O Trabalho em Equipe na Atenção Psicossocial: a prática entre vários Autores: Ana Cristina Costa de Figueiredo email: ana.cfigueiredo@terra.com.br Psicanalista; Doutora em Saúde Coletiva IMS/UERJ; Professora do Programa de Pósgraduação em Teoria Psicanalítica e do Instituto de Psiquiatria IPUB / UFRJ, Supervisora do CAPS Profeta Gentileza SMS-Rio, Membro da Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (AUPPF), Coordenadora do GT Dispositivos Clínicos em Saúde Mental da ANPEPP. Andréa Máris Campos Guerra e mail aguerra@uai.com.br Psicóloga, Psicanalista, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Teoria Psicanalítica da UFRJ, Professora da PUC- Betim/MG e da FUMEC, Participante do GT Dispositivos Clínicos em Saúde Mental da ANPEPP. Doris Rangel Diogo e mail dorisdiogo@openlink.com.br Psicanalista, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Teoria Psicanalítica da UFRJ, Professora da FAMATh, Psicóloga da SMS-Rio, Participante do GT Dispositivos Clínicos em Saúde Mental da ANPEPP. Introdução
O campo da Saúde Mental vem ampliando e diversificando a oferta de novos dispositivos de assistência a partir das atuais políticas públicas de saúde que visam implementar os projetos da reforma psiquiátrica contra a cronificação presente na tradição manicomial. Os Centros de Atenção Psicossocial - CAPS que atendem à população com transtornos mentais graves são o eixo desse projeto e devem operar de modo integrado com os demais serviços em sua área como os ambulatórios, hospitais gerais e psiquiátricos e outros. Para tanto, requerem a formação permanente de seus profissionais e o exercício constante do trabalho interdisciplinar. A proposta dos CAPS visa a resgatar a importância da cidadania, dos direitos civis e da ressocialização dos que sofrem de graves transtornos psíquicos. Entretanto, é cada vez mais imperativo que se discuta os paradigmas clínicos, assistenciais e de cuidados em geral para que se possa melhor avaliar seus objetivos e sua efetividade no campo. A psicanálise é um dispositivo clínico importante nesse campo, pois trabalha fundamentalmente a partir de uma determinada concepção de sujeito e de sua palavra, oferecendo novas possibilidades de intervenção e uma abordagem que vai além de intervenções pedagógicas adaptativas ou terapêuticas paliativas. Ambas tão freqüentes no cotidiano das práticas psicológicas em instituição. Suas possibilidades também vão além das chamadas psicoterapias individuais ou em grupo, que eram predominantes nas décadas anteriores. Hoje, o desafio da psicanálise vai além dessas propostas e deve ser enfrentado na raiz de sua fundamentação, de seus conceitos e dos possíveis usos que daí advêm. Nesse sentido, a proposta deste trabalho é justamente apresentar e discutir uma proposta da psicanálise para a clínica da atenção psicossocial, mais especificamente no que se refere ao trabalho em equipe como o eixo central dessa clínica no CAPS, a fim de trazer contribuições para a ampliação dos dispositivos clínicos da rede de serviços na direção da reforma psiquiátrica em curso no Brasil. Apresentamos aqui brevemente o que ficou conhecido como a pratique à plusieurs,que por hora traduzimos como a prática entre vários, como um exemplo significativo do trabalho coletivo em instituições de tratamento de
pacientes graves que necessitam do suporte da convivência para além das consultas médico-psicoterápicas. O que é a prática entre vários? Quais são os eixos estruturantes dessa prática? Como aplicar a prática entre vários nos centros de atenção psicossocial? São as principais questões que devemos responder nesse primeiro momento para estabelecer um patamar comum de discussão sobre as ferramentas do trabalho coletivo em equipe referido à psicanálise. O que é a prática entre vários? A prática entre vários é uma estratégia clínica inventada por Antonio Di Ciaccia (2003:33) e sustentada com alguns outros, em sua experiência com a psicanálise aplicada na instituição Antenne 110 na Bélgica, para crianças autistas e psicóticas, a partir de sua decisão de demonstrar um axioma de Lacan, isto é, como as crianças autistas estão inscritas na linguagem. Esta forma de intervir foi se estendendo às demais instituições que constituem o RI3 [1] e, posteriormente, às instituições semelhantes em outros países, inclusive entre nós, como se pode