Figura 21: Imagem da área urbana do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul. Registro das prováveis fontes de infecção de

Figura 21: Imagem da área urbana do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul. Registro das prováveis fontes de infecção de Leishmaniose Visceral Americana, para o ano 2003 num total de 95 casos. O fundo é imagem CBERS (INPE, 2004b) em composição fals- COR rgb 342 DE 25/09/2004. As coordenadas estão em UTM, fuso 21, datum Córrego Alegre. 89

Figura 22: Imagem da área urbana do Município de Três Lagoas, Estado de Mato Grosso do Sul. Registro das prováveis locais de infecção de Leishmaniose Visceral Americana, para o ano 2000 num total de 02 casos. O fundo é imagem CBERS (INPE, 2004b) em composição fals- COR rgb 342 DE 25/09/2004. As coordenadas estão em UTM, fuso 22, datum Córrego Alegre. 90

Figura 23: Imagem da área urbana do Município de Três Lagoas, Estado de Mato Grosso do Sul. Registro das prováveis locais de infecção de Leishmaniose Visceral Americana, para o ano 2001 num total de 30 casos.o fundo é imagem CBERS (INPE, 2004b) em composição fals- COR rgb 342 DE 25/09/2004. As coordenadas estão em UTM, fuso 22, datum Córrego Alegre. 91

Figura 24: Imagem da área urbana do Município de Três Lagoas, Estado de Mato Grosso do Sul. Registro das prováveis locais de infecção de Leishmaniose Visceral Americana, para o ano 2002 num total de 103 casos. O fundo é imagem CBERS (INPE, 2004b) em composição fals- COR rgb 342 DE 25/09/2004. As coordenadas estão em UTM, fuso 22, datum Córrego Alegre. 92

FONTE: SINAN/SMS/2004 Figura 25: Imagem da área urbana do Município de Três Lagoas, Estado de Mato Grosso do Sul. Registro das prováveis locais de infecção de Leishmaniose Visceral Americana, para o ano 2003 num total de 29 casos O fundo é imagem CBERS (INPE, 2004b) em composição fals- COR rgb 342 DE 25/09/2004. As coordenadas estão em UTM, fuso 22, datum Córrego Alegre. Na análise da evolução da LVA em Mato Grosso do Sul, no período de 1913, desde que o primeiro caso humano registrado nas Américas, paciente de Porto Esperança/Corumbá, até 2003 fica evidenciada uma rota principal, de oeste/ Corumbá - Ladário para leste/ 93

Campo Grande e Três Lagoas, da expansão e disseminação a doença. (Figura 26). 94

FIGURA 26 Evolução da Leishmaniose Visceral Americana em Mato Grosso do Sul, no período de 1913 a 2003. Os municípios assinalados em vermelho apresentaram casos confirmados para o ano descrito no mapa. O número dentro do município se refere ao total de casos autóctones de LVA. 95

6.2 LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA E PRECIPITAÇÃO PLUVIOMÉTRICA (mm) NO MUNICÍPIO DE CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, 2002-2003. No Município de Campo Grande foi analisada, para os anos de 2002 e 2003, a ocorrência de possível correlação entre os índices de precipitação pluviométrica e os registros de casos de LVA (Figuras 27 e 28). Nas Figuras 27 e 28, as linhas de precipitações estão assinaladas em azul sendo que aquelas grafadas com maior intensidades, mais grossas, representam maiores volumes de chuvas nos dias da semana epidemiológica considerada. A primeira observação diz respeito a um maior número de casos de LVA em 2003 quando comparado com 2002. No ano de 2002 (Figura 27), nas primeiras semanas do calendário das semanas epidemiológicas, correspondentes ao período de verão, são patentes as freqüentes chuvas, características da estação e a ausência de registro de LVA. A partir da 14 a semana, no início do outono, foram registrados os primeiros casos de LVA, sem um padrão de continuidade de registros em todos os meses deste ano. Ao final do inverno e início da primavera, a partir da 38ª semana, quando recomeça o período de chuvas, a LVA voltou a ser registrada, permanecendo desde então com padrão de registro continuado nos últimos meses de 2002 e ao longo do ano de 2003 (Figuras 27-28). Para o ano de 2003, com registro de casos de LVA na maioria das semanas epidemiológicas, verifica-se que em vários momentos, as duas semanas que sucedem a uma semana com registro de precipitação pluviométrica são aquelas com aumento no número de registros de casos de LVA. A exceção corresponde ao período mais seco, entre a 21 a e a 36 a semanas quando, mesmo durante a estiagem, continuaram os registros de LVA (Figura 28). 96

Idêntica observação pode ser feita em 2002, com ocorrência de LVA no período entre a 20 a e a 39 a semanas, ainda que neste ano fossem registradas algumas precipitações isoladas (Figura 27). 97

Figura 27 - PRECIPITAÇÃO PLUVIOMÉTRICA (mm) E NÚMERO DE CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA AUTÓCTONE EM CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, DISTRÍBUÍDAS SEGUNDO SEMANA EPIDEMIOLOGICA, 2002. 98

Figura 28 - PRECIPITAÇÃO PLUVIOMÉTRICA (mm) E NÚMERO DE CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA AUTÓCTONE EM CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, DISTRÍBUÍDAS SEGUNDO SEMANA EPIDEMIOLOGICA, 2003. 99

6.3 LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA (LVcanina) NO MUNICÍPIO DE CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, 2002-2003. Em Campo Grande, para os anos de 2002 e 2003, observou-se uma coincidência de ocorrência, no espaço e no tempo entre a Leishmaniose Visceral humana e a canina. Assim, na quase totalidade das localidades com registros de casos de LVcanina foram identificados focos de transmissão da LVA. Nas localidades com maior número de registros de casos de LVcanina, foram registrados mais casos de LVA (Figuras 29 a 31). Nas Figuras 29 e 31 são apresentados os registros de LVcanina para o Município de Campo Grande, para os anos de 2002 e 2003, distribuídos segundo localidade de registro de caso. 100

