.003-8 CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.05.004-6 CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.05.005-4 MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML) 06.04.05.006-2 MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML) 06.04.05.007-0 MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Pagina 97 de118

06.04.05.008-9 MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.05.009-7 MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA) 06.04.05.010-0 MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 60 MG (POR CAPSULA) 06.04.05.011-9 MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CAPSULA) 06.04.06.001-7 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) 06.04.06.002-5 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) 06.04.07.001-2 TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.08.001-8 CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.08.002-6 HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.09.001-3 CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA) 06.04.10.001-9 DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML 06.04.11.001-4 GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.11.002-2 GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.11.003-0 LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.11.004-9 LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.11.005-7 TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.11.006-5 TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.12.001-0 CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.13.001-5 DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.13.002-3 DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.13.003-1 GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) 06.04.13.004-0 GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) 06.04.13.005-8 GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) 06.04.13.006-6 RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) 06.04.13.007-4 RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) 06.04.13.008-2 RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) 06.04.13.009-0 RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) 06.04.13.010-4 RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) 06.04.13.011-2 PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.14.002-9 DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) 06.04.14.003-7 DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) 06.04.15.001-6 PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.15.002-4 PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.16.001-1 PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.16.002-0 PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.16.004-6 RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.16.005-4 RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.17.001-7 HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.17.002-5 HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO) Pagina 98 de118

Código 06.04.17.003-3 HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 100 ML) 06.04.17.004-1 HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 150 ML) 06.04.17.005-0 HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 240 06.04.18.001-2 CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.18.002-0 CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.19.001-8 VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.20.001-3 AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.21.001-9 ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) 06.04.21.002-7 ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) 06.04.22.001-4 ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) 06.04.23.001-0 OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.002-8 OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.003-6 QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.004-4 QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.005-2 QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.006-0 QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.007-9 CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.23.008-7 CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.24.001-5 IMIGLUCERASE 200 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.24.002-3 ALFATALIGLICERASE 200 U INJETÁVEL (POR FRASCO) 06.04.24.003-1 IMIGLUCERASE 400 U INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.24.004-0 ALFAVELAGLICERASE 200 U INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA) 06.04.24.005-8 ALFAVELAGLICERASE 400 U INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA) 06.04.25.001-0 FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) 06.04.25.002-9 MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.26.001-6 SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) 06.04.27.001-1 BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) 06.04.27.002-0 BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) 06.04.27.003-8 CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.27.004-6 ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) 06.04.27.005-4 FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) 06.04.27.006-2 FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) 06.04.27.007-0 GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) 06.04.27.008-9 GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.27.009-7 ÁCIDO NICOTÍNICO 250MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) 06.04.27.010-0 ÁCIDO NICOTÍNICO 500MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) 06.04.27.011-9 ÁCIDO NICOTÍNICO 750 MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) 06.04.28.006-8 BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) 06.04.28.007-6 BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) 06.04.28.008-4 BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) Pagina 99 de118

Código 06.04.28.009-2 BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) 06.04.28.010-6 METILPREDNISOLONA 500 MG INJETAVEL (POR AMPOLA) 06.04.29.001-2 OCTREOTIDA LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.29.002-0 OCTREOTIDA LAR 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.29.003-9 OCTREOTIDA LAR 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.29.004-7 OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) 06.04.29.006-3 LANREOTIDA 60 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.29.007-1 LANREOTIDA 90 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.29.008-0 LANREOTIDA 120 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.30.001-8 IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.30.002-6 IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.30.003-4 IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 600 UI INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.31.001-3 IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.31.002-1 IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.31.003-0 IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.31.004-8 IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.31.005-6 IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.31.006-4 IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) 06.04.32.001-9 EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.002-7 EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.003-5 EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.004-3 LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.005-1 MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.006-0 MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.007-8 MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.32.008-6 SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA) 06.04.32.009-4 SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA) 06.04.32.011-6 NATALIZUMABE 300MG (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.32.012-4 ABATACEPTE 250 MG INJETÁVEL (POR FRASCO AMPOLA). 06.04.33.001-4 ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO (AMPOLA DE 1 ML) 06.04.33.002-2 CLOPIDOGREL 75 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.34.001-0 CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA) 06.04.34.002-8 CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) 06.04.34.003-6 CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) 06.04.34.004-4 CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) 06.04.34.005-2 CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) 06.04.34.006-0 TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA) 06.04.34.007-9 TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA) 06.04.35.001-5 SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.35.002-3 SILDENAFILA 25 MG (POR COMPRIMIDO) Pagina 100 de118

06.04.35.003-1 SILDENAFILA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.001-0 ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.002-9 ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.003-7 ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.004-5 ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.005-3 FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) 06.04.36.006-1 FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) 06.04.36.007-0 LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.008-8 LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.009-6 LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.010-0 PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.011-8 PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.36.012-6 PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.37.001-6 SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.37.002-4 SELEGILINA 10 MG (POR DRAGEA OU COMPRIMIDO) 06.04.38.001-1 ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.38.002-0 ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.38.003-8 ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) 06.04.38.004-6 INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) 06.04.38.005-4 INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) 06.04.38.006-2 ADALIMUMABE 40 MG INGETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.38.007-0 CERTOLIZUMABE PEGOL 200 MG/ML INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.38.008-9 GOLIMUMABE 50 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA 06.04.39.001-7 ALFAINTERFERONA 2B 3.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.39.002-5 ALFAINTERFERONA 2B 5.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.39.003-3 ALFAINTERFERONA 2B 10.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.39.004-1 ALFAPEGINTERFERONA 2A 180MCG (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.39.005-0 ALFAPEGINTERFERONA 2B 80MCG (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.39.006-8 ALFAPEGINTERFERONA 2B 100MCG (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.39.007-6 ALFAPEGINTERFERONA 2B 120MCG (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.39.008-4 BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.39.009-2 BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA, SERINGA PREENCHIDA OU CANETA PREENCHIDA) 06.04.39.010-6 BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) 06.04.39.011-4 BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.40.001-2 SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.41.001-8 METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.41.002-6 METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.41.003-4 METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML) 06.04.42.001-3 FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.43.001-9 RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) Pagina 101 de118

Código 06.04.44.001-4 ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) 06.04.45.001-0 RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA) 06.04.46.001-5 ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.46.002-3 ENTECAVIR 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.46.003-1 LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (FRASCO DE 240 ML) 06.04.46.004-0 LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.46.005-8 TENOFOVIR 300 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.46.006-6 ENTECAVIR 1.0 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.47.001-0 ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.47.002-9 ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.47.003-7 ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.47.004-5 ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.47.005-3 ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.48.001-6 HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) 06.04.49.001-1 ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.49.002-0 TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.50.001-7 GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) 06.04.50.002-5 GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) 06.04.50.003-3 LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.50.004-1 LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.50.005-0 LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.50.006-8 TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.50.007-6 TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.50.008-4 TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.51.001-2 RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.51.002-0 RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.51.003-9 RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.52.001-8 GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA ) 06.04.53.001-3 AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.53.002-1 METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.53.003-0 METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) 06.04.53.004-8 METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) 06.04.54.001-9 RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.55.001-4 TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.55.002-2 TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.56.001-0 PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA) 06.04.57.001-5 CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) 06.04.57.002-3 CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) 06.04.57.003-1 CALCITONINA 200 UI/DOSE SPRAY NASAL (POR FRASCO) 06.04.58.001-0 PANCREATINA 10.000 UI (POR CAPSULA) Pagina 102 de118

