DIABETES MELLITUS TIPO 2 E RISCO DE QUEDAS Silvia Maria Fachin ¹, Joana Tozatti ¹, Patricia Pereira de Oliveira ², Mari Cassol Ferreira ³ Resumo: Introdução: O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma das doenças crônicas mais prevalentes na população adulta e pode estar relacionada a prejuízo na mobilidade funcional, que engloba fatores como equilíbrio, marcha e postura. A alteração na mobilidade funcional pode estar relacionada ao risco aumentado de quedas, que, por sua vez, trazem um impacto importante na vida do indivíduo, principalmente quanto ao risco de fraturas. Objetivo: avaliar a influência do DM tipo 2 descompensado sobre o risco de quedas. Métodos: estudo transversal, realizado em Chapecó SC. A população foi dividida em dois grupos, sendo um com DM tipo 2 descompensado (glicemia 200mg/dl) e um sem DM (glicemia < 100 mg/dl). Ambos os grupos responderam a um questionário de risco de quedas e foram submetidos a um teste de avaliação da mobilidade funcional Time Up & Go (TUG). Todos os pacientes concordaram com o termo de consentimento livre e esclarecido. Projeto beneficiado com bolsa de iniciação científica PIBIC/CNPq. Resultados: A prevalência de queda no último ano entre os diabéticos foi de 42%, enquanto entre os sem DM foi de 33,8% (p=0,364). Os diabéticos apresentaram pior desempenho no TUG (p<0,05), sendo que o maior número deles situou-se no intervalo correspondente ao médio risco de quedas (10 a 20 segundos), enquanto os não-diabéticos concentraram-se na zona de baixo risco (menos de 10 segundos). A presença de baixo risco de quedas foi significativamente maior entre os não-diabéticos (p=0,003). Conclusões: Observamos um maior risco de quedas na população com DM através do TUG, o que sugere uma redução na mobilidade funcional na presença da doença. Palavras-chave: Diabetes mellitus. Incapacidades. Quedas. 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
1. Introdução O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma doença prevalente, chegando a atingir 171 milhões de indivíduos no mundo (LYRA et al., 2002). Associa-se a complicações que podem levar a incapacidades ou a óbito (LU, LIN e KUO, 2009). Dentre elas, os pacientes diabéticos poderão apresentar importante prejuízo na mobilidade funcional (GREGG et al., 2000). A mobilidade funcional se caracteriza por um conjunto de fatores, como equilíbrio, marcha e postura. O prejuízo nesta área, portanto, eleva muito o risco de perda da autonomia e quedas, que são a principal causa de ferimento não-fatal em adultos acima de 50 anos (GREGG et al., 2000). Algumas mudanças na capacidade de adaptação física geralmente ocorrem com o avançar da idade, entretanto a co-existência de uma doença crônica, como o DM, contribui para a aceleração deste processo (ALVARENGA, PEREIRA e ANJOS, 2010). Pacientes com DM são considerados de risco para quedas e seus agravos, principalmente quando apresentarem neuropatia periférica, visão reduzida, diminuição da função renal, alterações autonômicas, e uso de polifarmácia (MAURER, BURCHAM E CHENG, 2005; SCHWARTZ et al., 2008; WALLACE et al., 2002). Além disso, pacientes idosos com DM tipo 2 podem apresentar alterações cerebrais capazes de provocar declínio cognitivo, o qual também pode repercutir na sua habilidade funcional (McGUIRE, FORD e AJANI, 2006). Apesar dos inúmeros estudos a respeito de idosos com DM tipo 2, pouco se sabe sobre a incapacidade física em pacientes em faixas etárias inferiores. Nosso 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
estudo avaliou a relação entre DM tipo 2 descompensado e a mobilidade funcional em pacientes com idade entre 50 e 65 anos. 2. Materiais e métodos Estudo transversal desenvolvido em cidade de médio porte no sul do país, durante o período de junho de 2009 a julho de 2010. A população foi dividida em dois grupos distintos, sendo o primeiro formado por pacientes com DM sem controle glicêmico e o segundo por pacientes sem DM. Ambos os grupos foram selecionados por amostragem não-probabilística de conveniência. A população dos com DM obedeceu aos seguintes critérios: inclusão: homens e mulheres de 50 a 65 anos, com diagnóstico de DM tipo 2 há 10 anos ou menos; glicemia de jejum maior de 200mg/dL no dia da entrevista, bem como uma avaliação prévia da glicose maior de 200mg/dL no jejum; exclusão: analfabetos, tabagistas, etilistas, pacientes em uso de drogas psicoativas, pacientes com distúrbios visuais ou auditivos graves; pacientes que não concordaram com o termo de consentimento. O grupo sem DM foi composto por homens e mulheres de mesma faixa etária, sem DM de qualquer etiologia e glicemia de jejum menor de 100 mg/dl, realizada no dia da entrevista. Os critérios de exclusão adotados foram os mesmos do grupo dos com DM. Para cálculo do tamanho amostral, estudamos variáveis presentes em outros estudos: prevalência de quedas em pessoas com mais de 60 anos 38%, de acordo com Gonçalves et al. (2008), e prevalência do DM tipo 2 entre a população brasileira 9%, de acordo com o Datasus (2008). Utilizamos o software Epi Info versão 6, 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
