Inclusão PROPOSTA DE INCLUSÃO/ALTERAÇÃO/EXCLUSÃO Movimentção Cdstrl Migrção de Operdor Alterção de Plno Produtos ( Cmpos com preenchimento obrigtório) Exclusão Sem coprticipção - Ambultoril / Hospitlr com Obstetríci Com coprticipção - Ambultoril / Hospitlr com Obstetríci PERSONAL 2 - Registro ANS: 467.681/12-5 UNIPART BÁSICO Q/C - Registro ANS: 474.210/15-9 ALFA 2 - Registro ANS: 467.684/12-0 BETA 2 - Registro ANS: 467.677/12-7 UNIPART BÁSICO Q/P - Registro ANS: 474.215/15-0 UNIPART ESPECIAL - Registro ANS: 474.214/15-1 DELTA 2 - Registro ANS: 467.687/12-4 ÔMEGA PLUS - Registro ANS: 467.699/12-8 Sexo: 1- Msculino 2 - Feminino Nome Completo: Endereço: Cidde: Órgão Emissor: PIS: Nome d Mãe: E-mil: Ddos do(s) Beneficiário(s) Titulr Estdo Civil: 1 - Solteiro() 2 - Csdo() 3 - Viúvo() 4 - Seprdo() 5 - Divorcido() 6 - Outros Nº Crtão Ncionl de Súde: UF: NIP/SIAPE: Dt de Nscimento: CEP: - Nº Decl. Nscido Vivo: Telefone de contto Telefone de contto Dependente 01: Nome d Mãe: Ddos do(s) Beneficiário(s) Dependente(s) (CPF obrigtório pr tods s iddes) Dt de Nscimento: PIS/PASEP: Sexo: Prentesco: Dependente 02: Nome d Mãe: Sexo: Prentesco: 1 - Pi/Mãe 2 - Cônjuge/Compnheiro() 3 - Filho() 4 - Sogro() 5 - Irmão(ã) 6 - Outros Nº Crtão Ncionl de Súde: Nº Decl. Nscido Vivo: Dependente 03: Dt de Nscimento: Nome d Mãe: PIS/PASEP: Sexo: Prentesco: 1 - Msculino 2 - Feminino 1 - Msculino 2 - Feminino 1 - Msculino 2 - Feminino Estdo Civil: 1 - Solteiro() 2 - Csdo() 3 - Viúvo() 4 - Seprdo() 5 - Divorcido() 6 - Outros 1 - Pi/Mãe 2 - Cônjuge/Compnheiro() 3 - Filho() 4 - Sogro() 5 - Irmão(ã) 6 - Outros Estdo Civil: Estdo Civil: 1 - Pi/Mãe 2 - Cônjuge/Compnheiro() 3 - Filho() 4 - Sogro() 5 - Irmão(ã) 6 - Outros Nº Crtão Ncionl de Súde: Nº Decl. Nscido Vivo: 1 - Solteiro() 2 - Csdo() 3 - Viúvo() 4 - Seprdo() 5 - Divorcido() 6 - Outros 1 - Solteiro() 2 - Csdo() 3 - Viúvo() 4 - Seprdo() 5 - Divorcido() 6 - Outros Dt de Nscimento: PIS/PASEP: Nº Crtão Ncionl de Súde: Nº Decl. Nscido Vivo: Locl e dt Assintur do Proponente Titulr ou seu Responsável Legl Assintur: Proponente Titulr Representnte Legl Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321
DECLARAÇÃO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL Declro que: 1 - Atrvés do presente instrumento, mnifesto intenção de inclusão do meu nome e de meus dependentes indicdos nest Propost de Adesão, propost pel Empres Contrtnte, quem concedo o direito de gir em meu nome e de meus dependentes, cndo mesm investid dos poderes de representção. 2 - Tods s informções prestds de próprio punho neste documento, referentes mim e/ou os meus dependentes, são verddeirs, complets, de meu conhecimento e responsbilidde. Fico, ind, ciente que, de cordo com s norms vigentes, se forem consttdos ddos flsos, inverídicos ou incompletos, o contrto poderá ser rescindido, nos termos estbelecidos ns condições geris e no rtigo 766 do Código Civil Brsileiro, o qul dispõe: Se o segurdo, por si ou pelo seu representnte, zer declrções inexts ou omitir circunstâncis que possm in uir n ceitção d propost ou n tx de prêmio, perderá o direito à grnti, lém de cr obrigdo o pgmento do prêmio vencido``. 3 - Recebi o Mnul de Orientção pr Contrtção de Plnos de Súde e receberei o Gui de Leitur pr Contrtção de Plnos de Súde, junto com crteir de identi cção do plno. 4 - Tenho ciênci de que s substituições/ lterções n rede ssistencil d operdor estrão disponíveis no Portl d Unimed Rio, no endereço eletrônico www.unimedrio.com.br. 5 - Ocorrerá rescisão unilterl do contrto, pelo não pgmento ds mensliddes no período superior 60 (sessent) dis, cumultivos ou não, nos últimos doze meses de vigênci do contrto, desde que o Bene ciário Titulr sej comprovdmente noti cdo té o quinqugésimo di de indimplênci. Locl e Dt Nome do Responsável: Assintur do Proponente Titulr ou seu Responsável Legl Assintur: Assintur Proponente do Titulr responsável: Representnte Legl Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321
