FISIOTERAPIA PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA

1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR E TERAPIA INTENSIVA ALÍRIA CRISTINA CHAVEIRO FISIOTERAPIA PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA Goiânia 2014 ALÍRIA CRISTINA CHAVEIRO

2 FISIOTERAPIA PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientador: Prof. Ms. Leonardo Lopes Nascimento Goiânia 2014

3 RESUMO Fisioterapia Precoce no Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica Introdução: A obesidade é o distúrbio nutricional mais importante do mundo desenvolvido. Os indivíduos obesos apresentam prejuízos da função pulmonar e redução dos volumes pulmonares. As Cirurgias Bariátricas são um conjunto de técnicas cirúrgicas indicadas para a população obesa que apresenta risco de vida. O fisioterapeuta tem um papel importante a desempenhar na avaliação dos pacientes que estão sendo preparados para cirurgia e que correm risco de desenvolver complicações que podem ser evitadas pelo profissional atento. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura referente ao tratamento fisioterapêutico precoce no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Método: Foram pesquisadas fontes literárias em artigos científicos de revistas técnicas científicas, livros, banco de dados eletrônicos (Scielo, Pubmed, LILAC E BIREME além de sites de instituições particulares e filantrópicas), no período entre 2000 a 2013, salvo literatura clássica. Os idiomas pesquisados foram: Português e Inglês e as palavraschave utilizadas foram: Fisioterapia, complicações pulmonares, pós-operatório, Cirurgia Bariátrica. Resultados: A fisioterapia respiratória vem sendo recomendada como método para restabelecimento precoce da função pulmonar e prevenção de complicações pulmonares no pósoperatório, a realização de fisioterapia, independentemente da técnica utilizada, é mais eficaz em prevenir complicações pulmonares pós-operatórias, devem ser incluídos no protocolo, mobilização precoce na cama, sair do leito, exercícios de baixa intensidade e deambulação. O tratamento precoce destes indivíduos proporciona a manutenção da função pulmonar e da força muscular expiratória. A ventilação não-invasiva tem a função de reverter atelectasias no pósoperatório de cirurgia bariátrica, restaurando a capacidade residual funcional, prevenindo colapso de vias aéreas superiores e aumentando a complacência pulmonar. Conclusão: A fisioterapia precoce no pós-operatório de cirurgia bariátrica é de suma importância para a prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias e proporciona a manutenção da função pulmonar e da força muscular expiratória. Palavras-Chave: Fisioterapia, Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica.

4 INTRODUÇÃO 1. A obesidade é o distúrbio nutricional mais importante do mundo desenvolvido, uma vez que aproximadamente 10% de sua população são consideradas obesas 1. A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo, é uma doença crônica cuja prevalência vem crescendo acentuadamente nas últimas décadas 2. Os principais tipos de obesidade incluem a hipotalâmica, a endocrinológica, a nutricional, a pertinente à inatividade física, genética e a induzida por drogas 3. 2. O organismo humano sofre conseqüências relevantes desta patologia, entre elas, o comprometimento do sistema respiratório. Devido o desfavorecimento da biomecânica diafragmática ocorre à ventilação superficial, que por sua vez leva a ocorrência de outras alterações como a hipoxemia, vasoconstrição pulmonar, hipercapnia, redução dos volumes pulmonares e anormalidades restritivas à espirometria. Além do desenvolvimento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono 4,5. 3. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a obesidade baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m², obesidade grau II quando IMC está entre 35 e 39,9kg/m² e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m² 6,7. 4. A cirurgia bariátrica vem tendo elevada utilização nos últimos anos, porém, antes de realiza - lá, alguns recursos são recomendados nos tratamentos da obesidade, como melhoria do estilo de vida e qualidade da dieta 8,9. 5. Cirurgias da Obesidade (Cirurgias Bariátricas) são um conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, com ou sem uso de órteses, destinadas à promoção de redução ponderal e ao tratamento de doenças que estão associadas e/ou que são agravadas pela obesidade 10. Segundo Garrido, et al. 11,as cirurgias bariátricas podem ser divididas em três grupos: restritivas; disabsortiva e cirurgias mistas. 6. A cirurgia só é indicada para a população obesa que apresenta risco de vida pela sua condição. Enquadram-se neste parâmetro indivíduos obesos mórbidos, indivíduos com IMC igual ou superior a 40 kg/m 2, e aqueles indivíduos cujo IMC encontra-se entre 35 e 40 Kg/m 2 desde