O número dentro da localidade corresponde ao número de casos confirmados de Leishmaniose Visceral Canina O número dentro da localidade corresponde ao número de casos confirmados de Leishmaniose Visceral Americana FIGURA 29 NÚMERO DE CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA EM CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, DISTRIBUÍDOS SEGUNDO LOCALIDADE DE REGISTRO 2002. FIGURA 30 - NÚMERO DE CASOS DE LEIHSMANIOSE VISCERAL AMERICANA EM CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, DISTRIBUÍDOS SEGUNDO LOCAL PROVÁVEL DE TRANSMISSÃO, 2002. 101

. O número dentro da localidade corresponde ao número de casos confirmados de Leishmaniose Visceral canina. O número dentro da localidade corresponde ao número de casos confirmados de Leishmaniose Visceral Americana. FIGURA 31 - NÚMERO DE CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA EM CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, DISTRIBUÍDOS SEGUNDO LOCALIDADE DE REGISTRO, 2003. FIGURA 32 - NÚMERO DE CASOS DE LEIHSMANIOSE VISCERAL AMERICANA EM CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, DISTRIBUÍDOS SEGUNDO LOCAL PROVÁVEL DE TRANSMISSÃO, 2003 102

Nas Figuras 30 e 32 são apresentados os registros de LVA para o Município de Campo Grande, para os anos de 2002 e 2003, distribuídos segundo local provável de infecção. 6.4 RESULTADOS DOS TESTES PARA O DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, 2004. Os resultados obtidos com a realização de diferentes procedimentos para o diagnóstico da LVcanina em Campo Grande estão condensados no TABELA 3. Os estudos relacionados à análise crítica do diagnóstico da LV canina no município de Campo Grande apontaram os resultados apresentados abaixo (TABELAS 4-18). Foram calculados os valores correspondentes à concordância (%) e índice Kappa (IK) entre os diferentes procedimentos técnicos utilizados para a realização do diagnóstico da Leishmaniose Visceral nos cães de Campo Grande, incluídos neste estudo. Dentre os 133 cães, para os quais foi possível a realização de todos os procedimentos técnicos para o diagnóstico para a LV canina, incluindo a detecção de anticorpos anti-leishmania (Teste rápido rk39, RIFI e EIE com soro sangüíneo e com eluato de sangue colhido em papel de filtro) e isolamento do agente etiológico (Cultivo em meio acelular e Inoculação em hamster de aspirado de baço), resultados concordantes em todos os procedimentos foram obtidos para 57 (42,9%) animais, sendo que em 32 (24,1%) cães foram positivos em todos os diagnósticos e, em 25 (18,8%) foram negativos. Para os outros 77 (58,8%) cães um ou mais procedimentos diagnósticos apresentaram resultados discordantes. Quando considerados apenas as técnicas para a detecção de anticorpos anti-leishmania, realizadas para todos os 155 cães, a concordância total dos resultados entre tais técnicas foi observada para 103 (66,5%) animais, 103

sendo que em 61 (39,4%) dos animais todos os testes foram positivos e, em 42 (27,1%) todos foram negativos. Para os outros 52 (33,5%) cães um ou mais procedimentos diagnósticos apresentaram resultados discordantes. Em relação ao diagnóstico clínico, entre os 155 cães, 63 (40,6%) estavam assintomáticos, 68 (43,9%) oligossintomáticos e, 24 (15,5%) polissintomáticos. As observações realizadas na necropsia apontaram para uma elevada freqüência de esplenomegalia entre esses 133 animais. Ao todo 107 (80,5%) cães apresentavam tal alteração no baço e, apenas 15 (11,3%) eram assintomáticos. Quando considerados os 32 cães do grupo que apresentou todos os resultados concordantes positivos (detecção de anticorpo anti-leishmania e isolamento do agente) e os 25 concordantes negativos, respectivamente 27 (84,4%) e 17 (68,0%) apresentaram esplenomegalia como achado de necropsia mais evidente. 104

TABELA 3 - RESULTADOS DOS TESTES REALIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL NA AMOSTRA DE 155 CÃES DO MUNICÍPIO DE CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, 2004. RESULTADOS DOS rk39 rk39 RIFI RIFI RIFI RIFI EIE EIE EIE EIE EIE EIE ISOLAMENTO (a) ISOLAMENTO (a) TESTES (+) (-) SORO SORO PF PF SORO SORO SORO PF PF PF (+) (-) DIAGNÓSTICOS (+) (-) (+) (-) (+) (-) (ZC) (+) (-) (ZC) rk39 (+) * * 73 10 66 17 75 8-71 9 3 41 37 rk39 (-) * * 8 64 4 68 15 51 6 11 56 5 6 47 RIFI/SORO (+) 73 8 * * 67 14 77 4-74 5 2 41 36 RIFI/SORO (-) 10 64 * * 3 71 13 55 6 8 60 6 6 48 RIFI/PF (+) 66 4 67 3 * * 67 3-64 5 1 36 32 RIFI/PF (-) 17 68 14 71 * * 23 56 6 18 60 7 11 52 EIE/SORO (+) 75 15 77 13 67 23 * * * 77 9 4 41 42 EIE/SORO (-) 8 51 4 55 3 56 * * * 4 51 4 5 37 EIE/SORO(ZC) - 6-6 - 6 * * * 1 5-1 5 EIE/PF (+) 71 11 74 8 64 18 77 4 1 * * * 39 40 EIE/PF (-) 9 56 5 60 5 60 9 51 5 * * * 6 38 EIE/PF (ZC) 3 5 2 6 1 7 4 4 - * * * 2 6 ISOLAMENTO (+) 41 6 41 6 36 11 41 5 1 39 6 2 * * ISOLAMENTO (-) 37 47 36 48 32 52 42 37 5 40 38 6 * * rk39 Teste rápido com antígeno recombinante RIFI Reação de Imunofluorescência Indireta ELISA Ensaio imunoenzimático Isolamento cultivo de Leishmania spp. (+) Resultado positivo (-) Resultado negativo (F) Resultado positivo fraco intensidade da banda diagnóstica ZC Zona cinza ST- Sangue Total PF Eluato de sangue colhido em papel Filtro Soro Soro sanguíneo (a) Excluindo duas amostras que contaminaram e, 22 cães não eutanasiados. 105

