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Assobrafir Ciência - ISSN 2177-9333 Publicação quadrimestral da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Editora-Administrativa Josiane Marques Felcar ASSOBRAFIR - DIRETORIA Diretora Presidente Geral Sara Lúcia Silveira de Menezes Diretor Científico Geral Alexandre Simões Dias Diretora Administrativa Geral Regina Célia Turola Passos Juliani Diretora Financeira Geral Mariangela Botelho Forte Sepúlveda Diretora Secretária Geral Jocimar Avelar Martins Suplente 1 Fernanda Warken Rosa Camelier Suplente 2 Neilson Spigolon Giella Palmieri Spigolon Suplente 3 Fábio Pitta Conselho Fiscal Titulares Conceição Alice Volkart Boueri Patrícia Dayrell Neiva - associada George Jerre Vieira Sarmento Suplentes Carlos Roberto Pinto Pereira Raquel Afonso Caserta Eid Fernando Mauro Muniz Ferreira 2 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17 Editor-Chefe Fernando Guimarães Editor-Assuntos Internacionais Fábio Pitta Editora-Associada Sara Menezes DIRETORES REGIONAIS Diretor Presidente Unidade Regional Bahia Marcelo Dourado Costa Diretor Presidente Unidade Regional Goiás Erikson Custódio de Alcântara Diretora Presidente Unidade Regional Minas Gerais Evanirso da Silva Aquino Diretora Presidente Unidade Regional Paraná Josiane Marques Felcar Diretor Presidente Unidade Regional Pernambuco Flávio Maciel Dias de Andrade Diretor Presidente Unidade Regional Rio de Janeiro Luis Felipe da Fonseca Reis Diretora Presidente Unidade Regional Rio Grande do Sul Adriane Dal Bosco Diretor Presidente Unidade Regional Santa Catarina Elaine Paulin Ferrazeane Diretor Presidente Regional São Paulo Audrey Borghi e Silva Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) Rua Dr. Bacelar, 231 - Sala 22 04026-000 - Vila Clementino - São Paulo, SP www.assobrafir.com.br - assobrafir@assobrafir.com.br - (11) 5084-5847

S U M Á R I O / C O N T E N T S Editorial... 5 Fernando Guimarães ARTIGOS Correlação entre o tempo máximo de fonação e a capacidade vital lenta em indivíduos hospitalizados... 9 Correlation between the maximum phonation time and the slow vital capacity in hospitalized individuals CARDOSO, Natalya Fernanda Beltrão ARAÚJO, Rodrigo Cappato de PALMEIRA, Aline Cabral DIAS, Ricardo de Freitas FRANÇA, Eduardo Érico Tenório de ANDRADE, Flávio Maciel Dias de COSTA, Emilia Chagas CORREIA JÚNIOR, Marco Aurélio de Valois Efeitos de diferentes níveis de peep no pós-operatório imediato de revascularização miocárdica em pacientes obesos... 19 Effects of different peep levels on immediate postoperative period in obese patients submitted to coronary artery bypass graft SANTOS, Natália Pereira dos ROCHA, Adriana Kathleen Freitas PEREIRA, Maiza Portela BORGES, Daniel Lago NINA, Vinícius José da Silva COSTA, Marina de Albuquerque Gonçalves BALDEZ, Thiago Eduardo Pereira LIMA, Ilka Mendes ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):1-57 3

Função Pulmonar de pacientes submetidos a Cirurgia Bariátrica... 29 Pulmonary function in patients undergoing Bariatric Surgery AMBROZIN, Alexandre Ricardo Pepe MANZANO, Roberta Munhoz SANTOS, André Luiz dos QUITÉRIO, Robison José Efeitos da eletroestimulação em pacientes internados em unidade de terapia intensiva: revisão sistemática... 37 Effects of electrical stimulation in patients admitted to the intensive care unit: a systematic review FERREIRA, Lucas Lima VANDERLEI, Luiz Carlos Marques VALENTI, Vitor Engrácia Uso do Nintendo Wii e adaptações cardiorrespiratórias agudas em uma criança com Síndrome de Down: relato de caso... 45 Aerobic exercise using the Nintendo Wii in a child with Down syndrome: a case report PEREIRA, Silvana Alves LAGO, Flavia MELO, Leana da Silva MORAN, Cristiane Aparecida BARONI, Marina Pegoraro Instruções aos Autores... 51 Instructions for Authors 4 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):1-57

E D I T O R I A L O Futuro da Assobrafir ciência depende de todos nós No ano de 2009, assumi a importante tarefa de conduzir nosso periódico científico. Era este mais um trabalho voluntário inerente à carreira acadêmica e, mais do que isto, uma oportunidade de contribuir para o progresso de nossa profissão e de nossa especialidade no Brasil. Ser editor do veículo oficial de divulgação científica da ASSOBRAFIR foi, para mim, uma oportunidade de aprendizado e uma honra. De certo, que muito há por fazer, mas, neste período, conseguimos fazer com que todo o processo de revisão por pares fosse realizado, utilizando-se o Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas (SEER), aumentamos o corpo de revisores e conseguimos indexações e registros importantes, tais como o Directory of Open Access Journals (DOAJ), LATINDEX e DIADORIM. Além disto, atualmente, a revista pode ser encontrada em buscas realizadas no Google Acadêmico, WebQualis e Portal Periódicos CAPES. Até aqui, não foi fácil e o esforço de editores que me precederam, também, foi fundamental para estas conquistas. Pertencer a uma associação, a ASSOBRAFIR Ciência, tem uma vantagem em potencial: assim como nossa associação foi criada e cresceu a partir do trabalho voluntário de muitos, esperamos que nossos colegas associados abracem mais este projeto e contribuam, efetivamente, como autores, revisores, editores e divulgadores de nosso periódico. Peço, especialmente, aos colegas pesquisadores, membros da ASSOBRAFIR, que não esperem a revista atingir um Qualis elevado para contribuir com ela. Vamos, sim, trabalhar, para que a revista se torne uma opção bastante atrativa para escoamento da produção dos programas de pós-graduação no futuro. Nossa associação é a mais representativa do mundo, nas especialidades que congrega. Por que, então, não construirmos um periódico que possa, no futuro, refletir, internacionalmente, a qualidade e o grau de cientificidade da Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva brasileira? ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):5-6 5

