41 LESÕES AMARELADAS GRÂNULOS DE FORDYCE Grânulos de Fordyce são glândulas sebáceas que ocorrem na mucosa oral. Como as glândulas sebáceas são consideradas tipicamente estruturas anexas da pele, aquelas encontradas na cavidade oral têm sido, muitas vezes, consideradas "ectópicas". Contudo, pelo fato de os grânulos de Fordyce terem sido relatados em mais de 80% da população, a sua presença deve ser considerada uma variação anatômica normal. Os grânulos de Fordyce apresentam-se como múltiplas lesões papulares amareladas ou brancoamareladas, mais comumente localizadas na mucosa jugal e vermelhão do lábio superior. Ocasionalmente, estas glândulas podem, também, aparecer na área retromolar e pilar amigdaliano anterior. São mais comuns em adultos do que em crianças, provavelmente como resultado de fatores hormonais; a puberdade parece estimular o seu desenvolvimento. Classicamente, as lesões são assintomáticas, embora os pacientes sintam uma leve rugosidade da mucosa. Podem ter variações clínicas consideráveis; alguns pacientes podem ter somente umas poucas lesões, enquanto outros, apresentar centenas destes "grânulos". Exceto pela ausência dos folículos pilosos associados, os grânulos de Fordyce são similares às glândulas sebáceas normais encontradas na pele. Lóbulos acinares podem ser vistos logo abaixo da superfície epitelial, muitas vezes se comunicando com a superfície através de um ducto central. As células sebáceas nestes lóbulos são de forma poligonal, contendo núcleo localizado centralmente e abundante citoplasma espumoso. Como os grânulos de Fordyce representam uma variação anatômica normal e são assintomáticos, não é indicado nenhum tratamento. Usualmente, o aspecto clínico é característico, não sendo a biópsia necessária para o diagnóstico. Ocasionalmente, os grânulos de Fordyce podem se hiperplasiar ou formar pseudocistos preenchidos por queratina. Os tumores que se originam destas glândulas são extremamente raros. CISTO LINFOEPITELIAL ORAL O cisto linfoepitelial oral é uma lesão incomum da boca que se desenvolve no tecido linfóide oral. Microscopicamente, mostra-se similar ao cisto linfoepitelial cervical, porém de tamanho muito menor. O tecido linfóide normalmente é encontrado na cavidade oral e faringe, consistindo, principalmente, no anel de Waldeyer, que inclui as amígdalas palatinas, as amígdalas linguais e as adenóides faringeanas. Além disso, amígdalas orais acessórias ou agregados linfóides podem ocorrer no assoalho da boca, superfície ventral da língua e palato mole. O tecido linfóide oral tem uma relação íntima com o epitélio de revestimento da mucosa. Este epitélio apresenta uma invaginação para o tecido amigdaliano, formando bolsas cegas ou criptas amigdalianas, que podem estar preenchidas com restos de queratina. As criptas amigdalianas podem se tornar obstruídas ou estreitadas na superfície, produzindo um cisto com queratina dentro do tecido linfóide, logo abaixo da superfície da mucosa. Também é possível que os cistos linfoepiteliais orais possam-se desenvolver do epitélio da superfície ou do epitélio da glândula salivar que ficou retido no tecido linfóide durante a embriogênese. Tem sido, ainda, sugerido que estes cistos possam-se originar do ducto excretor da glândula sublingual ou de glândulas salivares menores, e que o tecido linfóide associado represente uma resposta imunológica secundária.