Código 06.04.58.002-9 PANCREATINA 25000 UI (POR CAPSULA) 06.04.58.003-7 PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) 06.04.58.004-5 PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CAPSULA) 06.04.58.005-3 PANCRELIPASE 18.000 UI (POR CAPSULA) 06.04.58.006-1 PANCRELIPASE 20.000 UI (POR CAPSULA) 06.04.59.001-6 ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) 06.04.59.002-4 ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) 06.04.60.001-1 ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) 06.04.60.002-0 ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) 06.04.61.001-7 SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.61.002-5 SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) 06.04.62.001-2 ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) 06.04.62.002-0 ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) 06.04.62.003-9 CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) 06.04.62.004-7 CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA) 06.04.63.001-8 MIGLUSTATE 100 MG (POR CAPSULA) 06.04.64.001-3 BOCEPREVIR 200 MG (POR CÁPSULA) 06.04.64.002-1 TELAPREVIR 375 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.65.001-9 BIMATOPROSTA 0,3 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 3 ML) 06.04.65.002-7 LATANOPROSTA 0,05 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 2,5 ML) 06.04.65.003-5 TRAVOPROSTA 0,04 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 2,5 ML) 06.04.66.001-4 BRINZOLAMIDA 10 MG/ML SUSPENSÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) 06.04.66.002-2 DORZOLAMIDA 20 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) 06.04.66.003-0 ACETAZOLAMIDA 250 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.67.001-0 BRIMONIDINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) 06.04.68.002-3 RITUXIMABE 500 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 50 ML) 06.04.69.001-0 TOCILIZUMABE 20 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 4 ML) 06.04.70.001-6 CALCIPOTRIOL 50 MCG/G POMADA (POR BISNAGA DE 30 G) 06.04.71.001-1 CLOBETASOL 0,5 MG/G CREME (POR BISNAGA DE 30 G) 06.04.71.002-0 CLOBETASOL 0,5 MG/G SOLUÇÃO CAPILAR (POR FRASCO DE 50 G) 06.04.72.001-7 NAPROXENO 250 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.72.002-5 NAPROXENO 500 MG (POR COMPRIMIDO) 06.04.73.001-2 PILOCARPINA 20 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 10 ML) 06.04.74.001-8 TIMOLOL 5,0 MG/ML SOLUÇÃO OFTÁLMICA (POR FRASCO DE 5 ML) 06.04.75.001-3 AMBRISENTANA 5MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO) 06.04.75.002-1 AMBRISENTANA 10MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO) 06.04.75.003-0 BOSENTANA 62,5MG (POR COMPRIMIDO REVESTIDO) 06.04.75.004-8 BOSENTANA 125MG (POR COMRIMIDO REVESTIDO) 07.01.01.001-0 ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO C/ QUATRO PONTEIRAS. 07.01.01.002-9 CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRAO) Pagina 103 de118

07.01.01.003-7 CADEIRA DE RODAS P/ BANHO C/ ASSENTO SANITARIO 07.01.01.004-5 CADEIRA DE RODAS P/ TETRAPLEGICO - TIPO PADRAO 07.01.01.005-3 CALCADOS ANATOMICOS C/ PALMILHAS P/ PE NEUROPATICOS (PAR) 07.01.01.006-1 CALCADOS ORTOPEDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATE NUMERO 45 (PAR) 07.01.01.007-0 CALCADOS ORTOPEDICOS PRE-FABRICADOS C/ PALMILHAS ATE NUMERO 45 (PAR) 07.01.01.008-8 CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NUMERO 34 07.01.01.009-6 CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE ENCURTAMENTO ATE NUMERO 33 (PAR) 07.01.01.010-0 CARRINHO DOBRAVEL P/ TRANSPORTE DE CRIANCA C/ DEFICIENCIA 07.01.01.011-8 BENGALA CANADENSE REGULAVEL EM ALTURA (PAR) 07.01.01.012-6 MULETA AXILAR REGULAVEL DE MADEIRA (PAR) 07.01.01.013-4 MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMINIO REGULAVEL NA ALTURA (PAR) 07.01.01.014-2 PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) 07.01.01.015-0 PALMILHAS P/ PES NEUROPATICOS CONFECCINADAS SOB MEDIDA P/ ADULTOS OU CRIANCAS (PAR) 07.01.01.016-9 PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES ATE O NUMERO 33 (PAR) 07.01.01.017-7 PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES NUMEROS ACIMA DE 34 (PAR) 07.01.01.018-5 ADAPTAÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO 07.01.01.019-3 MANUTENÇÃO DE OPM AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO 07.01.01.020-7 CADEIRA DE RODAS MONOBLOCO 07.01.01.021-5 CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) 07.01.01.022-3 CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA ADULTO OU INFANTIL 07.01.01.023-1 CADEIRA DE RODAS PARA BANHO EM CONCHA INFANTIL 07.01.01.024-0 CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINÁVEL 07.01.01.025-8 CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ARO DE PROPULSÃO 07.01.01.026-6 ADAPTAÇÃO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL 07.01.01.027-4 ADAPTAÇÃO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO 07.01.01.028-2 ADAPTAÇÃO DO APOIO DE PÉS DA CADEIRA DE RODAS 07.01.01.029-0 APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS 07.01.01.030-4 APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS 07.01.01.031-2 APOIO PARA ESTABILIZAÇÃO DA CABEÇA NA CADEIRA DE RODAS 07.01.01.032-0 ADAPTAÇÃO DO APOIO DE BRAÇOS DA CADEIRA DE RODAS 07.01.01.033-9 ADAPTAÇÃO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS 07.01.02.001-6 ORTESE / CINTA LSO TIPO PUTTI (BAIXA) 07.01.02.002-4 ORTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) 07.01.02.003-2 ORTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE 07.01.02.004-0 ORTESE / COLETE TIPO WILLIAMS 07.01.02.005-9 ORTESE / COLETE TLSO TIPO KNIGHT 07.01.02.006-7 ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO P/ IMOBILIZACAO DE JOELHO EM EXTENSAO ARTICULADA 07.01.02.007-5 ORTESE CRUROMALEOLAR P/ LIMITACAO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO 07.01.02.008-3 ORTESE CRUROPODALICA C/ DISTRATOR P/ GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) Pagina 104 de118

