TABELA DE PREÇOS DE PROCEDIMENTOS

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1 RESOLUÇÃO Nº 03/2015 Data, 27 de fevereiro de Dispõe sobre a aprovação de tabela própria de valores dos procedimentos, a serem pagos pelo CISOP. A ASSEMBLEIA DO CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE DO OESTE DO PARANÁ - CISOP, APROVOU E EU, DARCI TIRELLI, PRESIDENTE DO CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE DO OESTE DO PARANÁ - CISOP, PROMULGO A SEGUINTE RESOLUÇÃO. Art. 1º - Resolve alterar a Tabela de Preços de Procedimentos Médicos, Materiais e Exames, a serem praticados pelo Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste do Paraná CISOP, aprovado em Assembleia no dia 30 de janeiro de 2015, que estará disponível no site oficial do CISOP ( Art. 2º - Esta Resolução entrará em vigor, na data de sua publicação, revogada as disposições em contrário. Gabinete do Presidente do Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste Paraná CISOP, aos 27 de fevereiro de 2015 Darci Tirelli Presidente TABELA DE PREÇOS DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS, MATERIAIS E EXAMES CISOP Nº 001/2015 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO BIÓPSIA (LOTE 01) BIOPSIA / PUNCAO DE TUMOR SUPERFICIAL DA PELE VALOR CISOP 25, BIOPSIA DE ENDOMETRIO 18, BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE 23, BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA 25, BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR 97,00

2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIOS-X PUNÇÃO LOMBAR 25, BIÓPSIA DO COLO UTERINO 25, BIOPSIA E EXAME ANATOMO-CITOPATOLOGICO 35,00 EM PACIENTE TRANSPLANTADO BIÓPSIA/PUNÇÃO DE VULVA 25, BIÓPSIA DE FARINGE 25,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES BIOCLINICOS (LOTE 02) CLEARANCE OSMOLAR 3, DETERMINACAO DE CAPACIDADE DE FIXACAO DO 2,01 FERRO DETERMINACAO DE CROMATOGRAFIA DE 15,65 AMINOACIDOS DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA (2 3,63 DOSAGENS) DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ 6,55 INDUCAO POR CORTISONA (5 DOSAGENS) DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ 3,68 INDUCAO POR CORTISONA (4 DOSAGENS) DETERMINACAO DE OSMOLARIDADE 3, DOSAGEM DE 5-NUCLEOTIDASE 3, DOSAGEM DE ACETONA 1, DOSAGEM DE ACIDO ASCORBICO 2, DOSAGEM DE ACIDO URICO 1, DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 9, DOSAGEM DE ALDOLASE 3, DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA 3, DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 3, DOSAGEM DE ALFA-2-MACROGLOBULINA 3, DOSAGEM DE AMILASE 2, DOSAGEM DE AMONIA 3, DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 2, DOSAGEM DE CALCIO 1, DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 3, DOSAGEM DE CAROTENO 2, DOSAGEM DE CERULOPLASMINA 3, DOSAGEM DE CLORETO 1, DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL LDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 1, DOSAGEM DE COLINESTERASE 3, DOSAGEM DE CREATININA 1, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 3, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO 4,12

3 MB DOSAGEM DE DESIDROGENASE ALFA- 3,51 HIDROXIBUTIRICA DOSAGEM DE DESIDROGENASE GLUTAMICA 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 3,68 (ISOENZIMAS FRACIONADAS DOSAGEM DE FERRITINA 15, DOSAGEM DE FERRO SERICO 3, DOSAGEM DE FOLATO 15, DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA TOTAL 2, DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA 2, DOSAGEM DE FOSFORO 1, DOSAGEM DE FRACAO PROSTATICA DA 2,01 FOSFATASE ACIDA DOSAGEM DE GALACTOSE 3, DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE 3,51 (GAMA GT) DOSAGEM DE GLICOSE 1, DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO 3,68 DESIDROGENASE DOSAGEM DE HAPTOGLOBINA 3, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7, DOSAGEM DE HIDROXIPROLINA 3, DOSAGEM DE ISOMERASE-FOSFOHEXOSE 3, DOSAGEM DE LACTATO 3, DOSAGEM DE LEUCINO-AMINOPEPTIDASE 3, DOSAGEM DE LIPASE 2, DOSAGEM DE MAGNESIO 2, DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 2, DOSAGEM DE PIRUVATO 3, DOSAGEM DE PORFIRINAS 3, DOSAGEM DE POTASSIO 1, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS 1, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 1, DOSAGEM DE SODIO 1, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO- 2,01 OXALACETICA (TGO) DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO- 2,01 PIRUVICA (TGP) DOSAGEM DE TRANSFERRINA 4, DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS 3, DOSAGEM DE TRIPTOFANO 3, DOSAGEM DE UREIA 1, DOSAGEM DE VITAMINA B12 15, ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 3, ELETROFORESE DE PROTEINAS 4, GASOMETRIA (PH PCO2 PO2 BICARBONATO AS2 15,65

4 (EXCETO BASE) PROVA DA D-XILOSE 3, TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA / 6,55 HIPOGLICEMIANTES ORAIS DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D 15, CITOQUIMICA HEMATOLOGICA 6, CONTAGEM DE PLAQUETAS 2, CONTAGEM DE RETICULOCITOS 2, DETERMINACAO DE CURVA DE RESISTENCIA 2,73 GLOBULAR DETERMINACAO DE ENZIMAS ERITROCITARIAS 2,73 (CADA) DETERMINACAO DE SULFO-HEMOGLOBINA 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE LISE DA 2,73 EUGLOBULINA DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO- 2,73 DUKE DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO DE 9,00 IVY DETERMINACAO DE TEMPO DE SOBREVIDA DE 5,79 HEMACIAS DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBINA 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA 5,77 PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA 2,73 PROTROMBINA (TAP) DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE 2,73 HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) DOSAGEM DE ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 4, DOSAGEM DE ANTITROMBINA III 6, DOSAGEM DE FATOR II 5, DOSAGEM DE FATOR IX 50, DOSAGEM DE FATOR V 50, DOSAGEM DE FATOR VII 50, DOSAGEM DE FATOR VIII 50, DOSAGEM DE FATOR VIII (INIBIDOR) 50, DOSAGEM DE FATOR VON WILLEBRAND 80,00 (ANTIGENO) DOSAGEM DE FATOR X 50, DOSAGEM DE FATOR XI 50, DOSAGEM DE FATOR XII 50, DOSAGEM DE FATOR XIII 50, DOSAGEM DE FIBRINOGENIO 4, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 1, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 2,73 37OC DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL 2,73

5 DOSAGEM DE HEMOSSIDERINA 2, DOSAGEM DE PLASMINOGENIO 4, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 5, ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, 2,73 HEMATOCRITO HEMATOCRITO 1, HEMOGRAMA COMPLETO 4, LEUCOGRAMA 2, PESQUISA DE ATIVIDADE DO COFATOR DE 110,00 RISTOCETINA PESQUISA DE CELULAS LE 4, PESQUISA DE CORPUSCULOS DE HEINZ 2, PESQUISA DE FILARIA 2, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S 2, PESQUISA DE TRIPANOSSOMA 2, PROVA DE CONSUMO DE PROTROMBINA 4, PROVA DE RETRACAO DO COAGULO 2, PROVA DO LACO 2, RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS 2,73 ERITROCITARIAS TESTE DE AGREGACAO DE PLAQUETAS 12, TESTE DE HAM (HEMOLISE ACIDA) 2, TESTE DIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TAD) 2, CONTAGEM DE LINFOCITOS B 15, CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 70, CONTAGEM DE LINFOCITOS T TOTAIS 15, DETECCAO DE RNA DO HIV-1 (QUALITATIVO) 65, DETECCAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C 96,00 (QUALITATIVO) DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) 9, DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE 2, DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C 9,25 REATIVA DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 15, DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO 16,42 ESPECIFICO (PSA) DOSAGEM DE BETA-2-MICROGLOBULINA 13, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 17, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 17, DOSAGEM DE CRIOAGLUTININA 2, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) 17, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 9, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA M (IGM) 17, DOSAGEM DE INIBIDOR DE C1-ESTERASE 9, DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 2, GENOTIPAGEM DE VIRUS DA HEPATITE C 298, IMUNOELETROFORESE DE PROTEINAS 17,16

