Avaliação comparativa das angulações dos caninos superiores e inferiores durante a fase inicial de alinhamento e fase final de nivelamento, utilizando-se radiografia panorâmica e segundo as prescrições Edgewise, Roth e MBT Adriano C. Trevisi Zanelato * André C. Trevisi Zanelato ** André Luis Urbano *** Liliana Àvila Maltagliati Brangeli **** Resumo O objetivo deste trabalho é avaliar a angulação dos caninos superiores e inferiores durante a fase inicial de alinhamento e fase final de nivelamento segundo as técnicas Edgewise, Roth e MBT. A amostra constitui-se de 120 radiografias panorâmicas, sendo 60 iniciais (T1) e 60 finais (T2), distribuídas igualmente nas três prescrições. Analisaram-se jovens brasileiros, desconsiderando-se a má oclusão inicial. Compararam-se os valores médios da angulação de T1 com os valores médios de T2, nas três técnicas ortodônticas. Os resultados demonstraram mesialização dos caninos superiores e inferiores na técnica de Roth. Nas técnicas Edgewise e MBT, os caninos mantiveram-se mais estáveis. Observou-se, também, que a radiografia panorâmica é um importante recurso para que se realize uma boa colagem de braquetes, tomando-se conhecimento da posição inicial dos caninos para utilização de possíveis individualizações. * Especialista em Ortodontia Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da APCD- Presidente Prudente - Brasil Mestrando em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo Brasil ** Mestrando em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo - Brasil *** Mestrando em Ortondontia pela Universidade Metodista de São Paulo Brasil **** Mestre e Doutora em Ortodontia pela Universidade de São Paulo Brasil Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo Brasil Professora do Curso de Mestrado em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo - Brasil
Introdução A ortodontia passou por grande evolução na década de 1970 com a divulgação dos trabalhos de LAWRENCE F. ANDREWS, nos quais estabeleceram-se os braquetes pré-ajustados. Esses trabalhos tiveram como objetivo tirar do ortodontista a responsabilidade do refinamento da oclusão, transportando-a para os braquetes. Após exaustiva pesquisa em 120 modelos de oclusão normal natural, desenvolveu-se o aparelho ortodôntico pré-ajustado, incorporando-se no aparelho as angulações e inclinações previamente estabelecidas. A prescrição dos braquetes é transportada aos dentes com a seqüência de troca de arcos ortodônticos. O trabalho de ANDREWS foi bastante difundido e, atualmente, grande parte dos ortodontistas utilizam os aparelhos pré-ajustados devido à facilidade, comodidade e qualidade dos resultados, tanto estéticos quanto funcionais, que esses aparelhos proporcionam ao tratamento ortodôntico. Com o uso mundial do aparelho Straight-Wire, surgiram várias pesquisas e proposta de outros autores quanto à prescrição original. Tal fato ocorreu devido a alguns profissionais acharem que certos detalhes no aparelho deveriam ser reprogramados em uma nova prescrição de braquetes. Uma das alterações mais representativas na prescrição original de Andrews foi a mudança na angulação dos caninos superiores. ANDREWS indicou que os caninos superiores deveriam ter 11 de angulação em relação ao plano oclusal. Na técnica Edgewise utilizada preconiza-se o posicionamento em 5. Essa grande mudança de angulação passou a causar alguns efeitos colaterais nos tratamentos ortodônticos tais como: - Protrusão e extrusão dos incisivos. - Intrusão dos pré-molares. - Perda de ancoragem. - Dificuldade no fechamento de espaços em tratamento com extração de prémolares com a possibilidade de ocorrer contato das raízes dos pré-molares com a raiz dos caninos. Com a extrusão dos incisivos superiores, desenvolve-se uma sobremordida possivelmente causada pelo excesso de angulação dos braquetes dos caninos e pelo design, onde a angulação estava na diferença de altura das canaletas (braquetes quadrados).