07.01.02.009-1 ORTESE DINAMICA PELVICO-CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO 07.01.02.010-5 ORTESE DINAMICA SUROPODALICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) 07.01.02.011-3 ORTESE ESTATICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO 07.01.02.012-1 ORTESE GENUPODALICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO 07.01.02.013-0 ORTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA CERVICAL C/ APOIO TORACICO (COLAR). 07.01.02.014-8 ORTESE METALICA CRUROPODALICA ADULTO 07.01.02.015-6 ORTESE METALICA CRUROPODALICA (INFANTIL E ADOLESCENTE) 07.01.02.016-4 ORTESE METALICA SUROPODALICA (INFANTIL) 07.01.02.017-2 ORTESE PELVICO-PODALICA DE DESCARGA ISQUIATICA 07.01.02.018-0 ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) 07.01.02.019-9 ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA P/ ADULTO C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO 07.01.02.020-2 ORTESE RIGIDA P/ LUXACAO CONGENITA DO QUADRIL 07.01.02.021-0 ORTESE SUROPODALICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL 07.01.02.022-9 ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (ADULTO) 07.01.02.023-7 ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) 07.01.02.024-5 ORTESE SUROPODALICA METALICA (ADULTO) 07.01.02.025-3 ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) 07.01.02.026-1 ORTESE SUSPENSORIO DE PAVLIK 07.01.02.027-0 ORTESE TIPO SARMIENTO PARA UMERO 07.01.02.028-8 ORTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON 07.01.02.029-6 ORTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO JEWETT 07.01.02.030-0 ORTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR EM POLIPROPILENO 07.01.02.031-8 ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE RISSER 07.01.02.032-6 ORTESE TORACICA COLETE DINAMICA DE COMPRESSAO TORACICA 07.01.02.033-4 PROTESE CANADENSE ENDOESQUELETICA EM ALUMINIO OU ACO (DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) 07.01.02.034-2 PROTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) 07.01.02.035-0 PROTESE ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE JOELHO EM ALUMINIO OU ACO 07.01.02.036-9 PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL EM ALUMINIO OU ACO 07.01.02.037-7 PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMINIO OU ACO 07.01.02.038-5 PROTESE EXOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO DO JOELHO 07.01.02.039-3 PROTESE EXOESQUELETICA PASSIVA PARA DESARTICULACAO DO PUNHO OU AMPUTACAO TRANSRADIAL 07.01.02.040-7 PROTESE EXOESQUELETICA TRANSFEMURAL 07.01.02.041-5 PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL C/ COXAL OU MANGUITO DE COXA 07.01.02.042-3 PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM 07.01.02.043-1 PROTESE FUNCIONAL ENDOESQUELETICA P/ AMPUTACAO TRANSUMERAL 07.01.02.044-0 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO DE ROSCA) 07.01.02.045-8 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO UNIVERSO). 07.01.02.046-6 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA PARA AMPUTACAO TRANSRADIAL. Pagina 105 de118

07.01.02.047-4 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL C/ GANCHO DE DUPLA FORCA. 07.01.02.048-2 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL COTO CURTO. 07.01.02.049-0 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL P/ PUNHO DE TROCA RAPIDA C/ GANCHO DE DUPLA FORCA 07.01.02.050-4 PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSUMERAL 07.01.02.051-2 PROTESE MAMARIA 07.01.02.052-0 PROTESE P/ AMPUTACAO TIPO CHOPART 07.01.02.053-9 PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE OMBRO E ESCAPULECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 07.01.02.054-7 PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL 07.01.02.055-5 PROTESE PASSIVA PARA AMPUTACAO PARCIAL DA MAO 07.01.02.056-3 PROTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTACAO EM NIVEL DO ANTE PE 07.01.02.057-1 ADAPTAÇÃO DE OPM ORTOPEDICA 07.01.02.058-0 MANUTENÇÃO DE OPM ORTOPÉDICA 07.01.03.001-1 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO DE CONDUCAO OSSEA CONVENCIONAL TIPO A 07.01.03.002-0 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO DE CONDUCAO OSSEA RETROAURICULAR TIPO A 07.01.03.003-8 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO A 07.01.03.004-6 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO B 07.01.03.005-4 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO C 07.01.03.006-2 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO A 07.01.03.007-0 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO B 07.01.03.008-9 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO INTRACANAL TIPO C 07.01.03.009-7 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO A 07.01.03.010-0 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO B 07.01.03.011-9 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO MICROCANAL TIPO C 07.01.03.012-7 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO A 07.01.03.013-5 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO B 07.01.03.014-3 APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) EXTERNO RETRO-AURICULAR TIPO C 07.01.03.015-1 MOLDE AURICULAR (REPOSICAO) 07.01.03.016-0 REPOSICAO DE AASI EXTERNO DE CONDUCAO OSSEA CONVENCIONAL TIPO A 07.01.03.017-8 REPOSICAO DE AASI EXTERNO DE CONDUCAO OSSEA RETROAURICULAR TIPO A 07.01.03.018-6 REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO A 07.01.03.019-4 REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO B 07.01.03.020-8 REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-AURICULAR TIPO C 07.01.03.021-6 REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL TIPO A 07.01.03.022-4 REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL TIPO B 07.01.03.023-2 REPOSICAO DE AASI EXTERNO INTRA-CANAL TIPO C 07.01.03.024-0 REPOSICAO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL TIPO A Pagina 106 de118

07.01.03.025-9 REPOSICAO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL TIPO B 07.01.03.026-7 REPOSICAO DE AASI EXTERNO MICRO-CANAL TIPO C 07.01.03.027-5 REPOSICAO DE AASI EXTERNO RETROAURICULAR TIPO A 07.01.03.028-3 REPOSICAO DE AASI EXTERNO RETROAURICULAR TIPO B 07.01.03.029-1 REPOSICAO DE AASI EXTERNO RETROAURICULAR TIPO C 07.01.03.030-5 MANUTENÇÃO/ ADAPTAÇÃO DE OPM AUDITIVA 07.01.03.032-1 SISTEMA DE FREQUENCIA MODULADA PESSOAL 07.01.04.001-7 BENGALA ARTICULADA 07.01.04.002-5 LENTE ESCLERAL PINTADA 07.01.04.003-3 LUPA DE APOIO COM OU SEM ILUMINACAO 07.01.04.004-1 LUPA MANUAL COM OU SEM ILUMINACAO 07.01.04.005-0 ÓCULOS C/ LENTES CORRETIVAS IGUAIS / MAIORES QUE 0,5 DIOPTRIAS 07.01.04.006-8 PROTESE OCULAR 07.01.04.007-6 ÓCULOS MONOFOCAL - PROJETO OLHAR BRASIL 07.01.04.008-4 ÓCULOS BIFOCAL - PROJETO OLHAR BRASIL 07.01.04.009-2 ÓCULOS COM LENTE FILTRANTE PARA ALBINOS 07.01.04.010-6 SISTEMAS TELESCÓPICOS BINOCULARES MONTADOS EM ARMAÇÃO COM FOCO AJUSTÁVEL 07.01.04.011-4 SISTEMAS TELESCÓPICOS MANUAL MONOCULAR COM FOCO AJUSTÁVEL 07.01.04.012-2 ÓCULOS COM LENTES ASFÉRICAS POSITIVAS 07.01.04.013-0 ÓCULOS COM LENTES ESFERO PRISMÁTICAS 07.01.04.014-9 ADAPTAÇÃO DE OPM OFTALMOLOGICA 07.01.04.015-7 MANUTENÇÃO DE OPM OFTALMOLOGICA 07.01.05.001-2 BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO 07.01.05.002-0 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENAVEL 07.01.05.004-7 CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ OSTOMA INTESTINAL 07.01.06.001-8 BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTETICA E/OU MISTA EM FORMA DE PO / PASTA E/OU PLACA 07.01.06.002-6 BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS 07.01.06.003-4 COLETOR URINARIO DE PERNA OU DE CAMA 07.01.06.004-2 CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS 07.01.07.001-3 APARELHO FIXO BILATERAL PARA FECHAMENTO DE DIASTEMA 07.01.07.002-1 APARELHO ORTOPÉDICO E ORTODÔNTICO REMOVÍVEL 07.01.07.003-0 APARELHO P/ BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR 07.01.07.004-8 COROA DE ACO E POLICARBOXILATO 07.01.07.005-6 COROA PROVISORIA 07.01.07.006-4 MANTENEDOR DE ESPAÇO 07.01.07.007-2 PLACA OCLUSAL 07.01.07.008-0 PLANO INCLINADO 07.01.07.009-9 PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL 07.01.07.010-2 PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL Pagina 107 de118