6 IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS 80,00 (POR MARCADOR) PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA 10, PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA 8, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HELICOBACTER 17,16 PYLORI PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN 85,00 BLOT) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 10,00 (ELISA) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI- 17,16 RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SCHISTOSOMAS 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIADENOVIRUS 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIAMEBAS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIASPERGILLUS 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIBRUCELAS 3, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICISTICERCO 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICLAMIDIA (POR 10,00 IMUNOFLUORESCENCIA) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORTEX 17,16 SUPRARENAL PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIEQUINOCOCOS 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA 10,00 (SCL 70) PESQUISA DE ANTICORPOS 9,70 ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA 2,83 O (ASLO) PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFIGADO 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIGLOMERULO 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE 35,00 LANGERHANS PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIINSULINA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRAS 4, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILISTERIA 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO 17,16 ESTRIADO PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPARIETAIS 17,16

7 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPLASMODIOS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO 18,55 DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI- HBS) PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E 18,55 DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBE) PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA 7,78 HISTOPLASMA PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O 9,71 SPOROTRIX SCHENKII PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA 18,55 HEPATITE C (ANTI-HCV) PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA 18,55 HEPATITE D (ANTI-HDV) PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DO 9,25 SARAMPO PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA 4,10 PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS PESQUISA DE ANTICORPOS E/OU ANTIGENO DO 18,55 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DE ANTICORPOS EIE ANTICLAMIDIA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS HETEROFILOS CONTA 2,83 O VIRUS EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS IGG 11,00 ANTICITOMEGALOVIRUS PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTILEISHMANIAS 9, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG 16,97 ANTITOXOPLASMA PESQUISA DE ANTICORPOS IGG 9,25 ANTITRYPANOSOMA CRUZI PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA 18,55 ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGG) PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA 30,00 ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS 18,55 DA HEPATITE A (HAV-IGG) PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS 17,16 DA RUBEOLA PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS 17,16 DA VARICELA-HERPES ZOSTER PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS 17,16 EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS 17,16 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM 11,61 ANTICITOMEGALOVIRUS PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTILEISHMANIAS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM 18,55

8 ANTITOXOPLASMA PESQUISA DE ANTICORPOS IGM 9,25 ANTITRYPANOSOMA CRUZI PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA 18,55 ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM) PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA 20,00 ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS 18,55 DA HEPATITE A (HAV-IGG) PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS 17,16 DA RUBEOLA PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS 17,16 DA VARICELA-HERPES ZOSTER PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS 17,16 EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS 17,16 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO 13,35 (CEA) PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO 18,55 VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA 18,55 HEPATITE B (HBEAG) PESQUISA DE CLAMIDIA (POR CAPTURA HIBRIDA) 60, PESQUISA DE CRIOGLOBULINAS 2, PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER- 4,10 ROSE) PESQUISA DE HIV-1 POR IMUNOFLUORESCENCIA 10, PESQUISA DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 9,25 ALERGENO-ESPECIFICA PESQUISA DE TRYPANOSOMA CRUZI (POR 10,00 IMUNOFLUORESCENCIA) PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER (PK) 1, PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS 1, QUANTIFICACAO DE RNA DO HIV-1 18, QUANTIFICACAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE 168,48 C REACAO DE HEMAGLUTINACAO (TPHA) P/ 4,10 DIAGNOSTICO DA SIFILIS REACAO DE MONTENEGRO ID 2, TESTE DE VDRL P/ DETECÇÃO DE SIFILIS 2, TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTES ALERGICOS DE CONTATO 1, TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 1, TESTES RAPIDOS P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS EM GESTANTE 2,83

9 DOSAGEM DE ANTICORPOS 18,55 ANTITRANSGLUTAMINAISE RECOMBINANTE HUMANO IGA DOSAGEM DA FRAÇÃO C1Q DO COMPLEMENTO 17, DOSAGEM DE ESTERCOBILINOGENIO FECAL 1, DOSAGEM DE GORDURA FECAL 3, EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL 3, IDENTIFICACAO DE FRAGMENTOS DE HELMINTOS 1, PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES 1,65 (OXIURUS OXIURA) PESQUISA DE EOSINOFILOS 1, PESQUISA DE GORDURA FECAL 1, PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 1, PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE OVOS DE SCHISTOSOMAS (EM 1,65 FRAGMENTO DE MUCOSA) PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS 1, PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES 10, PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 1, PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORA NAS 1,65 FEZES PESQUISA DE TRIPSINA NAS FEZES 1, PESQUISA DE TROFOZOITAS NAS FEZES 1, ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E 3,70 SEDIMENTO DA URINA CLEARANCE DE CREATININA 3, CLEARANCE DE FOSFATO 3, CLEARANCE DE UREIA 3, CONTAGEM DE ADDIS 2, DETERMINACAO DE OSMOLALIDADE 3, DOSAGEM DE ACUCARES (POR CROMATOGRAFIA) 3, DOSAGEM DE CITRATO 2, DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA 8, DOSAGEM DE OXALATO 3, DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) 2, DOSAGEM E/OU FRACIONAMENTO DE ACIDOS 3,04 ORGANICOS EXAME QUALITATIVO DE CALCULOS URINARIOS 3, PESQUISA / DOSAGEM DE AMINOACIDOS (POR 3,70 CROMATOGRAFIA) PESQUISA DE ALCAPTONA NA URINA 2, PESQUISA DE AMINOACIDOS NA URINA 3, PESQUISA DE BETA-MERCAPTO-LACTATO- 2,04 DISSULFIDURIA PESQUISA DE CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA 2, PESQUISA DE CISTINA NA URINA 2, PESQUISA DE COPROPORFIRINA NA URINA 2,04

10 PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO 3,70 NA URINA PESQUISA DE FENIL-CETONA NA URINA 2, PESQUISA DE FRUTOSE NA URINA 2, PESQUISA DE GALACTOSE NA URINA 3, PESQUISA DE HOMOCISTINA NA URINA 2, PESQUISA DE LACTOSE NA URINA 2, PESQUISA DE MUCOPOLISSACARIDEOS NA URINA 3, PESQUISA DE PORFOBILINOGENIO NA URINA 2, PESQUISA DE PROTEINAS URINARIAS (POR 4,44 ELETROFORESE) PESQUISA DE TIROSINA NA URINA 2, PROVA DE DILUICAO (URINA) 2, DETERMINACAO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE 12, DETERMINACAO DE RETENCAO DE T3 12, DETERMINACAO DE T3 REVERSO 14, DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 10, DOSAGEM DE 17-CETOSTEROIDES TOTAIS 6, DOSAGEM DE 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES 6, DOSAGEM DE ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO 6,72 (SEROTONINA) DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 14, DOSAGEM DE ALDOSTERONA 11, DOSAGEM DE AMP CICLICO 12, DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 11, DOSAGEM DE CALCITONINA 14, DOSAGEM DE CORTISOL 9, DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA 11,25 (DHEA) DOSAGEM DE DIHIDROTESTOTERONA (DHT) 11, DOSAGEM DE ESTRADIOL 10, DOSAGEM DE ESTRIOL 11, DOSAGEM DE ESTRONA 11, DOSAGEM DE GASTRINA 14, DOSAGEM DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE 15,35 TIROXINA DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA 7,85 HUMANA (HCG, BETA HCG) DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO 10,21 (HGH) DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO- 7,89 ESTIMULANTE (FSH) DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 8, DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE 8,96 (TSH) DOSAGEM DE INSULINA 10, DOSAGEM DE PARATORMONIO 43, DOSAGEM DE PEPTIDEO C 15,35

