Variabilidade espirométrica em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado

301 ARTIGO Variabilidade espirométrica em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado Ariane Siviero Scarpari Aluno(a) do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Kelser De Souza Kock Professor do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Resumo As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e crianças no mundo. Dentre elas estão as doenças pulmonares crônicas que podem apresentar caráter restritivo, obstrutivo ou misto. A fisioterapia respiratória uma especialidade com ampla atuação no tratamento e prevenção de doenças respiratórias agudas ou crônicas, ela vem sendo usada com intuito de melhora do quadro clínico dos pacientes com doenças respiratórias, utilizando programas de reabilitação pulmonar (RP), o qual ajuda a diminuir a dispnéia, melhorar o condicionamento físico e reduzir as exacerbações. A avaliação espirométrica regular de pacientes submetidos à RP visa o acompanhamento da função pulmonar. O objetivo desse trabalho foi avaliar a variação da função pulmonar em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado. A amostra foi compreendida por 8 pacientes atendidos pelo estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da UNISUL, Tubarão/SC, onde foram selecionados os melhores laudos espirométricos obtidos na base de dados das avaliações espirométricas entre o período de outubro de 2005 a setembro de 2007. O instrumento utilizado foi o espirômetro Multispiro TM sensor, analisado pelo software SX 252. O programa de exercícios possuía uma freqüência de 2 a 3 vezes por semana com duração de 50 minutos, incluindo alongamento geral, treino aeróbico de intensidade moderada, exercícios respiratórios e exercícios globais de força e resistência. Os resultados obtidos foram tratados através de média e desvio padrão, coeficiente de variação e teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (p<0,05). Em geral, foi observada uma discreta variabilidade espirométrica, sem diferença estatística. O parâmetro com maior variação foi o pico de fluxo expiratório (PFE), atingindo 10% do coeficiente de variação. Em suma, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico supervisionado regularmente, apresentam pouca variação da função pulmonar. Palavras-chave: variabilidade espirométrica, reabilitação pulmonar, pneumopatas.

302 Abstract The respiratory tract illnesses constitute important cause of morbidity and mortality in adults and children in the world. The chronic pulmonary illnesses are one of them whose can present restrictive, obstructive or mixed character. The respiratory physical therapy has been used to assist treatment and prevention of acute or chronic respiratory illnesses, it comes being used with intention of improvement of the clinical condition of the patients with respiratory illnesses, using programs of pulmonary rehabilitation (RP), which helps to reduce the dyspnea, to improve the physical conditioning and to reduce the chronic injury. The regular spirometry evaluation of patients submitted to the RP aims at the accompaniment of the pulmonary function. The objective of this work was to evaluate the variation of the pulmonary function in individuals with chronic respiratory disease under supervised physical exercise. The sample size was formed by 8 patients whose were patients from the Clinical School of Physiotherapy of the UNISUL, Tubarão/SC, where the best gotten results findings in the database of the spirometry evaluations had been selected at the period between october of 2005 and september of 2007. The used instrument was sensory MultispiroTM spirometry, analyzed for software SX 252. The program of exercises had a frequency of 2-3 times a week with duration of 50 minutes, including general stretching, aerobic train of moderate intensity, breathing exercises and global exercises of force and resistance. The gotten results had been dealt with through average and shunting line standard, coefficient variation and non parametric test of KruskalWallis (p<0,05). In general, the spirometry variability observed was small, without statistical difference. The parameter with higher variation was the peak flow respiratory (PFE), reaching 10% of the variation coefficient. In resume, we verify that chronic respiratory disease patients whose had been participating of regularly supervised physical exercise, presented little variation of the pulmonary function. Key words: spirometry; pulmonary rehabilitation; respiratory tract disease. Introdução As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estas doenças representam cerca de 8% do total de mortes em países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento. No Brasil, as doenças respiratórias agudas e crônicas também ocupam posição de destaque, entre as principais causas de internação no Sistema Único de Saúde SUS. (TOYOSHIMA; ITO; GOUVEIA, 2005). Importantes informações das doenças respiratórias são obtidas exclusivamente ou, pelo menos, com maior precisão, com a realização dos testes de função pulmonar (TFP). Exemplificam-se detecção precoce de obstrução das vias aéreas, determinação da severidade da disfunção pulmonar, presença e grau de resposta ao broncodilatador, presença de restrição ventilatória, distúrbios das trocas gasosas,