Finalizando, agradeço à diretoria nacional da ASSOBRAFIR e a todos que trabalharam, diretamente, comigo, neste período, especialmente à Josiane Felcar (Editora Administrativa), Sara Menezes (Editora Associada) e Laudicena Ribeiro (Bibliotecária). Meu muito obrigado, também, aos revisores e autores, sem os quais, a revista não existiria. Desejo muito sucesso ao novo corpo de editores e que todos possamos continuar contribuindo para o crescimento da ASSOBRAFIR Ciência e da Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva no Brasil. Prof. Fernando Guimarães Editor Chefe ASSOBRAFIR Ciência 6 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):5-6

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Correlação entre o tempo máximo de fonação e a capacidade vital lenta em indivíduos hospitalizados Correlation between the maximum phonation time and the slow vital capacity in hospitalized individuals CARDOSO, Natalya Fernanda Beltrão 1, ARAÚJO, Rodrigo Cappato de 2, PALMEIRA, Aline Cabral 2, DIAS, Ricardo de Freitas 2, FRANÇA, Eduardo Érico Tenório de 3, ANDRADE, Flávio Maciel Dias de 3, COSTA, Emilia Chagas 4, CORREIA JÚNIOR, Marco Aurélio de Valois 2 Resumo Introdução: Introdução: A avaliação da Capacidade Vital Lenta (CVL) auxilia na prevenção e diagnóstico de anormalidades que acometem o sistema respiratório. O Tempo Máximo de Fonação (TMF) é um teste aplicado, rotineiramente, com a função de avaliar a eficiência glótica e pulmonar, sem o uso de equipamentos específicos. A fisiologia vocal e pulmonar possui uma íntima relação e qualquer comprometimento entre a força de exalação e as forças mioelásticas da laringe pode exercer consequências diretas sobre a fala e a voz. Objetivo: Correlacionar o tempo de fonação com a CVL. Métodos: Trata-se de um estudo do tipo transversal, crossover, cuja escolha das técnicas foi realizada aleatoriamente (sorteio simples). Foram avaliados 39 indivíduos adultos de ambos os sexos. A CVL foi mensurada, através de um ventilômetro, e o TMF, pela técnica de contagem em ordem crescente. Resultados: Foi verificada uma correlação positiva entre o TMF e a CVL, para o sexo masculino, (r = 0,870; p = 0,01) e, para o sexo feminino (r = 0,818; p = 0,01). Para ambos os sexos, também, foi encontrada uma correlação positiva com (r = 0,856; p= 0,01). Conclusão: Neste estudo, foi observado que quanto maior a capacidade vital lenta do paciente, maior será o seu tempo máximo de fonação. Palavras-chave: Função respiratória; Capacidade vital lenta; Tempo máximo de fonação. 1 Fisioterapeuta do Hospital São Marcos, Recife-Pernambuco. 2 Universidade de Pernambuco (UPE), Campus Petrolina-Pernambuco. E-mail: marcovalois@gmail.com 3 Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP), Recife-Pernambuco. 4 Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió-Alagoas. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17 9

Abstract Background: The measurement of slow vital capacity (SVC) assists in the prevention and diagnosis of abnormalities affecting the respiratory system. The maximum phonation time (MPT) is a test used routinely to evaluate the function of the glottis and pulmonary efficiency without using specific equipment. The vocal and pulmonary physiology has an intimate relationship and any imbalance between exhaled strength of the lungs and larynx myoelastics forces can exert direct effects on speech and voice. Objective: To investigate the correlation between MPT and SVC. Methods: This is a cross-sectional and crossover study. The order of techniques was established randomly (simple random). We evaluated 39 adult individuals of both genders. The SVC was measured using a ventilometer and the MPT was assessed by the technique of counting in ascending order. Results: There was a positive correlation between the MPT and SVC for males (r = 0.870; p = 0.01) and for females (r = 0.818; p = 0.01). For both genders, we also found a positive correlation with r = 0.856 (p = 0.01). Conclusion: Our study has shown that the greater the slow vital capacity, the higher the maximum phonation time of the patient, for both genders and for men and women individually.. Keywords: Lung function; Slow vital capacity; Maximum phonation time. Introdução A produção vocal depende de todos os músculos responsáveis pela função respiratória, além da integridade do aparelho fonador. Deste modo, a fisiologia vocal e pulmonar possui uma íntima relação e qualquer comprometimento entre a força do ar exalado pelo pulmão e as forças mioelásticas da laringe pode exercer consequências diretas sobre a fala e a voz. (1-3) O Tempo Máximo de Fonação (TMF) é um teste aplicado, rotineiramente, com a função de avaliar a eficiência glótica e respiratória, permitindo uma investigação qualitativa e quantitativa da fonação. Como a função pulmonar está diretamente associada à produção da voz, indivíduos com doenças pulmonares podem ter o TMF alterado e ocorrer redução na quantidade de ar disponível para apoiar a fonação, caracterizando um problema no controle do fluxo de ar (2, 4-9). Neste sentido, o comprometimento da musculatura inspiratória, decorrente de fraqueza ou alteração da mecânica pulmonar, determina uma redução na força muscular e na capacidade vital, oferecendo informações que podem ser essenciais à caracterização do estado fisiopatológico dos indivíduos (10-14). Pacientes hospitalizados, também, podem apresentar alterações de volumes pulmonares, devido à disfunção da mecânica respiratória que ocorre em algumas patologias respiratórias, pósoperatório de cirurgia torácica e abdominal e tempo prolongado de restrição ao leito (2, 15, 16). Importante na prevenção e diagnóstico de doenças, a avaliação da capacidade vital, podendo ser realizada durante a expiração lenta, comumente definida como Capacidade Vital Lenta (CVL) ou manobra expiratória forçada, também, chamada de Capacidade Vital Forçada (CVF), que sofrem influência da idade, sexo, peso e altura (10, 17-20). A realização da avaliação pulmonar requer o uso de equipamentos específicos como ventilômetro e/ou espirômetro, corriqueiramente, não disponíveis em ambiente de prática clinica (12, 15, 21). Portanto, o objetivo desta pesquisa foi a possibilidade de empregar outras técnicas que não necessitem de aparelhos e que possam ter, como meio de avaliação, a voz para correlacionar com a capacidade vital lenta. 10 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17