07.01.07.011-0 PROTESE TEMPORARIA 07.01.07.012-9 PROTESE TOTAL MANDIBULAR 07.01.07.013-7 PROTESE TOTAL MAXILAR 07.01.07.014-5 PROTESES CORONARIAS / INTRA-RADICULARES FIXAS / ADESIVAS (POR ELEMENTO) 07.01.07.015-3 PRÓTESE DENTÁRIA SOBRE IMPLANTE 07.01.07.016-1 APARELHO ORTOPÉDICO FIXO 07.01.07.017-0 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO 07.01.08.002-7 PRÓTESE AURICULAR 07.01.08.004-3 PRÓTESE FIXA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 07.01.08.005-1 PRÓTESE PARA GRANDE PERDA MAXILAR 07.01.08.006-0 PRÓTESE LABIAL 07.01.08.007-8 PRÓTESE NASAL 07.01.08.008-6 PRÓTESE ÓCULO-PALPEBRAL 07.01.08.009-4 PRÓTESE REMOVÍVEL EM PACIENTES COM ANOMALIAS CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL 07.01.08.011-6 PRÓTESE MANDIBULAR 07.01.08.012-4 PRÓTESE PARA GRANDES PERDAS MAXILARES 07.01.08.013-2 PRÓTESE AURICULAR IMPLANTO SUPORTADA 07.01.08.014-0 PRÓTESE EXTENSA DA FACE (2/3 DA FACE) 07.01.08.015-9 PRÓTESE PARA GRANDE PERDA MAXILAR IMPLANTO SUPORTADA 07.01.08.016-7 PRÓTESE LABIAL IMPLANTO SUPORTADA 07.01.08.017-5 PRÓTESE NASAL IMPLANTO SUPORTADA 07.01.08.018-3 PRÓTESE ÓCULO-PALPEBRAL IMPLANTO SUPORTADA 07.01.08.019-1 PRÓTESE OBTURADORA PALATOFARINGEANA IMPLANTO SUPORTADA 07.01.09.001-4 ORTESE HCO TIPO PHILADELPHIA P/ IMOBILIZACAO DA REGIAO CERVICAL 07.01.09.002-2 SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL 07.01.09.003-0 SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE TRANSTIBIAL ENDOESQUELETICA. 07.01.09.004-9 SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL 07.01.09.005-7 SUBSTITUICAO DE LUVA COSMETICA P/ MAOS PROTETICAS 07.01.09.006-5 SUBSTITUICAO DE PE DE ADAPTACAO DINAMICA. 07.01.09.007-3 SUBSTITUICAO DE PE SACH / ARTICULADO. 07.01.09.008-1 SUBSTITUICAO DO ENCAIXE INTERNO FLEXIVEL P/ PROTESE TRANSTIBIAL EXOESQUELETICA / ENDOESQUELETICA. 07.01.09.009-0 SUBSTITUICAO/TROCA DO ENCAIXE P/ PROTESE TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA. 07.01.10.001-0 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - LUVA C/ E S/ DEDOS ATE O PULSO 07.01.10.002-8 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS (MEIA ATE VIRILHA OU JOELHO) 07.01.10.003-6 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS (MEIO CANO OU CANO P E B) -(PECA) 07.01.10.004-4 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - LUVA C/ E S/ DEDOS ATE O OMBRO 07.01.10.005-2 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - MEIA (3/4) - PECA Pagina 108 de118

07.01.10.006-0 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - MEIA- PERNA INTEIRA (PECA) 07.01.10.007-9 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - MEIA-CALCA COMPLETA (PECA) 07.01.10.008-7 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - TORAX C/ MANGAS (PECA) 07.01.10.009-5 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS - TORAX S/ MANGAS (PECA) 07.01.10.010-9 MALHA COMPRESSIVA P/ TRATAMENTO SEQUENCIAL DE QUEIMADOS PARA CABECA E PESCOCO 07.02.01.001-4 BALAO DESTACAVEL 07.02.01.002-2 BOMBA IMPLANTAVEL DE INFUSAO DE FARMACOS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 07.02.01.003-0 CATETER ATRIAL / PERITONEAL 07.02.01.004-9 CATETER GUIA CALIBRE 6F A 8F 07.02.01.005-7 CATETER VENTRICULAR C/ RESERVATORIO 07.02.01.006-5 CATETER VENTRICULAR ISOLADO 07.02.01.008-1 CONECTOR EM Y / RETO 07.02.01.009-0 CONJUNTO DE CATETER DE DRENAGEM EXTERNA E MPIC 07.02.01.010-3 CONJUNTO DE ELETRODO E EXTENSAO P/ ESTIMULACAO CEREBRAL 07.02.01.011-1 CONJUNTO P/ HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL 07.02.01.012-0 CONJUNTO PADRAO P/ HIDROCEFALIA 07.02.01.013-8 ESPIRAIS DE PLATINA 07.02.01.015-4 GERADOR P/ ESTIMULACAO CEREBRAL 07.02.01.016-2 INTRODUTOR 6FA 8F 07.02.01.017-0 MICRO CATETER FLUXO DEPENDENTE 07.02.01.018-9 MICRO CATETER P/ BALAO 07.02.01.019-7 MICROBALAO DE REMODELAGEM 07.02.01.020-0 SHUNT LOMBO-PERITONAL 07.02.01.021-9 VALVULA PARA HIDROCEFALIA 07.02.01.022-7 CLIP DE COBALTO TEMPORÁRIO 07.02.01.023-5 CLIP DE TITÂNIO PARA NEUROCIRURGIA 07.02.01.025-1 RESERVATÓRIO COM CATETER PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 07.02.02.002-8 GOTEIRAS DENTAIS 07.02.02.003-6 GUIA SAGITAL 07.02.02.004-4 PLACA DE CONTENÇÃO 07.02.02.021-4 FIXADOR DINÂMICO PARA MANDÍBULA 07.02.03.002-3 ANCORA 07.02.03.003-1 ARRUELA DENTEADA 07.02.03.004-0 ARRUELA LISA 07.02.03.005-8 ARRUELAS DE TITANIO P/ CIRURGIA DA COLUNA 07.02.03.006-6 BARRA SACRAL 07.02.03.007-4 CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR 07.02.03.008-2 CIMENTO C/ ANTIBIOTICO Pagina 109 de118