avaliação da resposta terapêutica e avaliação do risco cirúrgico. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). A fisioterapia respiratória é uma especialidade que tem ampla atuação nas doenças respiratórias agudas ou crônicas. Dentre as condutas estão a reabilitação pulmonar (RP) e teste da função pulmonar com a espirometria. Através do espirômetro pode se medir e monitorar diversas variáveis funcionais pulmonares, fazendo-se mensurações objetivas não apenas do dano gerado pela doença, mas também para avaliar a recuperação proporcionada pela terapêutica. A reabilitação pulmonar (RP), que envolve exercícios físicos supervisionados, é um programa multidisciplinar de cuidados para pacientes com doenças respiratórias crônicas, utilizado para aperfeiçoar o desempenho físico e social e a autonomia desses pacientes, sendo que a RP promove melhora na capacidade funcional do exercício, na qualidade de vida, reduz a dispnéia e a freqüência de durações das internações, além de reduzir a freqüência das exacerbações. (ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005). Com isso, o presente estudo tem como objetivo geral, avaliar a variação da função pulmonar em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado, sendo estes pacientes atendidos no estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão-SC. Já os objetivos específicos: Observar a variabilidade da capacidade vital forçada (CVF); Comparar a variabilidade do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ); Identificar a variabilidade do índice de Tiffenau (VEF 1 / CVF); Identificar a variabilidade do pico de fluxo expiratório (PFE); Observar a variabilidade do fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75% ). 303 Materiais e Métodos Com relação ao tipo de pesquisa esta é considerada descritiva quanto ao nível, quantitativa quanto à abordagem e estudo documental quanto ao procedimento de coleta de dados. A população da referente pesquisa foi constituída pelos prontuários dos pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, campus Tubarão - SC. A amostra foi compreendida pelos prontuários dos pacientes atendidos no período de outubro de 2005 a setembro de 2007, tendo como critérios de inclusão: diagnóstico de pneumopatia crônica; realização de, no mínimo, uma espirometria em cada período. E, como critérios de exclusão: erro ou preenchimento incompleto do prontuário. O estudo foi aprovado sob o número 07.117.4.08.III, avaliado pelo comitê

304 de ética e pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina O programa de exercícios supervisionado foi realizado pelos acadêmicos do estágio da disciplina de cardiopneumologia, com freqüência de duas a três vezes por semana com duração de cinqüenta minutos. O protocolo é descrito abaixo: - Treinamento aeróbico em bicicleta ou esteira ergométrica na intensidade de 70% da freqüência cardíaca máxima (correspondendo a 40% do tempo total do atendimento); - Alongamento geral (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento); - Fortalecimento muscular (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento); - Exercícios respiratórios (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento). As avaliações espirométricas foram realizadas pelos estagiários que cursavam a disciplina no período entre outubro de 2005 a setembro de 2007, supervisionados diretamente pelo professor responsável pelo ambulatório de cardiopneumologia da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubarão. Foram selecionados os melhores laudos espirométricos (de acordo com as diretrizes de testes de função pulmonar descritos por Rubin, 2002), dos pacientes que realizaram as avaliações entre os períodos: - Outubro de 2005 a março de 2006, correspondendo a avaliação 1; - Abril de 2006 a setembro de 2006, correspondendo a avaliação 2; - Outubro de 2006 a março de 2007, correspondendo a avaliação 3; - Abril de 2007 a setembro de 2007, correspondendo a avaliação 4. Como procedimento para coleta de dados utilizou-se o banco de dados obtidos pelo espirômetro da marca MULTISPIRO sensor TM, analisado pelo software SX 252. Avaliaram-se os valores espirométricos absolutos e percentuais previstos, coletados através dos laudos espirométricos dos seguintes parâmetros: Capacidade vital forçada (CVF); Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ); Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF 1 / CVF); Pico de fluxo expiratório (PFE); Fluxo médio expiratório forçado 25% à 75% da capacidade vital forçada (FEF 25-75% ). Com base nos objetivos, os resultados obtidos foram tratados através de média, desvio padrão, coeficiente de variação e, para comparação entre os grupos, o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis com nível de significância menor que 5%.. Os dados foram expostos através de quadros e gráficos.

305 Resultados e Discussão De acordo com os critérios de inclusão da amostra, foram selecionados 8 prontuários e 3 foram excluídos. A idade média dos pacientes foi de 47,33 ± 21,5 anos, sendo composta de 6 mulheres e 2 homens (quadro 1). Idade Gênero Diagnóstico Disfunção Pulmonar Indivíduo A 48 Feminino DPOC Obstrução Grave Indivíduo B 43 Feminino Bronquiolite Obliterante Obstrução Grave Indivíduo C 72 Feminino DPOC/Asma Obstrução Moderada Indivíduo D 56 Masculino DPOC Misto Moderado Indivíduo E 48 Feminino Fibrose Pulmonar Restrição Idiopática Moderada Indivíduo F 65 Feminino DPOC Misto Moderado Indivíduo G 62 Masculino DPOC Obstrução Leve Indivíduo H 33 Feminino DPOC/Asma/Bronquiectasia Obstrução Moderada Quadro 1 Demonstração da amostra de acordo com idade, gênero, diagnóstico e disfunção ventilatória. Através dos laudos espirométricos obteve-se a média e desvio padrão dos valores previstos, em cada uma das quatro avaliações, de cada um dos cincos parâmetros e apresentando também a media e desvio padrão geral desses parâmetros. Os resultados referentes às quatro avaliações espirométricas realizadas pelos oito pacientes são demonstrados no quadro 2 e no gráfico 1.