Métodos Esta pesquisa foi realizada em um hospital particular da cidade de Recife-PE, no período de janeiro a março de 2010, e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Maurício de Nassau, protocolo n o 122/2009. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE. O estudo é do tipo transversal e a escolha das técnicas (espirometria e técnica de contagem) foi realizada de forma aleatória (sorteio simples). Todos os procedimentos foram realizados por uma mesma pesquisadora. Participaram do estudo, indivíduos hospitalizados, de ambos os sexos, conscientes, com idades entre 20 a 75 anos, acometidos de patologias pulmonares, neurológicas, oncológicas, cardíacas e pósoperatório de cirurgias gerais. Foram excluídos indivíduos hemodinamicamente instáveis, dispnéicos (FR> 30 ipm), com sinais de hipoxemia (SpO 2 < 90%), em crise asmática e com dor suficiente, para não suportar a avaliação, além daqueles incapazes de compreender a realização da técnica. Inicialmente, foi realizada uma avaliação no prontuário de admissão do paciente, a fim de obter informações das variáveis peso (peso ideal) (30), altura e sexo (10, 19, 22). A Capacidade Vital Lenta (CVL) foi mensurada, através do ventilômetro da marca Ferraris Mark Wright Respirometer - USA, adaptado a um bocal, para evitar escape de ar (12). Durante o teste, os pacientes foram orientados a exercer uma pressão labial adequada e sentar de modo confortável no leito. O decúbito foi elevado para 60 o, avaliado por goniômetro, e os membros inferiores foram colocados em 45 o. Para a manobra da CVL, o paciente foi orientado a fazer uma inspiração máxima até sua capacidade pulmonar total e, logo após, soprar todo ar, lentamente, até atingir seu volume residual. Em seguida, foi escolhida a melhor mensuração de três tentativas, cumprindo um tempo de repouso de dois minutos entre cada uma das manobras (17-19). Para a avaliação do Tempo Máximo de Fonação (TMF), foi selecionada a contagem numérica. O paciente foi orientado a sentar de modo confortável no leito, para iniciar a técnica de contagem, e que inspirasse o máximo de ar e, durante a expiração, que iniciasse a contagem numérica em ordem crescente, começando do numeral um até o maior número que conseguisse alcançar, em que o tom e a intensidade deviam indicar naturalidade, caracterizando uma fonação habitual (23). O valor escolhido para análise foi a melhor de três tentativas, obedecendo a um intervalo de quinze segundos de descanso entre as mensurações. O tempo entre uma técnica e outra foi de 5 minutos (4, 24). Análise estatística Na análise estatística, foram utilizados os Softwares SPSS 13.0 para Windows e o Excel 2003. Todos os testes foram aplicados com 95% de confiança. Foi utilizado o teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov, para variáveis quantitativas, o Teste t Student (Distribuição Normal), para comparações entre os dois grupos (Homem e Mulher), e o Coeficiente de Correlação de Pearson, para avaliar as associações. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17 11

Resultados Participaram da pesquisa, 39 indivíduos, tendo como, média de idade, 54,41 ± 18,97, sendo 48,7% do sexo masculino e 51,5% do sexo feminino. A amostra mostrou-se homogênea para os sexos (dados não mostrados em tabelas). Dentre as patologias envolvidas, estavam doenças pulmonares 28,2%, neurológicas 2,56%, oncológicas 23,07%, cardíacas 12,82% e, também, pós-operatório de cirurgias gerais 33,33%. A caracterização geral da amostra encontra-se disposta na Tabela 1. Tabela 1 Caracterização da amostra. *Peso ideal 30 = Mulher = 45+0,93 x(altura 152,4) Homem = 50+0,91x(altura 152,4) IMC = Índice de Massa Corporal CVL = Capacidade Vital Lenta DP = Desvio Padrão m= metros Kg=kilograma ml=mililitros A Figura 1 mostra que foi verificada uma correlação positiva, entre o tempo máximo de fonação e a capacidade vital lenta para o sexo masculino r = 0,870 (p = 0,01) e feminino r = 0,818 (p = 0,01), ambos com diferença estatística. Para ambos os sexos, também, foi encontrada uma correlação fortemente positiva r = 0,856 (p=0,01). 12 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17

Figura 1 Correlação entre o TMF (técnica de contagem) e a CVL em (ml). Ambos os sexos Sexo masculino Continua ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17 13

Figura 1 Correlação entre o TMF (técnica de contagem) e a CVL em (ml). (Conclusão) Sexo feminino Discussão É descrito na literatura que o tempo máximo de fonação é uma medida fácil e objetiva, possibilitando uma avaliação quantitativa e qualitativa do controle respiratório e da fonação durante a fala encadeada (4, 23). Esta pesquisa corrobora com a hipótese inicial do estudo: quanto maior a capacidade vital lenta do paciente, maior será o seu tempo máximo de fonação. A avaliação da capacidade vital lenta é de extrema importância para avaliação funcional do pulmão, que permite diagnosticar, verificar eficácias terapêuticas e auxiliar na prevenção de patologias. (10,17,18). A possibilidade de empregar outras técnicas que não necessitem de equipamentos específicos e que possam ter, como meio de avaliação, a voz, para estimar a capacidade vital, seria mais um recurso a auxiliar o profissional de saúde na avaliação clínica do paciente. Um estudo realizado por Pear et al (27) denotou a relevância do Tempo Máximo de Fonação (TMF), como meio de avaliação clínica, tanto para o aparelho fonatório quanto para o respiratório. Já Oliveira et al (8) relatam que a espirometria e/ou ventilometria permitem medir o volume de ar inspirado e expirado, com uso de equipamentos específicos. Para o autor, devem ser usadas, técnicas padronizadas, e sua interpretação é baseada em dados clínicos e epidemiológicos. Nesta pesquisa, foi utilizada a técnica de contagem, no intuito de estimar a CVL, utilizando, apenas, a fonação, como método de avaliação. Segundo Fiore et al (12), a avaliação da Capacidade Vital Lenta (CVL) pode ser realizada, através de um bocal ou de uma máscara facial. Esses mesmos autores relatam preferir avaliar pessoas 14 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17