42 O cisto linfoepitelial oral apresenta-se como uma pequena massa na submucosa, que comumente tem menos de 1 cm de diâmetro; raramente, a lesão terá mais de 1,5 cm. O cisto pode ser firme ou mole à palpação, sendo a mucosa sobre ele lisa e sem ulceração. Classicamente, a lesão é branca ou amarela, e, muitas vezes, contém um material queratinizado caseoso ou cremoso em sua luz. Comumente, o cisto é assintomático, embora ocasionalmente os pacientes possam apresentar aumento de volume ou drenagem. A dor é rara, mas pode ocorrer secundariamente a um traumatismo. Os cistos linfoepiteliais orais podem se desenvolver em pacientes de quase todas as idades, porém são mais comuns em adultos jovens. A localização mais freqüente é o assoalho da boca, com pelo menos metade dos casos nesta região. A superfície ventral e a borda bilateral da língua são as outras localizações mais comuns. Tais cistos raramente se desenvolvem na região da amígdala palatina ou palato mole. Todas estas localizações representam sítios de tecidos linfóides orais normais ou acessórios. O exame microscópico do cisto linfoepitelial oral revela uma cavidade cística limitada por um epitélio escamoso estratificado sem projeções para o conjuntivo. Este epitélio é tipicamente paraceratinizado com células epiteliais descarnadas preenchendo a luz do cisto. Em raras ocasiões, o revestimento epitelial pode, também, conter células mucosas. Ocasionalmente, os cistos podem-se comunicar com a mucosa da superfície. A característica mais notável é a presença de tecido linfóide na parede do cisto. Em muitas ocasiões, este tecido linfóide circunda o cisto, porém, algumas vezes, ocorre apenas em uma parte da parede do cisto. Usualmente, mas nem sempre, os centros germinativos estão presentes. Comumente, o cisto linfoepitelial oral é tratado por excisão cirúrgica e não há recorrência. Devido à lesão ser tipicamente assintomática e inócua, a biópsia nem sempre pode ser necessária, se a lesão é bastante característica para o diagnóstico ser feito apenas clinicamente. LIPOMA O lipoma é um tumor benigno de gordura. Embora represente o neoplasma mesenquimal mais comum, a maioria dos exemplos ocorre no tronco e na porção proximal das extremidades. Na região oral e maxilofacial, os lipomas são muito menos freqüentes. A patogênese dos lipomas é incerta, porém parecem ser mais comuns em pessoas obesas. No entanto, o metabolismo dos lipomas e completamente independente da gordura corpórea normal. Se a ingestão calórica for reduzida, os lipomas não diminuem de tamanho, embora a gordura corpórea possa ser perdida. Os lipomas bucais apresentam-se usualmente com massa nodular, mole, de superfície plana, que pode ser séssil ou pedunculada. Caracteristicamente, o tumor é assintomático, sendo percebido muitos meses ou anos antes do diagnóstico. A maioria tem tamanho menor do que 3 cm, mas lesões ocasionais podem tornar-se muito grandes. Embora freqüentemente seja detectada clinicamente uma cor amarela súbita ou mais óbvia, as lesões profundas podem ter coloração rosa. A mucosa jugal e o vestíbulo bucal são os sítios intrabucais mais comuns e representam 50% de todos os casos. Alguns casos bucais podem não representar tumores verdadeiros, mas sim uma herniação do coxim gorduroso bucal. A língua, o soalho da boca e os lábios são os sítios menos comuns. A maioria dos pacientes tem 40 anos de idade ou mais; os lipomas são incomuns em crianças. Embora, em outras partes do corpo, os lipomas sejam duas vezes mais freqüentes no sexo feminino, os lipomas bucais caracterizam-se por uma distribuição mais igualitária entre os sexos.
43 A maioria dos lipomas bucais é composta por células gordurosas maduras, que se diferem pouco na aparência microscópica da gordura normal circunjacente. Usualmente, os tumores são bem-circunscritos e podem mostrar uma cápsula de tecido fibroso. Freqüentemente, é visto um arranjo lobular distinto de células. Em raras ocasiões, pode ocorrer metaplasia cartilaginosa ou óssea central dentro de um lipoma típico diferente. Tem sido descrito um número de variantes microscópicas. A mais comum destas é o fibrolipoma, caracterizado por um componente fibroso significativo, misturado com os lóbulos de células gordurosas. As outras variantes são raras. O angiolipoma consiste em uma mistura de gordura madura e numerosos vasos sangüíneos pequenos. Os lipomas mixóides exibem uma formação mixóide e podem ser confundidos com os lipossarcomas mixóides. Os lipomas de células espinhosas mostram uma quantidade variável de células espinhosas com aparência uniforme, em conjunção com um componente lipomatoso mais típico. Os lipomas