EFETIVIDADE DE DUAS MODALIDADES DE TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA NA REDUÇÃO DOS SINTOMAS VOCAIS EM PACIENTES DISFÔNICOS Autores: ANNA ALICE FIGUEIREDO DE ALMEIDA, PRISCILA OLIVEIRA COSTA SILVA, SAUANA ALVES LEITE DE ALENCAR, ANDRÉ FELIPE EMÍLIO LIMA DOS SANTOS, LEONARDO WANDERLEY LOPES, PALAVRAS-CHAVE: Sinais e sintomas; Voz; Terapêutica INTRODUÇÃO A voz é um fenômeno multidimensional e, provavelmente, o sistema mais elaborado da comunicação humana. Dessa forma, é compreensível que seja avaliada a partir de diversos métodos, como a avaliação perceptiva da voz, exame visual laríngeo, análise acústica e autoavaliação vocal (1-3). A avaliação vocal torna-se ineficiente, incompleta e sujeita a equívocos quando baseada apenas na documentação laringológica ou em exames isolados. Logo, uma avaliação vocal definida tanto pelo paciente quanto pelo profissional da saúde evidencia-se mais completa, segura e efetiva. Essa avaliação multidimensional da voz revela uma essencial importância para uma melhor compreensão do comportamento vocal do paciente, considerando os protocolos de autoavaliação vocal que se revelam uma estratégia rápida, não invasiva e de fácil manejo (3-5). A autoavaliação oferece dados importantes para o diagnóstico vocal e fornecer suporte para o direcionamento do planejamento terapêutico e o monitoramento da intervenção (6). Diante disso, é necessária a valorização da autoavaliação e autopercepção vocal do sujeito, como complemento dos dados coletados na avaliação do clínico (7).
Um dos mais recentes protocolos validado foi a Escala de Sintomas Vocais (ESV) que é uma versão traduzida e adaptada para o português da Voice Symptom Scale VoiSS. Trata-se de um instrumento que avalia a autopercepção de sintomas vocais e impacto do problema de voz. É considerado o protocolo mais rigoroso e psicometricamente robusto para a autoavaliação vocal, trazendo informações de funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos (8,9). O sintoma vocal é uma queixa em que o indivíduo relata o que sente de diversos modos, abordando sensações relacionadas à fonação, como dor no pescoço ou de garganta após o uso prolongado da voz, rouquidão, entre outros. A presença de sintomas vocais pode ser indicativa de uma alteração vocal(8-10). Os sintomas vocais podem ser agrupados em cinco categorias: fonatórios, sensoriais, dolorosos, vagais e miscelânea. Os fonatórios podem ser a afonia silábica, rouquidão, soprosidade, aspereza, afonia, alteração repentina de frequência, extensão vocal diminuída, fadiga vocal, estridor precoce e pigarro; Sensoriais: secreção pós-nasal, coceira, secura, dor de garganta, garganta apertada, bolo na garganta, pressão no peito e garganta raspando ou queimando; Dolorosos: garganta dolorida, dor na área da cartilagem aritenóidea; dor na base da língua, dor na região cervical posterior, dor reflexa no ouvido, pescoço dolorido, pescoço sensível e dor de cabeça; Vagais, tosse, engasgos noturnos e dificuldade de deglutir; e Miscelânea, edema (músculos e glândulas), hemoptise e dispnéia (11). Uma forma de combater os sintomas e a disfonia é a terapia fonoaudiológica de voz. Existe a terapia de voz tradicional que é conduzida individualmente por fonoaudiólogos, e existe a terapia em grupo que é bem promissora. A abordagem em grupo favorece uma atmosfera mais natural da comunicação do cotidiano, facilita o aprendizado das habilidades motoras das
técnicas, além de um paciente poder gerar um suporte psicológico aos outros ao compartilhar sentimentos e vivências positivas e negativas (12). A terapia fonoaudiológica, em ambas as abordagens, tem como foco principal a reabilitação vocal, que é realizada através de mudança comportamental e, por essa razão, depende da participação ativa do sujeito durante o processo (14,15). OBJETIVOS Avaliar a efetividade das duas modalidades de terapias fonoaudiológicas na redução dos sintomas vocais de pacientes com disfonia. MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa descritiva, quantitativa e de intervenção, que consistiu na investigação dos sintomas vocais por meio de um questionário específico pré e pós-intervenção fonoaudiológica de duas modalidades terapêuticas diferentes. Utilizou-se