5 que apresentem uma comorbidade associada, como hipertensão arterial, apnéia do sono, diabetes, problemas articulares 12,13,14. 7. A cirurgia bariátrica pode causar alterações da função respiratória como redução dos volumes pulmonares, aumento da freqüência respiratória, redução da mobilidade diafragmática, disfunção da musculatura respiratória, prejuízo no controle da respiração e na oxigenação e retenção de secreção pulmonar. Essas alterações são descritas tanto em cirurgias por laparotomia quanto por videolaparoscopia 15,16. 8. São contra-indicações absolutas para tratamento cirúrgico a dependência química, a falta de colaboração por parte do paciente e algumas doenças psiquiátricas (esquizofrenia, desordens psiquiátricas limítrofes e depressão não controlada), pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio, cirrose hepática, pacientes com síndrome de obesidade terminal (diabetes grave, hipertensão não controlada, hiperlipidemia), o que se deve a delicada condição de saúde desses indivíduos 17,18. 9. O fisioterapeuta tem um papel importante a desempenhar na avaliação do paciente que está sendo preparado para cirurgia e que correm risco de desenvolver complicações que podem ser evitadas pelo profissional atento. A história clínica de todos os pacientes deve ser verificada para identificar a existência de problemas respiratórios, circulatórios e de fatores como tabagismo, obesidade, inatividade devido à outra causa ou lesão e idade, que são fatores que predispõem o paciente às complicações pós-cirurgias 19. A fisioterapia respiratória demonstra-se efetiva no tratamento pós-operatório, diminuindo a incidência das complicações pulmonares observa-se melhora significativa da freqüência e padrão respiratório, melhora das pressões inspiratória e expiratória, e do fluxo expiratório máximo instantâneo, além de contribuir para ausência de complicações pulmonares nos pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica 20,21. 10. Para Ridley 22 os objetivos da fisioterapia na fase pós-operatória são: promover a reexpansão de áreas de atelectasia, manter a ventilação adequada, remoção de qualquer excesso de secreção pulmonar, auxiliar no posicionamento geral, na mobilidade na cama e na deambulação precoce do paciente. As técnicas fisioterapêuticas que ajudam a alcançar esses objetivos incluem: mobilização precoce; mobilização na cama/posicionamento; exercícios de expansão torácica; pressão positiva contínua e periódica das vias aéreas/respiração por pressão positiva intermitente e técnicas de higiene brônquica.

6 OBJETIVO 11. Este trabalho teve por objetivo realizar um revisão da literatura referente ao tratamento fisioterapêutico precoce no pós operatório de cirurgia bariátrica. METODOLOGIA 12. Trata-se de um estudo de revisão da literatura. Os estudos de revisão da literatura são aqueles baseados numa busca ativa de dados da literatura disponível com o intuito de resgatar informações sobre um determinado tema. A temática em questão foi a fisioterapia precoce no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Foram pesquisadas fontes literárias em artigos científicos de revistas técnicas científicas, livros, banco de dados eletrônicos (Scielo, Pubmed além de sites de instituições particulares e filantrópicas), no período entre 1991 a 2014, salvo literatura clássica. Os idiomas pesquisados foram: Português e Inglês e as palavras-chave descritoras inclusivas utilizadas foram: fisioterapia respiratória, pré-operatório, Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica, complicações, contra-indicações, prevenção, tratamento de apoio. No presente trabalho foram excluídos apnéia do sono, fisioterapia contra resistida, fístula gastrobronquial, e artralgia, entre outros. RESULTADOS 13. A fisioterapia respiratória tem sido recomendada como método para restabelecimento precoce da função pulmonar e prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório. Vários recursos de reexpansão pulmonar são indicados após a cirurgia abdominal, como a inspirometria de incentivo e a pressão positiva expiratória 23,24. 14. Em estudo realizado por Thomas e Mcintosh 25 observou-se que a realização de fisioterapia, independentemente da técnica utilizada, é mais eficaz em prevenir complicações pulmonares pós-operatórias do que a sua não realização, sendo ideal o atendimento a cada duas horas. 15. Frownfelter e Dean 26 citaram em seu estudo que existem alguns itens que devem ser incluídos no protocolo de fisioterapia para prevenir complicações respiratórias no pós-operatório