saudáveis e cooperativas que realizem a mensuração da CVL com um bocal, deixando a máscara para os pacientes não cooperativos ou que apresentem algum problema que interfira no entendimento da técnica. Neste estudo, a mensuração da CVL foi realizada por um ventilômetro acoplado a um bocal, para garantir menor escapamento de ar. Nenhum paciente relatou dificuldade em entender e realizar as técnicas solicitadas. O Tempo Máximo de Fonação (TMF) é uma avaliação da função vocal, através da emissão sonora ou da fala encadeada em uma só expiração, verificando a habilidade do paciente em controlar as forças aerodinâmicas pulmonares e as forças mioelásticas da laringe. O teste pode ser realizado através da emissão sonora da vogal /a/ e dos fonemas fricativos /s/ e /z/. A vogal a que, por sua vez, é central, aberta, detecta as mínimas alterações em nível glótico, sendo a mais escolhida em teste vocal. O fonema surdo s, por não exigir vibração das pregas vocais, permite avaliar a habilidade do controle respiratório e o fonema sonoro z avalia a eficiência do fechamento glótico, de acordo com o estudo de Capellari (4) e Rossi et al (7). Indivíduos normais possuem a CVL em torno de 65 a 75 ml/kg (26). Para Zemlim (28), adultos normais devem sustentar um som, confortavelmente, em torno de 15 s a 25 s. A média para o TMF /a/ é de 8s a 16s, para homens e mulheres, e, para o TMF/s/ e TMF /z/, são esperados valores entre 15 s a 25 s, sugerindo que há igualdades na emissão do som surdo e do som sonoro, de acordo com Gordon (29) e Behlau e Pontes (2). Até o presente, não foram encontrados valores normativos, para a técnica de contagem ou pesquisas que façam uma estimativa da CVL com esta técnica. Em um estudo de revisão, Latronico e Rasulo (26) entendem que uma estimativa grosseira da CVL poderia ser feita, mediante a técnica de contagem e que indivíduos incapazes de contar até 20 possuem uma CVL em torno de 15 a 18 ml/kg, sendo, indicada, a realização de ventilação não invasiva, nesses pacientes. Este relato está de acordo com esta pesquisa que encontrou uma correlação positiva forte entre a CVL e a técnica de contagem numérica. A variável que mais influencia a função pulmonar é o sexo, seguido pela altura, idade e peso (19). Guyton e Hall (25) confirmam, em suas pesquisas, que volumes e capacidades pulmonares são de, aproximadamente, 20 a 25% menores no sexo feminino do que no sexo masculino. Neste trabalho, foi encontrada uma correlação significativa, tanto para homens r = 0,870 como para mulheres r = 0,818. (7-9) Na tentativa de verificar o grau de comprometimento broncopulmonar em indivíduos asmáticos, Rossi et al (7) relacionaram o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) com o TMF e puderam observar uma proporcionalidade entre as medidas do TMF e do PFE, sugerindo uma relação direta entre estas variáveis. Entretanto, os autores não descrevem a avaliação entre o TMF e a CVL. Esta pesquisa demonstra que o valor do TMF baixo pode estar relacionado com uma capacidade vital, também, diminuída, havendo necessidade de traçar protocolos de tratamento para esses pacientes, mesmo não dispondo de aparelhos específicos para avaliar a capacidade vital. Pear et al (27) descrevem que as pressões alveolares e a laringe são os principais fatores que regulam o TMF. Raramente, este exame é realizado em clínicas, além do que, o TMF foi utilizado como avaliação de apoio a pessoas com distúrbios vocais e outras doenças neuromusculares. A avaliação da função pulmonar, em especial a CVL, é indispensável à rotina assistencial da saúde, visando obter informações mais precisas no diagnóstico e prevenção de algumas patologias. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17 15

Porém, há escassez de equipamento específico, em ambientes de prática clínica, tornando-se necessária a obtenção de técnicas simples para estimar a CV. Conclusão Houve uma correlação positiva entre a CVL e o TMF, tanto para ambos os sexos como para homem e mulher, individualmente, sugerindo uma relação direta entre essas medidas. Estimase, ainda, que, na falta de equipamentos específicos, o uso da técnica de contagem pode ser uma alternativa importante. Referências 1. Bonne D, Mcfarlane C. A voz e a terapia vocal. 5ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1994. 2. Behlau M, Pontes P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise; 1995. 3. Beber BC. Lesões de borda de pregas vocais e tempos máximos de fonação [monografia]. Santa Maria, RS: Universidade Federal de Santa Maria; 2007. 4. Capellari VM. Tempo máximo de fonação e características vocais acústicas de crianças préescolares [dissertação]. Santa Maria, RS: Universidade Federal de Santa Maria; 2006. 5. Cielo CA, Casarin MT. Sons fricativos surdos. Rev CEFAC. 2008;10(3):352-8. 6. Steffen LM, Moschetti MB, Steffen N, Hanayama EM. Paralisia unilateral de prega vocal: associação e correlação entre tempos máximos de fonação, posição e ângulo de afastamento. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004 Jul-Ago;70(4):450-5. 7. Rossi DC, Munhoz DF, Nogueira CR, Oliveira TCM, Britto ATB. Relação do pico de fluxo expiratório com o tempo de fonação em pacientes asmáticos. Rev CEFAC, 2006;8(4):509-17. 8. Oliveira AA, Nogueira AC, Coelho CC, Aquino ES, Diniz SC. Avaliação da musculatura inspiratória de pacientes traqueostomizados em regime de internação hospitalar. Fisioter Mov. 2008 Abr-Jun;21(2):31-7. 9. Valim MA, Santos RS, Filho EDM, Abuldmassih EMS, Serrato MRF. A relação entre o tempo máximo de fonação, frequência fundamental e proteção das vias aéreas. Arquivos Int Otorrinolaringol. 2007 Jul-Set;11(3):260-6. 10. Barreto SSM. Volumes pulmonares. J Pneumol. 2002 Out;28(Supl 3):83-94. 11. Costa JO, Gama ACC, Oliveira JB, Rezende Neto AL. Avaliação acústica e perceptivo-auditiva da voz nos momentos pré e pós-operatório da cirurgia de implante de pré-fáscia do músculo temporal. Rev CEFAC. 2008 Jan-Mar;10(1):76-83. 12. Fiore JJF, Paisane DM, Franceschini J, Chiavegato LD, Faresin SN. Pressões respiratórias máximas e capacidade vital: comparação entre avaliações através do bocal e de mascara facial. J Pneumol. 2004 Nov-Dez;30(6):515-20. 13. MacIntyre NR. Mechanisms of funcional loss in patients with chronic lung disease. Respir Care. 2008 Sep;53(9):1177-84. 14. Vieira VP, Biase N, Pontes P. Análise acústica e perceptiva auditiva versus coaptação glótica em alteração estrutural mínima. Acta ORL. 2006;24(3):174-80. 16 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):9-17