TABELA 4 Resultados obtidos na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sanguíneo e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. RIFI - soro sangüíneo Teste rápido rk39 Positivo Negativo Total Positivo 73 10 83 Negativo 8 64 72 Total 81 74 155 % Concordância 88,4% Índice Kappa 0,77 TABELA 5 Resultados obtidos na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. RIFI eluato sangüíneo Teste rápido rk39 Positivo Negativo Total Positivo 66 17 83 Negativo 4 68 72 Total 70 85 155 % Concordância 86,5% Índice Kappa 0,73 106

TABELA 6 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (EIE) com soro sangüíneo e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. EIE soro sangüíneo Teste rápido rk39 Positivo Negativo Total Positivo 75 8 83 Negativo 15 51 66 Total 90 59 149* % Concordância 84,6% Índice Kappa 0,68 (*excluídos 6 resultados na chamada zona cinza no EIE) TABELA 7 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (EIE) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. EIE eluato sangüíneo Teste rápido RK39 Positivo Negativo Total Positivo 71 9 80 Negativo 11 56 67 Total 82 65 147* % Concordância 86,4% Índice Kappa 0,73 (*excluídos 8 resultados na chamada zona cinza no EIE) 107

TABELA 8 Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. Isolamento do agente etiológico Teste rápido rk39 Positivo Negativo Total Positivo 41 37 78 Negativo 6 47 53 Total 47 84 131 % Concordância 67,2% Índice Kappa 0,38 TABELA 9 Resultados obtidos na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sangüíneo e com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. RIFI RIFI soro sanguíneo eluato sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 67 3 70 Negativo 14 71 85 Total 81 74 155 % Concordância 89,0% Índice Kappa 0,78 108

TABELA 10 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (EIE) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI), ambos com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. EIE soro sangüíneo RIFI soro sanguíneo Positivo Negativo Total Positivo 77 13 90 Negativo 4 55 59 Total 81 69 149* % Concordância 88,6% Índice Kappa 0,75 (*excluídos 6 resultados na chamada zona cinza no EIE) TABELA 11 Resultados obtidos no ensaio imunenzimático (EIA) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. EIE eluato sangüíneo RIFI soro sanguíneo Positivo Negativo Total Positivo 74 8 82 Negativo 5 60 65 Total 79 68 147* % Concordância 91,2% Índice Kappa 0,82 (*excluídos 8 resultados na chamada zona cinza no EIE) 109

TABELA 12 Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. Isolamento do RIFI soro sangüíneo agente etiológico Positivo Negativo Total Positivo 41 6 47 Negativo 36 48 84 Total 77 54 131 % Concordância 67,9% Índice Kappa 0,39 TABELA 13 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (EIE) com soro sangüíneo e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. EIE soro sangüíneo RIFI - Eluato sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 67 23 90 Negativo 3 56 59 Total 70 79 149* % Concordância 82,6% Índice Kappa 0,66 (*excluídos 6 resultados na chamada zona cinza no EIE) 110

TABELA 14 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (EIE) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI), ambos com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. EIE Eluato sangüíneo RIFI - Eluato sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 64 18 82 Negativo 5 60 65 Total 69 78 147* % Concordância 84,4% Índice Kappa 0,69 (*excluídos 8 resultados na chamada zona cinza no EIE) TABELA 15 Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com eluato de sangue colhido em papel e filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. Isolamento do agente etiológico RIFI eluato sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 36 11 47 Negativo 32 52 84 Total 68 63 131 % Concordância 67,2% Índice Kappa 0,35 111

TABELA 16 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (EIE) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. ELISA eluato sangüíneo ELISA soro sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 77 4 81 Negativo 9 51 60 Total 86 55 141* % Concordância 90,8% Índice Kappa 0,81 (*excluídos 14 resultados na chamada zona cinza no EIE) TABELA 17 Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e no EIE com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. Isolamento do agente etiológico EIE soro sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 41 5 46 Negativo 42 37 79 Total 83 42 125* % Concordância 62,4% Índice Kappa 0,31 (* excluídos 6 resultados na chamada zona cinza no EIE) 112

TABELA 18 Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e no EIE com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004. Isolamento do agente etiológico EIE eluato sangüíneo Positivo Negativo Total Positivo 39 6 45 Negativo 40 38 78 Total 79 45 123* % Concordância 62,6% Índice Kappa 0,30 (*excluídos 8 resultados na chamada zona cinza no EIE) % Concordância 88,4% Índice Kappa 0,77 6.5 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE CAMPO GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL, 2004. O diagnóstico etiológico da LVcanina foi realizado, a partir da extração de DNA de fragmentos de baço e posterior realização da reação em cadeia da polimerase PCR, em 33 (24,8%) dos 133 cães examinados, recolhidos no Centro de Zoonoses de Campo Grande, e que foram submetidos à eutanásia e necropsia. Os resultados obtidos na PCR (TABELA 19) indicaram 21 cães (63,6%) infectados por Leishmania (Leishamania) chagasi (primers RV-1 e RV-2); 6 animais (18,2%) infectados por protozoários do Gênero Leishmania (primers 150 e 152) porém não infectados por L.(L.) chagasi ou por L.(V.) braziliensis (primers LU - 5A e LB 3C) e, 6 cães (18,2%) não infectados, sendo que em 2 (6,1%) destes foram obtidos isolamento de Leishmania ssp ou positivo no teste rk39 e/ou RIFI; 2 (6,1%) com resultados não conclusivos 113

