Os Pontos-Chave contêm importantes informações que visam facilitar a compreensão das principais características dos produtos comercializados pelo mercado segurador. Para tanto, foram utilizados ícones ilustrativos e subtítulos em linguagem coloquial como recursos para ajudar o consumidor a tomar sua decisão de compra de maneira mais consciente.
Apresentação Tendo por base os princípios da ética e da transparência, a CNseg, em parceria com as Federações Setoriais, desenvolveu este instrumento para colaborar com as empresas no processo de comunicação com seus consumidores. De fácil leitura e manuseio, os Pontos-Chave constituem uma matriz que poderá ser utilizada pelas empresas, já que possibilita a adaptação dos conteúdos conforme as características de seus produtos e a personalização de acordo com a sua identidade. Apresentados em formato de livretos, os Pontos-Chave não são um mero checklist. A partir da incorporação das informações Pontos-Chave servirão também como um instrumento de auxílio ao consumidor na fase pré-contratual. A ideia é reduzir as chances de o consumidor adquirir algo que não satisfaça as suas expectativas. Importante destacar que esta iniciativa representa um processo de aprimoramento contínuo da relação com o consumidor e que será estendida a outros produtos. Com a adoção voluntária dos Pontos-Chave, o mercado de Saúde o compromisso de alinhar interesses empresariais aos da sociedade, por meio de uma conduta responsável que prioriza, acima de tudo, os direitos dos consumidores, uma conquista de todos os brasileiros. Solange Beatriz Palheiro Mendes Diretora Executiva CNseg Marcio Serôa de A. Coriolano Presidente FenaSaúde
Antes de assinar o contrato do plano de saúde, leia atentamente o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e as Condições Gerais do produto, que lhes serão entregues junto com a proposta de adesão. Caso tenha alguma dúvida, esclareça com a pessoa entre em contato com a operadora. Se o plano escolhido for coletivo empresarial, você também poderá entrar em contato com o RH da empresa onde trabalha para esclarecer suas dúvidas. Após assinar o contrato, você receberá a carteirinha de Guia de Leitura Contratual, que também deve ser lido com atenção. Nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia mas se quiser poderá solicitar uma cópia à operadora. Os Pontos-Chave irão auxiliá-lo na escolha do plano de saúde mais adequado às suas necessidades, porém, este instrumento não substitui as Condições Gerais, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. 3
Nome da Operadora Seguradora Nome: ( informar o nome da empresa ). Endereço da sede: ( informar o endereço da sede da empresa ). Registro ANS: ( informar o número de registro da ANS ). Definição de Plano de Saúde a assistência médica, ambulatorial, hospitalar, obstétrica e/ou odontológica, conforme escolha do contratante. Ao escolher o plano de saúde avalie as necessidades de quem vai usar os serviços: quantas pessoas são, quais as condições de saúde delas, que idades elas têm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de quanto é possível dispor para pagar o plano de saúde por mês. Fonte: Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p.2 Contratante Quem pode contratar um plano de saúde? Pode ser uma pessoa física ou jurídica, dependendo do tipo de contrato ( individual familiar ou coletivo ). Quando uma pessoa física contrata o plano de saúde diretamente com a operadora, o contrato é do tipo individual ou familiar. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 2 Se uma pessoa jurídica (empresa ou órgão público) contrata o plano de saúde para seus funcionários o contrato é do tipo coletivo empresarial. com o contratante é empregatício ou estatutário. Nos casos em que o plano de saúde é contratado classista ou setorial ( conselhos, sindicatos o contrato é do tipo coletivo por adesão. 04
Beneficiário Qual é a diferença entre ou que tem o vínculo com a pessoa jurídica que contratou o plano de saúde. algum tipo de relação de parentesco com haja previsão contratual para sua inclusão, tais como, poderá ser dependente. [ Listar as opções da operadora ]. Características do Produto É o conjunto de características, tais como, segmentação assistencial, padrão de acomodação, rede de prestadores, entre outras, que em conjunto, Ambulatorial : ( para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação hospitalar ); Segmentação assistencial assistencial do plano de saúde. Hospitalar : ( internação hospitalar ); Odontológica : ( consultas, exames odontológicos e terapias ) ; Referência. Atenção: Os produtos podem ser contratados em uma das segmentações assistenciais acima ou na combinação delas. O Plano Referência, de oferecimento obrigatório pelas operadoras, é uma combinação da cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, em acomodação coletiva (enfermaria ou quarto coletivo). 05