306 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Média geral 59,94 ± 58,73 ± 61,24 ± 62,38 ± 60,64± CVF 22,51 21,49 21,93 18,19 2,30 42,73 ± 45,49 ± 46,76 ± 45,27±1,79 VEF1 16,75 16,89 46,17 ± 16,4 15,23 71,71 ± 78,01 ± 76,93 ± 75,24 ± 74,43± VEF1/CVF 15,89 13,13 16,94 13,07 2,78 54,74 ± 67,48 ± 61,53 ± 59,79± PFE 19,94 26,06 55,41 ± 11,4 15,54 5,96 22,56 ± 26,81 ± 26,16 ± 25,72 ± 25,31±1,89 FEF25-75 15,32 15,26 14,15 14,01 Quadro 2 Média e desvio padrão dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas. 90,00 80,00 % do Previsto 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 CVF VEF1 VEF1/CVF PFE FEF25-75 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfi co 1 Média dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas. Em relação à capacidade vital forçada (CVF), o coeficiente de variação observado foi 3,7%. De acordo com Costa (1999), capacidade vital forçada (CVF), é o volume de ar que pode ser expirado, tão rápido e completamente possível, após uma expiração profunda máxima. Silva; Rubin e Silva (2000), afirmam que, as principais variáveis espirométricas são obtidas pela manobra da CVF. O gráfico 2 ilustra através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.

307 % do Previsto 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 CVF 40,00 MÉDIA GERAL 30,00 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfi co 2 Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da CVF obtidos nas avaliações espirométricas. Quanto ao volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), o coeficiente de variação obtido foi 4%. Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1) é o volume máximo que um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração máxima. Esse valor exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo as de maior calibre. (COSTA, 1999). Estudo realizado por Upton MN. et al (2000), que relatou as deficiências na qualidade de mensuração da função pulmonar encontrou coeficientes de variação de 3%, tanto para a VEF 1 quanto para a CVF. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), o VEF 1 varia em estrita correlação com a CVF, medindo preferencialmente o fluxo das vias aéreas de grosso e médio calibres. Pela simplicidade de sua obtenção, pela sua reprodutibilidade e pelas suas características, é o parâmetro mais usado para avaliação do fluxo expiratório nas doenças obstrutivas (asma e DPOC). Trabalhos realizados por Gabriel Sánchez R. (1997); Paul L. Enright et al (2004), demonstraram que a variabilidade atribuível aos parâmetros espirométricos foram encontradas em CVF e VEF 1. Sendo que pacientes com moderada à grave disfunção da função pulmonar, medida pelo VEF 1, exibiram maior variabilidade, quando expressa em termos de percentagem, comparada com pacientes com função pulmonar normais. Estudos realizados por Herpel LB. et al (2006), contataram que, as mudanças na VEF 1 são utilizadas para determinar se os portadores de doenças pulmonares tem melhorado ou piorado seu quadro clinico entre os testes de espirometria. Estudos anteriores sugeriram que os pacientes com DPOC podem ter uma maior variabilidade

308 dentre os testes sessões de espirometria do que os indivíduos com funções pulmonares normais. O gráfico 3 demonstra através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 70,00 60,00 % do Previsto 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 VEF1 MÉDIA GERAL 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 3 Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do VEF 1 obtidos nas avaliações espirométricas. O coeficiente de variação do índice de Tiffeneau (VEF 1 /CVF), em nossa pesquisa foi 3,6% Segundo Costa (1999), o índice de Tiffeneau (VEF 1 /CVF): significa o resultado da fração que representa o VEF 1 em relação à CVF, sendo que esse valor deverá estar de 68% à 80% da CVF. A maioria literatura sobre esse item tem adotado o percentual de 80% como referencial para a normalidade; baixo disso, considera-se que há deficiência obstrutiva. O gráfico 4 expõe através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. % do Previsto 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 VEF1/CVF MÉDIA GERAL