pleomórficos são caracterizados pela presença de células espinhosas mais bizarras, células gigantes hipercromáticas; pode ser difícil distingui-los de um lipossarcoma pleomórfico. Os lipomas intramusculares (infiltrantes) freqüentemente são situados mais profundamente e têm um padrão de crescimento infiltrativo, que se estende entre as fibras do músculo esquelético. Os lipomas são tratados pela excisão local conservadora, e as recidivas são raras. A maioria das variantes microscópicas não afeta o prognóstico. Os lipomas intramusculares têm um alto índice de recidiva por causa do seu padrão de crescimento infiltrativo, mas a variante é rara na região oral e maxilofacial. HIPERPLASIA LINFÓIDE O tecido linfóide do corpo desempenha um papel importante no reconhecimento e processamento de antígenos estranhos, como vírus, fungos e bactérias. Além disso, ele exerce uma função protetora através de uma variedade de mecanismos diretos e indiretos. Em resposta a ameaças antigênicas, as células linfóides proliferam-se, aumentando, assim, seu número, para combater o agente agressor com maior eficiência. Tal proliferação resulta em um aumento do tecido linfóide, clinicamente denominado hiperplasia linfóide. A hiperplasia linfóide pode afetar os nodos linfáticos, o tecido linfóide do anel de Waldeyer ou os agregados do tecido linfóide, normalmente espalhados pela cavidade bucal, particularmente na orofaringe, palato mole, lateral da língua e soalho da boca. Quando a hiperplasia linfóide afeta os nodos linfáticos, normalmente o local onde o nodo linfático drena pode ser identificado como foco de infecção ativo ou recente. Na cabeça e na região do pescoço, a cadeia cervical anterior de nodos linfáticos é, geralmente, a mais envolvida, embora qualquer nodo linfático da região possa ser afetado. Em infecções agudas, a linfadenopatia apresenta-se como nódulos maiores, macios, delicados e altamente móveis. As inflamações crônicas produzem nodos maiores, firmes, de consistência borrachóide e móveis. Algumas vezes, estes nodos linfáticos hiperplásicos crônicos são dificilmente distinguidos dos linfomas, e um histórico de processo inflamatório precedente, assim como uma falta de aumento progressivo são pistas úteis que estão de acordo com um processo reacional. Entretanto, outra situação que deve ser considerada, no diagnóstico diferencial de nódulos linfáticos múltiplos, maiores e firmes, é a infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV). O tamanho tonsilar é variável de pessoa para pessoa, mas o tecido linfóide mostra-se normalmente proeminente em indivíduos jovens, geralmente atingindo seu tamanho máximo no inicio da segunda década de vida e depois gradualmente diminuindo. Alguns pacientes possuem
44 grandes amígdalas, que, às vezes, parecem querer ocluir a passagem de ar. Entretanto, freqüentemente tais pacientes não apresentam sintomas, ignorando a existência de qualquer problema. Enquanto as amígdalas, embora grandes, estiverem simétricas e assintomáticas, provavelmente estarão normais para aquele paciente em particular. A assimetria tonsilar é um sinal potencialmente sério, que deve ser avaliado mais adiante, para descartar a presença de um tumor metastático ou linfoma. Os agregados linfóides intra-orais hiperplásicos apresentam-se como inchaços discretos e firmes sob a mucosa, em geral menores que um centímetro, podendo parecer normais ou de cor rosa-escura, se o agregado for mais profundo, ou possuir uma nuance amarelo-alaranjada cremosa, se a coleção de linfócitos (que são células sangüíneas brancas) estiver mais próxima da superfície. A hiperplasia linfóide normalmente envolve a parte lateral posterior da língua, que pode parecer portadora de alguma alteração. O aumento de tamanho, entretanto, é bilateralmente simétrico, ajudando a distinguir a situação de alguma malignidade. O nodo linfático bucal também pode se tomar hiperplásico e se apresentar como um nódulo firme, solitário e móvel, normalmente com menos de 1 cm de diâmetro, dentro do tecido da bochecha. Com pouca freqüência, uma hiperplasia linfóide mais difusa, que envolve a parte posterior do palato duro, é vista produzindo um inchaço firme, esponjoso, de crescimento lento, permanecendo a superfície da mucosa intacta, e havendo pequena mudança na coloração. Estas lesões palatais podem ser clinicamente impossíveis de ser distinguidas do linfoma extranodal, fazendo-se necessária uma biópsia. Os aspectos microscópicos da hiperplasia linfóide incluem camadas de linfócitos pequenos e bem-diferenciados, com numerosas coleções de linfoblastos reagentes, chamados centros germinais, entremeados e