11 DOSAGEM DE PROGESTERONA 10, DOSAGEM DE PROLACTINA 10, DOSAGEM DE RENINA 35, DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 15, DOSAGEM DE SULFATO DE 13,11 HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) DOSAGEM DE TESTOSTERONA 10, DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 13, DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA 15, DOSAGEM DE TIROXINA (T4) 8, DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 11, DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) 8, TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA / TSH APOS 12,01 TRH TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS 12,01 CLORPROMAZINA TESTE DE ESTIMULO DE LH E FSH APOS 12,01 GONADORRELINA TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON 12, TESTE DE SUPRESSAO DO CORTISOL APOS 12,01 DEXAMETASONA TESTE DE SUPRESSAO DO HGH APOS GLICOSE 12, TESTE P/ INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS 8, PESQUISA DE MACROPROLACTINA 12, DOSAGEM DE ACIDO DELTA-AMINOLEVULINICO 2, DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO 2, DOSAGEM DE ACIDO MANDELICO 3, DOSAGEM DE ACIDO METIL-HIPURICO 2, DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 15, DOSAGEM DE ALA-DESIDRATASE 3, DOSAGEM DE ALCOOL ETILICO 2, DOSAGEM DE ALUMINIO 27, DOSAGEM DE AMINOGLICOSIDEOS 10, DOSAGEM DE ANFETAMINAS 10, DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 10, DOSAGEM DE BARBITURATOS 13, DOSAGEM DE BENZODIAZEPINICOS 13, DOSAGEM DE CADMIO 6, DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 17, DOSAGEM DE CARBOXI-HEMOGLOBINA 4, DOSAGEM DE CHUMBO 8, DOSAGEM DE CICLOSPORINA 58, DOSAGEM DE COBRE 3, DOSAGEM DE DIGITALICOS (DIGOXINA, 8,97 DIGITOXINA) DOSAGEM DE ETOSSUXIMIDA 15, DOSAGEM DE FENITOINA 35,22

12 DOSAGEM DE FENOL 2, DOSAGEM DE FORMALDEIDO 3, DOSAGEM DE LITIO 2, DOSAGEM DE MERCURIO 2, DOSAGEM DE META-HEMOGLOBINA 4, DOSAGEM DE METABOLITOS DA COCAINA 40, DOSAGEM DE METOTREXATO 10, DOSAGEM DE QUINIDINA 10, DOSAGEM DE SALICILATOS 2, DOSAGEM DE SULFATOS 3, DOSAGEM DE TEOFILINA 15, DOSAGEM DE TIOCIANATO 3, DOSAGEM DE ZINCO 15, ANTIBIOGRAMA 4, ANTIBIOGRAMA C/ CONCENTRACAO INIBITORIA 13,33 MINIMA ANTIBIOGRAMA P/ MICOBACTERIAS 13, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE 4,20 (DIAGNÓSTICA) BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS 4,20 (CONTROLE) BACTEROSCOPIA (GRAM) 2, CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO 5, CULTURA DO LEITE MATERNO (POS- 4,33 PASTEURIZACAO) CULTURA P/ HERPESVIRUS 4, CULTURA PARA BAAR 5, CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS 10, CULTURA PARA IDENTIFICACAO DE FUNGOS 4, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 2, HEMOCULTURA 11, IDENTIFICACAO AUTOMATIZADA DE 5,63 MICROORGANISMOS PEQUISA DE PNEUMOCYSTI CARINI 4, PESQUISA DE BACILO DIFTERICO 2, PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS BETA- 4,33 HEMOLITICOS DO GRUPO A PESQUISA DE HAEMOPHILUS DUCREY 2, PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 4, PESQUISA DE LEPTOSPIRAS 2, PESQUISA DE TREPONEMA PALLIDUM 5, ACIDO URICO LIQUIDO NO SINOVIAL E DERRAMES 1, ADENOGRAMA 5, CITOLOGIA P/ CLAMIDIA 4, CITOLOGIA P/ HERPESVIRUS 4, CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS NO LIQUOR 1,89

13 CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS NO LIQUOR 1, DETERMINACAO DE FOSFOLIPIDIOS RELACAO 6,56 LECITINA - ESFINGOMIELINA NO LIQUIDO AMNIOTICO DOSAGEM DE CREATININA NO LIQUIDO 1,89 AMNIOTICO DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA NO ESPERMA 2, DOSAGEM DE FRUTOSE 2, DOSAGEM DE FRUTOSE NO ESPERMA 2, DOSAGEM DE GLICOSE NO LIQUIDO SINOVIAL E 1,89 DERRAMES DOSAGEM DE PROTEINAS NO LIQUIDO SINOVIAL E 1,89 DERRAMES ELETROFORESE DE PROTEINAS C/ 5,23 CONCENTRACAO NO LIQUOR ESPECTROFOTOMETRIA NO LIQUIDO AMNIOTICO 6, ESPLENOGRAMA 5, EXAME DE CARACTERES FISICOS CONTAGEM 1,89 GLOBAL E ESPECIFICA DE CELULAS MIELOGRAMA 5, PESQUISA DE ANTICORPOS 9,70 ANTIESPERMATOZOIDES (ELISA) DOSAGEM DE FOSFATASE ÁCIDA NO ESPERMA 2, PESQUISA DE CARACTERES FISICOS NO LIQUOR 1, PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 1, PESQUISA DE CRISTAIS C/ LUZ POLARIZADA 1, PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS 4,80 VASECTOMIA) PESQUISA DE RAGOCITOS NO LIQUIDO SINOVIAL E 1,89 DERRAMES PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 9, PROVA DO LATEX P/ HAEMOPHILLUS INFLUENZAE, 1,89 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS (SOROTIPOS A, B, C) PROVA DO LATEX P/ PESQUISA DO FATOR 1,89 REUMATOIDE REACAO DE PANDY 1, REACAO DE RIVALTA NO LIQUIDO SINOVIAL E 1,89 DERRAMES TESTE DE CLEMENTS 1, TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO 4,69 BASAL POR 60 EM 4 AMOSTRAS TESTE DE HOLLANDER NO SUCO GASTRICO 4, DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM CULTURA DE 32,48 LONGA DURACAO (C/ TECNICA DE BANDAS) DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM MEDULA 32,48 OSSEA E VILOSIDADES CORIONICAS (C/ TECNICA DE BANDAS DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM SANGUE 32,48

14 PERIFERICO (C/ TECNICA DE BANDAS) DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA 8,80 (DIAGNOSTICO TARDIO) DETECCAO MOLECULAR DE MUTACAO EM 66,00 HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) DETECCAO MOLECULAR EM FIBROSE CISTICA 66,00 (CONFIRMATORIO) DOSAGEM DE FENILALANINA (CONTROLE / 5,50 DIAGNOSTICO TARDIO) DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH OU T4 12, DOSAGEM DE FENILALANINA TSH OU T4 E 20,90 DETECCAO DA VARIANTE DE HEMOGLOBINA DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA 5, DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE (CONTROLE / 13,20 DIAGNOSTICO TARDIO) DETERMINACAO DE ANTICORPOS 10,65 ANTIPLAQUETARIOS DETERMINACAO DIRETA E REVERSA DE GRUPO 1,37 ABO FENOTIPAGEM DE SISTEMA RH - HR 10, IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS 10,65 IRREGULARES C/ PAINEL DE HEMACIAS PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO 5,79 METODO DA ELUICAO PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS 5,79 IRREGULARES 37OC PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS 5,79 IRREGULARES A FRIO PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) 1, TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA 2,73 (TIA) TITULACAO DE ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B 5, ANTI-CITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS 60, ANTI DNA 30, ANTICOAGULANTE LÚPICO 40, ANTICORCO ANTI ADRENAL 85, ANTICORPO ANTI CENTROMERO 30, ANTICORPO ANTI INULINA 35, ANTICORPO ANTI RECEPTOR DE ACITILCOLINA 120, ANTICORPOS ANTI CCP CYLIC CITRULINATED 60,00 PEDTIDE ANTICORPOS ANTI-GAD 55, ANTI-ENDOMISIO ANTICORPOS IGA 40, ANTI-ENDOMISIO ANTICORPOS IGG 40, ANTI-ENDOMISIO ANTICORPOS IGM 40, ANTI-LKM 1 45, ANTI-TRANSGLUTAMINASE IGA 50, ANTI-TRANSGLUTAMINASE IGG 50, BLASTOMICOSE 30,00

