PERCEPÇÕES DAS GESTANTES EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MATERNA

CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA PERCEPÇÕES DAS GESTANTES EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MATERNA Jaqueline Muttoni Zambiazzi Lajeado, novembro de 2012

CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA PERCEPÇÕES DAS GESTANTES EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MATERNA Jaqueline Muttoni Zambiazzi Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, do Centro Universitário UNIVATES, como exigência parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Ms. Lydia Christmann Espíndola Koetz Lajeado, novembro de 2012

2 AGRADECIMENTOS Inicialmente, agradeço a Deus, que me guiou nesta longa caminhada, me deu a oportunidade de iniciar este curso e as forças para concluí-lo. À minha mãe Cecilia e ao meu pai Anestor, que sempre me incentivaram e se dedicaram a mim com amor e carinho, trabalhando e sacrificando seus sonhos em favor dos meus. Não foram apenas pais, foram amigos e companheiros, mesmo nas horas mais difíceis, proporcionando as condições necessárias para que eu estudasse. Ao meu irmão Jacó e à minha cunhada Juçamara, que sempre colaboraram comigo, incentivando-me a nunca desistir dessa caminhada, mesmo nos momentos mais difíceis. Ao meu filho Pedro Augusto, que foi o presente mais especial que eu recebi durante essa trajetória, todo o meu amor e carinho, essa luta é dedicada especialmente a você. À minha orientadora, Lydia Koetz, pela paciência e pelo incentivo, pelo apoio e pela inspiração para o amadurecimento dos meus conhecimentos, pela disponibilidade sempre que necessitei, ao longo da trajetória acadêmica e agora, na conclusão desta monografia.

3 Aos professores e supervisores, pelas orientações e pelo empenho como auxiliares da educação, cada um contribuindo de uma maneira, transmitindo seus conhecimentos e suas experiências, e apoiando para que as dificuldades fossem superadas. À Secretária de Saúde, que gentilmente me acolheu e deu suporte. Às gestantes voluntárias, que foram fundamentais para a realização desta pesquisa. A todas as pessoas que se fizeram presentes, preocuparam-se, foram solidárias e torceram por mim. Recebam o meu muito obrigada por tudo, repleto de amor e carinho.

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5 Desejo que hoje você experimente a paz dentro de você, que confie que você está exatamente onde você deve estar, que não se esqueça das infinitas possibilidades que nascem da confiança em você mesma e nos outros, que utilize os dons que você recebeu e que transmita aos outros o amor que recebeu. Espero que você esteja feliz consigo mesma por quem você é. Deixe sua alma cantar, dançar e amar livremente. Ela está aí para cada um de nós.

6 RESUMO No decorrer da gestação, diversas modificações ocorrem no corpo da mulher. Um dos sistemas que sofre diversas alterações é o musculoesquelético, gerando compensações que, muitas vezes, levam a dores, devido a mudanças como aumento de peso, deslocamento do centro de gravidade, aumento da flexibilidade, diminuição da força muscular e da circulação sanguínea. A presente pesquisa teve o objetivo de verificar o impacto de um programa de intervenção fisioterapêutica na prevenção e/ou melhora de sintomas relacionados às alterações musculoesqueléticas provenientes da gestação. O estudo caracterizou-se como exploratório, na forma de pesquisa-ação, transversal, quantitativo e qualitativo. A amostra foi composta por quatro gestantes que participavam de um grupo de promoção em saúde de gestantes em uma unidade de saúde, no interior do Rio Grande do Sul. O estudo foi realizado nos meses de setembro e outubro de 2012, totalizando quatro encontros, com a participação de gestantes com idade entre 18 e 36 anos. Para a coleta de dados foram utilizados dois questionários, o primeiro buscou avaliar o conhecimento acerca das alterações da gestação, os principais sintomas referentes a este período e a reflexão das gestantes em relação à atenção fisioterapêutica; o segundo teve como objetivo investigar a percepção das gestantes em relação às rodas de conversa, dos exercícios e qual a sua percepção em relação à fisioterapia. Conclui-se que o profissional da fisioterapia deve compor as equipes de saúde, desenvolvendo um trabalho de reabilitação, manutenção e, principalmente, de prevenção e de promoção à saúde, em todas as áreas dominadas por este profissional. Palavras- chave: Fisioterapia. Saúde Materna. Processo Gravídico.