bem-demarcados. As células que constituem os centros germinais são principalmente linfócitos B transformados, que apresentam numerosas mitoses. Os macrófagos também podem ser identificados pela presença de material fagocitado (corpos tangíveis) em seus citoplasmas, ao englobar os restos de núcleos dos linfócitos em proliferação. Uma vez que o diagnóstico da hiperplasia linfóide seja confirmado, normalmente nenhum tratamento se fará necessário, pois se trata de um processo benigno. Para os pacientes nos quais a hiperplasia linfóide palatal pode interferir com uma prótese dentária, a completa excisão da lesão é recomendada. LESÕES ESCURAS LÍNGUA PILOSA / LÍNGUA PILOSA NEGRA A língua pilosa é caracterizada por acentuado acúmulo de queratina nas papilas filiformes da superfície dorsal da língua, resultando numa aparência semelhante a cabelos. Aparentemente, a condição representa um aumento na produção de queratina ou num decréscimo na descamação normal de queratina. A língua pilosa é encontrada em cerca de 0,5% dos adultos. Ainda que a causa seja discutível, muitas pessoas afetadas são fumantes inveterados. Outros possíveis fatores associados incluem: terapêutica com antibióticos; higiene oral deficiente; debilitação geral; radioterapia; uso de bochechos com antiácidos ou oxidantes; proliferação de bactérias ou fungos. A língua pilosa afeta mais comumente a parte mediana anterior às papilas circunvaladas, espalhando-se para as bordas laterais e anteriores. As papilas alongadas comumente são castanhas, amarelas ou negras, como resultado do crescimento de bactérias cromogênicas, pigmentos do tabaco ou alimentos. Algumas vezes, grande parte do dorso da língua pode estar envolvido,
45 resultando em uma aparência espessada. As múltiplas papilas filiformes alongadas individualmente podem ser levantadas, usando uma gaze ou um instrumento dentário. A condição é assintomática, ainda que ocasionalmente pacientes se queixem de sensação de náusea ou gosto ruim na boca. Como o diagnóstico pode ser facilmente feito pela aparência clínica, a biópsia é desnecessária, na maioria dos casos. Devido à similaridade de denominações, muito cuidado deve ser tomado para evitar a confusão entre língua pilosa e leucoplasia pilosa, que classicamente ocorre na borda lateral da língua. No exame histopatológico, a língua pilosa é caracterizada pelo acentuado alongamento e hiperparaceratose das papilas filiforrnes. Freqüentemente, numerosas bactérias podem ser observadas na superfície epitelial. A língua pilosa é uma condição benigna, sem nenhuma seqüela grave. O maior problema é, muitas vezes, a aparência estética da língua, associada com possível mau hálito. Qualquer fator predisponente, como o tabaco, antibióticos, substâncias usadas para bochechos, deve ser eliminado, promovendo-se uma excelente higiene oral. A descamação das papilas hiperqueratinizadas pode ser realizada por raspagem periódica ou escovação com escova de dentes. Agentes queratolíticos, como a podofilina, têm também sido utilizados com sucesso, porém, por razão de segurança, a sua utilização não deve ser preconizada. TATUAGEM POR AMALGAMA / PIGMENTAÇÕES EXÓGENAS LOCALIZADAS Diversos materiais pigmentados podem ser implantados interior da mucosa oral, resultando em pigmentações evidentes clinicamente. A implantação do amálgama dental (tatuagem amálgama) ocorre, na maioria das vezes, com uma freqüência extremamente maior do que todos os outros materiais. O amálgama pode ser incorporado, de diversas maneiras, ao interior da mucosa oral. Áreas prévias de abrasão da mucosa podem ser contaminadas por pó de amálgama no interior dos fluidos orais. Pedaços de amálgama quebrados podem cair dentro dos sítios de extração. Se o fio dental contaminar-se com partículas de amálgama de uma restauração colocada recentemente, áreas lineares de pigmentação poderão ser criadas nos tecidos gengivais, como resultado de procedimentos de higiene. O amálgama dos procedimentos retrobturação endodôntica pode ser deixado no interior dos tecidos moles no sítio cirúrgico. Finalmente, partículas metálicas finais podem ser conduzidas através da mucosa oral, pela pressão das brocas das turbinas ar de alta rotação. Teoricamente, o uso do dique de borracha deveria diminuir risco, porém, imediatamente após a remoção do dique, a oclusão é freqüentemente ajustada com potencial para a contaminação amálgama, de qualquer área com danos na mucosa. Implantação na submucosa, de grafite de lápis, carvão e pó metálico, fragmentos de discos de carborundo quebrados, rebarbas de metais dentários e, no passado, dentifrícios de carvão vegetal, resultaram em áreas manchadas com aparência semelhante. A tatuagem intencional, encontrada em aproximadamente 25% da população mundial, também pode ser feita na cavidade oral. Embora alguns casos sejam relacionados culturalmente, os profissionais de saúde também são responsáveis por um número de tatuagens intencionais, com o propósito de mostrar limites, disfarçar cosmeticamente áreas deformadas e considerar a resposta tumoral aos tratamentos antineoplásicos. O uso intra-oral leviano desses agentes caracterizantes pode causar difusão do pigmento e manchar a superfície da pele adjacente. e Radiográficas As tatuagens por amálgama aparecem como máculas ou, raramente, lesões ligeiramente aumentadas. Podem ser pretas, azuis ou cinzas. As bordas podem ser bem-definidas, irregulares ou
46 difusas. Pode ocorrer expansão lateral por vários meses após a implantação. Na maioria dos casos, somente um sítio encontra-se afetado, embora tatuagens múltiplas possam estar presentes num único paciente. Qualquer superfície da mucosa pode se mostrar envolvida, porém os sítios mais comuns são a gengiva, a mucosa alveolar e a mucosa jugal. Radiografias periapicais, quando executadas, são negativas na maioria dos casos. Se os fragmentos metálicos são visíveis radiograficamente, a área clínica da mancha estende-se, caracteristicamente, além do tamanho do fragmento. Os fragmentos são densamente radiopacos, variando em tamanho, desde vários milímetros a um ponto. Ocasionalmente, o padrão de dispersão do amálgama tem sido suficientemente único, para ser usado como uma característica distinta, na identificação de indivíduos desconhecidos mortos. O padrão de tatuagem por corpo estranho acidental localizado, diferentemente do amálgama, é diverso e depende do trauma associado que impactou o material. A implantação de grafite na mucosa é raramente documentada, porém deve ser mais comum que o indicado pelo número de casos notificados. Em geral apresentam-se como áreas de manchas cinza na mucosa do palato duro, o sítio mais provável para trauma relacionado ao lápis. As tatuagens intra-orais intencionais, que não são colocadas por profissionais de saúde, ocorrem mais freqüentemente na gengiva vestibular superior anterior de mulheres etíopes. Nos casos documentados, toda a gengiva vestibular superior anterior possui uma forte pigmentação negroazulada. Ocasionalmente, as tatuagens são colocadas na mucosa labial de homens adultos, nos Estados Unidos. A pigmentação pode ser azul ou negra, e geralmente transmite uma mensagem vulgar escrita. O exame microscópico das tatuagens por amálgama revela fragmentos dispersos do metal no interior do tecido conjuntivo. Fragmentos sólidos, escuros, grandes e dispersos, ou numerosos grânulos marrom-escuros, negros e finos podem ser vistos. Sais de prata do amálgama tingem preferencialmente as fibras reticulares, especialmente aquelas que cercam os nervos e canais vasculares. Geralmente, há pouca resposta inflamatória, porém, em alguns exemplos, pode ocorrer fibrose significativa ou inflamação crônica. A reação inflamatória pode constituir-se de linfócitos e histiócitos, ou células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho Microscopicamente, a grafite aparece de forma similar ao amálgama; pode ser diferenciado por seu padrão de birrefringência, após tratamento com sulfeto de amônia, e pela falta de coloração das fibras reticulares. Além disso, a microanálise de radiação dispersa por raios X pode ser usada para identificar o tipo de material presente no interior de áreas de tatuagens por corpo estranho. Para confirmar o diagnóstico de tatuagem por amálgama podem-se obter radiografias das áreas manchadas da mucosa numa tentativa de mostrar os fragmentos metálicos. Os filme devem ter capacidade de alta definição, porque muitos dos fragmentos não são maiores do que a ponta de um alfinete. Nenhum tratamento é necessário, se os fragmentos podem se detectados radiograficamente. Não sendo encontrados fragmentos metálicos, e se a lesão não puder ser diagnosticada clinicamente, a biópsia pode ser necessária, para excluir a possibilidade de neoplasia melanocítica. LENTIGO SIMPLES O lentigo simples é uma das várias formas de hiperplasia melanocítica cutânea benigna de etiologia desconhecida. Normalmente, ocorre na pele que não é exposta ao sol, surgindo em qualquer superfície da pele, em qualquer idade. Sua intensidade de coloração não muda com variações na exposição ao sol. O lentigo simples é clinicamente semelhante à sarda comum (efélide). As sardas, entretanto, são encontradas na pele exposta ao sol,e representam um mero aumento na produção local de melanina, e não um aumento do número de melanócitos produtivos.alguns investigadores acreditam que o lentigo simples pode representar o estágio inicial