Padrão de Acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares. É o tipo de acomodação no caso de internação hospitalar: individual (quarto privativo/apartamento) ou coletivo ( enfermaria ). Se tiver optado por um plano hospitalar, analise se deseja acomodação individual ( pagando um pouco mais e tendo mais privacidade no mesmo ambiente que outros pacientes ). Fonte: ANS - Planos de Saúde: Guia Prático; p. 5 Área Geográfica de Abrangência e Atuação Você pode ser atendido em qualquer lugar do país? plano de saúde. Pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. Fonte: Adaptado - Plano de Saúde Tenha em mãos informações importantes; p. 7 com frequência e onde você quer que o atendimento seja prestado: apenas na cidade, no estado, em grupos de cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele. Fonte: ANS - Planos de Saúde: Guia Prático; p.5 Rede de Prestadores de Serviços e estabelecimentos de saúde, devidamente Ela deve ser organizada de forma a garantir o atendimento das coberturas contratadas na região de abrangência do produto, nos prazos máximos estabelecidos pela ANS e de acordo com os limites do contrato. Antes de utilizar, acesse o site da operadora para encontrar a relação mais atualizada da rede de prestadores do seu plano. 06
Cobertura Assistencial Ao contratar o plano de saúde, você terá direito a um conjunto de coberturas, de acordo com a segmentação assistencial escolhida. Coberturas Garantidas detalhadamente as coberturas a que tem direito. Para os planos contratados após 01/01/1999, ou seja, após o início de vigência da Lei nº 9.656/98, a ANS estabelece uma lista de procedimentos e eventos obrigatórios, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que prevê suas diretrizes de utilização. Se o plano foi contratado antes dessa data e o contrato não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, a cobertura é aquela estipulada no contrato. Você não terá direito aos procedimentos listados nesse Rol da ANS, a menos que haja previsão contratual. O beneficiário do plano individual familiar ou coletivo por adesão, se assim desejar, poderá solicitar à operadora a adaptação do contrato antigo à Lei nº 9.656/98, passando a ter a mesma cobertura dos planos contratados após a Lei. Neste caso é feito um aditamento do contrato, podendo haver um acréscimo no valor da mensalidade. Fonte: Adaptado - ANS - Planos de Saúde: Guia Prático; p. 7 e 32 Reembolso O reembolso em casos de emergência é um direito seu. Caso o contrato preveja a livre escolha solicitar reembolso das despesas à operadora de plano de saúde. Atenção: o reembolso das despesas é limitado a valores máximos estabelecidos em uma tabela constante de seu contrato. Independentemente de o contrato prever a possibilidade de reembolso, este será garantido, em caso de urgência/emergência, 07
quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde, de acordo com as regras de seu contrato. disponibilizados pela operadora escolhida, os limites de reembolso. [ Listar as opções da operadora ]. Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP Ao contratar o plano de saúde, você deve informar se é portador de alguma doença ou lesão. São aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, sendo consideradas apenas as doenç responsável saiba ser portador por ocasião da contratação do plano de saúde. Fonte: Adaptado do GLC Declaração de Saúde Se você toma medicamentos regularmente, consulta médicos devido a um problema de saúde cujo diagnóstico conheça, se fez qualquer exame que tenha ou lesão, esteve internado ou foi submetido a alguma cirurgia, deve declarar. Antes do seu preenchimento, você deverá ler atentamente a Carta de Orientação constante da proposta de contratação. A Declaração de Saúde é um questionário que deve ser preenchido no ato da contratação do plano. informa as doenças ou lesões que saiba ser portador ( DLP ) no momento da contratação do plano de saúde. Atenção: Se você omitir alguma dessas informações, poderá ser caracterizada fraude e, após o julgamento administrativo pela ANS, a operadora terá o direito de suspender a cobertura ou rescindir o contrato. Não aceite que ninguém, inclusive o vendedor ou corretor, preencha a sua declaração de saúde com informações que não estejam de acordo com o seu verdadeiro estado de saúde. Em caso de dúvida, você poderá ser auxiliado por um médico assistente. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 12 e 13 08