de uma análise quantitativa que é projetada para gerar medidas precisas e confiáveis que permitam uma análise estatística de dados numéricos obtidos por meio dos protocolos utilizados. Participaram da pesquisa 106 pacientes, sendo 80 (75,5%) do sexo feminino e 26 (24,5%) do sexo masculino, com idade média entre 43,7 (±16,1) anos. Esses pacientes foram alocados de forma randômica em dois grupos: TI que foram submetidos à terapia de voz individual e TG que participaram de terapia de voz de grupo. O TI teve 58 participantes e o TG 48 participantes. A pesquisa foi realizada na Clínica-Escola de Fonoaudiologia de uma instituição de ensino superior (IES). Os critérios de elegibilidade para a participação desta pesquisa foram: ser adulto com diagnóstico de disfonia; ter os dados necessários preenchidos pré e pós-terapia vocal; não ter o número de faltas superior a dois; não ter histórico prévio de tratamento fonoaudiológico para
a voz; não ter diagnóstico médico de doença neurológica, genética ou qualquer outra comorbidade que afete a cognição, comunicação e voz. Para a coletada de dados, foram utilizados dados pessoais como idade, sexo, profissão e grau de escolaridade. Utilizou-se a Escala de Sintomas Vocais (ESV) pré e pós-terapia para mensurar dados de autoavaliação vocal. Trata-se um instrumento para avaliar a autopercepção de sintomas vocais e impacto do problema de voz. É considerado com um protocolo mais rigoroso e psicometricamente robusto para a autoavaliação vocal, trazendo informações de funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos que um problema de voz pode acarretar na vida do indivíduo. Contém 30 itens que contemplam 4 escores, limitação, físico, emocional e total (8,9). Cada questão tem possibilidade de resposta dentro de uma escala de Likert que varia de 0 a 4, de acordo com frequência de ocorrência assinalada: (0) nunca, (1) raramente, (2) às vezes, (3) quase sempre, (4) sempre. A marcação máxima é de 120 pontos. Os indivíduos com disfonia apresentam escores totais que são superiores a 16 pontos; 11,5 no domínio limitação; 6,5 no físico e 1,5 no emocional. Esses valores são considerados notas de corte para este instrumento (15). Foram utilizadas duas modalidades de intervenção, a terapia individual e a terapia em grupo. Ambos os grupos (TI e TG) foram submetido à terapia com abordagem eclética, com base na terapia direta e indireta para a voz. Foram realizadas 8 sessões no total, sendo as primeiras e últimas destinadas à avaliação e as demais (segunda a sétima) terapêuticas. Cada sessão no TI tinha duração de 30 minutos, ocorrendo sempre uma vez na semana, durante aproximadamente dois meses. O TG tinha sessões com duração aproximada de 90 minutos, com a mesma abordagem terapêutica. A única diferença para o TI era que no TG, a cada sessão, os temas eram abordados por meio de vivências e dinâmicas, seguidos dos mesmos exercícios vocais do TI. É possível verificar o programa
terapêutico, os temas e exercícios trabalhados a cada sessão no Quadro 1. Foram formados 6 grupos de TG, cada um com a média de 8 participantes por grupo. Todas as terapias, seja do TG ou TI, eram conduzidas por alunos do último ano do curso de Fonoaudiologia de uma IES, sob a supervisão presente de um professor/fonoaudiólogo. Após o término das intervenções, agrupou os dados em uma planilha digital e realizou-se uma análise estatística descritiva a fim de verificar a frequência, média e desvio padrão das variáveis estudadas. Posteriormente, foi realizada uma análise estatística inferencial, com o uso de testes adequados. Utilizou-se o teste t de Student para dados pareados para verificar a comparação entre momento pré e pós-terapia, e o teste t de Student para amostras independentes para a comparação das médias de sintomas vocais pré e pósterapia do TI e TG. Utilizou-se também o teste Qui-quadrado para verificar a associação da modificação dos sintomas vocais pós-terapia com variáveis como sexo, diagnóstico laríngeo, idade e uso profissional da voz. As diferenças foram consideradas significativas quando apresentaram p 0,05. A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0. RESULTADOS A tabela 1 demonstra que há diferença significativa na média de sintomas vocais pré e pós-terapia individual (ESV total, domínios limitação e emocional ), bem como pré e pós-terapia de grupo em todos os domínios da ESV. Esse dado demostra que as sessões terapêuticas tanto no TI quanto no TG foram efetivas na redução dos sintomas vocais. A tabela 2 exibe que não há diferença significativa ao comparar as médias de sintomas vocais pré e pós-terapia entre os grupos de pacientes que se