Os autores que mais se destacaram realizando mudanças na prescrição original de ANDREWS foram ROTH, que idealizou a angulação dos caninos superiores em 13 e, mais recentemente, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (MBT), que introduziram os braquetes dos caninos com 8 de angulação. Considerando-se os caninos inferiores, a técnica Edgewise utiliza angulação de 3. ANDREWS propôs trabalhar com 5 e ROTH alterou para 6. MCLAUGHLIN, BENNETT e TREVISI utilizam a mesma angulação para o canino inferior que a técnica Edgewise, ou seja, 3. No entanto, essas alterações inferiores não impuseram grandes dificuldades à nova mecânica ortodôntica. Durante o nivelamento, os fios ortodônticos de secção redonda têm a função de definir a angulação e os fios de secção retangular de incorporar os movimentos de inclinação (torque) nos dentes. Sendo assim, propusemo-nos a comparar as mudanças médias de angulação dos caninos superiores e inferiores ocorridas no início da fase de alinhamento e final da fase de nivelamento, considerando-se as prescrições propostas pelas técnicas Edgewise, Roth, MBT. Revisão da Literatura O aparelho Edgewise idealizado por ANGLE em 1928 é a peça fundamental considerando-se a evolução científica e filosófica da ciência ortodôntica. Esse aparelho possibilitou o controle dos movimentos dentários nas três dimensões de espaço. Em 1952, HOLDAWAY sugeriu a sobre-angulação nos braquetes instalados próximos às áreas das extrações dentárias, tendo por finalidade reduzir as dobras de segunda ordem necessárias na sobrecorreção da angulação nos movimentos de translação em casos com extrações. Em 1960, seguindo as idéias de HOLDAWAY (1952), JARABAK foi o primeiro a combinar angulação e inclinação num só aparelho. Tal fato mostra que a evolução continuava e que os profissionais interessavam-se cada vez mais pelo estudo do aparelho. Em 1976, ANDREWS comparou os 120 modelos normais não ortodônticos de sua pesquisa com 1150 modelos de casos tratados pelos melhores ortodontistas dos Estados Unidos entre os anos de 1965 e 1971. ANDREWS constatou que não havia senso comum considerando-se as posições dentárias dos modelos de um profissional e de diferentes profissionais. Assim, como resultado de seus estudos, introduziu uma inovação nos tratamentos ortodônticos
o aparelho pré-programado inserindo em seus braquetes angulações, inclinações e dobras de primeira ordem, eliminando o trabalho de manuseio, até então, feito no fio ortodôntico. Em 1987, ROTH com base em 17 anos utilizando a Técnica Straight-Wire, questionou o posicionamento dos dentes visando a oclusão ideal. E, lançando mão dos resultados obtidos, idealizou um novo aparelho pré-programado, objetivando conduzir as posições dentárias em sobrecorreção nos três planos de espaço, proporcionando fisiologia natural da oclusão e obtenção das seis chaves ideais. Em 1988, ROTH completa sua idealização prescrevendo mudanças no aparelho Straight-Wire, alterando os valores dos braquetes considerando-se as angulações e as inclinações inicialmente propostas por ANDREWS. As alterações realizadas por ROTH passaram a ser denominadas segunda geração dos aparelhos pré ajustados. O aparelho ortodôntico pré-programado visava, principalmente, atingir as Seis Chaves da Oclusão Normal (oclusão estática) e estabelecer boa função mandibular (oclusão dinâmica). Para ANDREWS (1989), a maioria dos ortodontistas não angulava o canino superior em 11. Independentemente do aparelho utilizado, deixar a coroa verticalizada geralmente requer mais esforço do que o necessário. Quando o objetivo do tratamento inclui a oclusão funcional, torna-se evidente que é necessário haver angulação correta do canino. Um canino verticalizado, no lado de trabalho, não desocluirá os pré-molares e molares nas extrusões laterais, pois sua cúspide passará pela ameia entre o canino inferior e o pré-molar. Segundo MCLAUGHLIN e BENNETT (1994), a evolução sofrida pelos braquetes trazia alguns efeitos colaterais. Observaram que os pré-molares e caninos localizados próximos ao campo da extração dentária, apresentaram uma tendência para se inclinar durante a movimentação. Segundo os autores, esses movimentos são indesejados, pois retardam o tratamento a ponto de comprometer a vantagem teórica oferecida pelo novo sistema. Passados alguns anos, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (1997) idealizaram a terceira geração de aparelhos pré-ajustados, lançando o Sistema de Aparelho Versátil MBT. Os autores definiram oito características marcantes no aparelho MBT que o diferenciavam das duas gerações prévias de aparelhos préajustados (Andrews, Roth). Sendo elas: - Redução da angulação anterior superior e inferior. - Diminuição da angulação posterior superior. - Manutenção da angulação posterior inferior. - Aumento do torque dos incisivos superiores.