07.02.03.009-0 COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO CIMENTADO PRIMARIO / REVISAO 07.02.03.010-4 COMPONENTE ACETABULAR METALICO DE FIXACAO BIOLOGICA PRIMARIA / REVISAO 07.02.03.011-2 COMPONENTE CEFALICO 07.02.03.012-0 COMPONENTE CEFALICO / POLIETILENO / METAL P/ HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR / METALICO P/ HEMIARTROPLASIA MONOPOLAR 07.02.03.013-9 COMPONENTE CEFALICO P/ ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL 07.02.03.014-7 COMPONENTE DE AUMENTO DA TIBIA P/ REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO 07.02.03.015-5 COMPONENTE DE AUMENTO DO FEMUR P/ REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO 07.02.03.016-3 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO 07.02.03.017-1 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MONOBLOCO TIPO CHARNLEY 07.02.03.018-0 COMPONENTE FEMORAL DE REVISAO CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA 07.02.03.019-8 COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO CIMENTADA P/ ENXERTO IMPACTADO 07.02.03.020-1 COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO NAO CIMENTADA P/ REVESTIMENTO TOTAL 07.02.03.021-0 COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO MODULAR PRIMARIO 07.02.03.022-8 COMPONENTE FEMORAL PRIMARIO CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA 07.02.03.023-6 COMPONENTE GLENOIDAL 07.02.03.024-4 COMPONENTE PATELAR CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA 07.02.03.025-2 COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO DE POLIETILENO 07.02.03.026-0 COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO METALICO CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA EM CUNHA 07.02.03.027-9 COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO DE POLIETILENO 07.02.03.028-7 COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO METALICO CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA 07.02.03.029-5 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA 07.02.03.030-9 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO / FIXACAO BIOLOGICA DE REVISAO 07.02.03.031-7 DISPOSITIVO ANTI-PROTRUSAO C/ ORIFICIOS P/ PARAFUSOS 07.02.03.032-5 FIO OLIVADO P/ FIXADOR EXTERNO 07.02.03.033-3 FIO TIPO STEINMAN ROSQUEADO 07.02.03.034-1 FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR 07.02.03.035-0 FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA DE ALONGAMENTO MONOFOCAL 07.02.03.036-8 FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA DE CORRECAO ANGULAR E/OU ROTACIONAL 07.02.03.037-6 FIXADOR EXTERNO C/ SISTEMA DE PEQUENOS FRAGMENTOS C/ SISTEMA DE CORRECAO ANGULAR 07.02.03.038-4 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR / SEMI-CIRCULAR 07.02.03.039-2 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 07.02.03.040-6 FIXADOR EXTERNO LINEAR 07.02.03.041-4 FIXADOR EXTERNO P/ PUNHO 07.02.03.042-2 FIXADOR EXTERNO TIPO PLATAFORMA - SISTEMA DE ALONGAMENTO / TRANSPLANTE OSSEO 07.02.03.043-0 FIXADOR PELVICO 07.02.03.044-9 GRAMPO 07.02.03.045-7 HALO CRANIANO 07.02.03.046-5 HASTE DE ENDER Pagina 110 de118

07.02.03.047-3 HASTE DE RUSH 07.02.03.048-1 HASTE FEMORAL CURTA C/ BLOQUEIO CEFALICO (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.049-0 HASTE FEMORAL LONGA C/ BLOQUEIO CEFALICO (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.050-3 HASTE FEMORAL P/ REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO 07.02.03.051-1 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE FEMUR (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.052-0 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE TIBIA (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.053-8 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE UMERO (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.054-6 HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL P/ USO INFANTIL 07.02.03.055-4 HASTE INTRAMEDULAR NAO BLOQUEADA 07.02.03.056-2 HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.057-0 HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA 07.02.03.058-9 HASTE TIBIAL P/ REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO 07.02.03.059-7 COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO P/ COMPONENTE METALICO PRIMARIO / DE REVISAO DE FIXACAO BIOLOGICA 07.02.03.060-0 MINI-FIXADOR EXTERNO 07.02.03.061-9 MINI-PARAFUSO DE AUTO-COMPRESSAO 07.02.03.062-7 PARAFUSO CANULADO 3,5 MM 07.02.03.063-5 PARAFUSO CANULADO 4,5 MM 07.02.03.064-3 PARAFUSO CANULADO 7,0 MM 07.02.03.065-1 PARAFUSO CANULADO MINI 07.02.03.066-0 PARAFUSO CORTICAL 1,5 MM 07.02.03.067-8 PARAFUSO CORTICAL 2,0 MM 07.02.03.068-6 PARAFUSO CORTICAL 2,7 MM 07.02.03.069-4 PARAFUSO CORTICAL 3,5 MM 07.02.03.070-8 PARAFUSO CORTICAL 4,5 MM 07.02.03.071-6 PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO 07.02.03.072-4 PARAFUSO ESPONJOSO 4,0 MM 07.02.03.073-2 PARAFUSO ESPONJOSO 6,5 MM 07.02.03.074-0 PARAFUSO MALEOLAR 07.02.03.075-9 PARAFUSO METALICO DE INTERFERENCIA 07.02.03.076-7 PARAFUSO P/ COMPONENTE ACETABULAR 07.02.03.078-3 PARAFUSO CANULADO DE TITANIO AUTO-ROSCANTE PARA FIXACAO DE ODONTOIDE 07.02.03.079-1 PINO DE KNOWLES 07.02.03.080-5 PINO DE SHANTZ 07.02.03.081-3 PLACA C/ PARAFUSO DESLIZANTE DE 135 OU 150 GRAUS 07.02.03.082-1 PLACA C/ PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS 07.02.03.083-0 PLACA 1/3 TUBULAR 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.084-8 PLACA 1/3 TUBULAR 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.085-6 PLACA ANGULADA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.086-4 PLACA CALCO (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.087-2 PLACA COBRA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) Pagina 111 de118