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Efeitos de diferentes níveis de peep no pós-operatório imediato de revascularização miocárdica em pacientes obesos Effects of different peep levels on immediate postoperative period in obese patients submitted to coronary artery bypass graft SANTOS, Natália Pereira dos 1, ROCHA, Adriana Kathleen Freitas 2, PEREIRA, Maiza Portela 3, BORGES, Daniel Lago 1, NINA, Vinícius José da Silva 1, COSTA, Marina de Albuquerque Gonçalves 1, BALDEZ, Thiago Eduardo Pereira 1, LIMA, Ilka Mendes 1 Resumo Introdução: Pacientes com peso elevado apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de alterações da mecânica ventilatória e de oxigenação, após cirurgia de Revascularização do Miocárdio (RM). Objetivo: Este estudo objetivou comparar os efeitos de diferentes níveis de PEEP, nos índices de oxigenação, nos valores de mecânica respiratória e no tempo de ventilação mecânica de pacientes obesos submetidos à RM. Métodos: Ensaio clínico randomizado com 22 pacientes obesos submetidos à RM, entre janeiro de 2011 e março de 2012, distribuídos em três grupos e admitidos na ventilação mecânica com diferentes valores de PEEP: Grupo A, 5 cmh 2 O (n = 7), Grupo B, 8 cmh 2 O (n = 6) e Grupo C, 10 cmh 2 O (n = 9), sendo os dados dos índices de oxigenação obtidos a partir da gasometria arterial coletada 20 minutos após a admissão na UTI. Os valores de mecânica respiratória foram observados no ventilador mecânico e o tempo de ventilação mecânica retirado da Ficha de Evolução Fisioterapêutica do serviço. Para análise estatística, empregaram-se os testes de Kruskal-Wallis e teste G, considerando os resultados significantes, quando p < 0,05. Resultados: Os grupos apresentaram-se homogêneos, em relação às variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas. Os pacientes ventilados com PEEP de 10 cmh 2 O (Grupo C) apresentaram os melhores índices de oxigenação, com diferença estatística em todas as variáveis estudadas, além de menor frequência de hipoxemia (p = 0,027). Não houve diferença significativa, nos valores de mecânica ventilatória, porém, os três grupos apresentaram valores de complacências reduzidas. Os diferentes valores de PEEP não interferiram nos tempos de ventilação mecânica. Conclusão: Níveis mais elevados de PEEP, no pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio de pacientes obesos, melhoraram os índices de oxigenação, resultando em menor frequência de hipoxemia. Palavras-chave: Pressão expiratória positiva final (PEEP); Oxigenação; Mecânica respiratória; Revascularização miocárdica. 1 Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luis MA. E-mail: dlagofisio83@hotmail.com, dlagofisio@hotmail.com 3 Hospital Presidente Vargas, São Luis MA. 3 Hospital São Domingos, São Luis MA. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28 19

Abstract Introduction: Patients with high body weight present increased risk to develop alterations in respiratory mechanics and oxygenation after coronary artery bypass graft (CABG). Objective: This study aimed to compare the effects of different PEEP levels on oxygenation indices, respiratory mechanics and mechanical ventilation duration in obese patients undergoing CABG. Methods: Randomized controlled trial with 22 obese patients submitted to CABG between January 2011 and March 2012, distributed amongst three groups and submitted to mechanical ventilation with different PEEP levels as follows: Group A, 5 cmh 2 O (n = 7), Group B, 8 cmh 2 O (n = 6) and Group C, 10 cmh 2 O (n = 9). Oxygenation indices were obtained from arterial blood gases collected twenty minutes after ICU patient s admission. Respiratory mechanics values were observed in the mechanical ventilator and the mechanical ventilation duration was taken from Physical Therapy Evaluation Form. For statistical analyses, Kruskal-Wallis and G tests were used considering significant results when p < 0.05. Results: The groups did not show variation in relation to demographic, clinical and surgical variables. Patients ventilated with PEEP 10 cmh 2 O (Group C) showed the best oxygenation indices, with statistical difference in all analysed variables, besides lower frequency of hypoxemia (p = 0.027). There was no statistically significant difference in respiratory mechanics. However, all groups presented decreased pulmonary compliance values. Additionally, different PEEP values did not interfere in the mechanical ventilation duration. Conclusion: Higher PEEP levels improved oxygenation indices, resulting in lower frequency of hypoxemia in obese patients submitted to CABG. Keywords: Positive end-expiratory pressure (PEEP); Oxygenation; Respiratory mechanics; Coronary artery bypass graft. Introdução A cirurgia de Revascularização Miocárdica (RM), apesar dos avanços da terapêutica clínica e das intervenções percutâneas, ainda é bastante utilizada no tratamento de pacientes com insuficiência coronária (1). No entanto, esta cirurgia ainda apresenta altas taxas de complicações pulmonares, representando uma importante causa de morbidade e mortalidade (2). A hipoxemia configura uma das principais causas de complicações pulmonares, sendo caracterizada pela diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO 2 ) (3). A Ventilação Mecânica (VM) é um recurso indispensável no período operatório e pode se prolongar no período pós-operatório. A assistência ventilatória adequada às necessidades do paciente pode minimizar as alterações da função pulmonar, concorrendo para a diminuição da hipoxemia (4). Em pacientes sob VM, são utilizados os índices de oxigenação, para medir o grau de disfunção pulmonar (5). A monitorização dessas complicações fornece parâmetros decisivos para o correto ajuste do suporte ventilatório (6). Apresentam risco aumentado para hipoxemia, após a cirurgia de RM, pacientes com peso elevado e história de tabagismo (7), além de idade avançada, disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 55%) e necessidade de circulação extracorpórea (CEC) por tempo superior a 120 minutos (8). A parede abdominal em obesos é, em geral, mais espessa, por conta do panículo adiposo, fator que eleva a pressão abdominal exercida sobre o diafragma, aumentando o volume de parênquima colapsado nas regiões caudais e dependentes dos pulmões (9). 20 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28