constatar na experiência registrada em algumas instituições [2]. É preciso dizer que essa prática surgiu a partir dos impasses reconhecidos com tal por Di Ciaccia e alguns outros, em que acontecimentos repetitivos se presentificavam como formas desreguladas de gozo, convocando uma intervenção da equipe. O risco, em casos como esses, é alguém vir a encarnar o Outro, a partir do lugar de mestre, daquele que se acredita deter o saber sobre um sujeito, este destituído de sua posição e tratado como objeto de gozo, o que só produz a repetição do gozo. O que quer dizer que a prática entre vários é uma estratégia clínica? Estratégia remete ao escrito de Lacan (1958:595-596), que utilizou uma analogia bélica e também com o jogo para situar o modo de o analista conduzir o tratamento, onde
assinala que o analista é menos livre em sua estratégia do que em sua tática e menos ainda em sua política, onde faria melhor se situando em sua falta-a-ser. Acompanhando esta analogia, é possível dizer que a prática entre vários é uma estratégia para operar com a transferência na clínica com psicóticos que permanecem na instituição por um certo tempo em contato constante com a equipe. Se os referenciais de tática, estratégia e política são desejáveis na direção de todo tratamento, qual é a particularidade no caso de tratamentos de sujeitos psicóticos, na instituição? No caso da psicose, podem vir a surgir tanto a erotomania como o delírio persecutório como fenômenos transferenciais, que são soluções que situam o Outro, mas o fazem de modo excessivo para o sujeito. O analista precisa inventar formas possíveis de sustentar a transferência sem que esta se torne um obstáculo incontornável, já que a certeza delirante pode vir no lugar da suposição de saber, o que pode provocar uma irrupção de gozo. Jimenez (2004) propõe o S (), o semblante da falta do Outro, como o lugar para o analista se situar na clínica com psicóticos, seja ou não na instituição, diferentemente do que ocorre na clínica com sujeitos neuróticos, onde o analista pode ocupar o lugar de semblante do objeto causa de desejo. Ocupar esse lugar indica que o Outro não é consistente, trabalhando para esvaziar a atribuição de saber e poder que lhe é endereçada, transformando-a em não saber e, conseqüentemente barrando o poder, situando qualquer saber prévio como impossível. Na prática entre vários, essa suposição de saber é deslocada de um saber atribuído à equipe, para uma suposição de saber do sujeito. Portanto, do lado da equipe se inscreve uma posição de não-saber que pode interrogar o sujeito, e pode vir a fazer algo inédito com isso. Quais são os eixos estruturantes da prática entre vários?
Di Ciaccia (2003:36) estabelece três eixos que funcionam como ponto de basta para a instituição na prática entre vários: 1. A reunião dos membros da equipe: o lugar de fala que visa evitar a objetivação da criança (do paciente). 2. A função do responsável terapêutico: função encarnada por qualquer um mas não um qualquer da equipe. 3. A referência teórica e clínica de orientação lacaniana do Campo Freudiano. Comentando cada um desses eixos, podemos dizer que: O primeiro eixo destaca a prática entre vários como um modo de operar com o discurso analítico que desloca o saber prévio da equipe sobre o caso para uma interrogação, a partir do que o próprio sujeito vai ensinando à equipe sobre seu modo particular de lidar com o gozo excessivo, devido à desregulação do Outro. Nas reuniões clínicas, a partir dos relatos da equipe sobre o que se passa na transferência de cada sujeito com os participantes da instituição, se cotejam significantes ou algum ato repetitivo. Estes elementos extraídos, que servem para mapear um certo percurso pulsional, são transmitidos sob efeito da transferência de trabalho, levando à construção do caso clínico. Laurent (1997) destaca que a originalidade de Antenne com a prática entre vários, não foi a de criar um dispositivo centrado no grupo, mas um dispositivo onde cada um dos participantes está atento para favorecer erecolher as produções do inconsciente nos acontecimentos de fala e de linguagem e reportá-las para a construção do caso em equipe, não recuando diante do contra-senso, do mal-entendido, do paradoxo para fazer surgir a cristalização da linguagem. Opera-se a partir de um certo cálculo e não de modo aleatório.