através da opção Statcalc. A partir do resultado, foram submetidos à pesquisa 50 diabéticos e 68 não-diabéticos, totalizando 118 indivíduos. Foi avaliada a glicemia capilar de jejum através de glicosímetros. Os pacientes foram classificados conforme sexo e idade. Responderam, em seguida a um questionário de risco intrínseco de quedas, cujas questões foram: (1) queda no último ano (se sim, quantos episódios); (2) presença de tonturas; (3) diminuição da acuidade auditiva; (4) diminuição da acuidade visual, (5) dificuldade em levantar-se de uma cadeira sem apoio. Não incluímos no questionário fatores extrínsecos, como qualidade dos calçados, presença de tapetes e escadas no domicílio. Cada paciente respondeu, ainda, qual o número de medicamentos usados por dia, sendo que foi considerado polifarmácia o uso de 3 ou mais medicamentos/dia. Os pacientes com DM responderam também às questões: (1) tempo de doença; (2) presença de neuropatia; (3) presença de retinopatia; (4) uso de hipoglicemiantes orais e (5) uso de insulina. Na sequência, foram medidos peso e altura dos pacientes para cálculo do índice de massa corporal (IMC), que obedeceu à fórmula: peso/altura² (kg/m²). Após, realizou-se um teste de avaliação da mobilidade funcional Time Up & Go (TUG). O TUG serve para avaliação do risco de quedas, através da mobilidade funcional. Precisa-se de uma cadeira, um cronômetro e fita métrica. O teste é mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto pelo sujeito para levantar de uma cadeira (com 30 cm de altura), andar uma distância de 3 metros, dar a volta, caminhar em direção à cadeira e sentar novamente. O paciente realiza o teste uma vez para se familiarizar com ele e nenhuma ajuda é dada durante a realização do mesmo (GUIMARÃES et al., 2004). Tempos menores que 10 segundos são 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
considerados como preditores de baixo risco de quedas; tempos entre 10 e 20 segundos, como médio risco de quedas e tempos maiores do que 20 segundos, alto risco de quedas (BOHANNON, 2006). Um estudo recente revelou que o teste TUG é um método rápido, fácil e muito seguro para avaliação da mobilidade funcional (SALARIAN et al., 2010). A análise estatística foi feita através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 17.0. As variáveis independentes incluídas foram: sexo (feminino ou masculino), idade (em anos), ocorrência de queda no último ano (sim ou não), presença de tontura (sim ou não), diminuição da acuidade visual (sim ou não), diminuição da acuidade auditiva (sim ou não), dificuldade em levantar-se de uma cadeira sem apoio (sim ou não), número de medicamentos/dia, peso, altura, IMC (em kg/m²), tempo de execução do TUG (em segundos) e risco de quedas a partir do TUG (baixo, médio e alto risco). Utilizamos o teste Qui-quadrado para comparação entre os grupos das seguintes variáveis qualitativas: sexo, ocorrência de quedas, presença de tontura, diminuição da acuidade visual ou auditiva e dificuldade em levantar-se de uma cadeira sem apoio. Os grupos foram comparados quanto à idade, número de medicamentos/dia, IMC e tempo de execução do TUG através do teste t de student. O tempo de execução do TUG foi analisado também através da Curva ROC. As categorias de risco do TUG foram calculadas através do teste Anova. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do início da coleta de dados. Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde, e foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