309 Gráfico 4 Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da VEF 1 /CVF obtidos nas avaliações espirométricas. Com relação ao pico de fluxo expiratório (PFE) observou-se que o coeficiente de variação foi de 10%. Segundo Silva; Rubin e Silva (2000), o pico de fluxo expiratório (PFE): é o fluxo correspondente ao extremo superior da curva expiratória, devendo ser obtido por um esforço máximo e explosivo inicial. A medida do PFE depende estritamente do esforço realizado e que não terá valor se a técnica não for adequada. Como reflete o calibre das vias aéreas proximais na fase precoce da expiração, pode ser normal ou pouco alterado, mesmo em casos de obstrução acentuada, o que pode tornar pouco sensível sua medida para avaliar a variabilidade do fluxo, a monitoração do grau de obstrução e a resposta ao tratamento. Estudos realizados por Hegewald MJ. et al (2007), relataram que o pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF 1, são medidas espirométricas utilizadas para diagnosticar e controlar doenças pulmonares. Esses estudos mostram também que a variabilidade do PFE está associada à correspondente da variabilidade na VEF 1 durante uma única sessão teste e que PFE tem um maior grau de variabilidade intrínseca do que VEF 1 e alterações na PFE não têm um efeito significativo sobre VEF 1. O gráfico 5 explicita através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. % do Previsto 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 PFE 50,00 MÉDIA GERAL 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfi co 5 Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do PFE obtidos nas avaliações espirométricas. Em relação ao fluxo expiratório forçado entre 25 à 75% (FEF 25-75% ) o coeficiente de variação foi de 7,5%.

310 Segundo Costa (1999), fluxo expiratório forçado médio (FEF 25%-75% ), é o fluxo médio de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF. Esta tem sido considerada uma das mais importantes medidas de fluxos na avaliação de permeabilidade das vias aéreas, por representar a velocidade com que sai o ar exclusivamente dos brônquios. Estima-se que neste momento da expiração o ar que estava contido nas vias aéreas superiores e laringe já tenha saído. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), dividindo-se a CVF em quarto partes, obtém-se o FEF 25%-75% desprezando-se a primeira e a última. Seu valor normal varia bastante, sendo o limite inferior situado entre 60% e 65% do previsto. Se o VEF 1 e a relação VEF 1 /CVF estiverem reduzidos, já esta caracterizado a presença de obstrução. A variabilidade do seu valor normal é bem ampla, considerando-se ainda dentro da normalidade uma redução até a faixa de 60%-65% do previsto. Se o FEF 25%-75% tiver valor superior a 1,5 e a CVF for normal, considera-se que os fluxos são supra normais, o que pode ser indício de doença restritiva incipiente. O gráfico 6 mostra através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 45,00 40,00 35,00 % do Previsto 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 FEF25-75 MÉDIA GERAL Gráfi co 6 Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do FEF 25-75 obtidos nas avaliações espirométricas. Em geral podemos observar que houve pouca variação dos parâmetros espirométricos. A maior variabilidade foi, de acordo com nosso estudo, atribuída ao pico de fluxo expiratório (PFE), atingindo o coeficiente de variação de 10%. Contudo vários estudos mostram que indivíduos portadores de pneumopatias crônicas não apresentam melhora significativa de sua função pulmonar, quando engajados em programas de reabilitação pulmonar.

311 Estudos realizados por Zanchet, Viegas e Lima (2005); Galvez DS. et al (2007); Rodrigues, Viegas e Lima (2002); Kunikoshita LN. et al (2006), comentam que programas bem direcionados de RP promovem melhora na habilidade de realização das atividades cotidianas e na capacidade de realizar exercícios. Reduzem os sintomas respiratórios, a ansiedade e os sintomas depressivos dos pacientes, promovendo melhora na capacidade funcional de exercício e na qualidade de vida. Diminuem a dispnéia, a freqüência e duração das internações, além de reduzir a freqüência das exacerbações. A RP consegue quebrar o ciclo vicioso das doenças crônicas, porém não altera a função pulmonar desses pacientes, não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo de ar, mas auxilia-o, diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas conseqüentes aos processos secundários da doença pulmonar. Considerações finais A avaliação da função pulmonar é largamente utilizada como medida de classificação, prognóstico e tratamento das doenças respiratórias crônicas. Em nosso estudo, procuramos relacionar as medidas espirométricas em termos de variabilidade em pacientes que realizavam exercício físico supervisionado. Como resultados, observamos uma maior variabilidade no pico de fluxo expiratório, corroborada pela literatura como maior parâmetro de variação. No entanto, encontramos um número mínimo de estudos que relacionassem reabilitação pulmonar e variabilidade espirométrica. Outras poucas pesquisas relacionavam apenas a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado no primeiro segundo como medidas de variação. Em geral, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico supervisionado regularmente, apresentam discreta variação em sua função pulmonar. Como sugestão para outras pesquisas, uma maior amostragem e mais avaliações comparativas seriam de grande valia na detecção de alterações ventilatórias que, talvez, passaram despercebidas em nosso trabalho. Referências ALMEIDA, P. de; et. al. Bronquiolite Obliterante na Forma Modular. J. Pneumologia, v.28, n. 6, nov. 2002.

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