ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Cristina Gavina* Teresa Pinho** IV. TRATAMENTO DO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Como já foi referido, o enfarte miocárdico ocorre quando uma artéria coronária fica ocluída, geralmente por um coágulo, com morte da área do músculo cardíaco por ela irrigado. Esta zona fica irreversivelmente impossibilitada de exercer a sua função contráctil e é geralmente substituída por tecido de cicatriz. O electrocardiograma é um exame complementar muito útil para orientação do tratamento já que as alterações encontradas têm boa correlação com a persistência de oclusão da artéria. Assim, quando existem determinadas alterações supõe-se existir oclusão da artéria e a situação exige intervenção imediata para repor o fluxo sanguíneo - EAM com supradesnivelamento do segmento ST. Caso estas alterações não estejam presentes então o fluxo sanguíneo já foi naturalmente restabelecido e a abordagem será no sentido de impedir a formação de um coágulo obstrutivo numa primeira fase, e tratamento da placa numa segunda fase - EAM sem supradesnivelamento do segmento ST.
A B Legenda: Electrocardiograma de um enfarte sem supradesnivelamento de ST (A) e de um enfarte com supradesnivelamento de ST (B) Legenda: Evolução da obstrução coronária no enfarte com e sem supradesnivelamento de ST O EAM com supradesnivelamento de ST corresponde ao que em geral se designa por ataque cardíaco. O tratamento precoce pode limitar ou mesmo prevenir a lesão do músculo cardíaco. No EAM com supradesnivelamento do segmento ST, como a artéria está ocluída e o miocárdio está em sofrimento, é urgente remover o coágulo para permitir o fluxo sanguíneo. Portanto devemos lembrar que NO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO QUANTO MENOS TEMPO DEMORAR A PROCURAR AJUDA MAIS MÚSCULO CARDÍACO POUPA! Alguns tratamentos devem ser iniciados imediatamente quando se suspeita de um enfarte miocárdico, mesmo antes do diagnóstico ser confirmado. Estes incluem: - oxigénio, embora a sua utilização nem sempre seja necessária;
- aspirina (250 mg mastigados, o que equivale a metade de um comprimido de Aspirina ), importante para prevenir a formação de mais coágulos, conseguindo reduzir a mortalidade no enfarte; - nitratos (nitroglicerina ou dinitrato de isossorbido, sublingual, até 3 comprimidos com espaço de 5 minutos entre eles) para reduzir o trabalho cardíaco e melhorar o fluxo sanguíneo; - morfina (endovenosa) para tratar a dor e reduzir a ansiedade associada ao enfarte. Legenda: Tratamento imediato na suspeita de enfarte agudo do miocárdio: aspirina, morfina, oxigénio e nitroglicerina sublingual. A nitroglicerina, fármaco pertencente ao grupo dos nitratos, não dever ser utilizada nos doentes medicados com tratamentos para a impotência como o sildenafil (Viagra ) ou tadalafil (Cialis ), dado o risco de hipotensão arterial grave. Para além destes tratamentos existem outras medidas que devem ser tomadas de imediato como a monitorização do ritmo cardíaco e a colocação de cateteres nas veias para poder administrar rapidamente medicação. Estas são da responsabilidade das equipas de socorro do INEM, treinadas para o efeito, e que devem ser contactadas através do 112 quando estão presentes os sinais de alarme já referidos. Uma vez confirmado o diagnóstico de EAM, o tratamento passa a ser dirigido ao restabelecimento precoce do fluxo sanguíneo. Existem duas formas possíveis de remover o coágulo, cada uma com vantagens e desvantagens: a trombólise (tratamento com fármacos intravenosos) e a angioplastia (tratamento que usa meios mecânicos). A trombólise consiste na administração intravenosa de um medicamento chamado trombolítico que tem como função dissolver os componentes do coágulo para permitir que o sangue volte a circular. Foi o primeiro tratamento eficaz do EAM e mudou radicalmente o prognóstico sombrio da fase inicial desta doença. Esta opção tem como vantagens estar disponível na maioria dos hospitais e ser de fácil e rápida administração. No entanto, não consegue remover o coágulo em cerca de 30% dos casos, estando a sua eficácia dependente da precocidade do seu uso, sendo mais útil nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas. A principal desvantagem é o risco aumentado de hemorragia, em particular de hemorragia intracraniana potencialmente fatal que ocorre em 0,5% dos casos e é mais frequente em mulheres e na presença de baixo peso e hipertensão. Outras hemorragias podem também ocorrer como as gastrointestinais e as dos
locais de punção. O outro problema associado a este tipo de tratamento é a elevada taxa de reoclusão da artéria que ronda os 10% ainda durante o internamento e os 30% aos 3 meses após o enfarte. Isto acontece porque, apesar de resolvido o coágulo, a placa de ateroma continua presente. Para resolver este problema é muitas vezes necessário realizar uma angiografia coronária para identificar o problema e tentar reparar a zona de obstrução. A reperfusão também pode ser conseguida através da angioplastia, um método mecânico que usa a passagem de um cateter para tentar repor a circulação coronária (ver acima). Com este processo é possível fazer passar um balão através da área de estreitamento, o qual é insuflado na zona da placa de forma a diminuir o seu tamanho, aumentando o diâmetro da artéria. Este método pode resolver o aperto ou estenose da artéria na fase aguda mas, a longo prazo, na grande maioria dos casos a placa volta a crescer (restenose) e as complicações surgem. Assim, esta técnica evoluiu para o uso de cateteres com balões que têm na sua superfície um tubo constituído por uma rede metálica, o stent. Quando o balão é insuflado, o stent adere à parede da artéria, ficando nesta localização após as desinsuflação e retirada do balão, para garantir que a placa não volte a aumentar de tamanho. Esta técnica conseguiu reduzir a ocorrência de restenose, embora esta possa ainda acontecer em cerca de 20% dos casos, particularmente nos primeiros 6 meses após o procedimento. Na última década foram desenvolvidos stents revestidos com substâncias que atrasam o crescimento da placa conseguindo-se taxas de restenose inferiores a 10% aos 6 meses. Legenda: A obstrução grave numa artéria coronária B- a mesma artéria após ser efectuada uma angioplastia com colocação de um stent. A B
Legenda: oclusão de uma artéria coronária num doente com enfarte agudo do miocárdio (A) e resultado final após realização de uma angioplastia com stent (B) A grande desvantagem da angioplastia comparativamente à trombólise relaciona-se com a necessidade de se ter um laboratório de hemodinâmica (sala com equipamento específico para os cateterismos) e uma equipa multidisciplinar experiente constituída por médicos e enfermeiros, disponível 24 horas. Compreende-se que estes meios tenham de ser concentrados em determinados hospitais de referência, o que coloca o problema da acessibilidade a populações distantes destes centros, dada a importância do tempo para limitar a área de enfarte. Legenda: exemplos de laboratórios de hemodinâmica onde se realizam os cateterismos cardíacos Os ensaios clínicos que compararam estas duas estratégias de abertura da artéria têm sido mais favoráveis à angioplastia, principalmente pela redução das complicações, como as hemorragias e o reenfarte. Para tentar ultrapassar o problema da acessibilidade e do tempo foram criadas redes de referenciação - a via verde coronária - para tentar proporcionar a todos o melhor tratamento possível. A diferença temporal entre fazer a trombólise num hospital próximo ou fazer angioplastia noutro mais distante não pode ultrapassar uma hora, sob pena de se perder o benefício adicional da angioplastia sobre a trombólise. Em alguns doentes, mesmo após se identificarem as obstruções na angiografia coronária, pode não ser tecnicamente possível realizar uma angioplastia. Nesse caso, o tratamento pode passar apenas pelo uso de medicamentos específicos para a prevenção do enfarte e suas complicações, ou por uma cirurgia coronária para criar caminhos alternativos à passagem de sangue (ver adiante cirurgia de revascularização miocárdica ou de bypass coronário). Existem fármacos cujo início deve ser o mais precoce possível na ausência de contra-indicações dado o seu impacto sobre a mortalidade e complicações. Estes incluem: - os antiagregantes plaquetários: aspirina e clopidogrel, são essenciais para prevenir a formação de novos trombos; - os bloqueadores beta: diminuem o trabalho cardíaco reduzindo a frequência cardíaca e a tensão arterial, e diminuem a taxa de reenfarte, as arritmias e a mortalidade;
- os inibidores da enzima da conversão da angiotensina (IECA): são importantes para impedir a progressão da insuficiência cardíaca após o enfarte, mostram prevenir a progressão da doença aterosclerótica, reduzindo o reenfarte e a mortalidade; - as estatinas: são medicamentos que diminuem o colesterol e atrasam a progressão da aterosclerose. No EAM mostraram diminuir a mortalidade e reenfarte quando usados precocemente, independentemente dos valores de colesterol. V. INTERNAMENTO E COMPLICAÇÕES A introdução nos anos 70 das Unidades Coronárias, com possibilidade de monitorização contínua do ritmo cardíaco e da tensão arterial, bem como equipas médicas e de enfermagem especializadas para a detecção e tratamento das complicações do enfarte, contribuiu de forma significativa para a redução da mortalidade intra-hospitalar. Em resultado destes cuidados e das novas intervenções farmacológicas e estratégias de reperfusão a mortalidade hospitalar ronda agora os 5 a 7%. Actualmente o tempo médio de internamento para um enfarte não complicado é de 5 a 7 dias. Este período é importante porque é durante esta fase que mais