- Diminuição do torque dos incisivos inferiores. - Manutenção do torque dos caninos superiores e pré-molares. - Aumento do torque do molar superior. - Diminuição do torque do segmento vestibular inferior. Ainda em 1997, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI salientaram que as medidas de angulação dos braquetes dos dentes anteriores no aparelho Straight- Wire original eram todas maiores que as medidas encontradas na pesquisa de ANDREWS. Tal fato, segundo os autores, foi introduzido com a finalidade de controlar o que ANDREWS denominou roda de vagão, ou seja, o torque colocado nos braquetes interfere na angulação da coroa. A posição dos caninos é de grande importância para a estética e estabilidade do tratamento. Por isso, WILLIAMS et al. (1997) determinaram que é de fundamental importância definir a futura posição dos caninos durante o estágio de planejamento do tratamento ortodôntico. Segundo MESSIAS (1998), a angulação incorporada na canaleta dos braquetes faz com que os dentes mantenham-se com a angulação final da coroa durante todo o tratamento, produzindo um potencial de ancoragem reversa ao movimento distal e diminuindo a eficiência de reposicionamento de corpo dos dentes, especialmente dos caninos e incisivos. De acordo com o autor, esse efeito de Suporte Caudal (toe hold) aumentava o potencial de ancoragem do segmento anterior. CAPELOZZA FILHO (1999), considerando a angulação dos dentes anteriores, salientou que a angulação original de 11 dos caninos superiores sempre pareceu excessiva. Segundo o autor, na prática clínica, inúmeras são as vezes em que é preciso adotar dobras ou colagem compensada do braquete para aliviar a angulação mesial da coroa dos caninos superiores e permitir uma relação mais adequada das raízes desses dentes com a dos primeiros pré-molares. BARBOSA (2000), seguindo as definições de MESSIAS, também relatou que a inclinação definitiva de 13 ou 9 de angulação do canino superior resulta numa necessidade maior de ancoragem posterior durante a mecânica de retração, pois as raízes com inclinação distal oferecem maior resistência ao movimento de corpo desse dente. Segundo MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (2002), a angulação dos braquetes é um dos fatores principais na determinação dos espaços ocupados pelos dentes, influenciando, por sua vez, a oclusão dos dentes superiores com os inferiores. Quando se utilizam braquetes para dentes anteriores contendo as medições originais da pesquisa de ANDREWS, aplica-se um total de 40 de angulação no segmento anterior superior, e apenas um total de 6 no segmento anterior inferior. O diferencial de angulação resultante de 34 ajuda a aumentar o tamanho do segmento anterior superior e a diminuir o tamanho do segmento
anterior inferior. Tal fato melhora a oclusão dos dentes que apresentam discrepância de Bolton, pois, segundo os autores, 60% dos pacientes apresentam discrepância negativa superior. Material e Método A amostra para a execução deste estudo pertence ao acervo da Disciplina de Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, campus Rudge Ramos, São Bernardo do Campo (SP), e constituiu-se de 120 radiografias panorâmicas, de jovens brasileiros, de ambos os sexos apresentando diferentes más oclusões. O critério para a seleção da amostra considerou os seguintes requisitos: 1. Todas as radiografias foram executadas por um único operador e sempre no mesmo aparelho radiográfico. 2. Exclusão de radiografias de pacientes apresentando rizogênese incompleta ou agenesia. 3. Todos os caninos estavam erupcionados. 4. Exclusão de caninos em posição ectópica. Dividindo-se, assim, a amostra em três grupos: Grupo I: Constituído por 40 radiografias panorâmicas, sendo 20 da fase inicial de alinhamento (T1), e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste primeiro grupo, os pacientes foram tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo a prescrição Edgewise. Grupo II: Constituído por 40 radiografias panorâmicas, sendo 20 da fase inicial de alinhamento (T1) e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste grupo, os pacientes foram tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo a prescrição de Roth. Grupo III: Constituído por 40 radiografias panorâmicas, sendo 20 da fase inicial de alinhamento (T1) e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste grupo, os pacientes foram tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo a prescrição MBT.