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8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVD Atividade de Vida Diária CRAS - Centro de Referência de Assistência Social EIAS Espinha Ilíaca Anterior Superior EIPS Espinha Ilíaca Posterior Superior ESF Estratégia de Saúde da Família PSF Programa de Saúde da Família TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

9 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 01 Percepção das gestantes antes e após a intervenção fisioterapêutica segundo a EVA e o período gestacional (em semanas)... 38

10 LISTA DE QUADROS Quadro 01 Relação entre as semanas de gestação e o grau de dor... 32 Quadro 02 Frequência de dor por segmento corporal referida pelas 32 gestantes...

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 13 2.1 A gestação... 13 2.2 Alterações fisiológicas em decorrência da gravidez... 14 2.3 Alterações do sistema musculoesquelético provenientes da gravidez... 18 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS... 23 3.1 Delineamento do estudo... 23 3.2 Local do estudo e população... 23 3.3 Critérios de inclusão e exclusão... 24 3.4 Coleta de dados... 24 3.5 Aspectos éticos... 27 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES... 29 4.1 Apresentação das participantes e seu conhecimento referente às principais alterações musculoesqueléticas e atenção fisioterapêutica neste período... 29 4.2 Impactos das ações realizadas: percepções das gestantes frente à atuação fisioterapêutica... 37 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 41

12 REFERÊNCIAS... 44 APÊNDICES... ANEXO... 54 47

13 1 INTRODUÇÃO O organismo da mulher sofre diversas alterações atribuídas aos hormônios gravídicos e ao crescimento do feto e do útero que iniciam desde o momento da concepção. Essas adaptações acontecem com o intuito de manter adequadamente as funções fisiológicas da mulher, e também suprir todas as necessidades para o desenvolvimento e crescimento do feto (OLIVEIRA, 2005). Em um estudo realizado por Lima (2006) para verificar a qualidade de vida relacionada à saúde de mulheres gestantes com baixo nível socioeconômico, constatou-se que, numa amostra de 202 gestantes, 85,1% relatou algum tipo de queixa como lombalgia, dor embaixo do ventre e em membros inferiores. Como o corpo da mulher sofre diversas alterações durante a gestação, a mesma necessita de um programa de exercícios específicos para que as adaptações posturais ocorram com o menor número de sintomas dolorosos possíveis. Os exercícios físicos vão atenuar as alterações estéticas e os transtornos metabólicos, agindo na diminuição de dores ocasionadas pela hiperdistenção dos músculos abdominais e do assoalho pélvico (BIM, PEREGO; PIRES, 2002). Conti (2003), por sua vez, propôs atividades educativas, fisioterápicas de cinesioterapia e de interação para um grupo de 71 gestantes. Desse modo, constatou que as técnicas fisioterápicas são de extrema importância para a diminuição da intensidade, da frequência e da duração de sintomas dolorosos, tendo melhor evolução dos desconfortos musculoesqueléticos durante a gestação.

14 Na maioria das vezes os sintomas dolorosos são de alta intensidade e acabam atingindo diretamente o bem estar físico, mental, social e emocional, diminuindo significativamente a qualidade de vida das gestantes. O presente estudo teve como objetivo principal verificar o impacto de um programa de intervenção fisioterapêutica na prevenção e/ou melhora de sintomas relacionados às alterações musculoesqueléticas provenientes da gestação. Como objetivos específicos foram estabelecidos os seguintes aspectos: descrever o perfil social referente à gestação das mulheres; identificar o conhecimento das gestantes referente às mudanças que a gestação gera e como a fisioterapia pode minimizá-las; promover rodas de conversas sobre as principais alterações decorrentes da gestação e como a fisioterapia pode intervir; desenvolver um programa de intervenção fisioterapêutica na percepção das gestantes referente às alterações fisiológicas provenientes da gestação; refletir sobre o papel do fisioterapeuta na atenção à saúde da mulher, em especial, no período gestacional. Tendo em vista esse momento tão importante na vida de uma mulher, considera-se importante compreender qual o entendimento dessas gestantes em relação às alterações da gestação e como a fisioterapia pode atuar, minimizando os sintomas musculoesqueléticos. Assim, o profissional da saúde poderá definir estratégias de promoção e prevenção à saúde, melhorando a qualidade de vida nessa população. O presente estudo está dividido em cinco capítulos. O primeiro apresenta a introdução, os objetivos e a justificativa da pesquisa. O segundo capítulo contém a fundamentação teórica, baseada em autores relevantes ao tema. O terceiro capítulo apresenta a trajetória metodológica; e o quarto, a análise e a discussão dos resultados obtidos através de tabelas. No quinto e último capítulo, são apresentadas as considerações finais referentes ao assunto abordado.