15 CA (125,15-3,19-9,72-4) CADA 40, CALCULO URINÁRIO 40, CARIÓTIPO X FRÁGIL 340, CARIÓTIPO-PAREAMENTO CROMOSSÔMICO 265,00 BANDA G CATECOLAMINAS 35, CHLAMYDIA TRACHOMATIS CAPTURA HIBRIDA 150, CISTINA URINÁRIA 25, CLONAZEPAM 65, COAGULAGRAMA 5, COMPLEMENTO CIQ 85, COPROLOGIA FUNCIONAL 15, CRIPTOCOCCUS 45, CROSS MATCH - CITOTOXIDADE 240, CURVA DE INSULINA 50, D DIMERO 60, FATOR V DE LEIDEN 250, FRUTOSAMINA 10, GASTRINA 45, HEPATITE B QUALITATIVO 200, HEPATITE B QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) 350, HEPATITE C QUALITATIVO 250, HERPES I IGG 17, HERPES II IGG 17, HERPES I IGM 17, HERPES II IGM 17, HLA B27 95, HOMOCISTEÍNA 60, INDICE DE SATURAÇÃO DA TRANSFERINA 12, METANEFRINAS PLASMÁTICAS 65, METANEFRINAS URINÁRIAS 65, MONOTEST 4, MUTAÇÃO DO GENE 400,00 METILENOTETRAHIDROFOLATO MUTAÇÃO GENE PROTOMBINA 300, MYCOPLASMA PNEUMONIASE - ANTICORPOS 50, NÍQUEL 18, PCR ULTRASENSÍVEL 25, PESQUISA HPU 95, PESQUISA DE PROTEÍNA DE BENCE JONES 20, PROTEÍNA C 60, PROTEÍNA S 90, PROTOMBINA - DETECÇÃO DA MUTAÇÃO NO GENE 300,00 G20210A RAST PARA ALERGENOS 13, SELENIO 45, SOROLOGIA LEPTOSPIROSE IGG 25,00

16 SOROLOGIA LEPTOSPIROSE IGM 25, SOROLOGIA LEISHMANIOSE IGG 40, SOROLOGIA LESHMANIOSE IGM 40, SUBCLASSES DE IGG HUMANA (CADA) 60, TESTE DE ABSORÇÃO DA LACTOSE 30, TESTE DE ABSORÇÃO DA XILOSE - PLASMA 46, TESTE DE ESTIMULO HGH APÓS CLONIDINA 66, TESTE DE TOLERÂNCIA A LACTOSE 14, TESTE DE VINCULO DE PATERNIDADE (DNA) 500, THC (CANABINOIDES) 40, TOXOPLASMOSE AVIDEZ ANTICORPOS IGG 43, TOXOPLASMOSE IGA 95, TRAB-ANTICORPOS ANTIRECEPTOR DE TSH 45, TRIAGEM AMPLIADA PARA ERROS INATOS DO 300,00 METABOLISMO VITAMINA A 80, VITAMINA B 120, VITAMINA B6 15, VITAMINA C 80, VITAMINA D 1,25 OH 100, VITAMINA D 25 OH 100, VITAMINA E 80, ANTICORPO ANTI ENA (JO-1) 18, MACROPROLACTINA (BIG PROLACTINA) 35, OXCARBAZEPINA 80, TOPIRAMATO 450, TESTE DE ESTIMULO DE LH APÓS LHRH COM 344,85 MEDICAÇÃO PESQUISA DE CLAMIDIA TRACOMATIS 150,00 QUALITATIVA ANTICORPO ANTI MM LISO 45, ANTICORPO ANTI MITOCONDRIA 40, HEMOCULTURA 10,25 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO EXAMES ANATOMO PATOLÓGICOS (LOTE 03) EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO-PEÇA CIRURGICA EXAME ANATOMO-PATOLOGICO P/CONGELAMENTO/PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO) PEÇA CIRÚRGICA EXAME ANATOMO PATOLOGICO DE MAMA BIOPSIA EXAME ANATOMO PATOLOGICO DE MAMA PEÇA CIRURGICA VALOR CISOP 10,65 43,21 24,00 24,00 43, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO 24,00

17 UTERINO-BIOPSIA ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO EXAMES RADIOLÓGICOS (LOTE 04) RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO-MALAR (AP+ OBLIQUAS) RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO- MANDIBULAR BILATERAL VALOR CISOP 24,00 20,00 21, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 21, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + 24,00 OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) 19, RADIOGRAFIA DE LARINGE 20, RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS 24,00 (BILATERAL) RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 19, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL 24,00 + HIRTZ) RADIOGRAFIA DE REGIAO ORBITARIA 24,00 (LOCALIZACAO DE CORPO ESTRANHO) RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + 19,00 LATERAL + HIRTZ) RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + 19,00 BRETTON) RADIOGRAFIA OCLUSAL 19, RADIOGRAFIA PANORAMICA 30, RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE- 19,00 WING) SIALOGRAFIA 70, MIELOGRAFIA 190, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + 21,00 LATERAL + TO + OBLIQUAS) RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + 21,00 LATERAL + TO / FLEXAO) RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / 21,00 DINAMICA RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 23, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ 27,00 OBLIQUAS) RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 27,00 FUNCIONAL / DINAMICA RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + 27,00 LATERAL) RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 27, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 30,00 DINAMICA RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA 23,00

18 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 85, MAMOGRAFIA UNILATERAL 50, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA 24,00 + LATERAL + OBLIQUA) RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA 24,00 + LATERAL) RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) 24, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 70, RADIOGRAFIA DE ESTERNO 42, RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) 22, RADIOGRAFIA DE PNEUMOMEDIASTINO 32, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDORTICA) 20, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + 24,00 EXPIRACAO + LATERAL) RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + 23,00 OBLIQUA) RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 23, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA PADRAO OIT) 19, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 19, MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO 50, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO 20, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO- 21,00 CLAVICULAR RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO- 21,00 UMERAL RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO- 21,00 CLAVICULAR RADIOGRAFIA DE BRACO 21, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 21, RADIOGRAFIA DE COTOVELO 20, RADIOGRAFIA DE DEDOS DA MAO 20, RADIOGRAFIA DE MAO 21, RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ 20,00 DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 130, COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIA 130, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 130, DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 35, FISTULOGRAFIA 46, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 200, PIELOGRAFIA ASCENDENTE 53, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / 22,00 LOCALIZADA) RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 30,00 INCIDENCIAS) RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) 19, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO, DUODENO, ESOFAGO E HIATO 120,00