FIGURA 1 - Rx panorâmica inicial e intermediária com sobre-angulação dos caninos superiores e inferiores. Colocou-se em cada película radiográfica uma folha de papel ultraphan medindo 17.7 X 17.7 cm e com espessura de 0,5 mícron. Os traçados anatômicos foram efetuados manualmente sobre o negatoscópio pelo pesquisador, em um ambiente apropriado. O traçado anatômico constituiu-se dos seguintes reparos anatômicos: - limites inferiores das cavidades orbitárias. - contorno da porção mais inferior da mandíbula (região mentoniana). - coroa e raízes dos caninos permanentes superiores e inferiores. Utilizaram-se os seguintes pontos cefalométricos e linhas de referência: - ponto mais inferior do mento (Me). - ponto mais inferior da cavidade orbitária direita e esquerda (Ord e Ore). - linha interorbitária - linha que une os dois pontos mais inferiores da cavidade orbitária (Ord e Ore). - linha do mento paralela à linha interorbitária, tangênciando o ponto mais inferior do mento (Mepar). - longos eixos dos caninos superior e inferior, determinados pela união da ponta da cúspide ao ápice radicular.
FIGURA 2 Linha interorbitária paralela à linha do mento (Mepar) Pela união dos pontos cefalométricos, formaram-se as linhas de referência, sendo que as mensurações compreenderam os ângulos formados pelo longo eixo dos caninos superiores com a linha interorbitária, e longo eixo dos caninos inferiores com a linha Mepar. Em todos os casos, mediu-se o ângulo interno. FIGURA 3 Esquema ilustrativo do desenho anatômico utilizado.
Erro técnico Para avaliação da confiabilidade do método, selecionaram-se aleatoriamente 10 radiografias e repetiram-se as mensurações, após 3 meses da primeira mensuração. A diferença entre as repetições foi submetida ao teste estatístico para determinação do erro casual e sistemático. O erro casual foi avaliado empregando-se a formula de Dahlberg e o erro sistemático utilizando-se o teste t pareado. TABELA 1 Valores, em graus, das médias de angulação dos caninos superiores e inferiores iniciais (T1) e repetidas (T2), diferença das médias, valor de t, valor de p para o erro sistemático e valor do erro casual de Dahlberg Dentes Valores em T1 Valores em T2 Dif. das médias t Erro sistemático (p) Erro causal 13 91,2 91,6-0,4-1,176 0,269 0,949 23 89,6 89,1 0,5-1,626 0,138 1,581 33 80,2 80,7-0,5 1,626 0,138 1,581 43 86,3 86,8-0,5 1,963 0,269 1,974 Resultados Em 1970, com o surgimento do aparelho ortodôntico Straight-Wire com os braquetes programados, a responsabilidade de exercer boa colagem de braquetes passou a ser fundamental no tratamento ortodôntico. ANDREWS, além de um novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema de colagem, enfatizando o centro da coroa clínica como referencia vertical para o posicionamento de braquetes. Atualmente, alguns profissionais salientam a importância do exame radiográfico panorâmico, observando-se inicialmente a presença do paralelismo das raízes para iniciar o planejamento da colagem de braquetes. Sabe-se que o paralelismo radicular é um fator importante na estabilidade de um tratamento ortodôntico. Sendo assim, o profissional deve atentar-se às
angulações dentárias iniciais, tanto clinicamente como radiograficamente, buscando evitar sub ou sobrecorreções angulares. Tendo como instrumento de comparação o trabalho de Dissertação de Mestrado de Almeida-Pedrin (2001), da Faculdade de Odontologia de Bauru (SP), em que a autora avaliou a angulação dos dentes anteriores superiores e caninos inferiores em uma amostra de 40 indivíduos que submeteram-se ao tratamento ortodôntico. TABELA 2 Média, em graus, das angulações dos caninos superiores e inferiores obtida das radiografias panorâmicas no inicio do tratamento ortodôntico (T1) segundo Almeida-Pedrin. DENTE Média panorâmicas 13 40 89,8 23 40 89,4 33 40 91,8 43 40 88,9 N O TABELA 3 Média, em graus, do presente trabalho das angulações dos caninos superiores e inferiores obtida das radiografias panorâmicas no início do tratamento ortodôntico (T1). DENTE Média panorâmicas 13 60 90,90 23 60 90,65 33 60 85,85 43 60 86,38 N O No entanto, como a proposta desta investigação é analisar as alterações das angulações em T1 e T2 comparando-se os grupos de pacientes tratados pelas prescrições Edgewise, Roth e MBT, observaram-se os seguintes resultados: 1. Para o dente 13 (canino superior direito), a média de alteração de angulação de T1 para T2 nos 3 grupos foram: - Grupo 1 (Edgewise) = -1,70 - Grupo 2 (Roth) = 3,00 - Grupo 3 (MBT) = -1,00
Média 13A-13D 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0-0.5-1 -1.5-2 Edgewise Roth MBT Prescrição 2. Para o dente 23 (canino superior esquerdo), a média de alteração de angulação de T1 para T2 nos 3 grupos foram: - Grupo 1 (Edgewise) = -2,75 - Grupo 2 (Roth) = 5,75 - Grupo 3 (MBT) = 0,45 Média 23A-23D 7 6 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4 Edgewise Roth MBT Prescrição
3. Para o dente 33 (canino inferior esquerdo), a média de alteração de angulação de T1 para T2 nos 3 grupos foram: - Grupo 1 (Edgewise) = 6,00 - Grupo 2 (Roth) = 8,85 - Grupo 3 (MBT) = 3,35 Média 33A-33D 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Edgewise Roth MBT Prescrição 4. Para o dente 43 (canino inferior direito), a média de alteração da angulação de T1 para T2 nos 3 grupos foram: - Grupo 1 (Edgewise) = 4,60 - Grupo 2 (Roth) = 3,95 - Grupo 3 (MBT) = 0,50 Média 43A-43D 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Edgewise Roth MBT Prescrição
Conclusão Após a introdução dos aparelhos pré-ajustados, houve muita discussão sobre os efeitos secundários desse novo aparelho. O grande argumento da época para que os ortodontistas não aderissem aos novos braquetes pré-ajustados foi o excesso de angulação dos caninos superiores que provocava o efeito montanha russa aumento da protrusão dos incisivos e da sobremordida causada pela migração dos caninos superiores para mesial. Sendo assim, após analisar radiograficamente os efeitos dessas angulações nos caninos, conclui-se que: Dente 13: - os pacientes tratados segundo as prescrições Edgewise e MBT apresentaram os caninos angulados para distal (verticalizados) no final do nivelamento, comparando-se à posição angular do início do tratamento. - os pacientes tratados segundo a prescrição de Roth apresentaram os caninos angulados para mesial (protruídos) no final do nivelamento, comparando-se à posição angular do início do tratamento. Dente 23: - os pacientes tratados segundo a prescrição Edgewise também apresentaram os caninos angulados para distal angulação mais acentuada que a apresentada pelo dente 13. - os pacientes tratados pelas prescrições Roth e MBT apresentaram os caninos com angulação mais para mesial no final do nivelamento. A intensidade dessa angulação apresentou diferenças em relação aos valores. A prescrição MBT angulou o canino para mesial em 0,45. Valor inferior à prescrição de Roth que obteve angulação mais evidente, ou seja, 5,75. Dente 33: - os 3 grupos apresentaram caninos com maior angulação mesial no final do nivelamento. Na prescrição Edgewise, a média da diferença de angulação encontrada entre a fase inicial de alinhamento e a fase final de nivelamento foi