O estado nutricional do indivíduo pode ser determinado, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio do Índice de Massa Corpórea (IMC), calculado pela relação entre o peso e a altura ao quadrado (IMC = kg/m 2 ), sendo considerado eutrófico, quando este valor estiver entre 20 e 24,9 kg/m 2, sobrepeso entre 25 e 29,9 kg/m 2, obeso quando > 30 kg/m 2. A obesidade é classificada leve, quando o IMC estiver entre 30 e 34,9 kg/m 2, moderada entre 35 e 39,9 kg/m 2 e grave > 40 kg/ m 2 (10). A obesidade altera a mecânica ventilatória, provocando a redução das complacências e aumento da resistência do sistema respiratório (9). A diminuição das complacências pode ser revertida ou minimizada pela adição da PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração), sendo utilizada para elevar o índice de troca gasosa, nos pacientes hipoxêmicos, após cirurgia cardíaca (11). Apesar do uso da PEEP ser recomendado para preservar a oxigenação sanguínea (12-13), pouca atenção tem sido dada à utilização de diferentes valores PEEP, em populações específicas, como em pacientes com peso elevado. Portanto, o objetivo do estudo foi avaliar os efeitos de diferentes níveis de PEEP, nos índices de oxigenação, em pacientes obesos em POI de RM, além de analisar valores de mecânica respiratória e tempo de ventilação mecânica. Método Trata-se de um ensaio clínico randomizado realizado no Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HUUFMA, Unidade Presidente Dutra, em São Luís MA, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição (Parecer Consubstanciado nº 346/10), e mediante a assinatura do paciente na avaliação précirúrgica, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. No pós-operatório, os dados foram coletados por meio da Ficha de Evolução Fisioterapêutica do serviço e dos prontuários, utilizando-se ficha específica elaborada para o estudo, dividida em três partes: períodos pré, intra e pós-operatório. Participaram deste estudo, vinte e dois pacientes adultos obesos, sendo, a obesidade, determinada pela análise do IMC 30 kg/m2, conforme a OMS (10), submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio entre janeiro de 2011 e março de 2012. Não foram incluídos, pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); cirurgias de emergência; cirurgias associadas ou sem a utilização de CEC. Excluíram-se os pacientes que foram a óbito no perioperatório, antes da interrupção da ventilação mecânica. Os pacientes foram admitidos na UTI e submetidos à ventilação mecânica, conforme protocolo do serviço, em ventilador mecânico Evita 2 dura (Dräger Medical, Lübeck, Alemanha), no modo volume controlado, com FiO 2 igual a 40%; volume corrente entre 6 e 8 ml/kg; frequência respiratória de 14 ipm, fluxo inspiratório de 8 a 10 vezes o volume minuto e tempo inspiratório igual a 1s. A amostra foi distribuída, aleatoriamente, por meio de sorteio simples, em três grupos, e ventilados com diferentes valores de PEEP, no pós-operatório imediato, como segue: Grupo A PEEP = 5 cmh 2 O; Grupo B PEEP = 8 cmh 2 O e Grupo C PEEP = 10 cmh 2 O. No período intraoperatório, todos os pacientes foram ventilados com PEEP de 5 cmh 2 O. Ressalta-se que não foram observadas alterações hemodinâmicas importantes em qualquer um dos pacientes estudados. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28 21