19 RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO 93,00 (TRANSITO) RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO 55,00 CONTRASTE (ENTEROCLISE) URETROCISTOGRAFIA 130, UROGRAFIA VENOSA 135, ESCANOMETRIA 120, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 21, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA 23, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 19, RADIOGRAFIA DE BACIA 23, RADIOGRAFIA DE CALCANEO 21, RADIOGRAFIA DE COXA 22, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 21, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + 23,00 LATERAL + AXIAL) RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + 22,00 LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE 21, RADIOGRAFIA DE PERNA 24, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS 22,00 INFERIORES RADIOGRAFIA DE ADENÓIDES 24, RADIOGRAFIA DE BAÇO 24, RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL 23, RADIOGRAFIA DE OMOPLATA 23, RADIOGRAFIA DE TORNOZELO 23, DENSITOMETRIA ÓSSEA 75, DENSITOMETRIA ÓSSEA 2 SEGUIMENTOS 80, DENSITOMETRIA ÓSSEA DE FEMUR 110, DENSITOMETRIA ÓSSEA DE CORPO INTEIRO 135, FLEBOGRAFIA DE MEMBRO 146, ESPLENOPORTOGRAFIA 183, FLEBOGRAFIA POR CATETERISMO 200, LINFANGIOADENOGRAFIA 200, PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA 200, UROGRAFIA CRIANÇA E PACIENTE ALÉRGICO 190,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES DE ECOCARDIOGRAFIA E ULTRA-SONOGRAFIA (LOTE 05) ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE 165, ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 165, ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 165, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE 100,00 VASOS (ATE 3 VASOS) ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER FLUXO OBSTETRICO 200,00

20 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 15, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR 55,00 (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES) ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 95, ULTRA-SONOGRAFIA DO APARELHO URINARIO 55, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO 55, ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 55, ULTRA-SONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR OU DE 70,00 ORBITA ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA 50,00 ABDOMINAL) ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA 90,00 TRANSRETAL) ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE 55, ULTRA-SONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) 50, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 40, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA DOPPLER 200,00 COLORIDO E PULSADO ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA 40, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELA 60, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE ÓRGÃO E EST. 50,00 SUPERFICIAL (MAMAS BIL., TENDÕES,PÊNIS) ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE CARÓTIDAS 200, ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA 150, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER TESTÍCULOS 140, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER BOLSA ESCROTAL 140, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE ARTERIAS 140,00 RENAIS ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR 60, ULTRA-SONOGRAFIA DE MÚSCULOS 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE PAROTIDAS OU 100,00 GLÂNDULAS SALIVARES ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER MEMBRO 160,00 INFERIOR (CADA) ECOESCLEROSE DE VARIZES MEMBROS 300,00 INFERIORES (CADA) ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA COM 210,00 DOPPLER TERMOMETRIA CUTÂNEA 78,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES DE TOMOGRAFIA (LOTE 06) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA 86,76 CERVICAL S/ CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA S/ CONTRASTE 101,10

21 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA 86,76 TORACICA S/ CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / 86,75 SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO- MANDIBULARES S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO 86,75 S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA 97,44 TURCICA S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO 97,44 S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 86,75 ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 86,75 SEGMENTOS APENDICULARES S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX 136,41 S/CONTRASTE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN 138,63 SUPERIOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 86,75 ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / 138,63 BACIA TOMOGRAFIA DA BACIA COM CONTRASTE 188, ANGIOTOMOGRAFIA (CRANIO, PESCOÇO, TORAX, 400,00 ABDOMEN SUPERIOR, PELVE) ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA 400, ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 400, ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC ACRESCENTAR 85,00 AO EXAME DE BASE TOMOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL COM 327,26 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR COM 188,63 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES COM 188,63 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL COM 188,63 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE COLUNA TORACICA COM 188,63 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE COLUNA SEGMENTO 65,00 ADICIONAL TOMOGRAFIA DE COLUNA TORACICA COM 188,63 CONTRASTE TOMOGRAFIA DO CRANIO COM CONTRASTE 136, TOMOGRAFIA DE FARINGE SEM CONTRASTE 109, TOMOGRAFIA DE FARINGE COM CONTRASTE 136, TOMOGRAFIA DE LARINGE SEM CONTRASTE 109, TOMOGRAFIA DE LARINGE COM CONTRASTE 136,75

22 TOMOGRAFIA DE MASTÓIDES SEM CONTRASTE 109, TOMOGRAFIA DE MASTÓIDES COM CONTRASTE 136, TOMOGRAFIA DE ÓRBITA SEM CONTRASTE 109, TOMOGRAFIA DE ÓRBITA COMCONTRASTE 136, TOMOGRAFIA DE PESCOÇO COM CONTRASTE 188, TOMOGRAFIA DE SEGUIMENTOS APENDICULARES 188,63 COM CONTRASTE TOMOGRAFIA DE SEIOS DA FACE COM 136,75 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE SELA TURCICA COM CONTRASTE 136, TOMOGRAFIA DE TORAX COM CONTRASTE 186, TOMOGRAFIA TEMPORO MANDIBULARES COM 188,63 CONTRASTE TOMOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO DE MEMBRO 188,63 INFERIOR COM CONTRASTE SEDAÇÃO PARA TOMOGRAFIA 280,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (LOTE 07) ANGIORESSONÂNCIA CEREBRAL 268, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SEM CONTRASTE 400, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM CONTRASTE 450, SEDAÇÃO RESSONÂNCIA 170, COLANGIOGRAFIA COM CONTRASTE 590,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES DE MEDICINA NUCLEAR (LOTE 08) CINTILOGRAFIA DE CORAÇÃO COM GALIO , CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA 408,52 PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA 383,07 PERFUSAO EM SITUACAO DE REPOUSO (MINIMO 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ LOCALIZACAO 166,47 DE NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES CINTILOGRAFIA PARA AVALIAÇÃO DE FLUXO 114,02 SANGUINEO DE EXTREMIDADES CINTILOGRAFIA PARA QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT 142,57 EXTRACARDÍACO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS 214,85 CARDIACAS EM SITUACAO DE ESFORCO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS 176,72 CARDIACAS EM SITUACAO DE REPOUSO (VENTRICULOGRAFIA) DETERMINACAO DE FLUXO SANGUINEO REGIONAL 123, CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BAÇO MÍNIMO 5 IMAGENS 133,26

23 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 187, CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES COM 87,89 OU SEM ESTIMULO CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO 135,38 ESOFÁGICO (LIQUIDO) CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO 135,38 ESOFÁGICO (SEMI-SOLIDO) CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO 144,22 GASTRICO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE 114,86 DIVERTICULOSE DE MECKEL CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA 157,23 DIGESTIVA ATIVA CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA 310,82 DIGESTIVA NÃO ATIVA CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO 135,38 GASTRO-ESOFÁGICO IMUNO-CINTILOGRAFIA (ANTICORPO 1.103,26 MONOCLONAL) CINTILOGRAFIA PARA PARATIROIDES 324, CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM 77,28 CAPTAÇÃO CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ TESTE DE 107,30 SUPRESSAO / ESTIMULO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DO CORPO 338,70 INTEIRO TESTE DO PERCLORATO C/ RADIOISOTOPO 107, CINTILOGRAFIA DE RIM COM GALIO , CINTILOGRAFIA DE TESTICULO E BOLSA 108,94 ESCROTAL CINTILOGRAFIA RENAL/RENOGRAMA 133,03 (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 122, CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 144, DETERMINAÇÃO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 63, DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 63, ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM 165,24 DIURETICO CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇOES E/OU 180,32 EXTREMIDADES E/OU OSSO CINTILOGRAFIA ÓSSEA COM OU SEM FLUXO 190,90 SANGUINEO (CORPO INTEIRO) CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO COM GALIO 457, CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL C/ 438,01 TALIO (SPCTO) CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUINDO PESQUISA 205,34 E/OU AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO) ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 119, CINTILOGRAFIA DE PULMÃO COM GALIO ,55