Fixs Etáris Até 18 nos 19 23 nos 24 28 nos 29 33 nos 34 38 nos 39 43 nos 44 48 nos 49 53 nos 54 58 nos De 59 nos em dinte Totl Produtos Contrtdos - Sem Coprticipção Personl 2 Alf Dentl 2 Bet 2 Superior QP Delt 2 Reg. ANS: 467.684/12-0 Reg. ANS: 467677/12-7 Reg. ANS: 467.687/12-4 Reg. ANS: 467.681/12-5 Ômeg Plus Reg. ANS: 467.699/12-8 Fixs Etáris Produtos Contrtdos - Com Coprticipção UNIPART Básico Q/P UNIPART Básico Q/C UNIPART Especil Reg. ANS: 474.215/15-0 Reg. ANS: 474.210-15-9 Reg. ANS: 474.214/15-1 Até 18 nos 19 23 nos 24 28 nos 29 33 nos 34 38 nos 39 43 nos 44 48 nos 49 53 nos 54 58 nos De 59 nos em dinte Totl Locl e dt Assintur do Proponente Titulr ou seu Responsável Legl Assintur: Proponente Titulr Representnte Legl Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezdo() Bene ciário(), A Agênci Ncionl de Súde Suplementr - ANS, instituição que regul s tividdes ds operdors de plnos privdos de ssistênci à súde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio dest, prestr informções pr o preenchimento d DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que compnh o Contrto do Plno de Súde, onde o bene ciário ou seu representnte legl deverá informr s doençs ou lesões preexistentes que sib ser portdor ou sofredor no momento d contrtção do plno. Pr o seu preenchimento, o bene ciário tem o direito de ser orientdo, grtuitmente, por um médico credencido/referencido pel operdor. Se optr por um pro ssionl de su livre escolh, ssumirá o custo dest opção. Portnto, se o bene ciário (você) tom medicmentos, consult médicos por problems de súde do qul conhece o dignóstico, fez qulquer exme que identi cou lgum doenç ou lesão, esteve interndo ou submeteu-se lgum cirurgi, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: - A operdor NÃO poderá impedí-lo de contrtr o plno de súde. Cso isto ocorr, encminhe denúnci à ANS. - A operdor deverá oferecer: cobertur totl ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ind oferecer o Agrvo, que é um créscimo no vlor d menslidde, pgo o plno privdo de ssistênci, pr que se poss utilizr tod cobertur contrtd, pós os przos de crêncis contrtuis. - No cso de CPT, hverá restrição de cobertur pr cirurgis, leitos de lt tecnologi (UTI, unidde coronrin ou neontl) e procedimentos de lt complexidde PAC (tomogr, ressonânci, endoscopi, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relciondos à doenç ou declrd, té 24 meses, contdos desde ssintur contrtul, cobertur pssrá ser integrl de cordo com o plno contrtdo. - NÃO hverá restrição de cobertur pr consults médics, internções não cirúrgics, exmes e procedimentos que não não sejm de lt complexidde, mesmo que relciondos à doenç ou lesão preexistente declrd, desde que cumpridos os przos de crêncis estbelecids no contrto. - Não cberá legção posterior de omissão de informção n Declrção de Súde por prte d operdor pr est doenç ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: - A operdor poderá suspeitr de omissão de informção e, neste cso, deverá comunicr imeditmente o bene ciário, podendo oferecer CPT ou solicitr bertur de processo dministrtivo junto à ANS, denuncindo omissão d informção. - Comprovd omissão de informção e, neste cso, deverá comunicr imeditmente o bene ciário, podendo oferecer CPT, ou solicitr bertur de processo dministrtivo junto à ANS, denuncido omissão d informção. - Até o julgmento nl do processo pel ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do tendimento nem rescisão do contrto. Cso isto ocorr, encminhe denúnci à ANS. ATENÇÃO! Se operdor oferecer redução ou isenção de crênci, isto não signi c que drá cobertur ssistencil pr s doençs ou lesões que o bene ciário sib ter no momento d ssintur contrtul. Cobertur Prcil Temporári - CPT - NÃO é crênci! Portnto, o bene ciário não deve deixr de informr se possui lgum doenç ou lesão o preencher Declrção de Súde! * Pr consultr list complet de procedimentos de lt complexidde - PAC, cesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Súde d ANS no endereço eletrônico: www.ns.gov.br - Perfil Beneficiário. Em cso de dúvids, entre em contto com ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte o site d ANS - www.ns.gov.br - Perfil Beneficiário. Bene ciário Titulr Intermediário entre operdor e o bene ciário, / /, / / Locl Dt Locl Dt Nome: Nome: Assintur: Rio Assintur: Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE 1 - No preenchimento dest declrção, o consumidor tem opção de ser orientdo, sem ônus nnceiro, por um médico indicdo pel operdor ou por um pro ssionl de su con nç, cujo os honorários serão de su responsbilidde. 2 - A Declrção Pessol de Súde tem por objetivo registrr existênci de doençs ou lesões preexistentes, como sendo quels de que o consumidor tenh conhecimento, no momento d ssintur do contrto, em relção si próprio ou qulquer um de seus dependentes. 3 - Hvendo declrção de doenç ou lesão preexistente, são oferecids dus opções: ) Cobertur Prcil Temporári - quel que dmite por período ininterrupto de té 24 meses, prtir d dt d contrtção ou desão o plno privdo de ssistênci à súde, suspensão d cobertur de Procedimentos de Alt Complexidde (PAC), leitos de lt tecnologi e procedimentos cirúrgicos, desde que relciondos exclusivmente às doençs ou lesões preexistentes declrds pelo bene ciário ou seu representnte legl. b) Agrvo - qulquer créscimo no vlor d contrprestção pg o plno privdo de ssistênci à súde, pr que o bene ciário tenh direito integrl à cobertur contrtd, pr doenç ou lesão preexistente declrd, pós os przos de crêncis contrtuis, de cordo com s condições negocids entre operdor e o bene ciário. 4 - Nenhum cobertur poderá ser negd o consumidor pr doençs ou lesões preexistentes não declrds té que operdor presente s provs concrets à ANS de que o consumidor omitiu doenç ou lesão no preenchimento dest declrção. Até decisão d ANS, não hverá suspensão do contrto nem do tendimento. 5 - A omissão de informção sobre existênci de doenç ou lesão preexistente, d qul o consumidor sib ser portdor no momento do preenchimento dest declrção, desde que comprovd pel ANS, poderá crretr suspensão ou o cncelmento do contrto. Nesse cso, o consumidor será responsável pelo pgmento ds despess relizds com o trtmento d doenç ou lesão omitid, prtir d dt em que tiver sido recebido o comunicdo ou noti cção d operdor, legndo existênci d doenç ou lesão preexistente não declrd. Locl e dt Assintur do Proponente Titulr ou seu Responsável Legl Assintur: Proponente Titulr Representnte Legl Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321
1. Nome d Empres Contrtnte 2. Nome do Beneficiário Titulr 3. CPF do Titulr DADOS DO (S) BENEFICIÁRIO (S) (S) 1. Nome do 1º Dependente 2. Nome do 2º Dependente 3. Nome do 3º Dependente 4. Nome do 4º Dependente ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHER COM S = SIM ou N = NÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 VÁLIDA PARA TITULAR E S. DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR. Sofre de lgum doenç crdiovsculr, como pressão lt, ngin, infrto ou outr? Sofre de lgum doenç endocrinológic, como dibetes, doençs d tireóide, obesidde ou outr? Sofre de lgum doenç do prelho respirtório, como en sem, sm, bronquite, rinite, sinusite ou outr? Sofre de lgum doenç ortopédic, como osteoporose, hérni de disco, rtrite, rtrose ou outr? Sofre de lgum doenç do prelho digestivo, como gstrite, úlcer, colite, hemorróids, cálculo de vesícul ou outr? Sofre de lgum doenç do fígdo, como cirrose, heptite ou outr? Sofre de lgum doenç urológic, como insu ciênci renl, problem de próstt, cálculos ou outr? Sofre de lgum doenç ginecológic, como mioms, cistos ou outr? Sofre de lgum doenç neurológic, como epilepsi, Alzheimer, ml de Prkinson ou outr? Sofre de lgum doenç oftlmológic (dos olhos), como glucom, miopi, stigmtismo, hipermetropi, estrbismo ou outr? Sofre de lgum doenç do sngue ou utoimune, como nemis, lúpus, rtrite reumtoide ou outr? Sofre de lgum tipo de câncer? Apresent hérni inguinl, umbilicl ou outro tipo? Tem doenç do prelho circultório, como vrizes, insu ciênci rteril, linfngite ou outr? É portdor do vírus d AIDS? Possui qulquer tipo de sequel, dno ou de ciênci decorrente de doenç que sib ser portdor? Possui de ciênci psicomotor, de órgão ou membro? Possui lgum doenç/deformidde hereditári ou congênit? Possui cirurgi progrmd pr os próximos 12 meses? Fz compnhmento psiquiátrico ou psicoterápico? Está em trtmento médico? Tem lgum doenç não relciond cim? TITULAR Dependentes 1º 2º 3º 4º Rubric Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Nº DO ITEM INFORME TITULAR 1º 2º 3º 4º PESO (KG) ALTURA (M) TITULAR Assinle com um X 1º 2º 3º 4º ANO DO EVENTO Cso tenh sido mrcdo Sim em lgum dos itens d Declrção de Súde (págin nterior), sej pr Titulr e/ou Dependente(s), informe pr cd item e por bene ciário s dts, trtmentos, situção tul e tudo o mis que considerr importnte pr vlição médic. DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR Declro que fui orientdo pr o preenchimento dest Declrção de Súde por médico cooperdo d Unimed, seleciondo por meio do Gui Médico que contém relção de médicos cooperdos. Declro que prestei s orientções necessáris pr o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho est Declrção de Súde. Declro que fui orientdo por meu médico prticulr, não cooperdo d Unimed, pr preenchimento dest Declrção de Súde. Declro que dispensei orientção médic mim oferecid pr o preenchimento dest Declrção de Súde por julgr-me cpcitdo fzê-lo por minh própri cont, pelo que respondo integrlmente. Declro que fui orientdo por médico preposto pr preenchimento dest Declrção de Súde. Assintur do médico orientdor, com crimbo e CRM Declro que s informções, por mim prestds nest Declrção de Súde, são verddeirs, pels quis ssumo inteir responsbilidde., de de. Assintur do Bene ciário Titulr Propost de Inclusão/ Alterção/Exclsuão - QUALIVIDA - 1ª vi - UNIMED RIO / 2ª vi - Bene ciário - 09/2016 ANS nº 393321