da Universidade Comunitária da Região de Chapecó (Unochapecó) antes de sua execução. Financiamento através de bolsa de iniciação científica PIBIC/CNPq. Os autores não possuem conflito de interesses. 3. Resultados e discussão Nosso estudo foi composto por 118 pacientes, estratificados em dois grupos: 50 pacientes com DM tipo 2 e 68 pacientes sem DM. A média de idade foi de 58 anos entre os com DM e 55,5 anos entre os sem DM. A maior parte da amostra foi do sexo feminino, tanto entre os casos (54%), como entre os controles (82,4%). As características antropométricas da população estão expressas na Tabela 1. Tabela 1: Características antropométricas da população em estudo (n=118). Com DM (n=50) Sem DM (n=68) p DM: Diabetes mellitus. IMC (kg/m²) Peso (kg) Altura (m) 28,5 (25,5-32) 77,5 (68-87) 1,63 ± 0,97 27 (24-30) 71 (62-82) 1,61 ± 0,75 0,076 0,013 0,174 Encontramos uma taxa de quedas no último ano de 42% entre pacientes com DM e 33,8% sem DM (p=0,364). O número médio de quedas entre os com DM foi de 1,57±1,07, enquanto entre os sem DM foi de 2,09±1,97 (p=0,058). No questionário de risco de quedas, os fatores de risco intrínsecos analisados mostram-se na Tabela 2. Tabela 2: Fatores de risco intrínsecos para quedas na população em estudo (n=118). Fatores de risco intrínsecos Com DM (n=50) Sem DM (n=68) p 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
Presença de tontura Acuidade auditiva reduzida Acuidade visual reduzida Redução do tônus muscular 60 (30) 24 (12) 42 (21) 22 (11) DM: Diabetes mellitus. Resultados expressos em % (n). 47,1 (32) 20,6 (14) 61,8 (42) 4,4 (3) 0,164 0,659 0,033 0,004 Na população com DM, o risco de quedas foi avaliado em relação ao uso ou não de insulina. Dentre os que a usam, 53,85% (n=14) relataram quedas, enquanto 29,17% (n=7) dos que não usam insulina caíram no último ano (p=0,07, OR: 2,8, IC 95% [0,87 9,13]). No teste TUG os pacientes com DM apresentaram pior desempenho (p<0,05). Entre o grupo com DM e sem DM, 30 e 52,9%, respectivamente, levaram menos de 10 segundos para execução do teste (p=0,001). A curva ROC indicou que o tempo que melhor delimita o grupo com DM é de 10 segundos (acurácia de AUC=0,69±0,52). Os valores de estratificação de risco de inabilidade funcional estão expressos na Tabela 3. Tabela 3: Categoria de risco de quedas avaliada pelo teste Time Up and Go na população em estudo (n=118). Categorias Baixo risco Médio risco Alto Risco Com DM (n=50) 30 (15) 68 (34) 2 (1) Sem DM (n=68) 52,9 (36) 45,6 (31) 1,5 (1) p 0,013 * DM: Diabetes mellitus; Valores expressos em % (n). * Calculado pelo teste ANOVA. Consideramos valores iguais ou acima de 10 segundos no TUG como risco positivo para quedas. Assim, o risco negativo para quedas (inferior a 10 segundos) foi significativamente maior entre o grupo sem DM, conforme expresso na Tabela 4. 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
Tabela 4: Presença de risco de quedas avaliado pelo teste Time Up and Go na população em estudo (n=118) Risco de quedas Com DM % (n) Sem DM % (n) p Sim * 68,2 (36) 36,8 (32) 0,714 Não ** 31,8 (14) 63,2 (36) 0,003 *Sim = risco de quedas presente: pontuação 10 segundos no TUG. ** Não = risco de quedas ausente: pontuação < 10 segundos no TUG. Analisando o número de medicamentos/dia que os pacientes usam, encontramos maior risco de quedas entre pacientes em uso de 3 ou mais medicamentos/dia (polifarmácia), sendo OR: 4,2, IC 95% [1,909 9,249]. O DM parece estar relacionado com diminuição na mobilidade funcional a partir do início de suas complicações (principalmente neuropatia), além da pior adaptação a estímulos sensoriais (CORDEIRO et al., 2009). Os achados dos estudos de Maurer, Burcham e Cheng (2005) e Gregg et al. (2000), que encontraram maior prevalência de quedas entre diabéticos, permitem sugerir que elas ocorrem com mais frequência nessa população, tendo relação com diversos fatores. O uso de insulina também aumentou o risco de quedas em diabéticos em outros estudos (SCHWARTZ et al., 2002; SCHWARTZ et al., 2008). Sugere-se que isso ocorra devido à maior chance de hipoglicemia e ao fato de que diabéticos em uso de insulina geralmente são mais graves e, consequentemente, já possuem comorbidades. Em nosso estudo, os pacientes com DM apresentaram pior desempenho do que o grupo controle (p<0,05) no TUG. Cordeiro et al. (2009) realizaram uma pesquisa a respeito da mobilidade funcional em idosos diabéticos, através do teste TUG. O tempo médio de execução do teste foi de 15,7±6,5 segundos, sendo que a maioria dos pacientes (67,8%) levou um tempo entre 10 e 20 segundos e o restante 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