24 CINTILOGRAFIA DE PULMAO P/ PESQUISA DE 127,51 ASPIRACAO CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR INALACAO 128,12 (MINIMO 2 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR PERFUSAO 130,50 (MINIMO 4 PROJECOES) CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL 112,61 (MEDULA OSSEA) DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS 97,37 PELO BACO (C/ RADIOISOTOPOS) DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS C/ 54,36 RADIOSOTOPOS LINFOCINTILOGRAFIA 141, CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO C/ GALIO 67 P/ 906,80 PESQUISA DE NEOPLASIAS CINTILOGRAFIA DE GLANDULA LACRIMAL 66,23 (DACRIOCINTILOGRAFIA) CINTILOGRAFIA DA MAMA (BILATERAL) 289,43 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES DE HEMODINÂMICA (LOTE 09) AORTOGRAFIA ABDOMINAL 800, AORTOGRAFIA TORACICA 170, ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 201, ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO 179, ARTERIOGRAFIA DIGITAL (POR VIA VENOSA) 200, ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE DOENCA 504,33 ARTERIOSCLEROTICA AORTO-ILIACA E DISTAL ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE 800,00 HEMORRAGIA CEREBRAL ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE ISQUEMIA 800,00 CEREBRAL ARTERIOGRAFIA PELVICA 170, ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA 190, ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER (POR 201,51 VASO) ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL 201, ARTERIOGRAFIA PULMONAR 800, ARTERIOGRAFIA PERIFÉRICA (MEMBRO INFERIOR 800,00 UNILATERAL OU BILATERAL) ARTERIOGRAFIA PERIFÉRICA (MEMBRO SUPERIOR 800,00 UNILATERAL OU BILATERAL) ARTERIOGRAFIA DE CARÓTIDAS 1.000, ARTERIOGRAFIA RENAL 800, ARTERIOGRAFIA SELETIVA MESENTÉRICA 800, COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 45,34 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES CARDIOLÓGICOS (LOTE 10)

25 CATETERISMO CARDÍACO 1.000, CATETERISMO CARDIACO EM PEDIATRIA 653, ELETROCARDIOGRAMA 30, MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 h (3 80,00 CANAIS) TESTE DE ESFORÇO/TESTE ERGOMÉTRICO 60, M.A.P.A. (MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA 80,00 PRESSÃO ARTERIAL) ECOCARDIOGRAMA FETAL 200,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES NEUROLÓGICOS (LOTE 11) ELETRONEUROMIOGRAFIA MEMBROS INFERIORES 200, ELETRONEUROMIOGRAFIA MEMBROS 200,00 SUPERIORES ELETROENCEFALOGRAMA SEM SEDAÇÃO 30, ELETROENCEFALOGRAMA COM SEDAÇÃO 110,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES OFTALMOLÓGICOS (LOTE 12) BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) 24, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO 12, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL 40,00 COM GRÁFICO CERATOMETRIA 3, CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO 10,11 (MINIMO 3 MEDIDAS) ELETRO-OCULOGRAFIA 24, ELETRORETINOGRAFIA 24, FUNDOSCOPIA 7, GONIOSCOPIA 30, MAPEAMENTO DE RETINA COM GRÁFICO 24, MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE 3, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 75, POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL 3, POTENCIAL VISUAL EVOCADO 24, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 62, RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 110, TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 6, TESTE DE SCHIRMER 3, TESTE DE VISAO DE CORES 3, TESTE ORTOPTICO 20, TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 12, TONOMETRIA 6, TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 24, ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA DIGITAL 150, BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (BINOCULAR) 80, AVALIAÇÃO DAS VIAS LACRIMAIS (MONOCULAR) 20,00

26 AVALIAÇÃO DAS VIAS LACRIMAIS (BINOCULAR) 25, CAMPO VISUAL COMPUTADORIZADO 120, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO (MONOCULAR) 20, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO (BINOCULAR) 25, CAPSULOTOMIA YAG LASER 170, CAMPIMETRIA (MONOCULAR) 63, CAMPIMETRIA (BINOCULAR) 150, CERATOSCOPIA BINOCULAR 105, CURVA TENSIONAL DIARIA 80, EPILAÇÃO DE CILIOS COM WEUTRONIC (POR 80,00 SESSÃO) ESTERIO FOTO DE PAPILA 120, FOTOCOAGULAÇÃO À LASER (SESSÃO) 120, FOTO DIGITAL 120, FUNDO DE OLHO 80, INDOCIANINA VERDE DIGITAL+ANGIO 500, INDOCIANINA VERDE DIGITAL 450, MAPEAMENTO DA RETINA (MONOCULAR) 53, MAPEAMENTO DA RETINA (BINOCULAR) 80, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 200,00 (BINOCULAR) PANFOTOCOAGULAÇÃO 250, PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 100, PAQUIMETRIA (MONOCULAR) 42, PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 100, PERIMETRIA DE FREQUENCIA DUPLA (FDT) 120, PRONO POSITION TESTE 50, RETINOGRAFIA DA PAPILA (MONOCULAR) 62, RETINOGRAFIA FLUORESCENTE (BINOCULAR) 110, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (MONOCULAR) 20, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (BINOCULAR) 40, TESTE DE LENTE 60, TESTE DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE 10,00 (MONOCULAR) TESTE DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE 20,00 (BINOCULAR) TESTE DE SOBRECARGO HIDRICA (TSH) 60, TOMOGRAFIA DE COERENCIA ÓPTICA (OCT) 330, TONOMETRIA (BINOCULAR) 6, TOPOGRAFIA CORNEANA (CERATOSCOPIA) 105, ULTRASSONOGRAFIA (MONOCULAR) 90, ULTRASSONOGRAFIA (BINOCULAR) 120, VISÃO SUBNORMAL 105, EPILACAO A LASER 45, EPILACAO DE CILIOS 22, FOTOCOAGULACAO A LASER 45, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 25,00

27 ÓCULOS C/ LENTES CORRETIVAS IGUAIS / 50,00 MAIORES QUE 0,5 DIOPTRIAS C/ARMAÇÃO PROTESE OCULAR 765, OCULOS COM CORRETIVAS ALTO INDICE COM 70,00 CILINDRO ACIMA DE 2,00GRAUS E NO ESFERICO ACIMA DE 5,50 GRAUS CR VS COM ARMAÇÃO OCULOS COM LENTES CORRETIVAS BIFOCAIS E 125,00 MULTIFOCAIS CR INCOLOR COM ARMAÇÃO LENTE ESCLERAL COSMÉTICA 865,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR CISOP EXAMES DE OTORRINOLARINGOLOGIA (LOTE 13) ANALISE ACUSTICA DA VOZ POR MEIO DE 4,11 LABORATORIO DE VOZ AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / 21,00 OSSEA) AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE 20, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) 21, AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL 18, AVALIACAO DE LINGUAGEM ESCRITA / LEITURA 4, AVALIACAO DE LINGUAGEM ORAL 4, AVALIACAO MIOFUNCIONAL DE SISTEMA 4,11 ESTOMATOGNATICO AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA 24,75 AUDITIVA AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE 46,56 DEFICIENCIA AUDITIVA AVALIACAO VOCAL 4, ELETROCOCLEOGRAFIA 4, ELETROGUSTOMETRIA 1, EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ 13,51 TRIAGEM AUDITIVA ESTUDO DE EMISSOES OTOACUSTICAS 46,88 EVOCADAS TRANSITORIAS E PRODUTOS DE DISTORCAO (EOA) EXAME DE ORGANIZACAO PERCEPTIVA 4, EXAME NEUROPSICOMOTOR EVOLUTIVO 4, GUSTOMETRIA 1, IMITANCIOMETRIA 23, LOGOAUDIOMETRIA (LDV-IRF-LRF) 26, OLFATOMETRIA 1, PESQUISA DE FISTULA PERILINFATICA 4, AUDIOMETRIA TONAL 70, CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE 50, IMPEDANCIOMETRIA 70, VIDEONASSOLARINGOSCOPIA 120, DRENAGEM DE FURUNCULO NO CONDUTO 14,66 AUDITIVO EXTERNO REMOCAO DE CERUMEN DE CONDUTO AUDITIVO 25,00

