USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

USO IRRACIONAL DE ANTIBIÓTICOS infecções virais ( sarampo, catapora e 90% das infecções do trato respiratório superior ) tratamento de estados febris de origem desconhecida, dosagem ou frequência incorretas, necessidade de outras condutas simultâneas, (ex. drenagens, remoções, etc.), falta de conhecimentos bacteriológicos.

ANTIBIÓTICOS DEFINIÇÕES E CARACTERÍSTICAS Substâncias produzidas por várias espécies de microorganismos ( bactérias, fungos, actinomicetes) que impedem o crescimento de outros microorganismos. Exceção : sintéticos, sulfonamidas e quinolonas. O conhecimento dos processos moleculares de replicações bacterianas permitiu o desenvolvimento racional de compostos que interferem no seu ciclo vital.

SUSCEPTIBILIDADE / RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS Concentração do antibiótico no local da infecção deve ser suficiente para inibir o crescimento do microorganismo agressor, e não ser tóxica ao hospedeiro. Quando as defesas do hospedeiro estão OK utiliza-se agentes bacteriostáticos. Defesas do hospedeiro diminuídas, requerem agentes bactericidas.

RESISTÊNCIA BACTERIANA Causas: O fármaco não atinge o local de ação : a) membrana de bactérias Gram (substâncias polares não atravessam) b) mutação bacteriana altera transporte ativo (ex. gentamicina até ribossomo). c) bombas de efluxo transportam fármacos (ex.:cloranfenicol, tetraciclina, fluorquinolonas)

RESISTÊNCIA BACTERIANA Causas : O fármaco se tornou inativo para esta bactéria, (exs.: ß lactâmicos desativados por ß lactamases). O local de ação foi modificado (exs.: baixa sensibilidade do receptor bacteriano do estafilococos na interação com meticilina). Mutação gênica altera síntese protéica na linhagem bacteriana (ex.: estreptomicina M.tuberculosis )

PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA vacinação apropriada cateteres estéreis lavagem mãos antibióticoterapia baseada padrões locais infecção vs. colonização (cateter) profilaxia

ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO 3 situações freqüentes : Terapia empírica (inicial)- quando o agente não foi identificado e existe risco na espera : escolher antibiótico de largo espectro ou associações. Terapia racional (definitiva)- o agente agressor foi identificado : espectro estreito e atóxico. Terapia profilática- cirurgias (CCIH ) ou contacto íntimo com a bactéria : escolher o mais indicado.

ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO Terapia empírica : agente infectante não identificado: escolher fármaco seletivo,para o possível agente com base no provável diagnóstico clínico, com menor potencial tóxico ou alergênico. recomendado em casos graves, exige profundo conhecimento dos fármacos e dos agentes infectantes mais comuns.

ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO Terapia racional : Existe indicação para uso de antibiótico? Sim : a) quadro clínico pode sugerir o microorganismo presente, b) fazer cultura do material coletado : difusão em disco ; teste de diluições múltiplas ; absorbância.

ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO Terapia profilática : pode ser usada em pessoas saudáveis para proteger de bactérias as quais foram ou serão expostas. rifampicina para pessoas expostas a meningite meningocócica, uso de trimetoprima + sulfametoxazol para infecções urinárias recorrentes por E.colli, (cont.)

ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO Terapia profilática: risco de endocardite : imediatamente antes de procedimentos cirúrgicos em: mucosas, queimados, ou para portadores de prótese, marca-passo. ( ex.: vancomicina ) corte cirúrgico : no ato cirúrgico- utilização discutível : (ex.: cefalosporina )

AUXÍLIO NA ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO

USO DE TESTES LABORATORIAIS INDIRETOS Leucócitos: normal 4.500 10.000 cel/mm Neutrófilos (70% ) > imaturos / total (desvio a esquerda)= infecção bacteriana Eosinófilos > infecções parasitárias e alergias Linfócitos β > produção anticorpos Linfócitos T > imunidade celular ( vírus e tumores)

TESTES DIRETOS Coloração Gram Culturas Imunológicos Moleculares : hibridização DNA do agente Concentração inibitória mínima Difusão em disco Detecção de fatores de resistência

SELECIONANDO O AGENTE TERAPÊUTICO Fatores relacionados ao fármaco gravidade da doença (via, espectro, dose) local onde a doença foi adquirida ( endemias) susceptibilidade microbiana local (resistência) outras pessoas doentes próximas(profilaxia) características e sintomas da doença (espectro)

SELECIONANDO O AGENTE TERAPÊUTICO Fatores relacionados ao fármaco : aminoglicosídeos : efeito bactericida concentração-dependente. β lactâmicos e vancomicina : efeito bactericida AUC tempo dependente. clindamicina, tetraciclina e macrolídeos dependem do grau de imunidade do hospedeiro. aminoglicosideos: infecções c/ anaerobiose

SELECIONANDO O AGENTE TERAPÊUTICO Fatores relacionados ao paciente : genéticos (acetiladores rápidos menores níveis de isoniazida (tuberculostático) idade (aminoglicosideos ototoxicidade idosos) gravidez (tetraciclina alteração óssea no feto ) lactantes (sulfonamidas hemólise lactente) presença de alergias ( penicilinas )

SELECIONANDO O AGENTE TERAPÊUTICO Fatores relacionados ao paciente : outras comorbidades (epilepsia penicilinag) outros fármacos concomitantes (ligação a proteínas plasmáticas) disfunções renais,circulatórias ou hepáticas (intoxicações)

SELECIONANDO O AGENTE TERAPÊUTICO Outros fatores : toxicidade : risco/benefício custos: custo/eficiência farmacocinética penetração na área infectada.

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Método experimental:determinação retirando várias amostras da cultura e comparando crescimento bacteriano associação vs. Individual possível antagonismo ou sinergismo por adição ou por potenciação. Jawetz (1952) : bacteriostáticos inibem a divisão celular e a síntese protéica, e prejudicam os efeitos dos bactericidas ; antibióticos bactericidas são geralmente sinérgicos entre si.

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Indicações : terapia empírica com causa da infecção desconhecida, tratar infecções polimicrobianas, aumentar atividade antimicrobiana (sinergismo) prevenir ocorrência de resistência.

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Terapia empírica : - desde que não se possa esperar resultado cultura - antibiótico de largo espectro - evitar uso prolongado e substituir logo após resultado da cultura, Inconvenientes : toxicidade, resistência, superinfecção e custos desnecessários.

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Tratamento de infecções polimicrobianas infecções por dois ou mais agentes diferentes em relação a susceptibilidade antimicrobiana. infecções por agentes aeróbicos e anaeróbicos (p.ex. abscesso cerebral e infecções genitourinárias).

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Aumentar a atividade antimicrobiana pode ser útil em algumas infecções : ß lactâmicos e aminoglicosídeos em infecções por pseudomonas aeruginosa. penicilina e aminoglicosídeos em infecções por staphylococcus aureus. penicilina e gentamicina no tratamento da enterococcal endocarditis.

SUPERINFECÇÃO Definição : aparecimento de uma nova infecção durante o tratamento quimioterápico inicial. remoção dos efeitos inibitórios da flora microbiana normal sobre outros microorganismos ( exs.: cândida, pseudomonas e enterobactérias). maior efeito com agentes de amplo espectro difícil erradicação.