de 6. Na prescrição de Roth a diferença foi de 8,85, e na prescrição MBT foi de 3,35. Dente 43: - os 3 grupos também apresentaram caninos mais angulados para mesial no final do nivelamento. A angulação dos caninos na prescrição Edgewise apresentou maior angulação (4,60 ) e a prescrição MBT a menor (0,50 ). Após analisarmos os resultados de nossa pesquisa e observarmos o relato de alguns autores, concluímos que a prescrição de Roth para os caninos superiores de 13 de angulação é realmente excessiva, pois projeta os caninos para mesial. Sendo assim, a recomendação de MCLAUGHLIN e BENNETT de utilizar lace-back (conjugado passivo) no início do tratamento com a finalidade de neutralizar a ação de mesialização dos caninos superiores parece uma atitude bastante interessante, mesmo que esse procedimento favoreça a perda de ancoragem. Já a prescrição Edgewise, que preconiza 5 de angulação para os caninos superiores, e a prescrição MBT, que preconiza 8 de angulação para os caninos, não projetaram os caninos para mesial. Sendo assim, não há protrusão na fase de alinhamento. Mesmo havendo maior angulação nos braquetes de caninos na prescrição MBT, não há movimentação mesial dos caninos devido aos 8 definidos pela pesquisa de oclusão normal de Andrews e pela evolução da técnica de colagem. A técnica MBT preconiza a utilização do EVCC (eixo vestibular da coroa clínica), e não o plano oclusal ou a borda incisal, como referência para colagem em dentes com cúspide. Tal fato é responsável por não causar angulação extra no dente. Analisando os resultados das mudanças das angulações dos caninos inferiores em pacientes tratados de acordo com a prescrição de Roth, verificou-se que há maior angulação mesial dos caninos quando comparada às demais prescrições. Tal fato provavelmente deve-se à maior angulação (6 ) dos braquetes dos caninos inferiores. Os pacientes tratados pela prescrição MBT foram os que apresentaram menor angulação mesial dos caninos, apesar da prescrição MBT apresentar a mesma angulação que a prescrição Edgewise (3 ). Acreditamos que a ocorrência de maior angulação mesial na prescrição Edgewise deveu-se a diferenças no sistema de colagem, pois essa técnica toma como referência o plano oclusal para angular seus braquetes, procedimento que pode causar angulação extra.
Abstract This study aims at evaluating upper and lower cuspid tipping during the initial phase of the aligning stage of treatment and final phase of the leveling stage of treatment according to the Edgewise, Roth and MBT orthodontic prescriptions. This sample holds 120 panoramic x-rays, being 60 initial ones (T1) and 60 final ones (T2), equally distributed in the three prescriptions. Young Brazilian patients have been treated, being initial malocclusion not considered for evaluation. And, a comparison between the T1 average measurement tipping and T2 average measurement tipping has also been carried out in the three orthodontic prescriptions. Results have shown mesial tipping of upper and lower cuspids in Roth prescription. In the Edgewise and MBT prescriptions, cuspids have been more stable. It has also been observed that the panoramic x-ray is an important tool in order to carry out a good set up, as the initial position of cuspids provides good data for individualization if necessary. Referências Bibliográficas 1. ALMEIDA-PETRIN, R. R. Estudos ortopantomográficos da inclinações axiais dos dentes anteriores, comparando pacientes tratados ortodonticamente e jovens com oclusão normal. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v.6, n.5, 2001. 2. ANDREWS, L. F. (1970) Apud. ANDREWS, L. F. Straight-Wire: the concept and appliance. San Diego: L. A. Well, 1989, p.159. 3. ANDREWS, L. F. The straight-wire extraction brackets and classification of treatment, J. Clin. Orthodont., v.10, n.5, p.360-379, May. 1976. 4. ANDREWS, L. F. Straight-Wire: the concept and appliance. San Diego: L. A. Well, 1989, 407p.
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