47 de outra lesão de pele comum, o nevo melanocitico. As lesões orais têm sido noticiadas, mas são raras e podem ser exemplos de máculas melanocíticas orais. O lentigo simples normalmente ocorre em crianças, mas pode surgir em qualquer idade. A lesão típica é uma mácula fortemente demarcada, com menos de 5 mm de diâmetro, de coloração uniforme, variando do bronzeado ao marrom-escuro. É normalmente uma lesão solitária, embora alguns pacientes possam apresentar várias espalhadas na pele do tronco e extremidades. O lentigo simples alcança seu tamanho máximo em questão de meses, e pode permanecer imutável indefinidamente, depois disso. Clinicamente, as lesões individuais do lentigo simples são impossíveis de ser distinguidas dos nevos juncionais. Com lesões múltiplas, condições, como a lentiginose profusa, síndrome de Peutz-Jeghers e síndrome de lentigos múltiplos (síndrome LEOPARD), devem ser consideradas como possibilidades de diagnóstico. O lentigo simples mostra um número maior de melanócitos benignos dentro da camada basal da epiderme, e estes normalmente estão incrustados nas pontas das cristas interpapilares. Melanina em abundância encontra-se distribuída entre os melanócitos e queratinócitos basais, assim como dentro dos melanófagos da derme papilar. Nenhum tratamento é necessário para o lentigo simples, exceto por razões estéticas. A excisão cirúrgica conservadora é curativa, e nenhum potencial de transformação maligna tem sido documentado nas lesões não-removidas. MACULA MELANÓTICA ORAL (Melanose Focal) A mácula melanótica oral é uma lesão mucosa oral de etiologia desconhecida, que representa um aumento focal do depósito de melanina e, possivelmente, um aumento concomitante do número de melanócitos. Em oposição à efélide cutânea (sarda), a mácula melanótica não depende da exposição ao sol e tipicamente não apresenta o alongamento das cristas interpapilares do lentigo actínico. Algumas autoridades têm questionado a falta significativa de uma associação com irradiação actínica para a mácula melanótica localizada na borda do vermelhão labial, e preferem considerá-la uma entidade distinta (mácula melanótica labial). A mácula melanótica oral é caracterizada por um aumento da quantidade de melanina, e talvez melanócitos, nas camadas basal e parabasal de um epitélio escamoso estratificado, que seria, se não fosse por isso, normal. A melanina também pode ser vista livre ou em melanófagos no tecido conjuntivo subepitelial (incontinência de melanina). A mácula melanótica oral ocorre em qualquer idade, tanto em homens quanto em mulheres; entretanto, amostras de biópsia mostram uma predileção pelo sexo feminino de 2: 1. A idade média dos pacientes é de 43 anos na época do diagnóstico. A zona do vermelhão do lábio inferior é o local mais comum de ocorrência (33%), seguida pela mucosa jugal, gengiva e palato. A lesão típica aparece como uma mácula oral ou redonda, assintomática, uniformemente bronzeada ou marromescura, bem-demarcada e solitária (17% são múltiplas), com diâmetro de 7 mm ou menor. As lesões ocasionalmente podem ser azuis ou negras. Não foi noticiado aumento de tamanho das lesões após o diagnóstico, o que sugere que a dimensão máxima é atingida rapidamente, permanecendo constante depois disso.
48 Nenhum tratamento é normalmente necessário para a mácula melanótica labial, a não ser por considerações estéticas. A mácula melanótica intra-oral não tem potencial de transformação maligna, mas um melanoma em estágio inicial pode ter uma aparência clínica semelhante. Por essa razão, as lesões maculares pigmentadas orais de início recente, tamanho grande, pigmentação irregular, duração desconhecida, ou aumento de tamanho recente devem ser excisadas e examinadas histopatologicamente. NEVO MELANOCÍTICO ADQUIRIDO (Nevo Nevocelular) O termo genérico "nevo" refere-se a malformações da pele (e mucosa) que se acredita ser de natureza congênita ou do desenvolvimento. Os nevos podem surgir no epitélio superficial ou em qualquer um de uma variedade de tecidos conjuntivos subjacentes. O nevo reconhecido mais comum é o nevo melanocítico adquirido, razão pela qual o termo simples "nevo" é freqüentemente usado como sinônimo dessas lesões pigmentadas. Entretanto, vários outros tipos de nevos do desenvolvimento são reconhecidos, incluindo o nevo epidérmico, nevo sebáceo, nevo flâmeo, nevo de célula basal e nevo esponjoso branco. O nevo melanocítico adquirido representa uma proliferação benigna e localizada de células da crista neural, freqüentemente chamadas "células de nevo". Apesar de haver pouco debate sobre sua origem na crista neural e a habilidade de produzir melanina, várias autoridades dividem-se quanto a se estas células representam melanócitos ou são simplesmente "primas-irmãs" dos melanócitos. Tais células melanocíticas migram para a epiderme durante o desenvolvimento, e nevos melanocíticos adquiridos podem começar a aparecer primeiramente logo após o nascimento. O nevo melanocítico adquirido é o mais comum dos "tumores" humanos, e adultos brancos têm uma média de 10 a 40 nevos cutâneos por pessoa. As lesões intra-orais ocorrem, mas não são comuns. Os nevos melanocíticos adquiridos começam a se desenvolver na pele, durante a infância, e a maioria das lesões cutâneas está presente na pele antes dos 35 anos de idade. Ocorrem tanto em homens quanto em mulheres, embora um pouco mais nestas. Diferenças raciais são verificadas. Os brancos têm mais nevos que os orientais (asiáticos) ou negros. A maioria das lesões está distribuída acima da cintura, e a cabeça e o pescoço são os locais de envolvimento mais comuns. Os nevos melanocíticos adquiridos evoluem, passando por vários estágios clínicos, que tendem a se correlacionar a aspectos histopatológicos específicos. A apresentação inicial (conhecida, microscopicamente, como nevo juncional) é a de uma mácula marrom ou negra, fortemente demarcada, tipicamente com menos de 6 mm de diâmetro. Apesar dessa aparência lesional poder persistir na idade adulta, freqüentemente as células do nevo proliferam durante um período de anos, para produzir uma pápula mole e levemente elevada, de superfície relativamente lisa (nevo composto). O grau de pigmentação torna-se menor; a maioria das lesões aparece marrom ou acastanhada. À medida que o tempo passa, o nevo gradualmente se torna papilomatoso e cabelos podem ser vistos crescendo no centro da lesão (nevo intradérmico). Entretanto, o nevo normalmente se mantém com menos de 6 mm de diâmetro. Ulceração não é um aspecto, a menos que o nevo esteja situado em uma área facilmente traumatizada por um cinto ou alça de sutiã, por exemplo. Durante a idade adulta, muitos nevos melanocíticos adquiridos tendem a involuir e desaparecer; por isso, poucas destas lesões podem ser detectadas em pessoas idosas. Os nevos melanocíticos intra-orais são distintamente incomuns. A maioria surge no palato ou gengiva, apesar de qualquer local da mucosa oral poder ser afetado. Os nevos melanocíticos intra-orais têm evolução e aparência semelhantes aos nevos da pele, embora as lesões maduras tipicamente não demonstrem uma mudança de superfície papilar. A lesão pode ou não mostrar
49 algum grau de pigmentação de melanina. Aproximadamente dois terços dos exemplos intra-orais são encontrados em mulheres; a idade média no diagnóstico é de 35 anos. O nevo melanocítico adquirido é caracterizado por uma proliferação não-encapsulada e benigna de pequenas células ovóides (células de nevo). As células lesionais têm núcleos pequenos e uniformes, bem como uma quantidade moderada de citoplasma eosinofílico com fronteiras celulares indistintas. Estas células mostram uma capacidade variável de produzir melanina, particularmente nos aspectos superficiais da lesão, apesar de tipicamente não apresentar os processos dendríticos que os melanócitos possuem. Um aspecto microscópico característico é que as células de nevo superficiais tendem a se organizar em agregados pequenos e redondos (tecas). Os nevos melanocíticos são classificados histopatologicamente de acordo com seus estágios de desenvolvimento, evidenciados pela relação das células de nevo com o epitélio superficial e o tecido conjuntivo subjacente. Nos estágios iniciais, as tecas de células de nevo são encontradas apenas ao longo da camada de células basais do epitélio, especialmente nos topos das cristas interpapilares. Como as células lesionais são encontradas na zona "juncional" entre o epitélio e o tecido conjuntivo, esse estágio é conhecido como nevo juncional. À medida que as células de nevo proliferam, grupos destas células começam a cair na derme subjacente ou lâmina própria. Como as células agora estão presentes tanto ao longo da área juncional quanto dentro do tecido conjuntivo subjacente, a lesão é chamada de nevo composto. Nos estágios mais avançados, ninhos de células de nevo não são mais encontrados dentro do epitélio, mas apenas dentro do tecido conjuntivo subjacente. Por causa da localização das células lesionais do tecido conjuntivo, na pele, tal estágio é chamado de nevo intradérmico. O tipo idêntico intra-oral denomina-se nevo intramucoso. Zonas de diferenciação são