07.02.03.088-0 PLACA CONDILEA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.089-9 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.090-2 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 MM ESTREITA (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.091-0 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 MM LARGA (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.092-9 PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.093-7 PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.094-5 PLACA DE SUPORTE DE PLATEAU TIBIAL 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.095-3 PLACA EM L 2,7MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.096-1 PLACA EM L 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.097-0 PLACA EM L 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.098-8 PLACA EM T 2,7MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.099-6 PLACA EM T 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.100-3 PLACA EM T 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.101-1 PLACA EM TREVO 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.102-0 PLACA EM TREVO 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.103-8 PLACA OCCIPITO-CERVICAL 07.02.03.104-6 PLACA P/ CALCANEO 07.02.03.105-4 PLACA PONTE 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.106-2 PLACA PONTE 4,5 MM 07.02.03.107-0 PLACA SEMITUBULAR 2,7 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.108-9 PLACA SEMITUBULAR 3,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.109-7 PLACA SEMITUBULAR 4,5 MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.110-0 PLACA TORACO-LOMBO-SACRA ASSOCIADA A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS DE TITANIO 07.02.03.111-9 PORCAS DE TITANIO P/ CIRURGIA DA COLUNA 07.02.03.112-7 PROTESE DE CABECA DE RADIO 07.02.03.113-5 PROTESE INTERFALANGEANA 07.02.03.114-3 PROTESE METACARPO-FALANGEANA 07.02.03.115-1 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA DISTAL DE MEMBRO INFERIOR 07.02.03.116-0 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA DISTAL DE MEMBRO SUPERIOR 07.02.03.117-8 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA PROXIMAL DE MEMBRO INFERIOR 07.02.03.118-6 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA PROXIMAL DE MEMBRO SUPERIOR 07.02.03.119-4 PROTESE NAO CONVENCIONAL BI-ARTICULADA TOTAL 07.02.03.120-8 PROTESE NAO CONVENCIONAL DIAFISARIA 07.02.03.121-6 PROTESE NAO CONVENCIONAL EXTENSIVEL 07.02.03.122-4 PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA MONOBLOCO (TIPO THOMPSON) 07.02.03.123-2 PROTESE TENDINOSA DE SILICONE 07.02.03.124-0 PROTESE TOTAL DE COTOVELO (COMPONENTE UMERAL CIMENTADO + COMPONENTE ULNA) 07.02.03.125-9 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL/UMERAL 07.02.03.126-7 SISTEMA DE FIXACAO OCCIPITO-CERVICAL ASSOCIADO A PARAFUSO GANCHO E FIO Pagina 112 de118

Código 07.02.03.127-5 SISTEMA DE GUIAS E INJECAO DE MATERIAL PROPRIO A VERTEBROPLASTIA 07.02.03.128-3 TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 07.02.03.129-1 TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL 07.02.03.130-5 PLACA 1/3 TUBULAR 2,7MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.131-3 PLACA EM L 1,5MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.132-1 PARAFUSO BLOQUEADO 07.02.03.133-0 PLACA EM T 2,0MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.134-8 FIO DE KIRCHNER 07.02.03.135-6 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 2,0MM (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.03.136-4 MINI PLACA EM T OU L 07.02.03.138-0 CIMENTO S/ ANTIBIOTICO 07.02.03.139-9 PLACA DE ANGULO FIXO 07.02.04.001-0 AGULHA P/ PUNCAO TRANSEPTAL 07.02.04.002-9 ANEL P/ ANELOPLASTIA VALVULAR 07.02.04.003-7 BAINHA P/ PUNCAO TRANSEPTAL 07.02.04.004-5 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR C/ MARCAPASSO MULTI-SITIO 07.02.04.005-3 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI) - GERADOR 07.02.04.006-1 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL 07.02.04.007-0 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA PERIFERICA 07.02.04.008-8 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 07.02.04.009-6 CATETER BALAO P/ SEPTOSTOMIA 07.02.04.010-0 CATETER BALAO P/ VALVOPLASTIA 07.02.04.011-8 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) 07.02.04.012-6 CATETER DE TROMBECTOMIA MECANICA PERCUTANEA 07.02.04.013-4 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 07.02.04.014-2 CATETER MULTIPOLAR TERAPEUTICO (QUADRI, DECA, DUODECAPOLAR, ETC) 07.02.04.015-0 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN 07.02.04.016-9 COILS EMBOLIZANTE 07.02.04.017-7 CONJUNTO DE ACESSO HEPATICO TRANSJUGULAR 07.02.04.018-5 CONJUNTO DO SEIO CORONARIO 07.02.04.019-3 CONJUNTO P/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA (ADULTO) 07.02.04.020-7 CONJUNTO P/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA (NEONATAL) 07.02.04.021-5 CONJUNTO P/ CIRCULACAO EXTRACORPOREA (PEDIATRICO) 07.02.04.022-3 CONJUNTO P/ VALVOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA 07.02.04.023-1 ELETRODO DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 07.02.04.024-0 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO 07.02.04.025-8 ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO 07.02.04.026-6 ELETRODO P/ MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO 07.02.04.027-4 ELETRODO P/ MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 07.02.04.028-2 ENDOPROTESE AORTICA BIFURCADA Pagina 113 de118

07.02.04.029-0 ENDOPROTESE AORTICA TUBULAR / CONICA 07.02.04.030-4 ENDOPROTESE TORACICA RETA 07.02.04.031-2 ENXERTO ARTERIAL INORGANICO VALVADO (CONDUTO VALVADO) 07.02.04.032-0 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO C/ COLAGENO 07.02.04.033-9 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO C/ COLAGENO 07.02.04.034-7 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 07.02.04.035-5 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO 07.02.04.036-3 ENXERTO TUBULAR DE POLITETRAFLUORETILENO DE ÁTÉ 20CM (PTFE) 07.02.04.037-1 ENXERTO TUBULAR DE POLITETRAFLUORETILENO DE ATÉ 70CM (PTFE) 07.02.04.038-0 FIO GUIA DIRIGIVEL PARA ANGIOPLASTIA 07.02.04.039-8 GUIA E FILTRO P/ VEIA CAVA 07.02.04.040-1 INTRODUTOR DE PUNCAO P/ IMPLANTACAO DE ELETRODO ENDOCARDICO 07.02.04.041-0 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA DUPLA 07.02.04.042-8 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA 07.02.04.043-6 MARCAPASSO MULTI-SITIO 07.02.04.044-4 PATCH INORGANICO (20 CM2) 07.02.04.045-2 PATCH INORGANICO (50 CM2) 07.02.04.046-0 PATCH ORGANICO (20 CM2) 07.02.04.047-9 PATCH ORGANICO (50 CM2) 07.02.04.048-7 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA C/ STENT RECOBERTO 07.02.04.051-7 STENT METALICO NAO RECOBERTO 07.02.04.053-3 STENT CORONARIANO 07.02.04.054-1 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 07.02.04.055-0 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA S/ SUPORTE / ANEL 07.02.04.056-8 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 07.02.04.057-6 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 07.02.04.058-4 SISTEMA DE COLOCACAO DE COILS 07.02.04.059-2 SISTEMA DE ELETRODOS P/ ESTIMULACAO MULTI-SITIO 07.02.04.060-6 SISTEMA DE PROTECAO DISTAL PARA CAROTIDA E/OU CORONARIA 07.02.05.001-6 BOMBA CENTRIFUGA DESCARTAVEL PARA USO EM CIRCULACAO EXTRACORPOREA E/OU CIRCULACAO ASSISTIDA 07.02.05.002-4 CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA S/ BALAO 07.02.05.003-2 CARGA P/ GRAMPEADOR LINEAR 07.02.05.004-0 CARGA P/ GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 07.02.05.005-9 CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL / VENOSA 07.02.05.006-7 CATETER DE TERMODILUICAO 07.02.05.007-5 CATETER DE TERMODILUICAO CONTINUA 07.02.05.008-3 CATETER MULTIPERFURADO P/ INFUSAO DE DROGAS 07.02.05.009-1 CATETER P/ ACESSO VENOSO CENTRAL SEMI / TOTALMENTE IMPLANTAVEL DE LONGA PERMANÊNCIA 07.02.05.010-5 CIANOACRILATO (FRASCO) Pagina 114 de118