Cobertura Parcial Temporária Essa restrição só poderá ocorrer após ser informada ao consumidor. Caso você ou seu dependente tenha alguma doença ou lesão preexistente a operadora poderá estabelecer uma Cobertura Parcial Temporária - CPT, por um período de até 24 meses. preexistentes, durante o período da CPT não serão cobertos os procedimentos cirúrgicos, os procedimentos de alta complexidade e os leitos de alta tecnologia ( UTI ou CTI ). A operadora também poderá submetê-lo a uma perícia ou exame para avaliar o seu estado de saúde no momento da contratação do plano de saúde. a perícia ou exame e não detectar uma DLP, não poderá posteriormente alegar a sua omissão na Declaração de Saúde. Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes e desde que a solicitação da inclusão do contrato ou da sua vinculação à empresa, não poderá haver cobertura parcial temporária Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 14 Agravo É um acréscimo no valor da mensalidade, em razão da existência de DLP. A operadora, se assim desejar, poderá sugerir um agravo na mensalidade como alternativa à cobertura usufrir da cobertura integral da DLP após o cumprimento das carências do contrato. O agravo da mensalidade é temporário e somente poderá ocorrer no período de até 24 meses, conforme contrato. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 15 09
Carência Fique atento ao prazo mínimo para ter direito à cobertura. direito às coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências. 180 dias para consultas, exames, terapias, internações e cirurgias. 300 dias para parto a termo. [Ajustar de acordo com a regra da operadora]. A operadora não poderá impor prazos de carência nos seguintes casos: Plano Coletivo Empresarial: quando forem em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa. Plano Coletivo por Adesão: ingressar no plano em até 30 dias da assinatura do contrato. Após esse prazo é permitido a cada data de aniversário do contrato, desde que o pedido seja formalizado em até 30 dias dessa data. Fonte: Adaptado - MPS ( ANS ) Autorização Prévia para Realização de Procedimento Eventos Alguns procedimentos e eventos serão passíveis de autorização prévia da operadora para serem realizados, desde que haja expressa previsão contratual. Consulte seu guia ou manual de orientação, disponibilizados pela operadora escolhida, as condições de utilização. 10
Coparticipação ou Franquia Você paga uma quantia pré-estabelecida pelo serviço ao utilizá-lo. que objetivam o uso consciente do plano, parte da assistência. É obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde que terão coparticipação ou franquia e como será feito esse pagamento. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 36 Consulte seu guia ou manual de orientação para saber como se dá a aplicação desses mecanismos de regulação no seu contrato. Pagamento Mensalidade Prêmio Contraprestação Pecuniária Valor que deve ser pago mensalmente. Valor pago mensalmente pelo contratante à operadora seguradora para ter direito às coberturas previstas no contrato adquirido. Evite o pagamento atrasado. No plano individual familiar, se os períodos de atraso somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, o seu contrato poderá ser rescindido ou suspenso. Atenção: Nos planos coletivos, a lei permite prazos inferiores para a suspensão do contrato em caso de inadimplência. Consulte o RH da empresa onde você trabalha ou tem vínculo associativo e pergunte qual o prazo máximo de inadimplência para que o plano não seja rescindido ou suspenso. Antes de suspender ou rescindir o contrato por atraso de pagamento a operadora deverá notificar o beneficiário com antecedência mínima de 10 dias. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 36 11
Reajuste de mensalidades nos planos de assistência médica São dois tipos de reajustes que incidem sobre as mensalidades dos planos de saúde. Nos planos contratados após 01 / 01 / 1999: Reajuste anual : é o aumento de preço que ocorre a cada aniversário do contrato. No plano individual familiar o índice máximo de reajuste é aquele estipulado pela ANS. Nos planos coletivos as regras são negociadas livremente entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. Reajuste por mudança de faixa etária : é o aumento de preço que ocorre quando você completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se encontrava antes. As regras são iguais para os planos individuais familiares e coletivos. Atualmente são 10 faixas etárias e os percentuais incidentes em cada uma delas devem estar expressos no contrato. Nos planos contratados antes de 01 / 01 / 1999: Reajuste anual : vale o que foi estipulado vale aquele que for autorizado pela ANS. Reajuste por mudança de faixa etária : vale o que foi estipulado no contrato. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 19 e 21 Reajuste de mensalidades nos planos de assistência exclusivamente odontológica O reajuste do plano exclusivamente odontológico ou livremente negociado entre as partes contratantes ( coletivos ). Deverá estar expresso no contrato em ambos os casos. Plano coletivo : é negociado livremente entre as partes e vale o que foi estipulado no contrato. 12