15 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Neste capítulo são abordados os referenciais teóricos que abordam o processo da gestação. Iniciamos falando sobre a gestação, em seguida as alterações fisiológicas da gravidez, finalizando com as alterações fisiológicas no sistema musculoesquelético provenientes da gravidez. 2.1 A gestação A gestação é um fenômeno fisiológico quem tem início na concepção do feto, (momento em que o óvulo entre em contato com o espermatozoide), ocorrido 48 horas após o coito (OLIVEIRA, 2005; FREITAS, 2001). A suspeita de uma gestação é confirmada através de exames laboratoriais, de imagem e de achados clínicos, que inclui sintomas e sinais como cessação da menstruação, náusea, aumento na frequência de micção, fadiga, sonolência, percepção de movimentos fetais, alterações das mamas, ausculta de batimentos fetais, alterações nas secreções do colo uterino e aumento do volume uterino (BARROS, 2006). Exames laboratoriais rastreiam a presença do hormônio gonadotrofina coriônica humana (HCG) presente somente em gestantes, sendo identificado a partir do exame de sangue. Esse hormônio só será identificado através do exame laboratorial a partir do oitavo dia de gestação ou, por exame de urina, após o vigésimo sexto dia (OLIVEIRA, 2005). A ultra-sonografia da cavidade uterina é outra ferramenta utilizada para detecção da gestação, esse exame proporciona

16 visualização da imagem do feto. Pode ser realizada por via transvaginal - no início da gestação, por permitir melhor visualização -, ou por via transabdominal (BARROS, 2006). A confirmação da gravidez altera todos os aspectos da vida da mulher e das pessoas que a cercam. Todas essas mudanças devem ser levadas em conta no planejamento da assistência que será ofertada para essa gestante dentro da equipe de saúde, buscando a melhor qualidade de vida para a mulher, o feto e quem a cerca (BARROS, 2006). Para ser ter um acompanhamento obstétrico adequado é necessário determinar a idade gestacional, a qual é contada a partir do último dia da menstruação. A data prevista do parto será determinada pelo seguinte cálculo: somam-se sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtraem-se três ao mês que ocorreu a última menstruação (FREITAS, 2001). A confirmação desse cálculo deve ser correlacionada com a altura uterina e o exame de ultrassonografia (FREITAS, 2001; OLIVEIRA, 2005). A duração da gestação é de aproximadamente 280 dias, ou 40 semanas, e divide-se em três trimestres. As 13 semanas iniciais correspondem ao primeiro trimestre, entre 14 e 27 semanas o segundo e acima de 28 semanas, o terceiro (BRASIL, 2000; OLIVEIRA, 2005). 2.2 Alterações fisiológicas em decorrência da gravidez O organismo da mulher sofre diversas alterações que são atribuídas aos hormônios gravídicos e ao crescimento do feto e do útero, os quais iniciam desde o momento da concepção do feto. Essas adaptações acontecem com o intuito de manter adequadamente as funções fisiológicas da mulher, e também para suprir todas as necessidades para o desenvolvimento e o crescimento adequado do feto (OLIVEIRA, 2005).

17 Segundo Barros (2006), o útero começa a modificar-se logo após a concepção do feto. Essas alterações ocorrem na consistência, na forma, no peso, na posição, na coloração e no volume. O útero possui forma piriforme no início da gestação, evoluindo para globosa e, após cilíndrica no decorrer da gestação, tendo sua capacidade de volume aumentada em até cinco litros e, em casos especiais, até dez litros. Sua posição é na região intrapélvica, sendo que após a décima semana de gestação já se pode realizar a palpação sobre a sínfise púbica e acompanhar o crescimento uterino através da medida estabelecida entre a sínfise púbica e o fundo uterino. Em torno da 22ª a 24ª semana de gestação, o fundo uterino chega à altura da cicatriz umbilical e depois cresce cerca de um centímetro por mês (BARROS, 2006; OLIVEIRA, 2005). A vascularização do útero aumenta de vinte a quarenta vezes para poder suprir as necessidades do feto, sendo realizada pelas artérias uterinas, que são ramos das artérias ilíacas internas, mais um conjunto de arteríolas e veias. O aumento do fluxo sanguíneo ocasiona edema e congestão pélvica, tornando a consistência do útero amolecida, tanto na cérvix quanto no istmo (BARROS, 2006). Em torno da décima oitava semana de gestação, podem ser percebidos os movimentos fetais e também as contrações uterinas de forma irregular, indolores e intermitentes (BARROS, 2006; OLIVEIRA, 2005). Pelo aumento da vascularização, os ovários e as trompas têm um discreto aumento em seu tamanho e de sua posição, a qual se torna mais elevada. A vagina e a vulva tornam-se arroxeadas e edemaciadas pelo aumento da vascularização. Também ocorre o aumento das secreções vaginais que são de cor esbranquiçada e de odor leve, lembrando cheiro de mofo. As mamas também têm sua consistência alterada: o tamanho e o fluxo

18 sanguíneo são aumentados, podendo ter mais sensibilidade e dor ao toque. Os mamilos e as aréolas ficam maiores, a fim de preparar o seio para o aleitamento, sendo que no final do segundo trimestre já se pode ter a presença do colostro (BARROS, 2006; OLIVEIRA, 2006). No sistema circulatório, o coração tem um aumento do seu tamanho em razão do acentuado volume de sangue, além de um pequeno deslocamento para cima e para a esquerda, devido à elevação do músculo diafragma. No segundo trimestre, a frequência cardíaca aumenta entre dez e quinze batimentos por minuto, podendo apresentar uma arritmia não patológica. Pela diminuição da resistência vascular periférica e aumento dos batimentos cardíacos, no terceiro trimestre o débito cardíaco aumenta de trinta a cinquenta por cento (BARROS, 2006). O aumento do fluxo sanguíneo na pele causa obstruções nasais, parestesia e aumento da sudorese. A veia cava pode ser comprimida, gerando a diminuição do retorno venoso quando a gestante deita em decúbito dorsal, ocorrendo a síndrome da hipotensão supina, apresentando sinais de tontura, sudorese, náuseas, queda da pressão e desmaios. Para reverter o quadro, a gestante deve deitar-se em decúbito lateral esquerdo, estimulando, assim, o retorno venoso adequado (OLIVEIRA, 2005). O aumento do útero gravídico gera compressão sobre as veias abdominais, diminuindo o retorno venoso, propiciando o aparecimento de edemas e varizes em membros inferiores (FREITAS, 2001). A pressão arterial tem uma diminuição no primeiro trimestre, acentuando-se mais no segundo; no terceiro tende a normalizarse e voltar aos níveis pré-gravídicos (KNUPPEL; DRUKKE, 1995). Em relação ao sistema respiratório, destaca-se que a respiração resulta basicamente de dois processos: o da inspiração, quando o oxigênio é inalado; e a expiração, quando ocorre a eliminação de dióxido de carbono. Na gestação, ocorrem alterações para que essas demandas sejam adequadas (KNUPPEL, 1995), pois ocorre um aumento da exigência de oxigênio devido à aceleração do metabolismo e ao desenvolvimento do feto que realiza as suas trocas gasosas através da mãe

19 (BARROS, 2006). O diafragma eleva-se em torno de quatro centímetros, diminuindo a extensão do pulmão. Já a respiração passa de abdominal para torácica, ocorrendo o aumento da expansibilidade torácica em até dois centímetros, isso ocorre pela ação dos hormônios que causam relaxamento ligamentar. A frequência respiratória tem aumento de até duas respirações por minuto, tornando-se mais profunda e resultando em um aumento de 40% do volume respiratório por minuto (BARROS, 2006; OLIVEIRA, 2005). Pela compressão que o útero gera sobre a bexiga, bem como o aumento de sua sensibilidade faz com que a gestante tenha diminuição da capacidade vital e consequente aumento da frequência de micções, principalmente no início e no final da gestação (BARROS, 2006; FREITAS, 2001). No que se refere às ações hormonais no sistema urinário, destaca-se a dilatação dos ureteres em torno da décima semana de gestação, favorecendo a estase da urina e, assim, a infecções urinárias recorrentes (OLIVEIRA, 2005). No sistema tegumentar, a estimulação dos hormônios gravídicos nos melanócitos - células responsáveis pela pigmentação - ocasiona o aparecimento de melasmas, que são manchas acastanhadas de contorno irregular que geralmente aparecem na face, também ocorre o escurecimento da linha Alba, esta linha divide o abdômen longitudinalmente do esterno até a sínfise púbica. Essas alterações costumam desaparecer após o parto (BARROS, 2006; FREITAS, 2001). A hiperpigmentação também pode ser observada nas axilas, na vulva, no períneo, nos mamilos e nas aréolas. Essa pigmentação excessiva é mais visível em gestantes que se expõem mais aos raios solares. O aumento da circulação também pode gerar o aparecimento de eritema palmar e crescimento excessivo dos pêlos, alterações que também tendem a desaparecer depois do parto (BARROS, 2006).

20 Com a distensão da pele, pode ocorrer a ruptura de suas fibras elásticas, de modo que apareçam as estrias. Geralmente, surgem após um período de prurido, sendo inicialmente de cor violácea, evoluindo para branca. Aparecem principalmente no abdômen, flancos, mamas e região lombar. Observa-se ainda, no decorrer da gestação, a hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas, favorecendo a hipersecreção sebácea e a transpiração excessiva, sintomas que desaparecem após parto (BARROS, 2006; FREITAS, 2001). Pela ação hormonal ocorre um relaxamento da elasticidade do tecido conjuntivo e colagenoso presente nos ligamentos, principalmente nas articulações sacroilíacas e sínfise púbica. Esse relaxamento favorece o aumento da mobilidade, facilitando as adaptações maternas (BARROS, 2006). Pelos fatores hormonais torna-se comum as gestantes, no início da gravidez, terem aumento de saliva, náuseas e vômitos. Esses sintomas dificilmente persistem após o segundo trimestre. Pela compressão do útero e pela ação dos hormônios pode ocorrer constipação, diminuindo a motilidade intestinal e, consequentemente, o seu funcionamento fica prejudicado (FREITAS, 2001). Também é comum o aparecimento de pirose (azia), a qual se deve ao refluxo gastroesofágico gerado pela compressão do estômago pelo útero (FREITAS, 2001). A ação hormonal também pode ocasionar hiperemia, sangramento e edema nas gengivas, por isso deve-se ter um cuidado especial com a saúde dental no período gravídico (BARROS, 2006). 2.3 Alterações do sistema musculoesquelético provenientes da gravidez A fisioterapia em obstetrícia atua diretamente nas mudanças do sistema musculoesquelético, no sentido de tentar evitar os distúrbios e, caso já existam, para tratá-los. Dessa forma, os fisioterapeutas são profissionais da área da saúde aptos para aconselhar sobre a saúde física de uma mulher antes, durante e após

21 uma gestação (POLDEN; MANTLE, 2005). Durante a gestação, é necessário que o corpo da mulher adapte-se a sua postura para compensar a mudança do centro de gravidade, sendo que cada uma terá uma compensação individual que dependerá de outros fatores como força muscular e flexibilidade das articulações (POLDEN; MANTLE, 2005). O deslocamento do centro de gravidade ocorre para frente e para cima (STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). O ganho de peso faz com que ocorram mudanças na deambulação e na postura da gestante. A pelve sofre uma inclinação anterior que, associada à diminuição do tônus da região abdominal, faz a coluna se realinhar, gerando uma compensação nas curvaturas da coluna vertebral, sendo comum o aparecimento de dores nessa região (BARROS, 2006). A coluna se ajusta no decorrer da gestação, aumentando as curvaturas cervicais e lombares. O aumento do peso das mamas faz com que a curvatura cervical aumente e que os ombros curvem-se para frente. Como compensação para que a cabeça não penda para frente, a musculatura da região posterior do tronco age intensificamente para tentar manter a posição. A gestante também tende a pender-se para trás, deslocando peso para os calcanhares com o objetivo de contrabalancear o peso que está sendo deslocado para frente com o aumento do útero e das mamas (STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). Ocorre fraqueza muscular na parte anterior do pescoço, superior das costas, abdominais inferiores e encurtamento da musculatura flexora de quadril, peitorais e região lombar (KENDALL, 1983, apud STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). Esses desvios posturais podem ser intensificados durante o trabalho e as atividades domésticas, sendo de extrema importância uma avaliação da postura também nessas posições para, a partir disso, desenvolver um programa de exercícios para corrigir os encurtamentos e as fraquezas musculares (STEPHENSON; O'CONNOR,

22 2004). É comum, nas gestantes, o aparecimento de espasmos e pontos-gatilhos na região do músculo trapézio, medial e superior da cervical, gerando limitação do movimento de flexão lateral, rotação e dores nos movimentos de flexão e extensão da cabeça. Essa dor pode ser minimizada com aplicação de calor ou massagem na região. Secundária a essas alterações pode ocorrer o aparecimento de síndrome do desfiladeiro torácico, que por uma compressão de fibras nervosas, geralmente da oitava vértebra cervical (C8) até a primeira vértebra torácica (T1) e também de artérias e veias subclávias, gera vários sintomas característicos (POLDEN; MANTLE, 2005; STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). O aumento do edema nas gestantes pode levar a compressão do nervo mediano e, consequente, a síndrome do túnel do carpo. Os principais sintomas referidos são dor na região no nervo mediano, parestesia, diminuição dos movimentos e, em estágios mais avançados, atrofia muscular das mãos. Geralmente, esses sintomas desaparecem após o parto devido à diminuição do edema (STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). A síndrome do túnel do carpo é causada pela compressão do nervo mediano ao passar no túnel do carpo sob os flexores do punho, ocasionando diminuição da função nervosa sensorial e motora. O nervo mediano é responsável pelo sensorial dos dedos polegares, indicadores e dedos médios e pelo suprimento dos músculos tênares (POLDEN; MANTLE, 2005). Outro aspecto que merece atenção é a diástase do reto abdominal, trata-se da separação deste músculo na região da linha Alba, pode ser desenvolvida durante a gestação ou durante o parto normal, quando a gestante realiza a manobra de valsalva para empurrar o feto. Nota-se um abaulamento na região mediana do abdômen, indicando a separação dos músculos (STEPHENSON; O'CONNOR, 2004).

23 A separação do músculo reto abdominal pode variar entre dois a três centímetros na lacuna vertical e doze a quinze centímetros de comprimento em um espaço medindo de doze a vinte centímetros de largura, com isso toda a região abdominal fica enfraquecida. As gestantes que ficam inativas ou que não praticam exercício físico terão seus músculos abdominais enfraquecidos e provável diástase desse músculo no pós-parto (POLDEN; MANTLE, 2005). Um estudo realizado com 27 gestantes em uma cidade de médio porte do interior do Rio Grande do Sul mostrou que 88,8% das estudadas obtiveram diástase do reto abdominal, sendo que duas eram primíparas e vinte e duas, multíparas (PIFFER, 2009). No primeiro trimestre da gestação, a articulação sacroilíaca pode tornar-se dolorosa pela ação hormonal e pelas alterações fisiológicas e musculoesqueléticas que o corpo da mulher sofre nesse período. Por exemplo, a lassidão ligamentar decorrente da gravidez pode provocar um movimento repetitivo em uma ou ambas as articulações sacroilíacas, ocasionando dor. Também é comum o aparecimento de dor localizada sobre as espinhas ilíacas postero-superior (EIPS), sendo que em ortostase a EIPS do lado envolvido é mais baixa quando comparada a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) do mesmo lado (POLDEN; MANTLE, 2005; STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). Segundo Stephenson e O'Connor (2004), o aumento da lordose, do peso, da frouxidão ligamentar, além do deslocamento do centro de gravidade e a fraqueza muscular fazem com que a dor lombar seja um sintoma frequente apresentando pelas gestantes. Para Polden e Mantle (2005), a dor na região lombar geralmente é uma dor contínua que se intensifica mais ao final do dia e após algum esforço físico. Piffer (2009) realizou um estudo com 27 gestantes e constatou que 48,2% apresentaram dor lombar, sendo que das sete primíparas, cinco sentiam dor; entre as vinte multíparas, oito relatavam dor nessa região. O músculo piriforme pode tornar-se encurtado ou entrar em espasmo, sendo fonte de dor, ocasionando dor irradiada para os membros inferiores na localização do nervo ciático (STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). Segundo Polden e Mantle

24 (2005), a compressão do nervo ciático pode estar acompanhada de dores nas costas, geradas pelo aumento da lordose e pelas disfunções da articulação sacroilíaca, pois as raízes da quarta e quinta vértebras lombares passam logo a sua frente; sendo assim, qualquer reação inflamatória da região pode atingir o nervo ciático. O aumento de peso durante a gravidez gera sobrecarga nos joelhos e patelas, podendo levar a disfunções. Agindo em conjunto com a ação dos hormônios, pode gerar instabilidades e condromalácia nessa articulação (STEPHENSON; O'CONNOR, 2004). Os músculos do assoalho pélvico provavelmente irão ficar mais fracos após o parto, pois sofrem estiramento e traumatismos durante o parto normal e pela sustentação do peso abdominal e extra pélvico durante toda a gestação (POLDEN; MANTLE, 2005).