Para avaliar a eficácia dos pulmões na oxigenação, vários índices foram utilizados: relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de oxigênio (PaO 2 /FiO 2 ); relação entre as pressões parciais de oxigênio arterial e alveolar (PaO 2 /PAO 2 ) e a relação entre o gradiente alvéoloarterial de oxigênio e a pressão parcial de oxigênio arterial [P(A-a)O 2 /PaO 2 ] ou índice respiratório (IR) (14). A relação PaO 2 /FiO 2 foi classificada conforme a Definição de Berlin sobre SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto) em 2012 (15), em que considera, como valor normal de oxigenação: PaO 2 /FiO 2 > 300 mmhg; como hipoxemia leve: 200 mmhg < PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg; hipoxemia moderada: 100 mmhg < PaO 2 /FiO 2 < 200 mmhg; e hipoxemia grave: PaO 2 /FiO 2 < 100 mmhg. Para a relação entre PaO 2 /PAO 2, que oferece uma estimativa do shunt pulmonar, foram considerados, como valores de referência, 0,74 a 0,90 mmhg (16). Para o IR, os valores normais situam-se entre 0,74 e 1,0 mmhg, sendo que valores superiores a 2 mmhg refletem hipoxemia refratária e shunt pulmonar elevado (17). A monitorização da mecânica respiratória à beira do leito pode ser realizada por meio de diversos métodos, tais como a complacência estática e a resistência das vias aéreas, cujo objetivo principal consiste em demonstrar as alterações funcionais do sistema respiratório (17). O valor normal da complacência estática (Cest) varia de 60 a 100 ml/cmh 2 O, sendo que sua redução implica ventilação menos efetiva, com redução da PaO 2 e elevação da PaCO 2 (18). A resistência das vias aéreas (Raw), também, pode ser mensurada, pelo método da oclusão da via aérea, ao final da expiração. Seus valores normais situam-se entre 5 e 10 cmh 2 O/L/s (19). Logo que os pacientes apresentavam condições clínicas satisfatórias, como estabilidade hemodinâmica, nível de consciência adequado e, no mínimo, trinta minutos no teste de respiração espontânea (Pressão de Suporte = 7 cmh 2 O; PEEP = 5 cmh 2 O; FiO 2 < 40%), eles eram extubados e administrado oxigênio por cateter nasal tipo óculos. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística, por meio do programa Stata/SE 11.1 (Statacorp, College Station, Texas, EUA). Para identificar a normalidade dos grupos, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis quantitativas foram expressas, por meio de média e desviopadrão ou mediana, e suas diferenças verificadas, empregando-se o teste Kruskal-Wallis. As variáveis qualitativas foram expressas, sob a forma de proporções, e a associação entre estas e as variáveis de desfecho foram testadas por meio dos testes G. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes, quando p < 0,05. Resultados No período do estudo, 167 pacientes submeteram-se à RM. Deste total, 29 não foram incluídos, sendo 22, por associação da RM a outro procedimento cirúrgico, 6, por terem DPOC, e 1 (um) por ter sido submetido à cirurgia sem CEC. Restaram excluídos, ainda, 2 pacientes que foram a óbito antes da extubação. Dos 136 pacientes restantes, apenas 22 eram obesos. Estes foram divididos em três grupos: Grupo A PEEP = 5 cmh 2 O (n = 7); Grupo B PEEP = 8 cmh 2 O (n = 6) e Grupo C PEEP = 10 cmh 2 O (n = 9). Entre os pacientes estudados, a média do IMC foi de 32,4±1,3kg/m 2, e, quando classificados, 19 pacientes tinham sobrepeso e 3 tinham obesidade leve. Mais da metade dos pacientes era do sexo masculino (54,5%), com média de idade igual a 56,6±11,5 anos. 22 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28

Os grupos apresentaram-se homogêneos, quanto às características demográficas, clínicas e cirúrgicas, que estão sumarizadas nas Tabelas 1 e 2. Tabela 1 Dados demográficos e clínicos, por grupo, dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. HAS Hipertensão Arterial Sistêmica; IAM - Infarto Agudo do Miocárdio; IRC Insuficiência Teste G. Renal Crônica. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28 23

Tabela 2 Dados cirúrgicos, por grupo, dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. CEC Circulação Extracorpórea. Dados apresentados como média ± desvio padrão. Teste de Kruskal-Wallis. A média dos valores de pressão parcial de oxigênio arterial (PaO 2 ), quantificada logo após a admissão na UTI, foi de 114,5±18,7mmHg, com valor mínimo de 53,7mmHg e máximo de 146mmHg. Quanto à relação entre PaO 2 e FiO 2, a média foi de 286,2 ±46,8mmHg, variando de 134 a 365mmHg. Apenas 13,6% dos pacientes apresentaram relação PaO 2 /FiO 2 considerada normal. Quanto à classificação de gravidade da hipoxemia, foi observada hipoxemia leve, em 54,6% dos pacientes, e 31,8% dos pacientes tiveram hipoxemia moderada. Nenhum paciente apresentou hipoxemia grave. Quando analisada a frequência de hipoxemia, por grupo de pacientes obesos ventilados, com diferentes níveis de PEEP no pós-operatório imediato, foi observada menor frequência de hipoxemia no Grupo C (p = 0,027), conforme consta na Figura 1. A relação entre as pressões parciais de oxigênio arterial e alveolar (PaO 2 /PAO 2 ) apresentou média de 0,5±0,1mmHg, nenhum dos pacientes estudados apresentou normalidade neste índice. Já o IR, dado pela relação entre o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e a pressão parcial de oxigênio arterial [P(A-a)O 2 /PaO 2 ], teve média de 1,2±0,3mmHg. Este índice apresentou-se normal, em apenas 2, dos 22 pacientes. Os maiores valores médios de PaO 2, PaO 2 /FiO 2, PaO 2 /PAO 2 e menores valores do IR foram encontrados nos pacientes ventilados com PEEP igual a 10 cmh 2 O (Grupo C). Todas estas variáveis apresentaram diferença, estatisticamente, significante entre os grupos. A complacência apresentou média de 50±23,4 ml/cmh 2 O, enquanto a resistência das vias aéreas teve média de 9,2±3,3 cmh 2 O/L/s. Não foi observada significância estatística na associação dos diferentes níveis de PEEP com os dados de mecânica respiratória. Os dados referentes à associação dos grupos analisados com os dados de mecânica respiratória e índices de oxigenação são apresentados na Tabela 3. 24 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28

Figura 1 Frequência de hipoxemia, por grupo, de pacientes obesos submetidos à revascularização do miocárdio ventilados com diferentes níveis de PEEP no pós-operatório imediato. PaO 2 pressão parcial de oxigênio arterial; FiO 2 fração inspirada de oxigênio; PEEP pressão expiratória positiva final. Teste G. Tabela 3 Associação entre os níveis de PEEP e os dados de mecânica respiratória e os índices de oxigenação. PaO 2 pressão parcial de oxigênio arterial; FiO 2 fração inspirada de oxigênio; PAO 2 pressão parcial de oxigênio alveolar; P(A-a)O 2 /PaO 2 índice respiratório. Teste de Kruskal-Wallis (post-hoc Dunn). *p < 0,05. p < 0,01. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28 25