submeteram às duas modalidades terapêuticas, o que mostra que ambas as intervenções são semelhantes nos benefícios e eficientes na diminuição dos sintomas vocais. A terapia de grupo pode ser uma excelente estratégia terapêutica, sobretudo em serviços públicos que existe grande demanda para atendimento fonoaudiológico. Os resultados da tabela 3 apontam que a variável sexo está associada à modificação dos escores da ESV pré e pós-terapia individual apenas no domínio físico. De acordo com o observado, mais da metade das mulheres (58,1%, n=80) apresentaram redução dos sintomas vocais no domínio físico, enquanto apenas 20% (n=26) dos homens apresentaram essa redução. Não houve associação entre a variável sexo e a modificação dos escores da ESV na modalidade de terapia em grupo. Vale ressaltar ainda que não houve associação entre as variáveis idade, diagnóstico laríngeo e profissão e a modificação dos escores da ESV tanto na modalidade individual, quanto em grupo. CONCLUSÃO Pode-se perceber com os dados obtidos na pesquisa que ambas as modalidades terapêuticas promovem modificações na autopercepção dos pacientes, com redução significativa dos sintomas vocais autorreferidos. Além de ter sido possível observar a influência da variável sexo no domínio físico da ESV, na terapia individual. REFERÊNCIAS: 1. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, CornutG, Buchman LC, Friedrich G, et al. Abasic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258:77-82.
2. Carding PN, Wilson JA, Mackenzie K, Deary J. Measuring voice outcomes: state of the science review. The journal of Laryngology&Otology. 2009;123(8): 823-829. 3. Guimarães I, Abberton E. An Electrolaryngographic study of Dysphonic Portuguese Speakers, ICPhS, 2003. 4. Meek P, Carding PN, Howard DH, Lennard TWJ. Voice Change Following Thyroid and Parathyroid Surgery. J Voice. 2008;22(6):765-772. 5. Kim SW, Kim ST, Park HS, Lee HS, Hong JC, Kwon SB, Lee KD. Voice Examination in Patients with Decreased High Pitch after Thyroidectomy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;64(2):120-130. 6. Costa T, Oliveira G, Behlau M. Validação do Índice de Desvantagem Vocal: 10 (IDV-10) para o português brasileiro. CoDAS 2013;25(5):482-5. 7. Ribeiro, V.V.; Panhoca, I; Dassie-leite, A.P, Bagarollo, M.F. Grupo terapêutico em fonoaudiologia: revisão de literatura. Rev. CEFAC 2012;14(3):544-52. 8. Moreti F, Zambon F Oliveira, G, Behlau M. Equivalência cultural da versão Brasileira da Voice Symptom Scale: VoiSS. J. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2011;23(4):398-400. 9. Moreti F, Zambon F, Oliveira G, Behlau M. Cross-Cultural Adaptation, validation, and cutoff values of the Brazilian Version of the Voice Symptom Scale VoiSS. Journal of Voice. 2014; 28: 458-468. 10. Oliveira IB, Augusti ACV, Siqueira DM. Avaliação de voz e qualidade de vida após laringectomia supracricóide. ACR, 2013;18(4):353-60. 11. Behlau M, Madazio G, Feijó D, Pontes P. Avaliação de voz. In: Behlau M. Voz: O livro do especialista. Volume I. Rio de Janeiro: Revinter; 2001 12. Law T, Lee KYS, Ho NY, Vlantis, Van Hasselt AC, Tong MCF. The effectiveness of Group Voice Therapy: A Group Climate Perspective. J Voice 2012; 26:e41-e48.
13. Gama ACC, Bicalho VS, Valentim AF, Bassi IB, Teixeira LC, Assunção AÁ. Adesão a orientações fonoaudiológicas após alta do tratamento vocal em docentes: estudo prospectivo. Rev. CEFAC 2012; 14(4):714-720. 14. Silveira LMC, Ribeiro VMB. Compliance with treatment groups: a teaching and learning arena for healthcare professionals and patients. Interface - Comunic., Saúde, Educ. 2005;9(16):91-104. 15. Behlau M, Madazio G, Moreti F, Oliveira G, Santos LMA, Paulinelli BR, Couto Junior EB. Efficiency and Cutoff Values of Self-Assessment Instruments on the Impact of a Voice Problem. J Voice. 2015 [article in press].