TABELA 19 RESULTADOS DAS REAÇÕES EM CADEIA DA POLIMERASE PCR, COM A UTILIZAÇÃO DE PRIMERS GÊNERO LEISHMANIA-ESPECÍFICO (150 E 152), ESPÉCIE L.(LEISHMANIA) CHAGASI-ESPECÍFICO) (RV- 1 E RV-2) E, COMPLEXO L.(VIANNIA) BRAZILIENSIS-ESPECÍFICO (LU-5 A E LB-3C). Grupos de Resultados N Registro do cão PCR - Gênero Leishmania PCR - Leishmania (L.) chagasi PCR - Complexo Leishmania braziliensis Resultados Finais I II III 01, 11, 13, 27 35, 59, 65 P P N L. L. chagasi 04, 23, 39 P P N L. L. chagasi 14 P N N Gênero Leishmania 102, 107 P P N L. L. chagasi 93 P N N Gênero Leishmania IV 55, 67, 129, 131 P P N L. L. chagasi V 26, 46, 109 P P N L. L. chagasi VI 41 P N N Gênero Leishmania 24, 70 P P N L. L. chagasi VII 91 P N N Gênero Leishmania VIII 134 P P N L. L. chagasi 45, 50 P N N Gênero Leishmania 07, 09, 12, 75, 76 N N N N Grupos I rk39 (+) / RIFI (+) / Isolamento (+); II - rk39 (+) / RIFI (+) / Isolamento (-); III - rk39 (+) / RIFI (-) / Isolamento( +); IV rk39 (+) / RIFI (-) / Isolamento (-); V - rk39 (-) / RIFI (+) / Isolamento (+); VI rk39 (-) / RIFI (-) / Isolamento (+); VII rk39 (-) / RIFI (+) / Isolamento (-); VIII rk39 (-) / RIFI (-) / Isolamento (-). *Dados completos dos cães encontram-se descrito no APÊNDICE A. 114

7 DISCUSSÃO Ao longo do tempo o termo saúde tem merecido várias definições, desde aquela que considerava como a condição de ausência de doença; ou a apontada pela Organização Mundial da Saúde, como um estado de completo bem-estar físico, mental e social. Se a primeira era excessivamente restrita, desconsiderando aspectos sociais e ecológicos, a segunda é tão abrangente que se torna imprecisa. Mais recentemente, COURA, 1991, ao considerar diferentes conceitos, define saúde como a adaptação do homem ao meio, preservando a sua integridade física, funcional, mental e social. Dessa forma procurou incluir noções de adaptação e de preservação em substituição ao subjetivo bemestar da Organização Mundial da Saúde 33. Muitos estudos têm abordado o conceito de espaço em epidemiologia, sendo hegemônica a interpretação segundo a qual é a teoria da doença que possibilita seu uso nesta disciplina 40. Segundo esta linha de análise, a apreensão das relações entre espaço, tempo e corpo tem como estrutura central a valorização do conceito de transmissão de agentes etiológicos específicos, especialmente aqueles veiculados por vetores. A partir das clássicas elaborações teóricas vinculando espaço geográfico com as doenças transmissíveis 102, em que, o conceito de foco natural traduz um contexto espacial integrado ao conhecimento dessas doenças com a geografia e a ecologia, foram apresentadas derivações que incluíram a influência humana nas transformações das paisagens geográficas onde se desenvolvem as doenças relacionadas a existência de focos naturais. Segundo ROSICKY, 1967, desde os primórdios a sociedade humana, introduzida à agricultura e a domesticação de animais, o foco natural

de doenças específicas sofre a influência indireta das atividades humanas. Especialmente em relação às doenças transmitidas por vetores, as execuções de atividades de caráter industrial em senso amplo e agrícola podem erradicar ou acentuar as condições de existência de certos vetores ou reservatórios de agentes etiológicos 111. SINNECKER, 1971, apresenta o conceito de território nosogênico, segundo o qual as condições naturais de uma dada região integram aspectos ecológicos e sociais condicionando assim a saúde de homens e animais. Esse autor ressalta que grandes concentrações de populações humanas nas cidades geram forçosamente novas condições ecológicas e sociais possibilitando o surgimento de novas doenças ou doenças relacionadas ao ambiente urbano 131. O espaço, ao lado de pessoas e do tempo forma a tríade das principais dimensões para a análise dos fenômenos epidemiológicos. Os trabalhos que relacionam ambientes e saúde através da análise espacial e temporal têm se desenvolvido em três principais vertentes: A primeira procura identificar padrões de morbi-mortalidade em torno da fonte de infecção; A segunda estratégia objetiva identificar os padrões de distribuição das doenças e seu relacionamento com fatores de risco ambiental, tais como desmatamentos, condições de saneamento, movimentação e deslocamento de populações, etc.; A terceira linha de trabalho procura reconhecer as tendências espaçotemporais a partir de trajetórias verificadas espacialmente. Com isso podem ser caracterizadas as vulnerabilidades ou barreiras ambientais que possibilitam a difusão de doenças no espaço 12. 116

Essas vertentes permitem conhecer a fonte ou o agente de risco à saúde e o espaço relacionando-os com as variáveis ambientais e socioeconômicas. Para caracterizar a ecoepidemiologia e a disseminação da Leishmaniose Visceral Americana em Mato Grosso do Sul, buscou-se considerar a história da LVA no continente Americano. BADARÒ, 1996, assim descreve 10 : A Leishmaniose Visceral Americana assemelha-se ao Calazar do mediterrâneo. É predominantemente uma zoonose de área rurais, ocorrendo os casos mais freqüentemente em crianças do que em adulto. A espécie identificada nas áreas endêmicas é a L. chagasi. Lutzomyia longipalpis é o vetor incriminado nos seis países onde a doença continua sendo ativamente registrada: Brasil (90% dos casos)...no Brasil a LV continua em franca expansão, sobretudo com as epidemias urbanas... A LVA como uma zooantroponose, sofre influências das alterações do meio ambiente, o que introduz as dimensões de espaço e tempo nos estudos das relações entre ambiente e saúde 12. A LVA não é diferente das demais doenças em que o homem tem responsabilidades na sua expansão, seja pela alteração do meio ambiente, ou em decorrência de diferentes motivações pela grande movimentação de pessoas de uma área endêmica para outra suscetível, nas quais fatores de ordem social econômicos, políticos e até culturais somam-se a disponibilidade de potenciais vetores e reservatórios. Em Mato Grosso do Sul, a partir de 1998 (Tabela 1 e Figura 6, 7, 8 e 26), ocorreu grande aumento do número de casos autóctones e do número de municípios com focos naturais de transmissão. 117