28 EXTERNO UNI / BILATERAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO OUTROS PROCEDIMENTOS/MATERIAIS E EXAMES (LOTE 14) COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA (VIA ENDOSCOPICA) 120,00 VALOR CISOP 90, COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA+SEDAÇÃO 160, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA+SEDAÇÃO+P 92,03 ESQUISA HP LAPAROSCOPIA 40, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 35, VIDEOLAPAROSCOPIA 95, CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU 150,00 URETROSCOPIA HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA 76, BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 500, LARINGOSCOPIA 47, VIDEOLARINGOSCOPIA 120, COLPOSCOPIA 25, HISTEROSCOPIA (DIAGNOSTICA) 25, PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA C/ 75,00 BRONCODILATADOR ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS 4,67 ALTERAÇÕES MOTORAS ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS 7,00 DESORDENS DO DESENVOLVIMENTO NEURO MOTOR DILATACAO DE ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO 350,00 ENDOSCOPICA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO 235, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / 61,42 DUODENO CAUTERIZAÇÃO QUIMICA DE PEQUENAS LESÕES 25, INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE 25,00 SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM 25,31 MEMBRO INFERIOR REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM 22,21 MEMBRO SUPERIOR PASSAGEM DE SONDA NASO ENTERICA (INCLUI 135,00 MATERIAL) CRIOCAUTERIZAÇÃO/ELETROCOAGULAÇÃO DE 25,00 COLO UTERINO LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 1 REGIAO RENAL) 172,00

29 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE 150,50 CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 2 REGIOES RENAIS) LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE 172,00 CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL) LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE 150,50 CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 2 REGIOES RENAIS) LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA POR ONDAS DE 800,00 CHOQUE ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÃO CUTANEA 25, EXCISÃO DE LESÃO E/OU SUTURA DE FERIMENTO 25,00 DA PELE E MUCOSA EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO 25,00 SEBACEO / LIPOMA FULGURACAO / CAUTERIZACAO QUIMICA DE 25,00 LESOES CUTANEAS INCISÃO E DRENAGEM DE ABCESSO 25, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 25, DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS 14, EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMA 25, EXCISAÕ E SUTURA DE LINFOAGIOMA/NEVUS 25, RETIRADA DE POLIPO DO TUBO DIGESTIVO POR 29,84 ENDOSCOPIA LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) 125, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO / POLIPOS DO 13,63 RETO / COLO SIGMOIDE RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO 28, EXERESE DA ZONA DE TRANSFORMACAO DO 25,00 COLO UTERINO EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA / PERINEO (POR 25,00 ELETROCOAGULACAO OU FULGURACAO) DEBRIDAMENTO DE ULCERA/NECROSE 25, BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO 7,30 MICROPOROSO BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO 9,00 MICROPORO DRENAVEL CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA OSTOMA 18,00 INTESTINAL BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTETICA 17,50 E/OU MISTA EM FORMA DE PO / PASTA E/OU PLACA BOLSA COLETORA PARA UROSTOMIZADOS 12, COLETOR URINARIO DE PERNA OU DE CAMA 7, CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ 20,00 UROSTOMIZADOS ABSORÇÃO DA VITAMINA B 12 TESTE DE SCHILLING COM RADIOIS 580,62

30 BOTA DE UNNA 50, CONSULTA MÉDICA EM BUCO MAXILO 33, CONSULTA FONOAUDIOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM GINECOLOGIA E 33,00 OBSTETRICIA CONSULTA MÉDICA EM CARDIOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL 33, CONSULTA MÉDICA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA 50, CONSULTA MÉDICA EM CIRURGIA PLASTICA 33, CONSULTA MÉDICA EM CIRURGIA TORÁCICA 33, CONSULTA MÉDICA EM CIRURGIA VASCULAR E 50,00 LINFÁTICA CONSULTA MÉDICA EM DERMATOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM ENDOCRINOLOGIA 50, CONSULTA MÉDICA EM GASTROENTEROLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM INFECTOLOGIA 50, CONSULTA MÉDICA EM NEFROLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM NEUROLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM OFTALMOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM ORTOPEDIA E 33,00 TRAUMATOLOGIA CONSULTA MÉDICA EM OTORRINOLARINGOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM PNEUMOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM PROCTOLOGIA 33, CONSULTA MÉDICA EM PSIQUIATRIA 50, CONSULTA MÉDICA EM REUMATOLOGIA 50, CONSULTA MÉDICA EM UROLOGIA 33, CONSULTA EM PEDIATRIA 50, COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO 160,00 ENDOSCÓPICA+SEDAÇÃO COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA 160,00 SIMPLES+SEDAÇÃO COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA COMPLEXA 160, CROMOSCOPIA 150, ELETRO MANOMETRIA ESOFAGIANA 200, ELETRO MANOMETRIA ANORETAL 200, ENDOSCOPIA PARA CONTROLE DE HEMORAGIA 150,00 DIGESTIVA ENDOSCOPIA COM DILATAÇÃO 150, ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO 660, ESPIROMETRIA/PROVA VENTILATÓRIA 50, ESTUDO URODINÂMICO 350, HEMOSTASIA DE COLON COM HEMOCLIP 365, HIDROTERAPIA 15, ISSO-STRETCHING ALONGAMENTO GLOBAL 12,50 ATIVO LIGADURA DE VARIZES DE ESOFAGO 335, MANOMETRIA 300,00

31 MUCOSECTOMIA 330, OXIMETRIA 8, PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) 250, PESQUISA DE BACTÉRIAS 21, PH METRIA DE 24 h 340, PNEUMOARTOGRAFIA 150, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 25, PROCEDIMENTO LAUDO DE 7,55 ELETROCARDIOGRAMA PROCEDIMENTOS SME - LME RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE MUCOSA 390, REABILITAÇÃO PULMONAR 40, REABILITAÇÃO C/ APARELHO BIPAP 40, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL 30,00 ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE RPG REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL 30, RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM POLIPECTOMIA 65,00 SIMPLES RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM POLIPECTOMIA 135,00 COMPLEXA SUBMUCOSECTOMIA 800, TESTE ALÉRGICO 60,00 CUTÂNEO/FUNGO/POEIRA/POLENS TESTE CARDIO PULMONAR 1º ESTAGIO 45, TILT TEST 250, TRATAMENTO CLINICO IMUNOTERAPIA (SÉRIE DE 370,80 10 DOSES) URETOCISTOSCOPIA 250, MANIPULAÇÃO E GESSO PARA TRATAMENTO DE 50,00 PÉ TORTO CONGÊNITO (CADA) PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO DE 200,00 MÉDIA E BAIXA COMPLEXIDADE ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL E GESTAÇÃO DE ALTO 52,63 RISCO (MÃE PARANAENSE) PROVA DE FUNÇAO PULMONAR COMPLETA 75,00 C/BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) CONSULTA MÉDICA EM UROGINECO 30, PROCEDIMENTO DE ANESTESIOLOGIA 80, CONSULTA MÉDICA AVALIAÇÃO INTERDITANDO 33, EXERESE DO POLIDO DO ÚTERO 25, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE 25,00 OUVIDO/FARINGE/LARINGE/NARIZ CURATIVO GRAU II COM OU SEM DEBRIDAMENTO 25, CURATIVO EM PEQUENO QUEIMADO 25, CURATIVO EM MÉDIO QUEIMADO 25, CURATIVO EM GRANDE QUEIMADO 25, INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR 25,00

32 CONSULTA MÉDICA EM NEUROPEDIATRIA 70, CONSULTA MÉDICA EM 50,00 HANSENOLOGIA/TALIDOMIDA CONSULTA MÉDICA LME 33, CONSULTA RETORNO PARA APRESENTAÇÃO DE EXAMES 10,00 ITEM CÓDIGO DESCRIÇÃO PRÓTESES (LOTE 15) ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO C/ QUATRO PONTEIRAS CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRAO) CADEIRA DE RODAS P/ BANHO C/ ASSENTO SANITARIO CADEIRA DE RODAS P/ TETRAPLEGICO - TIPO PADRAO CALCADOS ANATOMICOS C/ PALMILHAS P/ PE NEUROPATICOS (PAR) CALCADOS ORTOPEDICOS PRE-FABRICADOS C/ PALMILHAS ATE NUMERO 45 (PAR) CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NUMERO CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE ENCURTAMENTO ATE NUMERO 33 (PAR) BENGALA CANADENSE REGULAVEL EM ALTURA (PAR) VALOR CISOP 130,00 571,90 230, ,00 419,20 99,75 299,00 239,40 79, MULETA AXILAR REGULAVEL DE MADEIRA (PAR) 53, MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMINIO 79,95 REGULAVEL NA ALTURA (PAR) PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS 43,89 PLANTARES ATE O NUMERO 33 (PAR) PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS 65,00 PLANTARES NUMEROS ACIMA DE 34 (PAR) ORTESE / CINTA LSO TIPO PUTTI (BAIXA) 195, ORTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) 159, ORTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE 910, ORTESE / COLETE TIPO WILLIAMS 319, ORTESE / COLETE TLSO TIPO KNIGHT 260, ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO P/ IMOBILIZACAO DE JOELHO EM EXTENSAO ARTICULADA ORTESE CRUROMALEOLAR P/ LIMITACAO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO ORTESE CRUROPODALICA C/ DISTRATOR P/ GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) ORTESE DINAMICA PELVICO-CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO 209,70 130,00 250,80 520,00

33 ORTESE ESTATICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR 290,00 TIPO AEROPLANO ORTESE GENUPODALICO EM POLIPROPILENO 299,00 TIPO SARMIENTO ORTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA 150,00 CERVICAL C/ APOIO TORACICO (COLAR) ORTESE TIPO SARMIENTO PARA UMERO 159, ORTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON 598, ORTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO 372,40 JEWETT ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE RISSER 780, ORTESE TORACICA COLETE DINAMICA DE 239,40 COMPRESSAO TORACICA PROTESE MAMARIA 159, BENGALA 4 PONTAS 65, BOLSA TÉRMICA GEL 20, CALCANHEIRA SILICONE 50, CALÇADO SOB MEDIDA P/COMPENSAÇÃO DE 180,00 ENCURTAMENTO ATÉ Nº 33(PAR) CALÇADO SOB MEDIDA P/COMPENSAÇÃO DE 180,00 ENCURTAMENTO A PARTIR DO Nº 34 (PAR) CALÇADOS ANATOMICOS C/PALMILHAS P/PÉS 130,00 NEUROPÁTICOS CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS 130,00 SOB MEDIDA ATÉ O Nº45(PAR) COLAR CERVICAL DE ESPUMA 24, COLAR TIPO THOMAS 40, COLETE HALOVEST (COLETE CERVICAL) 720, COLCHÃO CAIXA DE OVO FLEX 165, DENNIS BROWN COM BOTAS 144, IMOBILIZADOR 55, JOELHEIRA P/ROTULA 25, OTLS BIVALVADO 480, PALMILHAS DE EVA SOB MEDIDA (PAR) 45, PALMILHAS DE SILICONE 80, PALMILHAS P/PÉS C/DEFORMIDADES 33,00 CONFECCIONADAS SOB MEDIDA DE GESSO (PAR) TALA P/PÉS ARTICULADA (UNILATERAL) 128, TALA PARA BANHO 35, TALA P/PÉS S/ARTICULAÇÃO (UNILATERAL) 112, TIPÓIA 40, TUTOR 632, BOTA IMOBILIZADORA 13, CADEIRA DE BANHO 33, TUTOR P/ UMERO 120, BENGALA ARTICULADA 45,00 RX. REALIZADOS NA SEDE DO CISOP/TABELA SUS (LOTE 16)

34 01 RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO-MALAR (AP+OBLIQUAS) 6,96 02 RADIOGRAFIA ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR 8, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIR 6, RADIOGRAFIA DE CRANIO AP + PERFIL E OBLIQUA 9, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA+ LATERAL) 7, RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS 9, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA+OBLIQUA) 7,20 08 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL HIRTZ) 8,38 09 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN +MN LATERAL + HIRTZ) 7,32 10 RADIOGRAFIA SELA TURSICA PA + LATERAL BRETTON 7, RADIOGRAFIA PANORAMICA 9,03 12 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL AP. LATERAL OBLIQUIA 8,33 13 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP LATERAL +TO/FLEXAO) 8,19 14 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL/DINÂMICA 10, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO SACRA 10,96 16 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS 14,90 17 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO SACRA FUN/DINAMICA 16, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA 9, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 9,73 20 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR DINAMICA 15, RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX 7, RADIOGRAFIA DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE 9, RADIOGRAFIA DE COSTELAS DE HEMITORX 8, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 19, RADIOGRAFIA DE ESTERNO 7, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDARTICA) 5, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA+LATERAL+OBLIQUA) 12, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 9, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA PADRAO OIT) 6, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 6, RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO 6,42 32 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIO CLAVICULAR 7,40 33 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULO UMERAL 7,40 34 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESTERNO CLAVICULAR 7, RADIOGRAFIA DE BRAÇO 7,77

35 RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA 7, RADIOGRAFIA DE COTOVELO 5, RADIOGRAFIA DE DEDOS DE MÃO 5, RADIOGRAFIA DE MÃO 6,30 40 RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO (P/DETERMINACAO DA IDADE OSSEA) 6,00 41 RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSIÇÕES) 7, RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP+LATERAL) 6,91 43 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP+LATERAL/LOCALIZADA) 10,73 44 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE INCIDENCIAS) 15,30 45 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES AP CBO , RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 35,22 47 RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) 47, RADIOGRAFIA DE ESCANOMETRIA 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXO FEMURAL 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO SACRO ILICIA 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIO -TA 6, RADIOGRAFIA DE BACIA 7, RADIOGRAFIA DE CALCANEO 6, RADIOGRAFIA DE COXA 8, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP+LATERAL) 6,78 56 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU RÓTULA AP + LAT AXIAL 7, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA 9, RADIOGRAFIA DE PÉ /DEDOS DO PE 6, RADIOGRAFIA DE PERNA 8,94 60 RADIOGRAFIA PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES 9,29 ULTRA-SONOGRAFIA NO CISOP COM APARELHO DO CISOP (LOTE 17) ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE 100, ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 100, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS (ATE 3 VASOS) 90, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER FLUXO OBSTETRICO 160, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO,VESICULA, VIAS BILIARES) 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 90, ULTRA-SONOGRAFIA DO APARELHO URINARIO 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 50, ULTRA-SONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR OU DE ORBITA 60, ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 45,00

36 ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) 45, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 80, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) 45, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 45, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA DOPPLER COLORIDO E PULSADO 160, ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA 35, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELA 50, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 45, ULTRA-SONOGRAFIA DE ÓRGÃO E EST. SUPERFICIAL (MAMAS,BIL.,TENDÕES, PÊNIS) 45, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE CARÓTIDAS 160, ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA 150, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER TESTÍCULOS 130, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER BOLSA ESCROTAL 130, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE ARTERIAS RENAIS 130, ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA 45, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR 50, ULTRA-SONOGRAFIA DE MÚSCULOS 45, ULTRA-SONOGRAFIA DE PAROTIDAS OU GLÂNDULAS SALIVARES 90,00 31 ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER MEMBRO INFERIOR (CADA) 140,00 32 ECOESCLEROSE DE VARIZES MEMBROS INFERIORES (CADA) 300, ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA COM DOPPLER 190, ECOCARDIOGRAMA TORACICO NO CISOP 100,00