07.02.05.012-1 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 07.02.05.013-0 CONJUNTO P/ AUTOTRANSFUSAO 07.02.05.014-8 DISPOSITIVO DE BLOQUEIO 07.02.05.015-6 DISPOSITIVO INTERSOMATICO DE MANUTENCAO DE ESPACO INVERVERTEBRAL CARREADOR DE 07.02.05.016-4 ESPACADOR DE TENDAO 07.02.05.017-2 FIO MONONYLON 8.0 07.02.05.018-0 FIO MONONYLON 9.0 07.02.05.019-9 FIO MALEAVEL DE CERCLAGEM, DE TITANIO, P/ COLUNA, METAFISE E DIAFISE 07.02.05.021-0 SISTEMA PARA FIXAÇÃO DE PARAFUSOS ÀS HASTES DE TITÂNIO 07.02.05.022-9 GANCHO LAMINAR INFERIOR DE DISTRACAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) 07.02.05.023-7 GANCHO LAMINAR SUPERIOR DE DISTRACAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) 07.02.05.024-5 GANCHO LAMINAR DE COMPRESSAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) 07.02.05.025-3 GANCHO PEDICULAR 07.02.05.026-1 GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL 07.02.05.027-0 GRAMPEADOR LINEAR 07.02.05.028-8 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 07.02.05.029-6 HALO CRANIANO ASSOCIADO A DISPOSITIVO TIPO VESTE 07.02.05.030-0 HASTE DE COMPRESSAO - (SISTEMA HARRINGTON) 07.02.05.031-8 HASTE DE DISTRACAO 07.02.05.032-6 HASTE LISA TIPO LUQUE 07.02.05.033-4 HASTE PARA ASSOCIACAO C/ PARAFUSOS E OU GANCHOS DE TITANIO 07.02.05.034-2 INTRODUTOR VALVULADO 07.02.05.035-0 MICRO CATETER 07.02.05.036-9 MICRO GUIA 07.02.05.037-7 PARAFUSO ASSOCIAVEL A PLACA TORACO-LOMBO-SACRA TIPO PEDICULAR MONO-AXIAL 07.02.05.038-5 PARAFUSO DE TITANIO ASSOCIAVEL A HASTE TIPO PEDICULAR MONO-AXIAL 07.02.05.039-3 PARAFUSO DE TITANIO ASSOCIAVEL A HASTE TIPO PEDICULAR POLI-AXIAL 07.02.05.040-7 PARAFUSO DE TITANIO ASSOCIAVEL A PLACA CERVICAL 07.02.05.041-5 PARAFUSO DE TITANIO ASSOCIAVEL A PLACA TORACO-LOMBO-SACRA 07.02.05.042-3 PARTICULAS EMBOLIZANTES (FRASCO) 07.02.05.043-1 PATCH INORGANICO (ATE 260 CM2) 07.02.05.044-0 PATCH ORGANICO (ATE 260 CM2) 07.02.05.045-8 PLACA CERVICAL ASSOCIADA A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS DE TITANIO 07.02.05.046-6 PLACA CERVICAL ASSOCIADA A PARAFUSOS DE TITANIO P/ FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERIORES 07.02.05.047-4 PLACA DE RECONSTRUCAO EM TITANIO P/ FRATURA DE MANDIBULA (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.05.048-2 PLACA DE TITÂNIO SISTEMA MINI/MICROFRAGMENTOS (INCLUI PARAFUSOS) 07.02.05.049-0 PLACA TORACO-LOMBO-SACRA ASSOCIADA A PARAFUSOS PEDICULARES DE TITANIO 07.02.05.050-4 PROTESE P/ ESOFAGO 07.02.05.051-2 RETANGULO TIPO HARTSHILL / SIMILAR Pagina 115 de118

07.02.05.052-0 SISTEMA P/ FIXACAO TRANSVERSAL DE TITANIO 07.02.05.053-9 SUBSTITUTO TEMPORARIO DE PELE BIOLOGICO / SINTETICO (POR CM2) 07.02.05.054-7 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO C/ SISTEMA DUPLO 07.02.05.055-5 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE (ACIMA DE 401 CM2) 07.02.05.056-3 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA (101 A 400 CM2) 07.02.05.057-1 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA (ATE 100 CM2) 07.02.05.058-0 VALVULA P/ TRATAMENTO DE ASCITE 07.02.05.078-4 CONECTOR BARRA JUNCAO CERVICO TORACICA 07.02.05.079-2 FIO TIPO STEINMAN LISO 07.02.05.080-6 FIO GUIA HIDROFILICO 0,035 07.02.05.081-4 CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN 07.02.06.001-1 CATETER DUPLO J 07.02.06.002-0 PROTESE PENIANA MALEAVEL (PAR DE CORPOS CAVERNOSOS) 07.02.06.003-8 PROTESE TESTICULAR EM GEL DE SILICONE 07.02.07.004-1 ESFERA DE MÜLLER 07.02.07.005-0 TUBO DE DRENAGEM PARA GLAUCOMA 07.02.08.001-2 EXPANSOR TECIDUAL 07.02.08.002-0 PROTESE GLUTEA DE SILICONE (PAR) 07.02.08.003-9 PROTESE MAMARIA DE SILICONE 07.02.09.001-8 PROTESE DE ACO-TEFLON 07.02.09.003-4 PROTESE P/ IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL 07.02.09.004-2 PROTESE VOCAL POS-LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS 07.02.10.001-3 CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA P/ HEMODIALISE 07.02.10.002-1 CATETER P/ SUBCLAVIA DUPLO LUMEN P/ HEMODIALISE 07.02.10.003-0 CATETER TIPO TENCKHOFF / SIMILAR DE LONGA PERMANÊNCIA P/ DPI/DPAC/DPA 07.02.10.004-8 CONJ.TROCA P/DPA (PACIENTE-MES C/ INSTALACAO DOMICILIAR E MANUTENCAO DA MAQUINA CICLADORA) 07.02.10.005-6 CONJUNTO DE TROCA P/ PACIENTE SUBMETIDO A DPA (PACIENTE-15 DIAS C/ INSTALACAO DOMICILIAR E MANUTENCAO DE MAQUINA CICLADORA) 07.02.10.006-4 CONJUNTO DE TROCA P/ PACIENTE SUBMETIDO A DPAC (PACIENTE-MES) CORRESPONDENTE A 120 UNIDADES 07.02.10.007-2 CONJUNTO DE TROCA P/ TREINAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A DPA / DPAC (9 DIAS)CORRESPONDENTE A 36 UNIDADES 07.02.10.008-0 CONJUNTOS DE TROCA P/ PACIENTE SUBMETIDO A DPAC (PACIENTE/15 DIAS) 07.02.10.009-9 DILATADOR P/ IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN 07.02.10.010-2 GUIA METALICO P/ INTRODUCAO DE CATETER DUPLO LUMEN 07.02.11.001-9 PLACA TERMOMOLDAVEL CERVICAL 07.02.11.002-7 PLACA TERMOMOLDAVEL DE MEMBRO INFERIOR 07.02.11.003-5 PLACA TERMOMOLDAVEL DE MEMBRO SUPERIOR 07.02.11.004-3 SUBSTITUTO BIOLÓGICO DE PELE - MATRIZES DE REGENERAÇÃO DÉRMICA (POR CM2) 07.02.12.001-4 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE CORACAO P/ TRANSPLANTE (LITRO) 07.02.12.002-2 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE FIGADO P/ TRANSPLANTE (LITRO) 07.02.12.003-0 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE PANCREAS P/ TRANSPLANTE (LITRO) Pagina 116 de118