freqüentemente vistas por toda a lesão. As células superficiais aparecem maiores e epitelióides, com citoplasma abundante, e presença freqüente de melanina intracelular e uma tendência para arrumar-se em tecas. Células de nevo da porção média da lesão têm menos citoplasma, são raramente pigmentadas e se parecem muito com linfócitos. As células de nevo mais profundas parecem alongadas e em forma de fuso, como células de Schwann ou fibroblastos. Algumas autoridades classificam tais variações como tipo A (epitelial), tipo B (como linfócito) e tipo C (em forma de fuso). A maioria dos nevos melanocíticos intra-orais é classificada, microscopicamente, como nevos intramucosos. Entretanto, isto provavelmente reflete simplesmente a idade (média de 35 anos), na qual a maior parte dos nevos orais sofre biópsia e diagnóstico, porque tais lesões teriam inicialmente evoluído para os estágios juncional e composto. Nenhum tratamento é indicado para o nevo melanocítico cutâneo, a menos que seja cosmeticamente inaceitável, esteja cronicamente irritado pelas roupas, ou mostre evidência clínica de mudança de tamanho ou cor. Por volta da meia-idade, os nevos melanocíticos cutâneos tendem a regredir, de modo que aos 90 anos muito poucos permanecem. Se remoção for escolhida, a cirurgia excisional conservadora será o tratamento aplicado; a recorrência é pouco provável. Pelo menos alguns melanomas da pele surgem de nevos irritados ou existentes há muito na pele. De modo geral, o risco de transformação, em melanoma, de um nevo melanocítico adquirido em particular é de aproximadamente um em um milhão. Entretanto, como os nevos melanocíticos orais podem imitar clinicamente um melanoma em estágio inicial, é normalmente aconselhável que se faça a biópsia nas lesões pigmentadas intraorais, especialmente por causa do prognóstico extremamente sombrio do melanoma oral. SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
50 A síndrome de Peutz-jeghers é uma condição relativamente rara, mas bem-reconhecida, caracterizada por lesões semelhantes a sardas nas mãos, pele perioral e mucosa oral, em conjunção com polipose intestinal. A síndrome é geralmente herdada como um traço dominante autossômico, embora 35% dos casos representem novas mutações. As lesões de pele da síndrome de Peutz-Jeghers normalmente se desenvolvem cedo na infância e envolvem as áreas periorofaciais (boca, nariz, ânus e região genital). A pele das extremidades é afetada em aproximadamente 50% dos pacientes. As lesões lembram sardas, mas não aumentam e diminuem de acordo com a exposição ao sol, como ocorre com as sardas. Os pólipos intestinais, geralmente considerados crescimentos hamartomatosos, estão espalhados pelas áreas produtoras de muco do trato gastrointestinal. O jejuno e o íleo são os mais comumente afetados. Os pacientes freqüentemente têm problemas de obstrução intestinal por causa da intussuscepção, um problema que normalmente se toma evidente durante a terceira década de vida. A maior parte dos episódios se resolve por si só, mas a intervenção cirúrgica é, algumas vezes, necessária, para evitar uma necrose isquêmica do intestino com subseqüente peritonite. Um adenocarcinoma intestinal desenvolve-se em 2 a 3% dos pacientes afetados, embora os pólipos sozinhos não pareçam ser pré-malignos. Outros tumores também são vistos com freqüência maior, afetando o pâncreas, seio e ovário. As lesões orais essencialmente representam uma extensão das sardas periorais. Estas máculas azul-acinzentadas, de 1 a 4 mm, afetam a zona do vermelhão, mucosa jugal e labial, bem como, língua, sendo vistas em mais de 90% dos pacientes. O número das lesões e a extensão do seu envolvimento podem variar marcadamente de paciente para paciente. Os pólipos gastrointestinais da síndrome de Peutz-Jeghers representam histopatologicamente crescimentos benignos do epitélio intestinal glandular, apoiado por um núcleo de músculo macio. A atipia epitelial normalmente não é uma característica proeminente, diferentemente dos pólipos da síndrome de Gardner. A avaliação microscópica das lesões cutâneas pigmentadas mostra leve acantose do epitélio com alongamento das cristas interpapilares. Nenhum aumento aparente do número de melanócitos é detectado por microscopia eletrônica, mas os processos dendríticos dos melanócitos estão alongados. Além disso, o pigmento de melanina parece estar retido nos melanócitos e não sendo transferido para queratinócitos adjacentes. Os pacientes com a síndrome de Peutz-Jeghers devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de intussuscepção ou formação de tumor. O aconselhamento genético também é recomendado.