frequentemente ocorrem as complicações cujo tratamento eficaz é apenas conseguido em ambiente hospitalar. As complicações mais frequentes são as arritmias e a insuficiência cardíaca, resultantes da lesão do músculo cardíaco e da sua substituição por cicatriz. Chamamos arritmia à alteração da velocidade, da regularidade ou da origem dos batimentos cardíacos. As arritmias com origem nas aurículas geralmente não têm risco de vida, embora possam causar muitos sintomas como palpitações, dor no peito e falta de ar. Algumas delas, como a fibrilhação e o flutter auricular, têm risco de formação de coágulos e exigem o uso de medicação específica. As arritmias com origem nos ventrículos são mais graves porque os batimentos cardíacos nestes casos são ineficazes e podem conduzir à morte se não forem corrigidas. As arritmias mais frequentes no pós-enfarte são a fibrilhação auricular e as arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilhação ventricular). Estas últimas são mais frequentes nas primeiras 48 horas após o enfarte, e são potencialmente fatais. São a principal causa de morte pré-hospitalar. Por isso é fundamental que o doente com suspeita de enfarte agudo do miocárdio recorra o mais rapidamente possível aos cuidados hospitalares. Quando acompanhadas de paragem cardíaca, têm de ser tratadas rapidamente com cardioversão eléctrica (choques aplicados no peito do doente). Quando acontecem depois das 48 horas são indicadores de mau prognóstico e motivam a implantação de dispositivos com capacidade de as reconhecer e reverter, os chamados cardiodesfibrilhadores implantados (CDI).
Legenda: Arritmia (fibrilhação ventricular) num doente com enfarte Legenda: Cardioversão eléctrica num doente com fibrilhação ventricular A insuficiência cardíaca manifesta-se como falta de ar e cansaço que se estabelecem após o enfarte, quando o músculo cardíaco tem uma cicatriz grande e perde grande parte da sua capacidade de contracção. Como o sangue é insuficientemente bombeado para fora do coração, acumula-se nos pulmões. A presença de liquido no espaço destinado à oxigenação do sangue leva a insuficiência respiratória que, se não for adequadamente tratada, pode levar à morte. Existem medicamentos que permitem alívio imediato como os nitratos e os diuréticos, embora seja necessário a utilização de outros medicamentos como os IECAs, os bloqueadores beta e os antagonistas da aldosterona para evitar a progressão deste processo e diminuir os internamentos e mortalidade que lhe estão associados. Por vezes pode acontecer que a bolsa que envolve o coração, o pericárdio, fique inflamada provocando uma dor de localização semelhante à do enfarte mas que, ao contrário desta, agrava com a inspiração e com a posição de deitado e não alivia com as medicações usadas para a dor da angina de peito. Esta situação designa-se como pericardite e pode ocorrer desde o primeiro dia até 6 semanas após o enfarte. Trata-se geralmente usando acido acetilsalicílico (Aspirina ) em doses anti-inflamatórias durante um período variável de tempo, dependendo da evolução clínica.
Outras complicações são pouco frequentes, mas têm elevada mortalidade e podem mesmo exigir intervenção cirúrgica emergente (como a rotura do septo interventricular, a rotura cardíaca e a insuficiência mitral aguda por rotura de músculo papilar). Quando o músculo cardíaco entra em falência, geralmente em consequência de uma das complicações já referidas, e surgem sinais e sintomas como confusão ou perda da consciência, palidez, respiração rápida, pulso fraco e redução da produção de urina, dizemos que estamos na presença de choque cardiogénico. Esta situação é muito grave e leva à morte em cerca de 60% dos casos, apesar de tratamento adequado. VI. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA A cirurgia de revascularização miocárdica, também designada por cirurgia de bypass das artérias coronárias, é utilizada para melhorar e restabelecer o fluxo sanguíneo do coração nos doentes com doença grave das artérias coronárias. Isso é conseguido através da utilização de uma artéria saudável, mais frequentemente a artéria mamária interna, que se localiza atrás do osso do peito, designado por esterno. Outras pontes podem ser construídas utilizando veias da perna (veias safenas) ou uma artéria do punho (artéria radial). Estas veias e artérias permitem estabelecer uma ponte, contornando o local de obstrução da artéria coronária, criando assim um novo trajecto que permita a chegada ao músculo do coração do sangue rico em oxigénio. Idealmente, e sempre que possível, opta-se por fazer bypass com artérias, porque têm maior taxa de sucesso. Legenda: Exemplo dos diferentes tipos de bypass utilizados Este tipo de cirurgia é realizada por cirurgiões cardiotorácicos que trabalham com uma vasta equipa, que engloba cardiologistas, anestesistas, perfusionistas e enfermeiros.
A indicação para este tipo de cirurgia depende da gravidade dos sintomas do doente, da localização e extensão da obstrução das artérias coronárias, da resposta ao tratamento médico, bem como da existência de outros problemas de saúde associados, nomeadamente a presença de diabetes. Alguns doentes que realizaram angioplastia no passado, poderão vir a necessitar no futuro de cirurgia de bypass coronário, devido à progressão da doença. Os resultados desta cirurgia são habitualmente excelentes, com melhoria significativa dos sintomas e redução do risco de mortalidade cardíaca. Esta cirurgia pode durar 3-5 horas, dependendo da complexidade de cada caso, e é realizada sobre anestesia geral. É colocado um tubo endotraqueal pela boca para assegurar a respiração e o normal funcionamento dos pulmões. É cortado o osso do peito (esterno) para permitir ter acesso à caixa torácica e ao coração. Depois desta fase, existem dois tipos de procedimento distintos. O mais utilizado é a cirurgia tradicional, na qual são administrados medicamentos que permitem parar a actividade do coração, e que utiliza uma máquina coração-pulmão, que assegura o movimento e oxigenação do sangue pelo resto do corpo durante a cirurgia. Isto permite ao cirurgião operar num coração completamente parado. Depois de realizadas as pontes coronárias, aplicam-se choques eléctricos de pequena intensidade, e o coração readquire a sua actividade. Existe um outro tipo de cirurgia, de utilização crescente, em que a actividade do coração não é interrompida (designada por cirurgia off-pump) e o coração continua a bater durante todo o tempo; neste caso não é utilizada a máquina coração-pulmão. Cabe ao cirurgião torácico a escolha do tipo mais adequado de cirurgia para cada caso em particular. Legenda: Bypass de veia safena contornando a artéria coronária obstruída, permitindo a chegada do fluxo sanguíneo ao músculo do coração. Após a cirurgia o doente permanece 1 ou 2 dias numa unidade de cuidados intensivos se a evolução for favorável. O tubo endotraqueal é retirado, na maioria dos casos ao fim de algumas horas, e assim o doente volta a respirar sem ajuda do ventilador. São administrados medicamentos para aliviar a dor e é feita uma monitorização rigorosa do ritmo cardíaco, da tensão arterial, do débito urinário, entre outros. Nesta fase existem um ou mais tubos, que saem
da parede torácica, que ajudam a drenar restos de sangue ou de líquido acumulado em torno do coração. Em muitos casos poderá ser necessário administrar uma transfusão de sangue. No fim do segundo dia pós-operatório muitos doente começam a deambular. A alta hospitalar ocorre na maioria dos casos ao fim de 5 a 7 dias após a cirurgia. A completa recuperação demora habitualmente 6 a 12 semanas. As complicações deste tipo de cirurgia são pouco frequentes, sendo a mais comum o aparecimento de uma arritmia, caracterizada pelo batimento rápido e irregular do coração (fibrilhação auricular). Na maioria dos casos é facilmente controlada com medicação. Outras complicações mais raras são o acidente vascular cerebral (1-2%) e a infecção da ferida do esterno (1-2%). É importante salientar que a cirurgia de revascularização miocárdica não é uma cura para a doença coronária. É, portanto, fundamental a adesão à medicação e a um plano de controle apertado dos factores de risco cardiovascular (diabetes, excesso de gorduras no sangue, consumo de tabaco, hipertensão arterial, excesso de peso e sedentarismo), para evitar a progressão da doença das artérias coronárias e o aparecimento de placas nas pontes colocadas. (continua) *Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia, Hospital de São João, Porto Assistente convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto **Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia Hospital de São João, Porto