7 de cirurgias abdominais são eles: mobilização precoce na cama, sair do leito e exercícios de baixa intensidade. 16. Os exercícios respiratórios e o treino de padrão diafragmático realizados no pósoperatório na sala de recuperação foi a forma de recuperação mais rápida dos volumes pulmonares diminuídos, evitando a formação de alguma complicação no pós operatório da cirurgia bariátrica 27. 17. Em um estudo realizado por Paisani, Chiavegato e Faresin 28 em pacientes que realizaram gastroplastia por Capella, todos os pacientes foram submetidos à fisioterapia respiratória nos períodos pré e pós-operatório, realizada uma vez ao dia: no pré-operatório, foram dadas orientações quanto à incisão cirúrgica, importância da tosse, deambulação precoce e exercícios fisioterapêuticos; a terapia pós-operatória consistiu na realização de exercícios respiratórios associados a exercícios ativos livres globais, tosse assistida e deambulação. Concluíram que a fisioterapia pré e pós-operatória é de suma importância para a prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias, devendo ser instituída o quanto antes. 18. Júnior et al., 29 com o objetivo de avaliar o efeito do atendimento fisioterapêutico imediato na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) em indivíduos submetidos à cirurgia abdominal, observaram que o tratamento precoce destes indivíduos, proporcionaram a manutenção da função pulmonar e da força muscular expiratória. As condutas e técnicas fisioterapêuticas utilizadas foram a propriocepção diafragmática, os padrões ventilatórios insuflantes, as técnicas de expiração forçada, o retardo expiratório e a tosse assistida. Nas enfermarias, acrescentou-se às condutas anteriormente citadas, a deambulação precoce. 19. No estudo realizado por Barbalho-Moulim et al. 30, com objetivo de avaliar e comparar os efeitos da inspirometria de incentivo a fluxo e da EPAP (do inglês Expiratory Positive Airway Pressure, que signica pressão expiratória positiva nas vias aéreas) na função pulmonar de mulheres obesas submetidas ao by-pass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia puderam concluir que os recursos terapêuticos atuam de forma diferente na função pulmonar dessas mulheres. A inspirometria de incentivo a fluxo exerce melhores efeitos na ventilação pulmonar, na mobilidade diafragmática e toracoabdominal, enquanto a EPAP atua melhor no restabelecimento do volume de reserva expiratória no período pós-operatório. 20. Vargas, Moraes e Liberali 31 seguiram um protocolo usado em hospitais que realizam cirurgias abdominais, onde a primeira sessão consistia em: deambulação, exercícios respiratórios