A mediana de tempo, para interrupção do suporte ventilatório dos pacientes estudados, durou cerca 325 (233,75-772,5) minutos, sendo que, no Grupo A, o tempo foi 277 (105-487,5) minutos; no Grupo B, 585 (376,5-774) minutos, e no Grupo C, 328 (230-810) minutos. Valores diferentes de PEEP não interferiram nos tempos de ventilação mecânica (p = 0,257). Discussão Este estudo analisou os efeitos de diferentes níveis de PEEP, em pacientes obesos no pósoperatório de RM, sobre os índices de oxigenação, mecânica respiratória e tempo de ventilação mecânica, e mostrou que níveis mais elevados de PEEP podem promover melhores valores dos índices de oxigenação e, consequentemente, diminuir a frequência de hipoxemia, no período pósoperatório imediato deste grupo de pacientes. Szeles et al (8) analisaram fatores de risco para hipoxemia em 481 pacientes, sem antecedentes respiratórios relevantes, em POI de RM, e tiveram, como resultado, a correlação positiva entre o peso elevado e o desenvolvimento de hipoxemia no pós-operatório de RM. Este estudo, que avaliou apenas pacientes obesos, constatou alta incidência de hipoxemia, visto que 87,6% dos pacientes apresentaram algum grau de hipoxemia no POI, com piores índices de oxigenação em pacientes com PEEP mais baixa. O resultado negativo, nos índices de oxigenação e nos valores de complacência pulmonar dos pacientes desta pesquisa, pode estar relacionado com diversos fatores que interferem na mecânica respiratória de indivíduos obesos, como diminuições das capacidades e volumes pulmonares, especialmente o volume de reserva expiratória e a capacidade residual funcional (20). Em pacientes em pós-cirurgia cardíaca, a implementação de níveis progressivos de PEEP pode contribuir para minimizar o impacto da hipoxemia sobre a duração da ventilação mecânica no pós-operatório e reduzir a morbi-mortalidade relacionada com a intervenção cirúrgica cardíaca (8). Porém, ainda, há dificuldade de encontrar o valor ideal da PEEP, para a condição pulmonar individual de cada paciente, sem causar hiperdistensão alveolar, interferir ou prejudicar as suas condições hemodinâmicas (21). O presente estudo comparou a utilização de diferentes níveis de PEEP (5, 8 e 10 cmh 2 O), em pacientes obesos, e mostrou diferenças notáveis com relação a valores de oxigenação entre os grupos. O grupo, que utilizou PEEP de 10 cmh 2 O, apresentou os melhores índices de oxigenação, com menor incidência de hipoxemia. Não houve diferença nos valores de mecânica ventilatória entre os grupos; no entanto, a maioria dos indivíduos submetidos à pesquisa apresentou valores de complacências reduzidas. Uma outra pesquisa que, também, analisou os efeitos de diferentes níveis de PEEP (0, 5 e 10 cmh 2 O) na oxigenação arterial de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, mostrou não existir diferença entre a aplicação ou não de PEEP, no que diz respeito à troca gasosa (22). Em ensaio controlado e randomizado, realizado, por Marvel et al (23), com pacientes submetidos à RM, no qual, os pacientes eram ventilados mecanicamente com níveis de PEEP de 0, 5 ou 10 cmh 2 O, foi concluído que o uso de níveis mais elevados de PEEP não oferece efeito benéfico sustentado sobre a oxigenação arterial. 26 ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28

Já Dongelmans et al (24) compararam a aplicação de nível elevado de PEEP (10 cmh 2 O) com nível considerado fisiológico (5 cmh 2 O), nas primeiras horas de pós-operatório de revascularização do miocárdio, e demonstraram que valores mais altos de PEEP melhoram a complacência pulmonar e a oxigenação, parecendo, porém, estar associado com o aumento do tempo até a extubação. Neste estudo, a utilização de diferentes níveis de PEEP não interferiu no tempo de ventilação mecânica entre os grupos. Talvez esse resultado deva-se ao fato de uma grande parte dos pacientes ter apresentado hipoxemia transitória, nas primeiras horas após a admissão na UTI. Conforme Weiss et al (2), ocorre diminuição na PaO 2 /FiO 2, durante as primeiras 12 horas pós-cec, em pacientes submetidos à RM. A controvérsia entre os resultados deve-se, provavelmente, a não uniformidade nas metodologias e definições aplicadas em cada pesquisa. Ressalta-se que as pesquisas citadas estudaram população geral. A não avaliação das medidas de hemodinâmica, como pressão arterial e frequência cardíaca, foi considerada uma limitação deste estudo. Conclusão A utilização de valores elevados de pressão expiratória positiva final parece ter efeitos benéficos aos pacientes obesos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, uma vez que incrementa os índices de oxigenação e reduz a frequência de hipoxemia no período pós-operatório imediato, não interferindo, porém, nos valores de mecânica respiratória e na duração da ventilação mecânica. Referências 1. Piegas LS, Bittar OJNV, Haddad N. Cirurgia de revascularização miocárdica. Resultados do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol. 2009 Nov;93(5):513-60. 2. Weiss YG, Merin G, Koganov E, Ribo A, Oppenheim-Eden A, Medalion BM, et al. Post cardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, risk factors and clinical significance. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000 Oct;14(5):506-13. 3. Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. Fundamentos da tera pia respiratória de Egan. 7ª ed. Barueri: Manole; 2000. 4. Barbosa RAG, Carmona MJC. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Rev Bras Anestesiol. 2002 Nov-Dez;52(6):689-99. 5. Carvalho CRR, et al. Controle do paciente em ventilação mecânica. In: II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol. 2000; 26(Suppl 2). 6. Carvalho RRC; Toufen Júnior C; Franca AS. III Consenso de Ventilação Mecânica. Ventilação Mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. 2007 Jul;33(Suppl 2):54-70. 7. Santos NP, Mitsunaga RM, Borges DL, Costa Mde A, Baldez TE, Lima IM, et al. Factors associated to hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013 Jul-Sep;28(3):353-63. 8. Szeles TF, Yoshinaga EM, Alencar W, Brudniewski M, Ferreira FS, Auler JO, et al. Hypoxemia after myocardial revascularization: analysis of risk factors. Rev Bras Anestesiol. 2008 Mar-Apr;58(2):124-36. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Dez;4(3):19-28 27