Numa primeira observação, especial atenção deve ser dada para o fato destas cidades estarem localizadas próximas à rodovia federal BR-262, que liga Corumbá a Três Lagoas, passando por Campo Grande. Nos três municípios sul mato-grossense, onde a doença foi estudada, Corumbá, Campo Grande e Três Lagoas apresenta-se de forma semelhante àquela descrita por BADARÓ, atingindo principalmente as crianças (Figuras 6,7 e 8). O Município de Corumbá pertence à região historicamente considerada endêmica para a LVA em Mato Grosso do Sul, e isso desde 1913 quando da descrição do primeiro caso autóctone das Américas (Figura 26). O padrão de distribuição de novos casos confirmados, preferencialmente em menores de 10 anos, aponta ser esta a faixa etária que concentra os indivíduos mais suscetíveis à infecção (Figura 6). Esta constatação fortalece também a hipótese de transmissão peri e intradomiciliar, uma vez que os vetores apresentam hábitos hematofágicos crepusculares e noturnos. No caso dos municípios de Campo Grande e Três Lagoas, a análise das Figuras 7 e 8 possibilitam constatar que as outras faixas etárias, além daquela de menores de 10 anos, foram atingidas com um número maior de casos do que foi verificado em Corumbá. Da mesma forma é possível argumentar a favor da transmissão peri e intradomiciliar, porém o registro de mais casos nas outras faixas etárias, acima dos 10 anos pode ser entendida como regiões de recente introdução da transmissão da LVA no Estado. Isto é confirmado no Tabela1 e, significa dizer que nos primeiros anos de instalação de focos naturais de transmissão todos os indivíduos, das diferentes faixas etárias podem ser incluídos como em situação de risco para a transmissão, não havendo uma clara preferência por alguma faixa etária em especial. 118

Os trabalhos que relacionam ambientes e saúde mostram a vulnerabilidade ou barreiras ambientais que permitem a difusão de doenças no espaço 82 Na análise espacial utilizou-se como ferramenta o SIG porque esta apresenta vantagem não só na detecção, mas na apresentação visual de agrupamentos 63,64,65108. Nas figuras de 12 a 25, pode-se visualizar, em cada ano de 1999 a 2003, a distribuição espacial da LVA, segundo local provável de infecção, plotado no setor censitário de residência para as três cidades, demonstrando claramente as áreas de risco de infecção. Em Corumbá, o SIG revelou focos de transmissão da LVA em todos os setores do município(figuras 12-16) e, a maneira como ela se apresentou não difere do que se observa para outras regiões brasileiras onde é considerada uma endemia rural (Fotos Corumbá 10 a 13), como nos antigos focos de transmissão na região Nordeste. Ao ser analisado o primeiro caso autóctone americano, em 1913, verifica-se que o registro do local de transmissão foi Porto Esperança, uma localidade do município de Corumbá. Desde então esta região é conhecida como endêmica para a LVA e, a partir da década de 1980 esta região passou a ser considerada como hiperendêmica pelo Ministério da Saúde. Não é possível, ao logo dos cinco anos de análise espacial de LVA em Corumbá, a definição de um padrão de distribuição dos casos. O que se observa é que a doença continua endêmica e presente em toda área urbana. Em relação à taxa de letalidade, no período de 1999-2003, foi de 23,7%. Considerando que a LVA está identificada há tantos anos como endêmica no município e, sendo esta parasitose uma doença passível de tratamento, o registro de elevadas taxas de letalidade aponta para deficiências na assistência à saúde e, com certeza falta de estratégias para busca ativa de 119

casos e de diagnóstico precoce, tal como preconizado no Programa de Controle da LVA pelo Ministério da Saúde do Brasil. O primeiro caso autóctone de LV canina foi registrado em Campo Grande em julho de 1998 mesmo ano em que foram registrados casos de LVA fora do município de Corumbá (Figura 26). Em 1999, registram-se os primeiros casos de LVA autóctones em Campo Grande nos meses de junho e julho e em Três Lagoas a partir de 2000, com taxas de letalidade de 11% e 22%, respectivamente. Em Campo Grande a análise espacial dos casos de LVA registrados nos anos de 1999 e 2000 (Figuras 17 e 18), revela um padrão de urbanização da doença com a instalação dos focos de transmissão nas áreas periféricas. Isto coincide com o padrão de urbanização da LVA em Belo Horizonte, Em Campo Grande a análise espacial dos casos de LVA (Figuras 17-21), o padrão de urbanização da doença nos dois primeiros anos, coincide com o padrão registrado de urbanização da LVA em Belo Horizonte, que tem nas periferias da capital mineira e das cidades pertencentes a sua região metropolitana as áreas de maior risco de transmissão 130,78. Nas periferias das áreas urbanas de várias capitais e cidades de porte médio do Brasil, mercê das degradações ambientais e das políticas sociais associadas à migração de populações rurais carentes, as condições sociais e econômicas mais precárias ali instaladas, muitas vezes desprovidas de infra-estrutura sanitária; a convivência com animais domésticos e, a capacidade de adaptação do vetor Lutzomyia longipalpis ao peridomicílio humano, tem sido reconhecidas como fatores que facilitaram a urbanização da LVA em diferentes partes do país 83,89,77 A partir de 2001, no terceiro ano de registro de autoctonia da LVA em Campo Grande, começa a ser percebida mudança do padrão inicial com a 120

transmissão ocorrendo também em áreas mais centrais do município (Figura 19). Em 2002, já se observa uma concentração de casos nas áreas centrais desta cidade (Figura 20). Em 2003, a intensidade da transmissão esteve em seu nível mais elevado em Campo Grande e, ainda que seja possível a concentração de novos casos de LVA na região central, em todo o município foram registrados focos autóctones (Figura 21). Em Três Lagoas os primeiros casos autóctones de LVA foram registrados em 2000, na região sul do município (Figura 22). A expansão dos focos naturais estabeleceu-se de maneira acelerada com crescente aumento de novos casos confirmados entre 2001 e 2002 (Figuras 23 e 24), então disseminados por toda a cidade. Em 2003 verificou-se drástica redução de novos casos de LVA (Figura 25) que, segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas, seria conseqüência de uma intensa intervenção dos serviços locais para o diagnóstico precoce de casos e para a rápida identificação e retirada de cães soropositivos 3. Ao ser analisada a evolução da LVA no Estado de Mato Grosso do Sul, para o período incluído neste estudo, 1994-2003 (Figura 26), é possível constatar que até 1997 a endemia restringia-se aos Municípios de Corumbá e Ladário, próximo a divisa Brasil - Bolívia. A partir de 1998, simultaneamente ao início das obras de construção do gasoduto Bolívia - Brasil foi registrado os primeiros casos de transmissão da parasitose fora daquele município. A utilização do SIG permitiu a integração dos dados para a realização da distribuição espacial da LVA, pela construção de mapas. Esses mapas indicaram que a rota de expansão e disseminação da doença em Mato 3 Informação verbal Secretário Municipal de Saúde de Três Lagoas. 121