(21,1%) levou mais de 20 segundos. O estudo de Alvarenga, Pereira e Anjos (2010) avaliou diabéticos não-descompensados e acima dos 60 anos, comparando-os com não-diabéticos. A média dos pacientes com DM no teste TUG foi de 10,46 segundos, enquanto a dos sem DM foi de 8,95 segundos. Houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes com DM e sem DM que levaram menos de 10 segundos para execução do teste (p=0,01). Apesar da diferença de idade entre os estudos, os dados encontrados reforçam a pior mobilidade funcional entre pessoas com DM. Uma variável de importante significância estatística em ambos os grupos foi a polifarmácia, achado semelhante a vários outros estudos (MENEZES e BACHION, 2008; HAMRA, RIBEIRO e MIGUEL, 2007). Segundo Hamra, Ribeiro e Miguel (2007), o uso de muitos medicamentos pode aumentar o risco de quedas devido à ocorrência de sonolência, alteração de equilíbrio, hipotonia e hipotensão. 5. Considerações finais Com base em nossos achados e na revisão bibliográfica, podemos inferir que o prejuízo na mobilidade funcional parece ser mais prevalente entre diabéticos nãocompensados do que em não-diabéticos. Entretanto, poucos são os estudos que relacionam DM com incapacidades em pacientes com menos de 60 anos (nãoidosos). O conhecimento sobre a diminuição da mobilidade funcional nos pacientes com DM e a possível influência do declínio cognitivo sobre essa comorbidez permite traçar estratégias de prevenção muito importantes em nível de saúde pública. Tais 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
ações incluem o esclarecimento ao paciente com DM, principalmente aos que a possuem há mais tempo, atenção a sinais de déficits cognitivos e também cuidados dirigidos à prevenção das quedas e acidentes. 6. Referências ALVARENGA, P.P.; PEREIRA, D.S.; ANJOS, D.M.C. Functional mobility and executive function in elderly diabetics and non-diabetics. Rev Bras Fisioter, v.14, n. 6, p. 491-496, 2010. BOHANNON, R.W. Reference values for the Time Up and Go test: a descriptive meta-analysis. J Geriatric Physical Therapy, v. 29, n. 2, p. 64-68, 2006. CORDEIRO, R.C. et al. Factors associated with functional balance and mobility among elderly diabetic outpatients. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 53, n. 7, p. 834-843, 2009. DATASUS, 2008. Taxa de prevalência de diabete melito. Acessado em: 15/06/2010. GONÇALVES, L.G. et al. Prevalência de quedas em idosos asilados do município de Rio Grande, RS. Rev Saude Publica v. 42, n. 5, p. 938-945, 2008. GREGG, E.W. et al. Diabetes and physical disability among older US adults. Diabetes care, v. 23, n. 9, p. 1272-1277, 2000. 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
GUIMARÃES, L.H.C.T. et al. Comparação da propensão de quedas entre idosos que praticam atividade física e idosos sedentários. Rev Neurociencias, v. 12, n. 2, p. 68-72, 2004. HAMRA, A.; RIBEIRO, M.B.; MIGUEL, O.F. Correlação entre fratura por queda em idosos e uso prévio de medicamentos. Acta Ortop Bras, v. 15, n. 3, p. 143-145, 2007. LYRA, R. et al. Prevenção do diabetes mellitus tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 50, n. 2, p. 239-249, 2006. LU, F.P.; LIN, K.P.; KUO, H.K. Diabetes and the risk of multi-system aging phenotypes: a systematic review and meta-analysis. Plos one, v. 4, n. 1, p. 144-152, 2009. MAURER, M.C.; BURCHAM, J.; CHENG, H. Diabetes mellitus is associated with an increased risk of falls in elderly residents of a long-term care facility. J Gerontology, v. 60, n. 9, p. 1157-1162, 2005. MENEZES, R.L.; BACHION, M.M. Estudo da presença de fatores de riscos intrínsecos para quedas em idosos institucionalizados. Cienc Saude Coletiva, v. 13, n. 4, p. 1209-1218, 2008. 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó
SAI, A.J. et al. Fall predictors in the community dwelling elderly: a cross sectional and prospective cohort study. J Musculoskelet Neuronal Interact, v. 10, n. 2, p. 142-150, 2010. SALARAIAN, A. et al. ITUG, a sensitive and reliable measure of mobility. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, v. 18, n. 3, p. 303-310, 2010. SCHWARTZ, A.V. et al. Older women with diabetes have a higher risk of falls. Diabetes care, v. 25, n. 10, p. 1749-1754, 2002. SCHWARTZ, A.V. et al. Diabetes-related complications, glycemic control, and falls in older adults. Diabetes care, v. 31, n. 3, p 391-396, 2008. WALLACE, C. et al. Incidence of falls, risk factors for falls, and fall-related fractures in individuals with diabetes and a prior foot ulcer. Diabetes care, v. 25, n. 11, p. 1983-1986, 2002. 1 Acadêmica de medicina pela Universidade Comunitária Regional de Chapecó Regional de Chapecó