25 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Para melhor entendimento, esse capítulo foi divido em delineamento do estudo, amostra e local, critérios de inclusão e exclusão, coleta de dados e aspectos éticos. 3.1 Delineamento do estudo Para a realização dessa pesquisa, o estudo é do tipo exploratório, na forma de pesquisa-ação, transversal, quantitativa e qualitativa. 3.2 Local do estudo e população A pesquisa foi realizada em uma Unidade Básica de Saúde (USB) no setor do Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), de um município do interior do Rio Grande do Sul, com gestantes que participavam de um grupo de promoção em saúde na gestação, após o encontro semanal em que as mesmas participavam nas tardes de quintas-feiras.

26 Foram convidadas a participar deste estudo quatro gestantes que estavam em acompanhamento na USB e participavam no grupo de gestantes do CRAS. Todas aceitaram participar. Entretanto, destaca-se que em função de uma ter tido parto prematuro, três gestantes concluíram as intervenções. 3.3 Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídas gestantes a partir do segundo trimestre de gestação, maiores de 18 anos que participavam do grupo de promoção à saúde da USB do interior do Rio Grande do Sul, que aceitaram participar dessa pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), que tiveram autorização por escrito do seu médico ginecologista/obstetra para a realização dos exercícios físicos. Foram excluídas as gestantes que tinham gravidez de risco, com préeclâmpsia, diabetes mellitus gestacional ou pré-existente não controlada, hipertensão arterial pré-existente não controlada, trombose venosa profunda ou qualquer outra doença que colocasse em risco a gestante e/ou o bebê. 3.4 Coleta de dados Uma semana antes do início da intervenção, a pesquisadora participou do encontro com as gestantes, quando apresentou a pesquisa e os objetivos, convidando-as para participarem do estudo. Nesse momento, foi ressaltado que se tratava de um convite, podendo a gestante optar por sua participação ou não, bem como foi um momento para esclarecer dúvidas que pudessem ser apontadas pelas gestantes no momento do convite. Neste dia foi fornecido às gestantes o Questionário de Avaliação (APÊNDICE B) desenvolvido pela pesquisadora, com o qual se buscou identificar o perfil das

27 participantes, avaliar o conhecimento acerca das alterações que a gestação impacta no sistema musculoesquelético, os principais sintomas referentes a este e a reflexão delas em relação à atenção fisioterapêutica no período gestacional. O encontro iniciou às 16 horas e a duração prevista foi de trinta minutos, tempo máximo estimado para as gestantes responderem o questionário. A partir das respostas dos questionários, foi construído um programa de exercícios que teve como objetivo atenuar os sintomas de dor nas gestantes que relatam ter algum tipo de desconforto e prevenir nas gestantes que não possuíam dor. As intervenções e as rodas de conversa foram realizadas no período de um mês. O programa de atividades teve duração de 45 minutos, sendo dividido em dois momentos. O primeiro momento foi composto por uma roda de conversa, com o objetivo abordar as dúvidas sobre a gravidez que as mulheres indicaram. Este foi elaborado a partir das dúvidas apontadas pelas gestantes no Questionário de Avaliação (APÊNDICE B). No segundo momento, a pesquisadora implantou o programa de atividades de reforço e alongamento para as gestantes, baseado nas respostas destas no Questionário de Avaliação (APÊNDICE B), considerando ainda as principais alterações musculoesqueléticas apontadas por diferentes autores como Barros, (2006), Stephenson e O'Connor, (2004), Polden e Mantle, (2005). A proposta de atividades segue descrita abaixo. Com as participantes em bipedestação foram realizados os seguintes alongamentos e reforços: - Alongamento ativo dos músculos peitorais, realizando abdução de ombro e flexão de cotovelo a 90 contra uma parede, deslocando o peso do tronco contra, duas vezes de vinte segundos; - Alongamento ativo dos músculos flexores/extensores de punho, realizando a flexão de ombro a 90 com extensão após flexão de punho e mão contralateral, forçando o movimento, duas vezes de vinte segundos; - Alongamento ativo de grande dorsal, entrelaçando os dedos com flexão de