Grosso do Sul ocorreu de Corumbá, no limite oeste do Estado, para Três Lagoas, no oposto leste, coincidindo com a rota de três grandes intervenções antrópicas sobre o ambiente. A primeira foi à construção da ferrovia, iniciada em 1909 e concluída em 1952. A Segunda, uma rodovia federal, a BR-262, completada na década de 1980. Ambas com o mesmo desenho, construídas de leste, no Estado de São Paulo, para oeste, em Mato Grosso do Sul e adentrando no território Boliviano. A terceira intervenção antrópica sobre o ambiente sul matogrossense foi a construção do gasoduto Bolívia Brasil, com início das obras em 1998. Durante o período de construção milhares de trabalhadores foram atraídos de diferentes regiões brasileiras, muitas delas endêmicas para LVA. Para realizar os estudos de georreferenciamento dos casos de LVA nas três cidades utilizou-se de dados secundários, o que gerou alguns problemas: A principio tentou-se trabalhar com os dados do SINAN Estadual, porém não foi possível, pois estes eram diferentes dos encontrados nos municípios em questão. Devido estas diferencias trabalhou-se com os dados do SINAN Municipal das três cidades Corumbá, Campo Grande e Três Lagoas. A maior dificuldade enfrentada diz respeito à veracidade destes dados e a subnotificação, em Campo Grande. Durante o período de realização do estudo os dados do SINAN foram alterados várias vezes. A cada vez que os dados eram solicitados, eram fornecidas informações diferentes, com a 122

alegação de que os casos subtraídos, de uma relação anterior eram importados ou então que tal modificação decorria da necessidade de adequação aos novos critérios do Ministério da Saúde para a definição de casos autóctones de LVA. Nos três municípios selecionados para o presente estudo levou-se em conta que todos eles são classificados pelo Ministério da Saúde como municípios de transmissão intensa, ou seja, municípios com média de casos 1998-2002>4,4 (N=150) Estrato 3 21 Para georreferenciar os casos de LVA de Corumbá e Três Lagoas, foi necessário que as coordenadas de cada caso fossem obtidas através de um equipamento GPS,( Geographic Positioning System) para a analise espacial. O mesmo não se fez necessário em Campo Grande porque a cidade já possuía uma base geográfica digitalizada 104. No período de 1998-2003 (Figura 26) a expansão da LVA no Estado, partindo de Corumbá seguiu uma rota principal que incluiu os municípios de Miranda Aquidauana Anastácio Campo Grande Ribas do Rio Pardo e Três Lagoas. Deve ser ressaltado que a hipótese da disseminação da LVA endêmica em Corumbá para outras regiões de Mato Grosso do Sul, traz a seu favor não somente a coincidência com rota da construção do gasoduto, como também e em reforço, foram os municípios com presença dos canteiros de obras aqueles que registraram mais casos de LVA no período citado (Tabela 1). A única exceção é Aquidauana que originalmente não contou com canteiro de obras, mas, por se tratar de uma cidade de porte maior, atuou como pólo de atração para os grandes contingentes de trabalhadores instalados em Anastácio. 123

No período de 1998-2003, os municípios de Campo Grande e Três Lagoas, isoladamente, registraram mais casos confirmados de LVA que Corumbá e Ladário juntos (Tabela 1). Não chega a surpreender que a endemia tenha se expandido a partir e para além da rota principal acima descrita e, assim segue se disseminando pelas demais regiões do Estado, chegando até São Paulo..( Tolezano 2001). A mobilidade de populações e a expansão de áreas endêmicas de LVA merecem comentários especiais. Dentre os fatores de risco identificados pela Organização Mundial da Saúde para explicar o aumento da leishmaniose visceral no mundo, um dos principais têm sido a migração e populações de áreas endêmicas para outras não endêmicas 43. No Sudão uma epidemia devastadora de LVA se seguiu ao deslocamento de populações em decorrência de uma guerra civil 120. No Brasil, BADARÓ et al, 1986 mostraram que a migração oriunda de regiões com alta endemicidade dentro do Estado da Bahia podia ser identificado como um importante fator de risco para a expansão da doença 9. Na mesma linha, alguns autores destacaram que a expansão da LVA em outras regiões do nordeste brasileiro, nos Estados do Piauí e do Maranhão, durante a décadas de 1980 deveu-se as migrações humana e canina as áreas rurais para o ambiente urbano, como conseqüência de longos períodos de seca. Isto explicaria, segundo eles, o início de um novo perfil epidemiológico observado no Brasil nas duas últimas décadas, a urbanização da LVA 37,38. No presente estudo, reafirmando o que foi escrito anteriormente, fica evidente a confirmação de que a expansão da LVA em Mato Grosso do Sul 124

seguiu a mesma rota, de oeste para leste, como o foi a construção do gasoduto Bolívia Brasil. Além da coincidência de espaço deve ser adicionada a coincidência de tempo, 1998 como início dos dois eventos. Nesse Estado, há muito tempo e em diferentes regiões é conhecida a ocorrência de potenciais vetores flebotomíneos, Lutzomyia longipalpis e L. cruzi 51,96,117. A eficiência do cão como reservatório doméstico de L.(L.) chagasi; a intensa migração de trabalhadores, muitos dos quais procedentes de regiões endêmicas para a LVA, e, a presença prévia de flebotomíneos, especialmente L. longipalpis podem explicar este novo padrão epidemiológico, com o estabelecimento de focos de transmissão da doença em diferentes áreas ao longo da rota oeste leste, de Corumbá para Três Lagoas. Segundo ARIAS et al., 1996, ao tratar da re-emergência da LVA no Brasil ressaltaram que, o conhecimento técnico e os mecanismos efetivos para prevenir epidemias desta parasitose existem, mas eles requerem prioridades sociais e políticas bem com alocação de fundos especiais para o provimento adequado de condições sanitárias e de moradia para as populações sob risco 3. Não pode ser omitido que nos últimos anos e para o futuro a pauta política dos recentes governos brasileiros inclui a execução de alguns projetos de construção de gasodutos, alguns dos quais derivando do Gasobol. No presente cenário, de rápido crescimento da LVA, desde o início da execução deste grande projeto de engenharia, que demandou a migração de milhares de trabalhadores para a também rápida construção do gasoduto reforça e impõe a necessidade de realização de estudos relacionados a possíveis impactos econômicos e sanitários anteriormente a sua realização. Não se pode mais ignorar ou subestimar o risco para o agravamento das condições sanitárias com o estabelecimento de situações novas, decorrentes, 125

por exemplo, do deslocamento ou migração de grandes contingentes de trabalhadores, como no presente caso da LVA em Mato Grosso do Sul. Há várias décadas verifica-se uma correlação entre o aparecimento de novos casos de LVA e a distribuição sazonal de flebotomíneos. É presumido que a maior taxa de transmissão ocorra no final da estação chuvosa, quando é alta a densidade de flebotomíneos 58,90,129,55. Em Campo Grande, onde foi possível realizar um estudo entre a variação pluviométrica e da análise dos registros dos casos confirmados de LVA (Figura 27 e 28) observou-se o que após um aumento das precipitações chuvosas seguiu-se um período de provável transmissão de casos de LVA. Com base nos achados deste estudo verificou-se que os períodos correspondentes ao início do outono e, final do inverno e início da primavera corresponderam aos períodos de maior transmissão em 2002 (Figura 27). Em 2003, quando a endemia se intensificou em Campo Grande, as duas primeiras semanas que sucederam a uma semana chuvosa observaram-se o aumento da transmissão (Figura 28). Para os dois anos, 2002 e 2003, (Figuras 27 e 28) os períodos mais secos corresponderam aos períodos de maior risco e maior transmissão da LVA na capital sul mato-grossense. Ainda em Campo Grande procurou-se analisar a possível relação entre a LV canina e a LVA. Vale ressaltar que neste estudo realizado para o período de 2002 e 2003 (Figuras 29-32), observou-se uma quase perfeita coincidência de ocorrência, no espaço e no tempo entra a LV canina e a LVA. Assim, nas localidades com maiores registros de casos caninos foram confirmados casos humanos, nas localidades com mais casos caninos foram aquelas com maior número de casos humanos. 126

Em Campo Grande, para o mesmo período não existem informações sobre a infestação por L. longipalpis e esta é uma questão deve ser mais bem estudada, pois embora a atuação dos serviços municipais de controle seja muito intensa, adotando todas as recomendações do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral Americana/Ministério da Saúde e mesmo assim o número de casos de LVA aumenta ano a ano. Em 2004 e 2005, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, o número de casos de LVA em Campo Grande foi de 130 e 159 respectivamente, com uma taxa de letalidade de 5,3% e 7,5%, inferiores aquela observada no período de1999-2003, conseqüência de maior conhecimento da existência da doença na região e da estratégia de valorizar o diagnostico precoce dos casos. Com a crescente urbanização da LVA ocorrida nos últimos 20 anos no Brasil, cada vez mais as estratégias de controle ocupam a pauta das discussões sobre como enfrentar este que se transformou num dos principais problemas de Saúde Pública. Os métodos diagnósticos utilizados na execução do Programa de Controle não apresentam a eficácia esperada 60. Diversos testes são conhecidos para o diagnóstico da leishmaniose visceral tanto humana quanto canina, entretanto nenhuma das técnicas disponíveis apresenta 100% de sensibilidade e especificidade. No caso da LV canina, o diagnóstico clínico esbarra em dificuldades de definição de sinais que pudessem ser identificados como patognomônicos para a doença, além de ser necessário considerar as variáveis de presença da infecção na total ausência de sintomas, casos Oligossintomáticos e, até estágios mais severos e graves. Já foi demonstrado que cães infectados, mas assintomáticos são fonte de infecção para os flebotomíneos, tendo desta forma um papel ativo na transmissão e manutenção de L.(L.) chagasi no ambiente 97. 127

O Programa de Controle da Leishmaniose Visceral preconizado pelo Ministério da Saúde, tem na integração de três medidas a base para sua implementação, são elas: diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos; o controle dos reservatórios domésticos e, o controle dos vetores 17. Sem nenhuma dúvida, há mais de 40 anos, o principal alvo para o controle da LVA tem sido a identificação e eliminação de cães soropositivos para L.chagasi. A estratégia prevê a realização de inquéritos soro epidemiológicos incluindo todos os animais das áreas onde exista transmissão e, até recentemente a RIFI realizada com eluato de sangue coletado em papel de filtro era o único teste para duas funções, servir ao mesmo tempo como diagnóstico de triagem e como diagnóstico confirmatório da infecção 39. Apesar a RIFI ser o teste mais empregado nos inquéritos caninos realizados no Brasil, apresenta reatividade cruzada com outras doenças e uma sensibilidade menor nos casos de LV canina assintomática 80. O ensaio imunoenzimático EIE, nos diferentes protocolos descritos na literatura, em geral apresentam maior sensibilidade e especificidade que a RIF I41,99. O desenvolvimento de antígenos recombinantes, usando o formato EIE ou mesmo em teste imunocromatográfico tem sido referido em várias partes do mundo como alternativas para o diagnóstico rápido, específico para agentes da leishmaniose visceral em campo e, mesmo para identificar leishmaniose subclínica e assintomática 10,24,28,25,29,121,110,31 No presente estudo procurou-se avaliar as potencialidades de diferentes testes para o diagnóstico a LV canina no município de Campo Grande, tendo sido definido a priori que a RIFI realizada com amostra de soro sangüíneo seria assumida como teste de referência e, o teste rápido rk39 como novo teste a ser analisado em Mato Grosso do Sul (Tabela 2). 128