Plano individual familiar : o índice de reajuste deverá estar claramente previsto no contrato. Tem que ser um índice de preços divulgado por instituição externa ( IGPM, por exemplo ). Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 19 e 21 Vigência e Renovação do Contrato A vigência mínima dos contratos individuais familiares é de 12 meses. Atenção : O início da vigência de seu contrato se dá com a assinatura da proposta ou o pagamento da mensalidade, o que ocorrer primeiro. Após o término da vigência, a renovação é por tempo indeterminado. Rescisão ou Suspensão do contrato Condições para cancelamento do contrato. Não atrase o pagamento! Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano por causa da idade ou condição de saúde. No plano individual familiar a suspensão ou rescisão poderá ocorrer em caso de fraude pagamento das mensalidades por mais de 60 dias ( consecutivos ou não ) nos últimos 12 meses, desde que comunicado com até 10 dias de antecedência. Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão do contrato são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano e a operadora. A rescisão sem motivo, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses antecedência mínima de 60 dias. de contratos coletivos no caso de inelegibilidade ( ausência de vínculo com a pessoa jurídica contratante ) ou fraude. Fonte: Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ); p. 22 13
Permanência no plano coletivo empresarial após demissão ou aposentadoria Você pode permanecer no plano depois de ser demitido ou aposentado? Nestes casos, para permanecer no plano de saúde é necessário atender aos seguintes requisitos : Ter contribuído para o pagamento do plano de saúde enquanto esteve empregado. Não ter sido admitido em novo emprego. Ter sido demitido ou exonerado sem justa causa ou ter se aposentado. Assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. Atenção: A coparticipação não caracteriza contribuição. Para mais informações, consulte o RH da empresa onde você trabalha. Fonte: Adaptado - Planos de Saúde: Guia Prático ( ANS ) ; p. 22 Portabilidade Quais as condições para trocar de plano de saúde sem cumprir carência? A portabilidade é a possibilidade de contratar um plano de saúde ( individual familiar ou coletivo por adesão ), dentro da mesma operadora ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos prazos de carência ou exigência de CPT, desde que tenham sido cumpridos no plano anterior. As principais regras são : Se for a 1 a portabilidade é preciso estar no plano há pelo menos 2 anos, caso não tenha havido cumprimento de CPT, ou 3 anos, no caso de cumprimento de CPT. A partir da 2 a vez, basta estar no plano de origem por no mínimo 1 ano. A portabilidade só pode ser exercida em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, poderá fazê-lo somente no ano seguinte. As demais regras para o exercício da portabilidade estão disponíveis em : www.ans.gov.br Fonte : Adaptado - Planos de Saúde : Guia Prático ( ANS ) ; p. 23 14
Contatos Tire suas dúvidas. Esta é uma versão resumida das Condições Gerais do produto. Para obter mais informações, acesse: Site : ( colocar o site ). Telefones: SAC - 0000000000 Ouvidoria - 0000000000 0000000000 Detalhes da Autorização do Produto Este produto foi corretamente autorizado pela ANS. Em ( data ) o ( nome do produto ) obteve autorização Nacional de Saúde Suplementar ANS: www.ans.gov.br Data da Publicação Emissão das informações. As informações contidas no detalhamento deste documento foram emitidas em ( Dia, Mês, Ano ). Créditos Este material foi produzido com base nas seguintes publicações da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Planos de Saúde: Guia Prático. Plano de Saúde: Tenha em mãos informações importantes. Guia de Leitura Contratual ( Anexo da Instrução Normativa DIPRO 20 ). Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde ( Anexo da Instrução Normativa DIPRO 20 ). 15
Participantes do Grupo de Trabalho dos Pontos-Chave: Rita Batista Bradesco Capitalização FenaCap Coordenadora do GT Anita Assis Golden Cross Assistência Internacional de Saúde FenaSaúde Guilherme Callado Bradesco Seguros FenSeg Manoel Machado Bradesco Saúde FenaSaúde Maria Elena Bidino CNseg Ricardo Pereira Tavares CNseg Especialistas do Segmento de Saúde Suplementar consultados: Equipe técnica da FenaSaúde com apoio dos integrantes da Comissão Técnica de Saúde Marco Antonio Rossi Presidente CNseg Paulo Miguel Marraccini Presidente FenSeg Osvaldo do Nascimento Presidente FenaPrevi Marcio Serôa de A. Coriolano Presidente FenaSaúde Marco Antonio da S. Barros Presidente FenaCap