07.02.12.004-9 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE PULMAO P/ TRANSPLANTE (LITRO) 07.02.12.005-7 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE RIM P/ TRANSPLANTE (LITRO) 07.02.12.006-5 LIQUIDO DE PRESERVACAO PARA TRANSPLANTE DA CORNEA (20 ML) 08.01.01.001-2 ADESAO A ASSISTENCIA PRE-NATAL - INCENTIVO PHPN (COMPONENTE I) 08.01.01.002-0 CONCLUSAO DA ASSISTENCIA PRE-NATAL (INCENTIVO) 08.01.01.003-9 INCENTIVO AO PARTO - PHPN (COMPONENTE I) 08.01.01.004-7 INCENTIVO AO REGISTRO CIVIL DE NASCIMENTO 08.02.01.001-6 DIARIA DE ACOMPANHANTE ADULTO (COM PERNOITE) 08.02.01.002-4 DIARIA DE ACOMPANHANTE CRIANCA/ADOLESCENTE C/PERNOITE 08.02.01.003-2 DIARIA DE ACOMPANHANTE DE GESTANTE C/ PERNOITE 08.02.01.004-0 DIARIA DE ACOMPANHANTE DE IDOSOS C/ PERNOITE 08.02.01.005-9 DIARIA DE ACOMPANHANTE DE IDOSOS S/ PERNOITE 08.02.01.006-7 DIARIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIARIOS EM NEONATOLOGIA 08.02.01.007-5 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM PEDIATRIA (UTI III) 08.02.01.008-3 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO (UTI II) 08.02.01.009-1 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO (UTI III) 08.02.01.010-5 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE ADULTO (UTI I) 08.02.01.011-3 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE QUEIMADOS 08.02.01.012-1 DIÁRIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL - UTIN (TIPO II) 08.02.01.013-0 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL - UTIN (TIPO III) 08.02.01.014-8 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM PEDIATRIA (UTI I) 08.02.01.015-6 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM PEDIATRIA (UTI II) 08.02.01.016-4 DIARIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTI I) 08.02.01.019-9 DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR 08.02.01.021-0 DIÁRIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CORONARIANA-UCO TIPO II 08.02.01.022-9 DIÁRIA DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CORONARIANA- UCO TIPO III 08.02.01.023-7 DIÁRIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS NEONATAL CONVENCIONAL (UCINCo) 08.02.01.024-5 DIÁRIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS NEONATAL CANGURU (UCINCa) 08.02.01.025-3 DIARIA DE SAÚDE MENTAL COM PERMANENCIA DE ATÉ SETE DIAS 08.02.01.026-1 DIÁRIA DE SAUDE MENTAL COM PERMANENCIA ENTRE 08 A 15 DIAS 08.02.01.027-0 DIÁRIA DE SAUDE MENTAL COM PERMENENCIA SUPERIOR A 15 DIAS 08.02.02.001-1 MONITORAMENTO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA 08.02.02.002-0 NOTIFICACAO DE CAUSAS EXTERNAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO TRABALHO 08.03.01.001-0 AJUDA DE CUSTO P/ ALIMENTACAO/PERNOITE DE PACIENTE 08.03.01.002-8 AJUDA DE CUSTO P/ ALIMENTACAO DE PACIENTE S/PERNOITE 08.03.01.003-6 AJUDA DE CUSTO P/ ALIMENTACAO/PERNOITE DE PACIENTE - (P/TRATAMENTO CNRAC) 08.03.01.004-4 AJUDA DE CUSTO P/ ALIMENTACAO/PERNOITE DE ACOMPANHANTE 08.03.01.005-2 AJUDA DE CUSTO P/ALIMENTACAO DE ACOMPANHANTE S/PERNOITE 08.03.01.006-0 AJUDA DE CUSTO P / ALIMENTACAO/PERNOITE DE ACOMPANHANTE - (P/TRATAMENTO CNRAC) Pagina 117 de118

08.03.01.007-9 UNIDADE DE REMUNERACAO P/ DESLOCAMENTO DE ACOMPANHANTE POR TRANSPORTE AEREO (CADA 200 MILHAS) 08.03.01.008-7 UNIDADE DE REMUNERACAO P/ DESLOCAMENTO DE PACIENTE POR TRANSPORTE AEREO (CADA 200 MILHAS) 08.03.01.009-5 UNIDADE DE REMUNERACAO P/DESLOCAMENTO DE ACOMPANHANTE POR TRANSPORTE FLUVIAL (CADA 27 MILHAS NAUTICAS) 08.03.01.010-9 UNIDADE DE REMUNERACAO P/DESLOCAMENTO DE ACOMPANHANTE POR TRANSPORTE TERRESTRE (CADA 50 KM DE DISTANCIA) 08.03.01.011-7 UNIDADE DE REMUNERACAO P/DESLOCAMENTO DE PACIENTE POR TRANSPORTE FLUVIAL (CADA 27 MILHAS NAUTICAS) 08.03.01.012-5 UNIDADE DE REMUNERACAO P/DESLOCAMENTO DE PACIENTE POR TRANSPORTE TERRESTRE (CADA 50 KM ) 08.03.01.013-3 UNIDADE DE REMUNERACAO P/DESLOCAMENTO INTERESTADUAL DE ACOMPANHANTE POR TRANSPORTE AEREO (CADA 200 MILHAS) - (P/TRATAMENTO CNRAC) 08.03.01.014-1 UNIDADE DE REMUNERACAO P/DESLOCAMENTO INTERESTADUAL DE PACIENTE POR TRANSPORTE AEREO (CADA 200 MILHAS)-(P/TRATAMENTO CNRAC) Pagina 118 de118