Quadro 1: Descrição das atividades realizadas na TI e TG de acordo com a sessão. Sessão Terapia individual (TI) Terapia de grupo (TG) 1º 2º 3º 4º 5º 6º Aplicação do instrumento de voz Escala de Sintomas Vocais (ESV) Temática: Fundamentos da anatomia e fisiologia da produção vocal Temática: Saúde vocal Temática: Psicodinâmica vocal resistência ou vibração de língua Temática: Voz x emoção resistência ou vibração de língua Sequência articulatória Temática: Informação sobre patologias laríngeas (de acordo com o diagnóstico do paciente). resistência e vibração de língua Sequência articulatória Aplicação de instrumento de voz Escala de Sintomas Vocais (ESV) Temática: Fundamentos da anatomia e fisiologia da produção vocal Temática: Saúde vocal Temática: Psicodinâmica vocal resistência ou vibração de língua Temática: Voz x emoção resistência ou vibração de língua Sequência articulatória Temática: Informação sobre patologias laríngeas (de acordo com o diagnóstico dos pacientes do grupo). resistência e vibração de língua Sequência articulatória
7º 8º Temática: Comunicação não verbal/ Expressividade resistência e vibração de língua Sequência articulatória Exercício de ressonância Aplicação do instrumento de voz Escala de Sintomas Vocais (ESV) Temática: Comunicação não verbal/ Expressividade resistência e vibração de língua Sequência articulatória Exercício de ressonância Aplicação do instrumento de voz Escala de Sintomas Vocais (ESV)
Tabela 1. Comparação dos sintomas vocais pré e pós-terapia (escore total e domínios do ESV) de pacientes submetidos a duas modalidades terapêuticas ESV Média pré Média pós p - valor Total Indi vidual 50, 38 44, 45 0,022* Grupo 49,92 43,65 0,002* Limitação Individual 29,45 25,45 0,017* Grupo 27,83 24,6 0,017* Emocional Individual 10,16 8,33 0,033* Grupo 9,73 8,06 0,052 Físico Individual 11,43 10,67 0,299 Grupo 12, 48 11, 48 0,077 Legenda: ESV= Escala de Sintomas Vocais. Teste Estatístico T de Student pareado. * p 0,05.
Tabela 2. Comparação dos sintomas vocais pré e pós-terapia das modalidades terapêuticas individual e em grupo ESV Média pré p-valor Média pós p-valor Total Individual 50,38 0,929 44,45 0,878 Grupo 49,92 43,65 Limitação Individual 29,45 0,578 25,45 0,766 Grupo 27,83 24,6 Emocional Individual 10,16 0,826 8,33 0,884 Grupo 9,73 8,06 Físico Individual 11,43 0,415 10,67 0,514 Grupo 12,48 11,48 Legenda: ESV= Escala de Sintomas Vocais. Teste Estatístico t de Student para amostras independentes.
Tabela 3. Associação entre a variável sexo e a modificação dos escores da ESV pré e pós-terapia individual e grupo Modalidade individual Total Melhorou 7 (46,7) 27 (62,8) 0,215 Não melhorou 8 (53,3) 16 (37,2) Limitação Melhorou 10 (66,7) 28 (65,1) 0,588 Não melhorou 5 (33,3) 15 (34,9) Emocional Melhorou 7 (46,7) 22 (51,2) 0,500 Não melhorou 8 (53,3) 21 (48,8) Físico Melhorou 3 (20) 25 (58,1) 0,011* Modalidade grupo ESV Sexo p - valor Masculino Feminino Não melhorou 12 (80) 18 (41,9) Total Melhorou 9 (81,8) 24 (64,9) 0,249 Não melhorou 2 (18,2) 13 (35,1) Limitação Melhorou 6 (54,5) 23 (62,2) 0,454 Não melhorou 5 (45,5) 14 (37,8) Emocional Melhorou 4 (36,4) 17 (45,9) 0,418
Tabela 4. Não melhorou 7 (63,6) 20 (54,1) Físico Melhorou 4 (36,4) 21 (56,8) 0,199 Não melhorou 7 (63,6) 16 (43,2) Legenda: ESV= Escala de Sintomas Vocais. Teste Estatístico Qui - quadrado. * p 0,05.