A ocorrência da síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem que atendem em um serviço de pronto atendimento 24 horas

A ocorrência da síndrome de Burnout em profissionais de enfermagem que atendem em um serviço de pronto atendimento 24 horas Sabrina Lima 1 Fatima Helena Cecchetto 2 Resumo: O serviço de pronto atendimento 24 horas (PA 24 horas) presta atendimento à população em caso de emergência e urgência. Em função do contato direto com a dor e o sofrimento, os profissionais do pronto atendimento podem desencadear a síndrome de Burnout. Esta síndrome é caracterizada pelo esgotamento profissional que é causado pelo desgaste de energia e recurso evidenciados na relação profissional-usuário-instituição. O presente estudo teve por objetivo avaliar a síndrome de Burnout nos profissionais que atuam em um serviço de pronto atendimento 24 horas da cidade de Caxias do Sul. Foi realizado um estudo de delineamento transversal e contempla uma abordagem descritiva e quantitativa. O cenário de estudo foi um pronto atendimento 24 horas municipal, situado em Caxias do Sul. A população foi composta de 59 profissionais que atuam na área da saúde e a amostra foi por conveniência, considerando que esses profissionais estivessem prestando assistência direta ao usuário e aceitassem participar da pesquisa. A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário semi-estruturado, contemplando: aspectos demográficos e socioeconômicos dos profissionais e questionário de Burnout. A análise de dados foi através da estatística descritiva. Os resultados deste estudo não apontaram a síndrome de Burnout, mas apresentaram escores moderados na subescala de desgaste emocional e despersonalização e alto para incompetência profissional o que descreve que os profissionais do pronto Atendimento estão satisfeitos com suas atividades, mas que precisam ser monitorizados pela apresentação de outras dimensões moderada. Palavras - chaves: Burnout; Enfermagem; Estresse; Esgotamento Profissional. Abstract: The service ready 24 hours (24 hours PA) service provides care to the population in case of emergency and urgency. Due to the direct contact with the pain and the suffering, the professionals of emergency care can trigger the syndrome of burnout. This syndrome is characterized by burnout is caused by wear and energy evident feature in the professional-user-institution relationship. The present study aimed to evaluate the Burnout Syndrome in professionals who work in a service ready 24 hours in the city of Caxias do Sul care. One crosssectional study was conducted and includes a descriptive and quantitative approach. The study setting was a municipal emergency service 24 hours, situated in Caxias do Sul. The population was composed of 59 professionals working in 1 Enfermeira ex discente da Faculdade Nossa Senhora de Fátima Caxias do Su l(cs). e-mail:sabrilima@hotmail.com 2 Enfermeira Docente da Faculdade Inedi (Cesuca), Doutora em Ciências da Saúde (IFUC), pesquisadora do grupo Previna Instituto Fundação Universitária de Cardiologia (IFUC) POA. e-mail: fhcecchetto@gmail.com, fatimacecchetto@cesuca.edu.br. Trabalho apresentado como monografia para obtenção do título de Graduação em Enfermagem 358

health and the sample was a convenience, considering that these professionals were providing direct assistance to the user and accept participate in the research. Data collection was performed using a semi-structured questionnaire, covering: demographic and socioeconomic and professional aspects of burnout questionnaire. Data analysis was by descriptive statistics. The results of this study did not indicate the Burnout Syndrome, but had moderate scores on the emotional subscale and depersonalization and high wear for professional incompetence which describes the Ready Care professionals are satisfied with their activities, but they need to be monitored by the presentation of other moderate dimensions. Keywords: Burnout; nursing; stress; Burnout professional 1 INTRODUÇÃO De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os maiores desafios para a saúde do trabalhador, neste início de século e no futuro, são os problemas de saúde ocupacionais ligados às novas tecnologias de informação e automação, novas substâncias químicas e energias físicas, riscos de saúde associados às novas biotecnologias e transferência de tecnologias perigosas. Aliado a isso, há também o envelhecimento da população trabalhadora, problemas especiais dos grupos vulneráveis (doenças crônicas e deficientes físicos), incluindo migrantes e desempregados, problemas relacionados com a crescente mobilidade dos trabalhadores e a ocorrência de novas doenças ocupacionais de várias origens (Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS, 2005). A carga de trabalho e os riscos a que os trabalhadores estão expostos relacionam-se com o desenvolvimento de doenças originárias do trabalho que ocorre por meio de um processo dinâmico e complexo. Sendo assim, faz-se necessário a compreensão e o acompanhamento desse processo como meio de prevenção de doenças (BELLUSCI, 2005). O sofrimento e a insatisfação do trabalhador manifestam-se não apenas pela patologia, mas nos conflitos interpessoais e no trabalho. Alguns fatores relacionados ao ritmo ou tempo de trabalho são relevantes na determinação do sofrimento psíquico relacionado ao trabalho. O excesso de jornadas de trabalho, pouca pausa para descanso, refeições de pouca duração, lugares desconfortáveis, trabalho noturno, pressão de supervisores ou chefias por mais velocidade e qualidade causam, com frequência, ansiedade, fadiga, e distúrbios do sono, fatores que associados podem desencadear o estresse (BRASIL, 2001). A enfermagem sendo uma profissão que trabalha com ser humano de forma direta e indireta tem participação ativa na equipe de atendimento pré-hospitalar assumindo em conjunto com a mesma a responsabilidade pela assistência prestada às vítimas. Além destas características, o exercício profissional apresenta problemas referentes à restrição de espaço físico e em ambientes diversos, nos quais se trabalha com situações que exigem limite de tempo, da vítima e da cena e, portanto, são necessárias decisões imediatas baseadas em conhecimento e rápida avaliação (LIMA; THOMAZ, 2000). No sentido de correlacionar o trabalho de enfermagem e os aspectos que afetam o mesmo surgem à proposta de identificar a relação dos profissionais da saúde, avaliar em que nível da síndrome encontram-se esses profissionais e quais os fatores que podem desencadear a síndrome de Burnout. 359

2 MATERIAIS E MÉTODOS ANAIS DA VIII MOSTRA CIENTÍFICA DO CESUCA NOV./2014 Este estudo é de delineamento transversal com uma abordagem descritiva e quantitativa. A presente investigação teve como cenário de pesquisa uma unidade de pronto atendimento 24 horas do município de Caxias do Sul, que é um dos municípios que compõem a 5º Coordenadoria Regional de Saúde do Rio Grande do Sul. A população foi constituída por profissionais enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem totalizando 89 profissionais. O critério estabelecido para a escolha dos participantes foi por conveniência sendo que todos os funcionários que estiverem trabalhando na assistência direta ao usuário na unidade de pronto atendimento municipal foram convidados a participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: ser enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem, estar atuando na função por mais de três meses e aceitar participar da pesquisa. Os critérios de exclusão foram para os sujeitos que não estavam trabalhando no período da pesquisa e que não aceitaram participar da mesma. Os instrumentos de coleta de dados a serem utilizados foram constituídos de dois questionários: um questionário adaptado por Lautert, 1995 conhecido como Maslach Burnout Inventory (M.B.I.) e outro para avaliar as características sociodemográficas. O questionário M.B.I é um das principais formas de se investigar a síndrome de Burnout. Esta se pode medir através do questionário que na versão atual é formado por 22 itens sob a forma da escala de Likert. A cada item, sob a forma de afirmações, são atribuídos graus de intensidade que vão desde: 0 (nunca), 1 (algumas vezes por ano), 2 (algumas vezes por mês), 3 (algumas vezes na semana), 4 (diariamente). O preenchimento deste questionário leva em média 10 a 15 minutos. É composto por 3 sub-escalas: a exaustão emocional, a despersonalização e a realização pessoal (MASLACH E LEITER, 1999 apud MULLER, 2004). Estas sub-escalas avaliam prováveis manifestações de Burnout e embora digam respeito a extensões diferentes, estão relacionadas ao Burnout, onde a realização pessoal está opostamente correlacionada com a síndrome. A análise dos dados foi realizada após o recolhimento de todos os questionários. Para análise das respostas foi montado um banco de dados no programa EPIINFO 2002 no qual foram digitados os dados dos questionários. Foi utilizada a estatística descritiva para caracterizar os indivíduos em relação aos níveis de Burnout, para verificar em que fase de Burnout o funcionário se encontra. A fim de dar cumprimento às questões éticas em pesquisa, o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Nossa Senhora de Fátima sob o úmero 042/09. Também foi solicitada a permissão da instituição em apreço para a realização da pesquisa.a adesão dos sujeitos foi voluntária, sendo que foram esclarecidos os objetivos do estudo e como este se procederá. Tal fato ficou documentado através do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme determinado pela Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996), que legisla sobre os aspectos éticos em pesquisa envolvendo seres humanos. 360

3 RESULTADOS Essa investigação caracterizou 59 trabalhadores de enfermagem de um Pronto Atendimento 24 horas do município de Caxias do Sul. As características investigadas relacionam-se às dimensões demográficas e socioeconômicas e a prevalência de síndrome de Burnout. A tabela 01 apresenta a distribuição das variáveis sociodemográficas dos indivíduos da amostra do Pronto Atendimento Municipal de Caxias do Sul. TABELA 01 - Caracterização da amostra dos profissionais, Caxias do Sul, 2009. n % SEXO Masculino Feminino 04 55 6,8 93,2 IDADE De 20 a 40 anos De 41 a 60 anos ESTADO CIVIL Casado (a) Solteiro (a) Viúvo (a) Divorciado (a) PROFISSÃO Enfermeiro (a) Técnico (a) de Enfermagem Auxiliar de Enfermagem 29 30 38 06 02 13 08 30 21 49,0 51,0 64,4 10,2 3,4 22,0 13,6 50,8 35,6 Em um estudo realizado por Silva e Carlotto (2008) entre os profissionais de enfermagem em um hospital de Porto Alegre, 85,5% dos profissionais são do sexo feminino, como também no estudo realizado por Müller (2004) que identificou 69,1% de mulheres em um hospital de Porto Alegre. No que se refere à idade dos profissionais de enfermagem, no estudo realizado por Müller (2004) a média de idade encontrada entre os profissionais estudados foi de 30 anos, onde a maioria encontrava-se na faixa etária de 20 a 26 anos. No presente estudo a média da idade mínima foi de 20 anos e a máxima de 59 anos, a média total se deu em torno de 40 anos, isso pode relacionar-se ao fato de que profissionais que atuam no Pronto Atendimento Municipal são todos concursados. Neste estudo a idade se mantém com média de 40 anos, fato que supõem que os profissionais com mais tempo de trabalho e com maior idade possuem mais maturidade e mais segurança na realização de suas tarefas tendo menores fatores estressantes. No que se refere ao estado civil à maioria dos profissionais investigados neste estudo 361

são casados. Corroborando com estudo realizado por Moreira et al. (2009) no que se refere à situação conjugal prevaleceu casada com 51,0%. Sendo estes profissionais a maioria eram casados, cabe ressaltar que a além de exercerem suas atividades em seu ambiente de trabalho ainda possuem responsabilidades perante sua família o que pode agravar ainda mais os fatores estressantes perante suas atividades desenvolvidas no seu trabalho. No que tange à profissão dos analisados, a maioria da amostra é composta por técnicos de enfermagem totalizando 50,8%, enfermeiros 13,6% e auxiliares de enfermagem 35,6%. Estes dados estão de acordo com Moreira et al (2009), que apresentou resultados semelhantes a um estudo realizado em um hospital de grande porte da Região Sul do Brasil, onde 9,9% dos investigados eram enfermeiros, 70,2 técnicos de enfermagem e 19,9% auxiliares de enfermagem. A tabela 02 apresenta os resultados das variáveis socioeconômicas dos profissionais, analisando o tempo de profissão, se exerce outra atividade profissional e sua carga horária semanal. TABELA 02 - Características dos profissionais da amostra, Caxias do Sul, 2009. n % TEMPO DE PROFISSÃO De 1 a 10 anos De 12 a 20 anos De 21 a 33 anos 21 23 15 35,6 39,0 25,4 EXERCE ATIVIDADE EM OUTRO LOCAL Não Sim CARGA HORÁRIA TOTAL DE TRABALHO SEMANAL De 33 a 48 horas De 50 a 88 horas 48 11 52 07 81,4 18,6 88,2 11,8 Pela análise da tabela 2, no que se refere ao tempo de trabalho exercido, o que permite inferir que a maioria dos profissionais analisados apresenta tempo de exercício profissional entre 12 a 20 anos. Em um estudo realizado por Müller (2004), a maioria dos indivíduos está entre 1 a 10 anos. Já para Silva e Carlotto (2008) os indivíduos analisados possuem em média 9,45 anos de tempo de profissão, em outro estudo realizado por Moreira et al. (2009) evidenciou que o tempo de profissão dos indivíduos analisados, 76,8% entre 1 a 10 anos, 17,9% de 11 a 20 e 5,3% encontravam-se acima de 20 anos. No presente estudo os dados apresentados, relacionados com o tempo de permanência dos indivíduos no seu local de trabalho, foram considerados acima dos valores encontrados em outros estudos. Mas corrobora com Moreira et al. (2009), que também encontrou valores de tempo de atuação no local semelhante ao estudo realizado. Neste estudo o diferencial pode estar relacionado por se tratar de um local onde todos os indivíduos que atuam são concursados pela prefeitura. Em relação aos que exercem atividade em outro local a maioria 81,4% afirmam não 362

trabalhar em outros locais, enquanto que a minoria 18,6% trabalha em outro local. Estes dados estão de acordo com Müller (2004), que apresenta um estudo onde a maioria dos profissionais de enfermagem analisados (67,3%) trabalha em média 40 horas por semana. No que se refere à carga horária semanal a maioria dos profissionais analisados 88,2% trabalham de 33 a 48 horas, já a minoria 11,8 fazem de 50 a 88 horas semanais. Corroborando com estes dados Müller (2004) apresentou em seu estudo que 70,9% dos sujeitos da amostra trabalham em média 40 horas semanais. Nas tabelas 03 a 05 estão os escores encontrados pelo Questionário de Burnout nos profissionais que atuam na enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem). Para melhor compreensão os escores foram tabulados pelas subescalas, sendo estas as seguintes: Exaustão Emocional ou Desgaste Emocional, Despersonalização e Sentimento Incompetência profissional. 4 SUBESCALA DE DESGASTE EMOCIONAL TABELA 03 - Subescala de desgaste emocional, Caxias do Sul, 2009. ESCORE n % ALTO MODERADO BAIXO 10 29 20 16,9 49,2 33,9 A tabela 03 apresenta os escores de Burnout na subescala de Desgaste Emocional para os profissionais da área da enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares) evidenciando que 16,9% dos profissionais apresentam alto escore de desgaste emocional nesta subescala, 49,2% apresentam escore moderado e 33,9% apresentam escore baixo. Para Benvides-Pereira (2002) estes dados podem ser considerados preocupantes, indicando o inicio do processo de desenvolvimento da síndrome de Burnout. Alguns autores como Maslach, Schaufeli e Leiter (2001), Benevides Pereira (2002) concorda que o meio ambiente, a carga de trabalho e as demandas interpessoais dos profissionais estão ligados a esta subescala. O desgaste Emocional pode surgir em qualquer atividade da área da saúde, uma vez que a saúde física e mental dos profissionais estiver comprometida, podendo assim corromper sua qualidade de vida no trabalho e o funcionamento adequado da organização (MASLHACH; JACKSON, 1981; LEITER, 1997). Sendo assim cabe ressaltar que o desgaste emocional não é apenas um problema individual, mas pode estar relacionado com a instituição e o ambiente social em que o individuo está inserido, o que consequentemente pode vir a comprometer a saúde física e mental, prejudicando assim a qualidade de vida e as atividades desenvolvidas por esses profissionais. Na tabela 04, são apresentados os escores de Burnout na subescala de Despersonalização para os profissionais da área da enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem). 363

TABELA 04 - Subescala de despersonalização, Caxias do Sul, 2009. ESCORE n % ALTO MODERADO BAIXO 12 34 13 20,3 57,6 22,1 Nesta subescala evidencia-se que 57,6% apresentaram escore moderado em relação à despersonalização, 22,1% apresentaram escore baixo e 20,3% escore alto. Em outro estudo realizado por Moreira et al. (2009) foi encontrado escore de 21,9% alto, 52,3% moderado e 25,8%% escore baixo referentes a subescala de despersonalização. Para Benevides-Pereira (2002) a despersonalização está relacionada à perda da empatia e do interesse pelo trabalho pelo fato de realizar atividades rotineiras e estressantes, sendo assim níveis moderados e altos nessa subescala merecem atenção. Para Lautert (1995) a primeira reação imediata ao desgaste emocional é o distanciamento e consequentemente a despersonalização aparece como resposta ao sofrimento instalado, sendo assim o profissional sente-se esgotado e pode desencadear um sentimento de ineficácia perante suas atividades. Alguns autores questionam esta escala pelo fato de que os trabalhadores que prestam assistência na área da saúde respondem as questões referentes à Despersonalização demonstrando seu desejo social, que está relacionado com a sua profissão, e não aos seus sentimentos verdadeiros, comprometendo assim, a consistência das questões desta subescala (TAMAYO; TRÓCOLI, 2002).Sendo assim acredita-se que um outro instrumento ou até mesmo a reestruturação deste talvez levasse a uma maior adesão à pesquisa e a uma maior veracidade das respostas Na tabela 5, são apresentados os escores de Burnout na subescala de Incompetência Profissional para os profissionais da área da enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem). TABELA 05 - Subescala de sentimento de incompetência, Caxias do Sul, 2009. ESCORE n % ALTO MODERADO BAIXO 58 01 00 98,3 1,7 0,0 Nesta subescala, apenas 1,7% apresentaram escore moderado, e 98,3% apresentaram escore alto. Ao contrário dos dados analisados nesta subescala foram observados no estudo realizado por Müller (2004), onde a média de sentimento de incompetência encontrada nos profissionais foi de 7,87% considerada baixa. Já em um estudo realizado por Moreira et al.(2009) onde os escores apresentados para a subescala de incompetência profissional foram considerados 50,3% alto, 39,1% moderado e 10,6 % considerado baixo. Este valor alto encontrado no presente estudo descreve que os profissionais que atuam neste local estão satisfeitos com suas atividades, apresentando-se envolvidos com o seu trabalho e 364

consequentemente, não apresentam sentimentos negativos na sua vida pessoal e profissional. Entretanto percebe-se que o sentimento de incompetência profissional aumenta na medida em que aumenta a satisfação com as relações hierárquicas, com o ambiente de trabalho, com a oportunidade de crescimento dentro da instituição e com as atividades desenvolvidas. Para podermos identificar os escores, baixo, moderado e alto de Burnout a partir dos resultados da aplicação do questionário, devemos estar baseados nos dados apresentados na tabela conforme Gonzaga e Barboza (2002), onde mostra que as pontuações maiores que 26 na dimensão do desgaste emocional, acima de 12 na dimensão de despersonalização e maior que 38 na dimensão de incompetência profissional definem a síndrome de Burnout. Sendo assim considera-se com Burnout uma pessoa que apresentar escore alto para o desgaste emocional e despersonalização associado a um escore baixo para o sentimento de incompetência profissional. TABELA 07 - Subescalas das médias de Burnout, Caxias do Sul, 2009. Desgaste Emocional 20,46 Despersonalização 9,88 Incompetência Profissional 14,93 A tabela 07 permite analisar os resultados das médias da subescala de Burnout, o que foi possível constatar que o Desgaste Emocional encontrado nos profissionais que atuam no Pronto Atendimento foi considerado moderado 20,46 no que se refere à Despersonalização também foi moderado 9,88 e sobre a Incompetência Profissional a média foi de 14,93 considerada alta para a realização pessoal. Estes dados estão semelhantes aos apresentados no estudo de Moreira et al. (2009) onde apresentou uma média de 17 para o desgaste emocional, 7,79 para a despersonalização e 36,6 referente a incompetência profissional. Sendo assim os escores não apresentaram Burnout