8 associados à movimentação ativa dos membros superiores, exercícios metabólicos dos membros inferiores, correção da posição antálgica e, no caso de dor muscular, orientação de exercícios para alongamentos e relaxamento muscular. 21. A fisioterapia respiratória através da pressão positiva intermitente (RPPI) apresenta efeito benéfico para resolução de complicações ventilatórias comuns no pós-operatório de cirurgia bariátrica, como retenção CO 2, atelectasia e infiltrado broncopulmonar. O CPAP (Pressão Positiva Contínua) restabelece a capacidade funcional residual, aumenta oxigenação, melhora a potência muscular, porém esse efeito não é sustentado 32. 22. Sungur 33 avaliou os efeitos da pressão positiva na função pulmonar de indivíduos submetidos a cirurgia abdominal. Os pacientes foram distribuídos em três grupos: a) espirometria de incentivo associado à fisioterapia convencional; b) EPAP associado fisioterapia convencional; e c) CPAP associado a fisioterapia convencional. Observaram que em relação ao colapso alveolar, o CPAP e o EPAP (um de 13, p<0,05; 0 de 15, p< 0,001 respectivamente) associados à fisioterapia convencional demonstrou mais eficácia do que a espirometria de incentivo (seis pacientes de 15), quanto à melhora das trocas gasosas, na preservação dos volumes e capacidades pulmonares e na prevenção de atelectasia. 23. A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido utilizada por fisioterapeutas com objetivo de reverter atelectasias no pós-operatório de cirurgia bariátrica, restaurando a capacidade residual funcional, prevenindo colapso de vias aéreas superiores e aumentando a complacência pulmonar. Os exercícios respiratórios realizados durante a hospitalização têm mostrado melhora da força dos músculos respiratórios, oxigenação, mecanismos da tosse, mobilidade da caixa torácica e a ventilação pulmonar, além de diminuir o trabalho respiratório e prevenir complicações pulmonares no pós-operatório 34. CONSIDERAÇÕES FINAIS 24. Devido o comprometimento da musculatura respiratória em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, o tratamento fisioterapêutico é de suma importância, pois promove a reexpansão de áreas de atelectasia, mantém a ventilação adequada, remove o excesso de secreção pulmonar, bem como exercícios de expansão torácica; pressão positiva contínua e periódica das vias aéreas/respiração por pressão positiva intermitente e técnicas de higiene

9 brônquica. Auxiliando também no posicionamento/mobilidade no leito e na deambulação precoce do paciente. AGRADECIMENTOS À Deus, a minha família que sempre me apoiou, ao Ceafi e aos professores e aqueles que de forma direta ou indireta me auxiliaram durante a realização deste. REFERÊNCIAS 1. Collins LC, et al. The effect of body fat distribution on pulmonary function tests. Am Journal Clinical Nutritional. 1991 (07): 1298-1302. 2. Amaral CRT, Cheibub ZB. Obesidade mórbida: implicações anestésicas. Revista Brasileira de Anestesiologia. 1991 (41) : 273-79. 3. Costa D, et. al. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e abdominais após a RFR em indivíduos obesos. Revista Latino-americana de Enfermagem. 2003 (11): 156-60. 4. Auler JOCA, Giannini CG, Saragiotto DF. Desafio no manuseio pré-operatório de pacientes obesos mórbidos: como prevenir complicações. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2003 (53): 227 36. 5. Halpern A, Mancini MC. Como diagnosticar e tratar Obesidade. Revista Brasileira de Medicina. São Paulo. 2002 (63): 131-40. 6. Fandiño J. et al. Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos. Rev Psiquiatr. 2004 (26): 47-51. 7. Segal A, Fandiño J. Indicações e Contra indicações para realização das Operações Bariátricas. Rev Bras Psiq. 2002 (24): 68-72.

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13 ABSTRACT Physiotherapy in the Early Postoperative Bariatric Surgery: Update Article Introduction: Obesity is the most important nutritional disorder in the developed world. Obese individuals have impairments in lung function and reduced lung volumes. Gastric bypass is a set of surgical techniques suitable for the obese population with the risk of life. The physiotherapist has an important role in the evaluation of patients being prepared for surgery who are at risk of developing complications that can be avoided by the professional eye. Objective: To conduct a literature review of physical therapy treatment in early postoperative period after bariatric surgery. Results: The respiratory therapy has been recommended as a method for early restoration of lung function and prevention of pulmonary complications after surgery, the physical therapy, regardless of the technique is more effective in preventing postoperative pulmonary complications should be included the protocol, early mobilization in bed, get out of bed, low-intensity exercise and walking. Early treatment of these individuals contributes to the maintenance of lung function and muscle force. The goal of noninvasive ventilation is to reverse atelectasis in the postoperative bariatric surgery, restoring functional residual capacity, preventing upper airway collapse and increased lung compliance. Conclusion: Early physiotherapy in the postoperative bariatric surgery is of paramount importance for the prevention of postoperative pulmonary complications and contributes to the maintenance of lung function and muscle force. Keywords: Physiotherapy, Post-operative bariatric surgery. Pesquisadores: Alíria Cristina Chaveiro Fisioterapeuta Leonardo Lopes Nascimento Fisioterapeuta e Docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO