KAROLINNE MAIA ROCHA ABERRAÇÕES ÓPTICAS EM OLHOS PSEUDOFÁCICOS E COM CATARATA

KAROLINNE MAIA ROCHA ABERRAÇÕES ÓPTICAS EM OLHOS PSEUDOFÁCICOS E COM CATARATA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências. SÃO PAULO 2007

KAROLINNE MAIA ROCHA ABERRAÇÕES ÓPTICAS EM OLHOS PSEUDOFÁCICOS E COM CATARATA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Walton Nosé Co orientador: Dr. Eduardo Sone Soriano SÃO PAULO 2007

Rocha, Karolinne Maia Aberrações ópticas em olhos pseudofácicos e com catarata/ Karolinne Maia Rocha.-- São Paulo, 2006. xi, 95f. Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Oftalmologia. Título em Inglês: Optical aberrations in pseudophakic and cataractous eyes. 1. Aberrações ópticas. 2. Catarata. 3. Lentes Intra-oculares. 4. Sensibilidade ao Contraste.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA Chefe do Departamento: Profa. Dra. Ana Luiza Hofling-Lima Coordenadora do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Denise de Freitas iii

KAROLINNE MAIA ROCHA ABERRAÇÕES ÓPTICAS EM OLHOS PSEUDOFÁCICOS E COM CATARATA Presidente da banca: Prof(a). Dr(a). BANCA EXAMINADORA Prof (a). Dr (a). Prof (a). Dr (a).. Prof (a). Dr (a). Prof (a). Dr (a). Aprovada em: de de 2007 iv

Dedicatória Aos meus maiores amores: família, amigos e mestres. v

Agradecimentos Ao meu Orientador, Prof. Dr. Walton Nosé, pelo apoio e incentivo constantes. Ao meu Co-orientador, Dr. Eduardo Soriano, pela confiança no meu trabalho desde o princípio, por seu exemplo de integridade e profissionalismo. Ao Prof. Dr. Wallace Chamon, por integrar competência técnica e conhecimento científico e me mostrar a importância de realizar pesquisa. À Dra. Maria Regina Chalita, pelo afeto e atenção dedicados à elaboração desta tese. Ao Prof. Dr. Paulo Schor, pelas discussões e idéias brilhantes. Aos meus mestres, por todo ensinamento cirúrgico. Às enfermeiras Rosina, Mari e Helena, pelo respeito e apoio constantes. Aos residentes e tecnólogos que colaboraram e agora iniciam sua trajetória científica. Aos pacientes, pela confiança e carinho. À minha família e amigos, por todo amor que me dedicam. vi

SUMÁRIO Dedicatória...v Agradecimentos... vi Lista de abreviaturas e símbolos... ix Resumo...x 1. INTRODUÇÃO...1 1.1 Óptica do cristalino...2 1.2 Análise de frentes de onda...4 1.3 Classificação das aberrações ópticas...5 1.4 Tipos de aberrômetros...6 1.4.1 Sistemas de raios eferentes...6 1.4.2 Sistemas de entrada...6 1.5 Descrição dos polinômios de Zernike...7 1.6 Qualidade do sistema óptico...10 1.7 Avaliação das aberrações da córnea, do sistema óptico total e do cristalino..10 1.8 Avaliação da função visual em pacientes com catarata...12 1.9 Aplicações da aberrometria na cirurgia de catarata...12 1.10 Aberrações ópticas das lentes intra-oculares...13 1.11 Lentes intra-oculares asféricas...15 1.12 Lentes intra-oculares com filtro azul...18 2. OBJETIVOS...21 3. ARTIGOS...23 1. Wavefront analysis and contrast sensitivity of aspheric and spherical intraocular lenses: A randomized prospective study 24 2. Spherical aberration and depth of focus in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: A prospective randomized study 28 3. Postoperative wavefront analysis and contrast sensitivity of a multifocal apodized diffractive IOL (ReSTOR) and three monofocal IOLs.. 32 4. Higher order aberrations of age related cataract... 35 vii

4. DISCUSSÃO...65 5. CONCLUSÕES...76 6. ANEXOS...78 7. REFERÊNCIAS...83 Abstract viii

Lista de abreviaturas e símbolos % porcentagem cd/m 2 candelas por metro quadrado cm centímetro cpd ciclos por grau (cycles per degree) D dioptrias DMRI degeneração macular relacionada à idade EffRP poder refrativo efetivo (effective refractive power ) ETDRS estudo do tratamento precoce de retinopatia diabética (Early Treatment Diabetic Retinopaty Study) FACT teste de acuidade visual de contraste funcional (Functional Acuity Contrast Testing) HOA aberrações de alta ordem (High Order Aberration) LASIK ceratectomia fotorrefrativa associada a dissecção lamelar pediculada (Laser Assisted in Situ Keratomileusis) LIO/LIOs lente (s) intra-ocular (s) LOCS III sistema de classificação de opacidades do cristalino III (Lens Opacities Classification System III) log logaritmo m metro mm milímetros MAR ângulo mínimo de resolução (Minimum Angle of Resolution) MTF função de transferência de modulação (Modulation Transfer Function) nm nanômetro µm micrômetro p valor da significância estatística PMMA polimetilmetacrilato PRK ceratectomia fotorrefrativa (Photo Therapeutic Keratectomy) PSF função de espalhamento do ponto (Point Spread Function) Q asfericidade da córnea RK ceratotomia radial (Radial Keratotomy) RMS raiz quadrada média (Root Mean Square) UV ultravioleta ix

Resumo Objetivos: Avaliar a performance visual, aberrações totais e de alta ordem (coma, aberração esférica e outros termos) e sensibilidade ao contraste em olhos implantados com a lente intra-ocular monofocal asférica (AcrySof IQ) e duas lentes intra-oculares esféricas (AcrySof Natural e AMO Sensar). Analisar a profundidade de foco por meio de mensuração da acuidade visual para perto e intermediária melhor corrigida para longe e sua relação com a aberração esférica neste grupo de pacientes. Avaliar a acuidade visual, aberrações totais e de alta ordem e sensibilidade ao contraste em pacientes que receberam a lente intraocular multifocal (ReSTOR ) e três lentes intra-oculares monofocais (AcrySof SA60AT, MA30AC e Acqua Mediphacos). Mensurar e quantificar as aberrações de alta ordem induzidas por diferentes tipos de opacidades do cristalino. Métodos: Cento e trinta olhos de 65 pacientes com catarata senil bilateral (classificada de acordo com Lens Opacities Classification System III) foram submetidos a exame oftalmológico completo, topografia da córnea (EyeSys Corneal Analysis System, Dallas, Texas, USA) e aberrometria (LADARWave, Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA). Sessenta pacientes foram selecionados aleatoriamente para receber três tipos de lentes intra-oculares: AcrySof IQ (40 olhos), AcrySof Natural (40 olhos) e Sensar (40 olhos). Submetidos a exame oftalmológico completo, incluindo topografia da córnea e aberrometria, realizado aos 30 e 90 dias de pós-operatório. Os testes Pelli- Robson e FUNCTIONAL ACUITY CONTRAST TESTING (FACT-Optec 6500, Chicago, Illinois, USA) foram realizados no pós-operatório. As acuidades visuais para longe (6m), intermediária (1m) e para perto (0,33m) foram mensuradas utilizando-se a correção refracional para longe com 90 dias de pós-operatório. Os pacientes que receberam as lentes intra-oculares AcrySof SA60AT (20 olhos), MA30AC (20 olhos), Acqua (15 olhos) e ReSTOR (50 olhos) foram submetidos ao exame de aberrometria e teste Pelli-Robson de sensibilidade ao contraste. Os testes qui-quadrado, Kruskal-Wallis, ANOVA e múltiplas comparações de Tukey foram utilizados para análise estatística. Resultados: As análises de frentes de onda (6 mm) de 28 olhos com catarata predominantemente nuclear apresentaram média de aberração esférica de 0,45±0,17µm e coma de 0,29±0,13µm. Treze olhos com opacidade predominantemente cortical apresentaram média de aberração esférica de 0,12±0,10µm e coma de 0,49±0,23µm. Os pacientes com diagnóstico de catarata subcapsular posterior (64 olhos) ou com catarata cortical x

e subcapsular posterior densa (C5-6 ou P4-5) apresentaram exames de aberrometria não reprodutíveis. Após a cirurgia de catarata, os olhos que receberam a lente intra-ocular AcrySof IQ mostraram valores estatisticamente inferiores de aberração esférica (p<0.001) quando comparados aos que receberam as lentes intra-oculares Sensar e AcrySof Natural. Os resultados do teste Pelli-Robson de sensibilidade ao contraste em condições fotópicas foram semelhantes nos três grupos. Em condições mesópicas, na freqüência espacial de 3cpd, a lente intra-ocular AcrySof IQ obteve desempenho superior no teste de sensibilidade ao contraste FACT-Optec 6500 (p=0.008), embora não tenha havido diferença estatística em condições fotópicas e mesópicas com ofuscamento. A acuidade visual média para perto mensurada com a melhor correção refracional para longe em logmar foi: 0,50±0,20 no grupo da lente intra-ocular AcrySof IQ, 0,38±0,17 no grupo AcrySof SN60AT e 0,45±0,16 no grupo Sensar. A lente intra-ocular AcrySof SN60AT apresentou valores estatisticamente superiores de aberração esférica e melhor acuidade visual intermediária e para perto mensurada com a correção para longe. A análise de outro grupo de pacientes, em estudo preliminar, apresentou valores médios de aberrações de alta ordem de: 0,35±0,15µm (ReSTOR ); 0,41±0,12µm (MA30AC); 0,43±0,13µm (SA60AT) e 0,85±0,50µm (Acqua ). O grupo da lente intra-ocular ReSTOR apresentou valores médios de aberração esférica estatisticamente inferiores em relação às outras lentes intra-oculares (p<0.05), porém com pior sensibilidade ao contraste (p=0.002). Conclusões: A catarata predominantemente cortical apresentou aumento significativo da aberração coma, enquanto a esclerose nuclear produziu aumento da aberração esférica. A lente intra-ocular asférica AcrySof IQ induziu valores de aberração esférica significativamente inferiores em relação às lentes intra-oculares AcrySof Natural e Sensar. O grupo da lente asférica também apresentou melhor sensibilidade ao contraste em condições mesópicas. A redução da aberração esférica total para valores próximos a zero pode comprometer a profundidade de foco. O grupo da lente Acqua demonstrou valores estatisticamente superiores de aberrações totais e de alta ordem em relação às lentes intra-oculares MA30AC e SA60AT, enquanto que a lente ReSTOR apresentou valores médios de aberração esférica inferiores. xi

1. INTRODUÇÃO

Introdução 2 1.1 Óptica do cristalino O cristalino constitui uma lente biconvexa assimétrica em que a superfície anterior é menos convexa do que a posterior. Seus componentes incluem cápsula, células epiteliais e o núcleo propriamente dito. 1-3 Cápsula A cápsula do cristalino é um envelope elástico e acelular permeável a pequenas moléculas. Constitui a membrana basal mais espessa do organismo. Sua espessura aumenta com a idade e varia conforme a localização. A cápsula é mais espessa próximo ao equador (23µm) e mais delgada no pólo posterior (4µm). É composta por colágeno tipo IV, laminina, heparan sulfato proteoglicano e fibronectina. 1 Fibras zonulares originam-se no epitélio ciliar, são ricas em fibrina e convergem de forma circular no cristalino, aproximadamente 1 a 2 mm anteroposteriormente ao equador. 2 Células Epiteliais As células epiteliais apresentam formato cubóide. Localizam-se abaixo da cápsula anterior estendendo-se até o equador, região onde se concentram as stem cells. As células da zona germinativa dividem-se constantemente. As células novas passam por uma zona de transição onde se alongam e se diferenciam em fibras do cristalino. Núcleo As fibras do cristalino provêm de células epiteliais que se diferenciam e perdem seus núcleos. Dispõe-se em camadas lamelares e apresentam pouco espaço extracelular. São unidas por desmossomos e interdigitações. O núcleo do cristalino é composto pelos núcleos embrionário, fetal, infantil e adulto. 3 Núcleo Embrionário composto por fibras celulares primárias formadas na vesícula cristaliniana. Núcleo Fetal constituído pelo núcleo embrionário e fibras secundárias que são concentricamente adicionadas até o nascimento.

Introdução 3 Núcleo Infantil - constituído pelos núcleos embrionário e fetal e fibras adicionadas até quatro anos de idade. Núcleo Adulto constituído pelos três núcleos anteriormente citados e fibras secundárias adicionadas até a maturação sexual. Córtex composto por fibras cristalinianas formadas após a maturação sexual. As fibras secundárias oriundas de pólos opostos ao equador encontram-se centralmente ao longo de suturas em forma de Y anteriormente e Y invertido posteriormente. Com o processo de envelhecimento o diâmetro e a espessura do cristalino aumentam devido à proliferação e diferenciação celular cortical e epitelial. A fisiopatologia da formação da catarata senil é multifatorial e resulta de mudanças nas composições celular e molecular decorrentes da absorção de luz ultravioleta, oxidação de proteínas e alterações fotoquímicas. Mudanças químicas promovem a agregação de proteínas de alto peso molecular (cristalinas), alterando o índice de refração e diminuindo a transparência do cristalino. 4 Além disso, no olho do ser humano, a partir dos 40 anos de idade, a degradação da qualidade do sistema óptico visual no processo de envelhecimento pode ser resultado do aumento crescente da aberração esférica. 5 Roorda, Glasser (2004) 6 demonstraram em modelo experimental animal que o cristalino isoladamente apresenta predominantemente aberração esférica negativa e que durante a acomodação alterações sistemáticas são encontradas nas aberrações de quarta e sexta ordens. Cristalinos de macacos e suínos foram analisados isoladamente utilizando o princípio raytracing. A acomodação das lentes isoladas foi determinada pela mudança no poder dióptrico do cristalino causada pelo estiramento mecânico. Houve um aumento da aberração esférica negativa (quarta ordem) durante o mecanismo experimental de acomodação.

Introdução 4 1.2 Análise de frentes de onda A propagação da luz segue os princípios da ondulatória, isto é, um único ponto luminoso propaga-se em ondas tridimensionais. A óptica física considera que a luz se propaga em todas as direções na forma de uma onda esférica. Definimos frente de onda como a forma das ondas provenientes de um ponto luminoso em uma determinada fase. Aberrações ópticas correspondem aos desvios que as frentes de onda apresentam em determinado ponto do trajeto óptico. 7 Inicialmente a qualidade das imagens obtidas pelos telescópios após a refração da luz pela atmosfera era precária. Estudos proporcionaram o desenvolvimento do sistema óptico adaptativo e a busca de uma imagem mais nítida. 8 No início da década de 70, um analisador de frentes de onda foi desenvolvido na Universidade do Arizona a partir de modificações da Tela de Hartmann que foi muito utilizado pelos astrônomos para a avaliação das aberrações da atmosfera pelos telescópios. 9 Após resultados satisfatórios iniciais no campo da Astronomia, a análise de frentes de onda passou a ser empregada na prática clínica da oftalmologia. O sensor de Hartmann-Shack foi o primeiro sensor a ser utilizado para a mensuração e quantificação das aberrações oculares. 9 Em um sistema óptico ideal, os raios e frentes de onda são focalizados em um único ponto focal. No olho humano, por sua vez, os raios e frentes de onda são refratados pelos componentes do sistema óptico (córnea, humor aquoso, cristalino e vítreo) gerando pontos focais (imagens) distintas. Os diferentes índices de refração das estruturas e meios intra-oculares, além da forma da córnea e do cristalino produzem as aberrações oculares. Em outras palavras, as aberrações correspondem às imperfeições do foco da imagem formada a partir de um objeto.

Introdução 5 1.3 Classificação das aberrações ópticas As aberrações ópticas oculares podem ser classificadas em aberrações de baixa ordem e aberrações de alta ordem. As aberrações de baixa ordem correspondem aos componentes esfero-cilíndricos da refratometria clínica. Portanto, na prática diária, as aberrações de baixa ordem são aquelas corrigíveis por óculos, lentes de contato hidrofílicas ou cirurgia refrativa convencional. As aberrações de alta ordem correspondem ao que antes denominávamos astigmatismo irregular, ou seja, aberrações não corrigíveis por lentes esferocilíndricas. Como exemplo de aberrações de alta ordem, temos coma, aberração esférica, trifólio, tetrafólio, astigmatismo secundário, etc. Também classificamos as aberrações ópticas em cromáticas e monocromáticas, de acordo com o comprimento de onda da luz. A aberração monocromática refere-se à refração da luz de comprimento de onda único e é estudada a partir de sensores de frentes de onda que normalmente utilizam a luz infravermelha. As aberrações cromáticas decorrem da decomposição dos raios luminosos em vários comprimentos de onda. Quando uma fonte de luz branca, por exemplo, é refratada pelos meios ópticos oculares, o comprimento de onda azul é mais refratado, gerando um ponto focal na frente da retina, enquanto o comprimento de onda vermelho é menos refratado, ou seja, apresenta ponto focal atrás da retina. Liang et al. (1994) 10 assim como Liang, Willians (1997) 11 demonstraram que a correção das aberrações de alta ordem, como coma, astigmatismo e aberração esférica proporcionava melhora importante da qualidade visual quando avaliados diâmetros pupilares maiores (7,3 mm). Os autores também mostraram que o padrão das aberrações varia de indivíduo para indivíduo, porém certa semelhança é mantida entre o olho direito e o esquerdo de um mesmo paciente.

Introdução 6 1.4 Tipos de aberrômetros Os analisadores de frentes de onda, ou aberrômetros, são equipamentos constituídos por sensores capazes de quantificar o desvio e deformidades da forma da onda em relação a uma frente de onda plana. Os aberrômetros basicamente analisam as aberrações ópticas de um feixe de luz pelo princípio da refratometria. Os equipamentos podem ser divididos em sistemas que avaliam a entrada ou a saída da frente de onda. Os sensores que analisam a entrada estudam as frentes de onda que são projetadas na retina, enquanto os sensores que avaliam a saída estudam os feixes de luz que são refletidos da retina. 12-14 1.4.1 Sistemas de raios eferentes (saída) Hartmann-Shack (ex: LadarWave Alcon, Maxwell Ziemer, KR-9000PW Topcon, WaveScan VISX, Zywave Baush & Lomb). 1.4.2 Sistemas de raios aferentes (entrada) Aberrometria da imagem retiniana Tschering (ex: Wavelight Wavefront Analyser). Ray Tracing (ex: i-tracey Tracey). Aberrometria subjetiva ajustável Refratômetro de resolução espacial. Aberrometria da passagem dupla Retinoscopia em fenda (ex: OPD-Scan Nidek).

Introdução 7 O sensor de Hartmann-Shack (LADARWave, Alcon Laboratories, Forth Worth, Texas, USA), que foi utilizado neste estudo, consiste basicamente de um feixe de laser de 0,9mm de diâmetro refletido na região macular e refletido posteriormente. A luz infravermelha refletida na mácula atravessa todas as estruturas oculares (vítreo, cristalino, câmara anterior e córnea) até ser focalizada por uma matriz de microlentes e capturada por um sistema de vídeo onde as imagens serão comparadas com uma frente de onda plana, sem aberrações. As aberrações oculares resultam da diferença entre o feixe de luz capturado e a frente de onda livre de aberrações. A forma resultante da frente de onda é decomposta e codificada por meio de análises matemáticas. 1.5 Descrição dos polinômios de Zernike A superfície tridimensional criada pela diferença entre os raios refratados e seus respectivos pontos de referência é muito complexa para ser expressa em coordenadas x, y e z. A forma da frente de onda pode ser matematicamente decomposta em superfícies mais simples, a partir das quais podemos reconstruir a superfície original. Os polinômios de Zernike são os mais utilizados na oftalmologia para descrever a forma das frentes de onda, contudo, outras funções matemáticas podem ser empregadas como os polinômios de Taylor, os polinômios de Seidel e série de Fourier. Os polinômios de Zernike representam uma função de coordenadas polares e possuem três componentes: uma coordenada polar azimutal (determina a freqüência angular do polinômio), uma coordenada polar radial (representa a ordem do polinômio) e um fator de normalização. A freqüência angular do polinômio (componente azimutal) demonstra a repetição das alterações ao redor de uma circunferência, enquanto o componente radial determina a maior ordem do polinômio. (Figura 1, Tabela 1)

Introdução 8 1st Tilt Tilt 2nd Astigmatismo Defocus Astigmatismo 3rd Trefoil Coma Coma Trefoil 4th Tetrafoil Astigmatismo Secundário Aberração Esférica Astigmatismo Secundário Tetrafoil FIGURA 1. Polinômios de Zernike.

Introdução 9 TABELA 1. Descrição dos polinômios de Zernike da primeira a sexta ordens Ordens Termos Nome usual Termos isolados Aberrações de baixa ordem Primeira ordem Pistão Tilt Pistão Tilt (Prisma) no eixo x Tilt (Prisma) no eixo y Segunda ordem Defoco Astigmatismo Defoco Astigmatismo oblíquo com eixo ± 45 Astigmatismo oblíquo com eixo ± 90 Aberrações de alta ordem Terceira ordem Coma Trifólio Coma no eixo x (vertical) Coma no eixo y (horizontal) Trifólio no eixo x Trifólio no eixo y Quarta ordem Aberração esférica Astigmatismo secundário Tetrafólio Aberração esférica Astigmatismo secundário oblíquo com eixo ± 45 Astigmatismo secundário ortogonal com eixo ±90 Tetrafólio no eixo x Tetrafólio no eixo y Quinta ordem Coma secundário Trifólio secundário Pentafólio Coma secundário no eixo x (vertical) Coma secundário no eixo y (horizontal) Trifólio secundário no eixo x Trifólio secundário no eixo y Pentafólio no eixo x Pentafólio no eixo y Sexta ordem Aberração esférica secundária Astigmatismo terciário Tetrafólio secundário Aberração esférica secundária Astigmatismo terciário oblíquo com eixo ± 45 Astigmatismo terciário ortogonal com eixo ± 90 Tetrafólio secundário no eixo x Tetrafólio secundário no eixo y

Introdução 10 1.6 Qualidade do sistema óptico A qualidade óptica pode ser mensurada por fórmulas matemáticas como a raiz quadrada média (RMS Root Mean Square). O erro aberrométrico pode ser aferido pela diferença entre uma frente de onda plana (ideal) e uma frente de onda real em estudo. Em um único valor a RMS representa as aberrações de um sistema óptico ocular calculado por intermédio dos polinômios de Zernike. Basicamente a RMS demonstra as aberrações do feixe de luz capturado de acordo com o diâmetro pupilar. A função de espalhamento de ponto (PSF Point Spread Function) é a ferramenta matemática que demonstra como um ponto luminoso é visto pela retina após percorrer o sistema óptico ocular. Outra ferramenta para avaliação da qualidade do sistema óptico inclui a função de transferência de modulação (MTF Modulation Transfer Function) que avalia a diferença entre o contraste do objeto e da imagem formada em uma resolução específica. 1.7 Avaliação das aberrações da córnea, do sistema óptico total e do cristalino Com o passar dos anos as aberrações provenientes da córnea sofrem alterações e a córnea tende a se tornar menos simétrica, como sugerido por alguns estudos. Oshika et al. (1999) 15 mostraram que a aberração coma proveniente da córnea aumenta gradativamente com a idade, enquanto a aberração esférica mantém-se praticamente constante. Resultados semelhantes foram encontrados por Fujikado et al. (2004). 16 Wang et al. (2003) 17 avaliaram as aberrações de alta ordem provenientes da superfície anterior da córnea em 228 olhos de 134 pacientes sem doenças oculares e com equivalente esférico entre -3,0 e +3,0D. Os autores encontraram média de 0,28µm para a RMS da aberração esférica, 0,25µm para aberração coma e 0,48µm para as aberrações totais de alta ordem, utilizando diâmetro pupilar de 6 mm. O grupo de pacientes estudados apresentava faixa etária entre 20 e 79 anos (média de 50±17 anos).

Introdução 11 Guirao et al. (2000) 5 estudaram grupos de pacientes com idade entre 20 e 70 anos e demonstraram que a partir dos 40 anos a aberração esférica do sistema óptico aumenta significativamente com a idade. Os autores sugeriram que tais mudanças resultam de alterações do cristalino, e conseqüentemente sejam as responsáveis pela degradação da qualidade do sistema óptico visual no processo de envelhecimento. A aberração coma também apresentou correlação positiva com a idade, isto é, o grupo de pacientes com idade entre 60 e 70 anos obteve valores desta aberração estatisticamente superiores. Artal et al. (2002) 18 estudaram as aberrações totais e da córnea isoladamente em pacientes de 20 a 70 anos e concluíram que as aberrações da córnea são compensadas, em parte, pelas estruturas oculares internas em pacientes jovens. Em indivíduos idosos o mesmo não ocorreu, como foi demonstrado pelo aumento crescente da RMS das aberrações de alta ordem com a idade. Os resultados sugerem que a degradação do sistema óptico com o envelhecimento pode ser explicada pela perda do equilíbrio existente entre a córnea e as estruturas oculares internas. Amano et al. (2004) 19 evidenciaram aumento da aberração do tipo coma proveniente da córnea com a idade. Neste estudo os autores também encontraram aumento da aberração esférica total do sistema óptico com o envelhecimento, porém este aumento não foi atribuído às aberrações corneanas. A aberração esférica corneana encontrada foi entre 0,20µm e 0,30µm para um diâmetro pupilar de 6mm em pacientes entre 18 e 69 anos. Os autores demonstraram correlação estatisticamente significante entre a idade e a aberração esférica total do sistema óptico (r=0,308, p=0,0068). Outros estudos também sugeriram que a aberração esférica negativa compõe a aberração de alta ordem predominante do cristalino transparente isoladamente. 20-22 Utilizando análise topográfica, Holladay et al. (2002) 23 encontraram o valor médio de +0,27±0,02µm de aberração esférica positiva, analisando um diâmetro pupilar de 6mm em 71 pacientes caucasianos com idade média de 74 anos.

Introdução 12 1.8 Avaliação da função visual em pacientes com catarata Na prática clinica diária, a avaliação da acuidade visual constitui o primeiro teste na determinação da necessidade de cirurgia de catarata. A mensuração da acuidade visual é feita por meio de tabelas com optotipos de alto contraste a 6m de distância ou adaptações dos optotipos para distâncias reduzidas. 24-26 Entretanto a medida da acuidade visual isoladamente não corresponde à visão funcional em situações fisiológicas do cotidiano. 27,28 Elliot et al. (1990) 29 encontraram fraca correlação entre as queixas visuais subjetivas e a medida objetiva da acuidade visual. 29 Os testes de sensibilidade aos diferentes contrastes tornaram-se ferramentas importantes na determinação da capacidade do sistema óptico visual em avaliar informações espaciais em simulações de condições fisiológicas. Testes subjetivos de sensibilidade ao contraste são úteis na determinação precoce do comprometimento do sistema óptico visual, entretanto não são capazes de definir se tais mudanças são provenientes de tipos distintos de aberrações oculares ou da difusão de luz. 30,31 Em estudo piloto, Sachdev et al. (2004) 32 demonstraram que diferentes tipos de opacidades do cristalino induzem diferentes aberrações oculares. A catarata predominantemente cortical apresentou aumento significante da aberração coma, enquanto a catarata nuclear produziu um aumento significante da aberração esférica em relação a olhos controles. Ambos os grupos de pacientes com cataratas cortical e nuclear apresentaram também valores elevados da aberração tetrafólio. 1.9 Aplicações da aberrometria na cirurgia de catarata Com o advento da análise de frente de onda e sua aplicação na prática oftalmológica a mensuração das aberrações oculares de alta ordem, isto é, as aberrações que não podem ser corrigidas por óculos, tornou-se possível. A tecnologia da quantificação das aberrações oculares, a partir das

Introdução 13 irregularidades da superfície de uma onda plana após ser refratada pelo sistema óptico ocular é utilizada com sucesso na cirurgia refrativa a fim de minimizar a degradação do sistema óptico visual pela menor indução de aberrações de alta ordem após correções de baixa ordem (esfero-cilíndricas). 33-37 Estudos preliminares mostraram que os pacientes pseudofácicos poderiam se beneficiar com o melhor entendimento das aberrações de alta ordem induzidas pela substituição do cristalino por lentes intraoculares (LIOs). Miller et al. (2002) 38 encontraram valores de aberração esférica estatisticamente superiores nos pacientes pseudofácicos e nos pacientes submetidos à LASIK, quando comparados a pacientes sem doenças oculares. Lentes intra-oculares biconvexas ou plano-convexas introduzem aberração esférica positiva ao sistema óptico total. 38 Pacientes pseudofácicos queixam-se de ofuscamento e halos em algumas situações, sintomas que podem ser explicados pelo aumento da aberração esférica positiva do olho. No passado tais sintomas foram atribuídos à descentralização ou geometria das LIOs. 39 1.10 Aberrações ópticas das lentes intra-oculares Desde o primeiro implante de uma LIO em 1949 por Harold Ridley, marco histórico da moderna cirurgia de catarata, a qualidade óptica das LIOs vem sendo intensamente estudada. 40,41 Pesquisas clínicas e laboratoriais visaram analisar detalhadamente a forma, a qualidade da imagem formada, os diferentes materiais como polimetilmetacrilato (PMMA), silicone e acrílico, o poder dióptrico, o astigmatismo induzido, a influência da borda das LIOs na opacidade da cápsula posterior além da importância do bloqueio dos raios ultravioletas incorporado aos implantes. 42-49 No processo de desenvolvimento das LIOs, buscou-se o aprimoramento de sua qualidade óptica. Os implantes evoluíram segundo desenho óptico, biocompatibilidade e materiais, alcançando, in vitro, qualidade

Introdução 14 óptica superior ao cristalino humano. 50 Entretanto a qualidade da imagem retiniana em pacientes pseudofácicos mostrou-se inferior em relação a indivíduos sem doenças oculares. Guirao et al. (2002) 51 demonstraram que a qualidade da imagem retiniana de pacientes pseudofácicos, após o implante de lentes de PMMA, foi similar ou pior do que aquela de indivíduos saudáveis da mesma idade e significativamente inferior à de indivíduos jovens. O aparente paradoxo entre a performance visual das LIOs in vitro e in vivo levantou a hipótese do desenvolvimento de LIOs capazes de compensar aberrações provenientes da superfície da córnea. As aberrações ópticas induzidas por LIOs biconvexas assimétricas variam de acordo com a forma das lentes. Lentes intra-oculares convexo-planas induzem aberração esférica positiva superior às lentes planoconvexas. 52 A aberração esférica pode ser determinada pela distância em dioptrias dos raios periféricos refratados que incidem na borda da lente e dos raios paraxiais refratados que incidem próximo ao eixo óptico da lente. 53,54 (Figura 2) FIGURA 2. Representação esquemática da aberração esférica induzida por lentes intraoculares esféricas convencionais.

Introdução 15 Vilarrodona et al. (2004) 55 avaliaram as aberrações de alta ordem induzidas por LIOs de PMMA, silicone e acrílico. Os autores encontraram valores de aberrações de alta ordem estatisticamente superiores no grupo de pacientes que recebeu LIOs acrílico-hidrofóbicas. Todos os grupos apresentaram aberração esférica positiva, porém o grupo de pacientes com LIOs de silicone apresentou valores de aberração esférica estatisticamente inferiores. Taketani et al. (2004) 56 examinaram as aberrações de alta ordem em indivíduos que receberam uma LIO equiconvexa (Hydroview H60W, Bausch & Lomb) ou uma LIO biconvexa assimétrica com a superfície posterior mais curva (AcrySof MA30BA, Alcon). Neste estudo ambas as LIOs induziram aberração esférica positiva ao sistema óptico, contudo a LIO AcrySof MA30BA apresentou valores superiores na análise de 6mm de diâmetro pupilar. 1.11 Lentes intra-oculares asféricas A reabilitação visual na cirurgia de catarata moderna atingiu excelentes resultados após os avanços no cálculo biométrico, no controle do astigmatismo pós-operatório, na centralização das LIOs e na redução da incidência de opacidade de cápsula posterior. Sem dúvida, os pacientes submetidos à cirurgia de facoemulsificação com implante de LIO referem melhora considerável da acuidade visual em relação à condição pré-operatória. Embora a mensuração da acuidade visual em condições fotópicas e utilizando-se optotipos de alto contraste seja adequada, e o teste de sensibilidade ao contraste esteja dentro da normalidade, alguns pacientes queixam-se de halos e ofuscamento permanentes no pós-operatório. 57 Aberrações de alta ordem, como coma e aberração esférica, apresentam impacto na sensibilidade ao contraste e na função visual. 51,58,59 As aberrações ópticas monocromáticas descritas pelos polinômios de Zernike representam uma forma de expressão da qualidade do sistema óptico visual. A constante evolução da tecnologia da análise de frentes de onda aplicada à cirurgia refrativa estendeu-se ao estudo de pacientes pseudofácicos. A

Introdução 16 primeira LIO introduzida no mercado que apresentou superfície anterior prolada foi a Tecnis Z9000 (Pharmacia Corporation, Peapack, NJ) e foi desenhada para compensar, in vivo, a aberração esférica positiva proveniente da córnea. 23,60 (Figura 3) FIGURA 3. Lente intra-ocular asférica Tecnis Z9000 (Pharmacia Corporation, Peapack, NJ). O primeiro estudo prospectivo aleatorizado que comparou a performance de sensibilidade ao contraste com uma LIO esférica (Sensar AR40e) e uma LIO asférica (Tecnis Z9000) foi publicado por Parker et al. (2002). 61 Os autores demonstraram que a principal diferença entre os grupos ocorreu em condições mesópicas, onde a LIO asférica apresentou desempenho superior. Estudo semelhante comparando a LIO Tecnis Z9000 com a LIO AcrySof SA60AT (biconvexa assimétrica) mostrou resultados semelhantes aos primeiros trabalhos descritos, ou seja, melhor sensibilidade ao contraste principalmente em condições mesópicas para as LIOs asféricas. 62 Mester et al. (2003) 63 compararam a LIO Tecnis Z9000 com a LIO esférica biconvexa SI-40. Os autores relataram que a LIO Tecnis Z9000 compensou a aberração esférica positiva proveniente da córnea, reduzindo a aberração esférica total do sistema óptico a valores próximos a zero (0,001µm ± 0,026 em diâmetro pupilar de 4mm). Bellucci et al. (2004) 64 avaliaram as aberrações de alta ordem utilizando o aberrômetro Topcon KR-9000PW (Topcon Optical Co., Tokyo, Japan) em 25 pacientes que receberam cinco tipos de LIOs (Tecnis Z9000, CeeOn

Introdução 17 911Edge, AcrySof SA60AT, AcrySof MA60BM, Sensar AR40e). O grupo de pacientes que recebeu a LIO Tecnis Z9000 apresentou valores de aberração esférica total estatisticamente inferior em relação às outras LIOs testadas, quando analisados diâmetros pupilares de 4 e 6mm. Entretanto, os valores de RMS total e de alta ordem não diferiram estatisticamente entre os grupos. Holladay et al. (2002) 23 relataram que para que LIOs asféricas obtivessem sua melhor performance sua descentralização não deveria ultrapassar 0,4mm em relação ao eixo visual com inclinação máxima de sete graus. Outras lentes intra-oculares asféricas com diferentes desenhos ópticos foram introduzidas no mercado como a LIO AcrySof IQ (Alcon Inc, Fort Worth, Texas, USA) que possui maior asfericidade na superfície posterior. (Figura 4) FIGURA 4. Representação esquemática da lente intra-ocular asférica AcrySof IQ (Alcon Inc, Fort Worth, Texas, USA).

Introdução 18 1.12 Lentes intra-oculares com filtro azul A luz visível apresenta comprimentos de onda entre 400 e 760 nm, a radiação ultravioleta (UV) abaixo de 400 nm e a infravermelha acima de 760 nm. As células do epitélio pigmentado da retina e fotorreceptores são susceptíveis aos raios ultravioletas e a concentrações de oxigênio inadequadas. 65 Os raios ultravioletas podem provocar quadros de retinopatia fototóxica como a retinopatia solar. 66 A radiação ultravioleta é subdividida em três faixas: UVA (315 a 400 nm), UVB (280 a 315 nm) e UVC (100 a 280 nm). A camada de ozônio da atmosfera é capaz de absorver a radiação UVC e parte da UVB. (Figura 5) Mais Energia Menos energia UV Luz azul Luz visível 200 400 500 600 700 Comprimento de onda (nm) FIGURA 5. Representação esquemática dos comprimentos de onda da luz. A córnea e o cristalino têm papel importante na proteção da retinopatia fototóxica. A córnea é capaz de bloquear raios com comprimento de onda abaixo de 300 nm, enquanto o cristalino bloqueia a luz entre 300 e 400 nm. Com o envelhecimento o cristalino humano torna-se mais amarelado e também bloqueia parte do espectro da luz azul (400 a 500 nm); assim o cristalino senil protege o olho de forma mais intensa do que o cristalino de um indivíduo mais jovem. 67

Introdução 19 O espectro de luz azul tem sido incluído na fisiopatologia da degeneração macular relacionada à idade (DMRI). 68 Estudos indicam que o comprimento de onda azul-verde pode provocar lesões nas células do epitélio pigmentado da retina e fotorreceptores. 68-70 Pesquisas in vitro mostraram que a lipofucsina, um produto resultante da fototransmissão, acumula-se no citoplasma da célula do epitélio pigmentar ao longo dos anos e entre seus componentes existe um que é ativado pela luz azul. Dessa forma, existe base teórica para a suposição de que a luz azul possa facilitar a apoptose da célula do epitélio pigmentado da retina. Os produtos foto-oxidativos da lipofuscina A2E provêm da excitação máxima pelos raios com comprimento de onda de aproximadamente 430 nm (espectro da luz azul). 68-70 Teoricamente, as retinas de olhos que sofreram extração do cristalino e sua substituição por LIOs estariam mais susceptíveis a lesões dessa natureza, uma vez que o cristalino opacificado funcionaria como um bloqueio contra a radiação nociva. Em 1992, o estudo Chesapeake Bay Watermen identificou correlação positiva entre a exposição à luz azul e os casos avançados de DMRI em 20 anos de seguimento, comparando indivíduos fácicos e pseudofácicos da mesma faixa etária. 71 Wang et al. (2003) 72 no estudo Beaver Dam and Blue Mountain Eye, também demonstraram que pacientes submetidos à cirurgia de catarata apresentavam risco de duas a cinco vezes maior de desenvolver degeneração macular do que indivíduos fácicos da mesma idade após o pareamento de outros fatores de risco (sexo, idade, tabagismo). No início da década de 80 as LIOs passaram a ser fabricadas com filtros que bloqueiam a radiação ultravioleta de até 400 nm, porém não ofereciam nenhuma proteção para o espectro da luz azul. 73 Lentes intra-oculares capazes de bloquear a radiação ultravioleta e o espectro da luz azul foram introduzidas no mercado em meados de 1990. 74,75 Mainster, Sparrow (2003) 76 postularam que o comprimento de onda azul-verde (aproximadamente 506 nm) seria fundamental para a visão escotópica. A performance visual, incluindo a sensibilidade ao contraste, é degradada com o passar dos anos. O número de cones foveais e bastonetes

Introdução 20 parafoveais reduzem cerca de 30% com o envelhecimento. 77 Mainster (2005) 78 sugeriu que o bloqueio permanente do espectro de luz azul poderia comprometer a sensibilidade ao contraste escotópica já reduzida em pacientes idosos. Werner (2005) 79 demonstrou a redução esperada de 14,6% na sensibilidade escotópica com a LIO com filtro azul AcrySof Natural (Alcon Inc, Fort Worth, Texas, USA), quando comparada à LIO AcrySof SA60AT que apresenta somente proteção para raios ultravioletas. Contudo, em condições de iluminação cotidianas, este efeito foi visualmente insignificante. Rodriguez- Galietero et al. (2005) 80 não encontraram diferença significante em relação à sensibilidade ao contraste e visão de cores entre pacientes que receberam LIOs com e sem filtro azul. Os autores utilizaram para avaliação da sensibilidade ao contraste o teste CSV 1000-E (Vector Vision) e para discriminação de cores o Farns-worth-Munsell 100 Hue color test. Outros estudos também não demonstraram diferença na sensibilidade ao contraste em relação às LIOs com e 81, 82 sem filtro azul. A lente intra-ocular AcrySof IQ (SN60WF - Alcon Inc, Fort Worth, Texas, USA) foi a primeira LIO asférica com filtro para a luz azul disponível no mercado e compõe uma parte do nosso estudo.

2. OBJETIVOS

Objetivos 22 1. Avaliar as aberrações totais e de alta ordem (RMS total e de alta ordem - coma, aberração esférica, trifólio, astigmatismo secundário) em pacientes pseudofácicos com implante de lentes intra-oculares asféricas e esféricas, com e sem filtro azul. 2. Comparar a sensibilidade ao contraste em condições fotópicas e mesópicas em pacientes submetidos à cirurgia de facoemulsificação que receberam lentes intra-oculares esféricas e asféricas, com e sem filtro azul. 3. Correlacionar aberração esférica e profundidade de foco por meio da mensuração da acuidade visual para perto (33cm) após melhor correção refracional para longe. 4. Analisar as aberrações totais e de alta ordem (RMS total e de alta ordem - coma, aberração esférica, trifólio, astigmatismo secundário) em pacientes pseudofácicos com implante de lente intra-ocular multifocal difrativa e lentes intra-oculares monofocais. 5. Comparar os resultados da análise de frentes de onda com o sensor Hartmann-Shack em pacientes com catarata senil predominantemente cortical, nuclear ou subcapsular posterior.

3. ARTIGOS

Artigos 24 1 Wavefront analysis and contrast sensitivity of aspheric and spherical intraocular lenses: A randomized prospective study. Karolinne Maia Rocha, MD; Eduardo S. Soriano, MD; Maria Regina Chalita, MD; Ana Carolina Yamada, MD; Kátia Bottós, MD; Juliana Bottós, MD; Lisangela Morimoto, BS; Walton Nosé, MD. American Journal of Ophthalmology 2006:142(5);750.e1-750.e10. Trabalho apresentado na American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), São Francisco, EUA, Maio 2006; Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), Fort Lauderdale, EUA, abril 2006 e European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS), Londres, Inglaterra, setembro 2006. Contemplado com o prêmio Best Paper of Session na American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), São Francisco, EUA, maio 2006. 2 - Spherical aberration and depth of focus in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: A prospective randomized study. Karolinne Maia Rocha, MD; Eduardo S. Soriano, MD; Wallace Chamon, MD; Maria Regina Chalita, MD; Walton Nosé, MD. Publicação: Aceito para publicação em 30 de novembro de 2006, no Ophthalmology. Trabalho apresentado na European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS), Londres, Inglaterra, setembro 2006 e American Academy of Ophthalmology (AAO), Los Angeles, EUA, novembro 2006. 3 - Postoperative wavefront analysis and contrast sensitivity of a multifocal apodized diffractive IOL (ReSTOR) and three monofocal IOLs. Karolinne Maia Rocha, MD; Maria Regina Chalita, MD; Carlos Eduardo B. Souza, MD; Eduardo S. Soriano, MD; Lincoln L. Freitas, MD; Cristina Muccioli, MD; Rubens Belfort, MD, PhD. Journal of Refractive Surgery 2005;21(6):S808-12. Trabalho apresentado na American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), Washington DC, EUA, maio 2005. 4 Higher order aberrations of age related cataract. Karolinne Maia Rocha, MD; Walton Nosé, MD; Kátia Bottós, MD; Juliana Bottós, MD; Lisangela Morimoto, BS; Eduardo S. Soriano, MD. Submetido para publicação em 29 de janeiro de 2007 no Journal of Cataract & Refractive Surgery Trabalho apresentado na American Academy of Ophthalmology (AAO), Las Vegas, EUA, novembro 2006.

Artigos 25

Artigos 26

Artigos 27

Artigos 28

Artigos 29

Artigos 30

Artigos 31

Artigos 32

Artigos 33

Artigos 34 Spherical Aberration and Depth of Focus in Eyes Implanted With Aspheric and Spherical Intraocular Lenses: A Prospective Randomized Study Karolinne Maia Rocha, MD; Eduardo S. Soriano, MD; Wallace Chamon, MD Maria Regina Chalita, MD; Walton Nosé, MD. Running head: Depth of Focus in Aspheric and Spherical IOLs Department of Ophthalmology Paulista School of Medicine Federal University of São Paulo Brazil Corresponding Author: Karolinne Maia Rocha, MD. Rua 3 de Maio, 130 / 124. São Paulo SP 04044-020 Brazil karolinne@oftalmo.epm.br The authors have no financial interest in the technology described herein.

Artigos 35 ABSTRACT Purpose: To compare distance-corrected, near and intermediate visual acuities, as a measurement of depth of focus, and spherical aberration of eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses (IOL). Design: Randomized, prospective study. Participants: One hundred and twenty eyes of 60 patients with bilateral cataract implanted with three IOL models (AcrySof IQ, AcrySof SN60AT and Sensar AR40). Methods: Pupil diameter was analyzed by using Colvard pupillometer (OASIS Medical, Inc., Glendora, California, USA) under photopic, mesopic and scotopic conditions. Distance (6 meters), intermediate (1 meter) and near (0.33 meters) visual acuities were measured with distance correction in place at 90 days postoperatively. Wavefront analysis (LadarWave, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA) was performed using 5-mm and measured photopic pupil diameter at 30 and 90 days postoperatively. Main Outcome Measures: To evaluate spherical aberration and depth of focus (by means of distance-corrected near and intermediate visual acuity) in patients implanted with aspheric and spherical IOLs. Results: Photopic pupil sizes in each group were similar at 30 days postoperatively. At 90 days postoperatively, mean logmar distance-corrected near visual acuity was 0.50±0.20 in the AcrySof IQ IOL group, 0.38±0.17 in the AcrySof SN60AT group and 0.45±0.16 in Sensar AR40 group. Mean spherical aberration 5-mm values were: 0.03±0.05µm (AcrySof IQ); 0.24±0.04µm (AcrySof SN60AT) and 0.14±0.07µm (Sensar AR40). The AcrySof IQ IOL showed statistically significant less induction of spherical aberration and worse distance-corrected near visual acuity. The AcrySof SN60AT group showed statistically significant higher mean spherical aberration values and better distance-corrected near and intermediate visual acuity. Conclusion: The reduction of total spherical aberration after aspheric IOL implantation may worsen distance-corrected near and intermediate visual acuity.

Artigos 36 With the advent of the new generation of aberration correcting intraocular lenses (IOLs), the success of cataract surgery is determined by the improvement in visual acuity, the effect on optical quality and visual quality of the eye. Improvement in visual acuity alone should not be considered the sole harbinger of patient satisfaction. Higher order aberrations (HOA) such as coma and spherical aberration can degrade the high-resolution imaging of any optical system including the eye. 1-3 Conventional plano-convex or biconvex intraocular lenses (IOLs) can degrade image quality by increasing the spherical aberration of the eye. 4-6 Decreasing spherical aberration using aspheric IOLs optimizes retinal image quality. 2, 5, 7 A number of studies have demonstrated that aspheric IOLs improve mesopic contrast sensitivity in low spatial frequencies by reducing spherical aberration. 5, 7, 8 Population studies have shown significant variation in the spherical aberration of the normal non surgical population, with values ranging from +0.1 to +0.15 microns and a standard deviation as hjgh as 0.133 microns. 9-12. To date, the beneficial effects of decreasing spherical aberration on out-of-focus visual acuity have not been well established. Pseudophakic patients can achieve satisfactory visual acuity for near distance even after monofocal IOL implantation. The amplitude of the apparent accommodation in these patients is related to pupil diameter 13, corneal astigmatism 14, 15 and IOL dislocation 16. To our knowledge, the correlation between the magnitude of ocular spherical aberration and apparent accommodation has not been reported in peer reviewed literature. Additionally the optical depth-of-focus between spherical and aspheric IOLs has not been compared in vivo.

Artigos 37 In this study we evaluate the relationship between spherical aberration and depth of focus (by means of distance-corrected near and intermediate visual acuity) in patients who underwent cataract surgery with aspheric and spherical IOL implantation. METHODS In this prospective, contralateral, randomized study, patients with senile bilateral cataract were recruited from February to October 2005 to receive either an AcrySof SN60AT (40 eyes), AcrySof IQ (40 eyes) and Sensar AR40 (40 eyes) IOL. Patients were randomly assigned to receive one type of IOL in one eye and a different IOL in the contralateral eye (tables 1 and 2). The study was conducted at Federal University of São Paulo, Brazil. Informed consent was obtained from all patients in accordance with the Declaration of Helsinki. Inclusion criteria were bilateral visually significant senile cataract, no other ocular diseases, corneal astigmatism less than 2.0 diopters (D) and potential acuity better than 0.2 LogMar units (Guyton-Minkowsky Potential Acuity Meter - PAM, MARCO Ophthalmic Inc., Jacksonville, FL, USA). Exclusion criteria included glaucoma, retinal pathology, corneal opacities or irregularities, dry eye, amblyopia, anisometropia, intraoperative complications and decentration between pupil and IOL greater than 0.4mm 17 estimated by retro illumination and digital photos. Surgeries were performed by two experienced surgeons using the quickchop technique and the same three-step clear corneal incision (2.75mm) and an auxiliary incision 180 degrees apart. A continuous curvilinear capsulorrhexis with an approximate diameter of 5.0mm was created and the IOLs were implanted in the capsular bag.

Artigos 38 Patients were examined preoperatively and at 1, 7, 15, 30 and 90 days postoperatively. Preoperatively and at 30 and 90 days postoperatively, all eyes underwent an ophthalmic examination including biomicroscopy, corneal topography (EyeSys Corneal Analysis System, EyeSys Technologies, Dallas, TX, USA), applanation tonometry and fundus examination. Pupil diameter was measured using the Colvard pupillometer (Oasis Medical, Glendora, California, USA) under photopic (85 cd/m 2 ), mesopic (3 cd/m 2 ), and scotopic (1.5 cd/m 2 ) conditions at 30 days postoperatively. At 90 days postoperatively, distance (6 meters), intermediate (1 meter) and near (0.33 meter) visual acuities were measured using the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) charts with patients distance correction in place under photopic conditions (target luminance of 85 cd/m 2 ). The visual acuity values were converted to the logarithm of the minimal angle resolution (LogMAR) scale for statistical analyses. Wavefront analysis was performed using the LADARWave aberrometer (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA). The wavefront results were analyzed using a 5 mm pupil and the photopic measured pupil diameter. All aberrations were measured to the 6 th Zernike order. A maximum diameter of 5mm was chosen to avoid misinterpretation of the centroids due to the size of the capsulorrhexis and the edge of the IOL. Qualitative variables were represented as absolute frequency (n) and relative frequency (%); quantitative variables were represented as mean and standard deviation (SD). Qualitative variables were compared using the Chi-square test. The analysis of variance (ANOVA) test was used to compare quantitative variables and the differences were calculated using the multiple comparison Tukey test. A p value less than 0.05 was considered statistically significant.