para os profissionais que foram analisados neste estudo. Alguns autores mencionam que profissionais de enfermagem, principalmente as mulheres mais jovens, desencadeiam desgaste emocional, considerado por alguns como um dos primeiros sintomas da síndrome de Burnout (LAUTERT, 1995; PITTA, 2003). Ao contrário do presente estudo onde a média da idade dos profissionais foi de 40 anos, e os dados demonstram que o desgaste emocional nesta população está moderado.. Mas cabe salientar que para a dimensão de despersonalização e desgaste emocional a população estudada apresentou uma média considerada um valor moderado para ambas as dimensões, e um alto escore para sentimento de incompetência profissional, o que demonstra que estes profissionais estão realizados profissionalmente. Corroborando com este resultado, Lautert (1995) apresentou um estudo onde aponta 44,4% e 39,6% dos profissionais apresentam escore moderado e 29,9% escore alto para sentimento de incompetência profissional. Resultados semelhantes também foram encontrados por Barboza e Beresin (2007), no qual os profissionais apresentaram escore moderado na escala de desgaste emocional 73,5%, moderado para despersonalização 70,5% e alto nível para sentimento de incompetência profissional 76,4%. 365

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ANAIS DA VIII MOSTRA CIENTÍFICA DO CESUCA NOV./2014 O presente estudo avaliou a prevalência da síndrome de Burnout em uma amostra de 59 profissionais que atuam na área da enfermagem de um Pronto Atendimento Municipal, dentre enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Foi utilizado como instrumento norteador de pesquisa o questionário adaptado por Lautert (1995) de Burnout. Os resultados mostraram que os profissionais que atuam no Pronto Atendimento, não apresentaram Burnout, mas vale ressaltar que a população estudada apresentou uma média moderada, tanto para o Desgaste Emocional, quanto para a Despersonalização. Um aspecto importante que cabe ressaltar foi à dificuldade de interpretação dos indivíduos analisados referentes à algumas questões. É importante destacar que o questionário aborda questões que acabam sendo complicadas de serem respondidas já que demonstram sentimentos incompatíveis com a profissão. Sabe-se que os estudos sobre a síndrome de Burnout são pouco divulgados, embora o número de pesquisa seja significativo, já distingue a importância da síndrome no que se refere à saúde dos trabalhadores. Sendo assim, torna-se necessário o aprofundamento em novos estudos a serem explorados, principalmente no que se referem às variáveis como: idade, sexo, estado civil, situação econômica, tempo de formação, para uma análise mais criteriosa onde posasse associar estas variáveis com o desencadeamento da síndrome de Burnout, para isso as amostras também devem ser maiores e em locais diferenciados. O exercício da profissão de enfermagem requer uma boa saúde física e mental. Apesar de exercerem atividades estressantes os profissionais da área da saúde alguns não recebem atenção necessária para prevenir doenças e os acidentes decorrentes das suas respectivas atividades. Sendo assim, o investimento na saúde dos profissionais, pode gerar melhorias não só ao trabalhador, mas também para as instituições. REFERÊNCIAS BARBOZA, Juliana I.R. Acioli; BERECIN, Ruth. A síndrome de bournout em graduando de enfermagem. Einstein: São Paulo. v.5,n. 3,p.225-30,2007. BELLUSCI, Silvia Meirelles. Doenças profissionais ou do trabalho. 3. ed. São Paulo: SENAC, 2005. BENEVIDES-PEREIRA, Ana Maria. Burnout: quando o trabalho ameaça o bem estar do trabalhador. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002. BRASIL. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos: resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Brasília: Conselho Nacional de Saúde, 1996.. Ministério da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001. LAUTERT, Liana. O desgaste profissional do Enfermeiro. 1995. 300 f. Tese (Doutorado) - Curso de Psicologia, Departamento de Psicologia, Universidad Pontifícia Salamanca, Espanha, 1995. Disponível em: <http;//hdl.handle.net/10183/11028>. Acesso em: 12 abr. 2008. 366

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