Foram realizadas as análises das concordâncias dos resultados e o índice Kappa como parâmetro de qualificação das concordâncias e discordâncias. O teste rápido rk39 apresentou valores de índice Kappa na faixa entre 0,68 e 0,77 (Tabelas 3-6), o que significa nível de concordância substancial com os demais testes para a detecção de anticorpos. Em relação aos procedimentos para o isolamento de Leishmania, este índice foi 0,39, considerado fraco(tabela 7). A análise do desempenho da RIFI realizada tanto com soro sangüíneo como com eluato de amostra e sangue coletado em papel de filtro e do EIE realizado com soro sangüíneo apresentaram o mesmo padrão observado para o teste rápido rk39 com valores de índice Kappa variando ente 0,66 e 0,78 (Tabelas 8, 9, 11, 12, 13, 14, 16 e 17)o que também garante uma concordância substancial. A exceção foi encontrada nas análises as concordâncias do EIE realizado com amostras de eluato de sangue que, frente à RIFI e o EIE soro sangüíneo, em que o índice Kappa foi respectivamente, 0,82 e 0,81 padrões de concordância quase perfeito (Tabelas 10 e 15). Em relação ao fraco nível de concordância observado entre os testes para detecção de anticorpos anti-leishmania gênero específico (RIFI e EIE) ou anti-l.chagasi espécie específico (rk39) e as técnicas para o isolamento de Leishmania, deve se considerado que embora estes últimos procedimentos revelem uma especificidade de 100% apresentam uma conhecida menor sensibilidade sofrendo interferência de muitos fatores, desde a escolha e coleta da amostra biológica a ser examinada até dificuldades relacionadas a contaminações, entre outros 61. 129

Ao final do estudo o diagnóstico da Lvcanina em Campo Grande, fica evidenciado que os vários testes aqui examinados não se excluem, pelo contrário devem ser considerados como alternativas a serem somadas no arsenal das técnicas e utilizadas no Programa de Controle da LVA. Deve ser ressaltado ainda, que o teste rápido, seja pela praticidade, ou seja, pela rapidez na sua execução, apresenta-se como um candidato a função e teste de triagem em campo para o diagnóstico da LV canina. Com o diagnóstico etiológico da LV canina em Campo Grande, nas situações em que se chegou ao diagnóstico específico L.(L.) chagasi (Foto 22-24) foi o agente identificado (Tabela 18). Para algumas amostras examinadas o diagnóstico, pela PCR, foi positivo quando o emprego de primers gênero Leishmania (Foto 22), no entanto foram negativas quando do emprego de primers específicos para L.chagasi e para o complexo L.braziliensis (Foto 23). Estes resultados demandarão a realização de novos estudos e análises para a confirmação do diagnóstico gênero Leishmania e posterior identificação ao nível específico. Pela análise da Tabela 18, é possível confirmar situações de falsos resultados negativos na RIFI (Grupos III, IV, VI e VIII) e no rk39 (Grupos V, VI, VII e VIII), uma vez que foram incluídos nesses grupos de resultados por terem sido diagnosticados como não reagentes nos respectivos testes acima referidos. Estas observações reforçam a necessidade de utilização de dois ou mais testes diagnósticos quando a elaboração ou revisão do Programa de Controle da LVA, principalmente em se considerando que no Brasil o alvo preferencial para o controle continua sendo o cão doméstico. 130

8 CONCLUSÃO Ao final dos estudos sobre a ecoepidemiologia da Leishmaniose Visceral Americana no Estado de Mato Grosso do Sul e, com base nos resultados obtidos é lícito concluir: A expansão e a disseminação da Leishmaniose Visceral neste Estado foram iniciadas em 1998; As altas taxas de letalidade da LVA refletem baixa qualidade da assistência à saúde, na medida em que se trata de uma doença de diagnóstico e tratamento possíveis e conhecidos; Em Corumbá, a faixa etária dos menores de 10 anos é aquela submetida ao maior risco para a transmissão, especialmente por tratarse de região endêmica antiga; Em Campo Grande e Três Lagoas, no período de 1999-2003 incluído neste estudo, ainda que maior número de casos tenha sido registrado ente os menores de 10 anos, todas as faixas etárias estiveram submetias ao risco e transmissão, especialmente por tratar-se de regiões de recente introdução de autoctonia; A LVA urbana, inicialmente tem sido estabelecida nas áreas periféricas dos municípios seguindo-se uma disseminação para as áreas mais centrais e/ou por toda a área urbana; Ao se trabalhar com a coleta de com dados secundários, como por exemplo, do SINAN, é imprescindível ter-se atenção com os registros existentes nas diferentes esferas, federal, estaduais e municipais, pois a subnotificação é alta e os dados muitas vezes não são fidedignos. No 131

presente estudo optou-se por trabalhar com os registros do SINAN no nível dos municípios que são os locais de realização das investigações epidemiológicas; O início da expansão da LVA no Estado coincide no espaço (rota) e no tempo com a migração de milhares de trabalhadores e o início da execução do projeto de construção o gasoduto Bolívia Brasil; A rota de expansão e disseminação da LVA deu-se no sentido oeste para leste, de Corumbá para Três Lagoas, passando por Campo Grande; Os municípios de Corumbá, Miranda, Aquidauana, Anastácio, Campo Grande, Ribas do Rio Pardo e Três Lagoas, que mais concentraram trabalhadores migrantes, compõem a rota principal da expansão da LVA, disseminando-se a partir destes para os demais municípios sul mato-grossenses; É necessário e indispensável à realização de estudos que levem em consideração o impacto social, econômico e sanitário quando da elaboração e antes da aprovação e execução de projetos que demandem o deslocamento ou a migração de grandes contingentes de trabalhadores de diferentes regiões; Em Campo Grande, o risco para a transmissão aumenta nas duas semanas que se seguem a uma semana com precipitações pluviométricas e, durante as estações mais secas do ano; Em Campo Grande foi confirmada a estreita relação, no espaço e número de casos confirmados entre a ocorrência da LV canina e da LVA; 132