Stevens (2002:18) propõe colocar em primeiro lugar não o S1 (significante mestre) da cultura, mas o sintoma de cada sujeito, isto é, o S1 e o objeto a, uma parte de gozo que esse S1 vem fixar, o que possibilita ao sujeito novo ponto de ancoragem. Referindo-se ao último ensino de Lacan, que assinala uma dimensão irredutível (Real) do sintoma, que não é absorvido pela linguagem, Zenoni (2004) propõe uma equivalência entre sinthoma e laço social, já que outras formas de enodamento do R.S.I. são possíveis, e não apenas a que se efetiva através da referência fálica, em torno do Nome-do-Pai, como operador simbólico. Sustentar a construção de um sinthoma é um modo de localizar, nomear, circunscrever o gozo, por meio de significantes. O segundo eixo situa a função do responsável terapêutico, função encarnada por qualquer um, mas não por um qualquer, que deve permitir a cada um da equipe atuar na primeira pessoa, bem como confirmar, ou não, o axioma de Lacan sobre a inscrição da criança autista na linguagem. Este ponto também pode se estender aos psicóticos de um modo geral. É aí que a prática entre vários pode ser uma estratégia interessante, posto que pluraliza esse Outro, que com isso perde uma consistência para o sujeito. Oferece-se assim um certo desdobramento para a transferência, servindo também de suporte para certas intervenções a partir da triangulação em uma cena. É neste sentido que Stevens (2002:18) assinala que a prática entre vários é o contrário da prática em equipe interdisciplinar porque o analista não é o especialista que trata das questões do sujeito ou do gozo. Em um dado momento, pode acontecer de um dos membros da equipe vir a se autorizar e intervir, em seu próprio nome, de modo contingente, através de um ato, de um dizer, que pode surpreendê-lo tanto quanto ao paciente, inscrevendo algo novo na experiência do real na clínica.
Os comentários de Di Ciaccia (2003:37) indicam que não se trata de produzir o discurso psicanalítico, como tratamento na instituição, mas de fazer surgir algo novo no circuito das trocas simbólicas que implicam os registros do R.S.I., quando afirma que: (...) cada um dos participantes da equipe não se refere à sua especialidade, mesmo que psicanalítica, mas antes garante, apenas por sua presença que a ocasião de um encontro seja apreendida. No terceiro eixo, pode-se supor que Di Ciaccia, ao destacar a referência teórica e clínica de orientação lacaniana do Campo freudiano, esteja se referindo à transferência de trabalho com o ensino de Lacan, já que é preciso compartilhar algumas premissas tais como: o sujeito e o Outro, a fala e a linguagem, o gozo e o significante articulados no sinthoma, para poder operar na prática entre vários. Isto é diferente de dizer que se trata de pertencimento de toda a equipe a uma determinada instituição psicanalítica. Esta forma peculiar de operar com a equipe, na prática entre vários, vem sendo trabalhada por muitos no Campo freudiano. Ela é tributária do ensino de Lacan, que, ao longo de um percurso, passou também por um reviramento topológico, daí sobressaindo pelo menos dois tempos de elaboração que não se excluem completamente, e cujos efeitos orientam a experiência clínica. Embora reconhecendo ao longo de sua obra os registros do R.S.I., no primeiro ensino Lacan destacou a articulação entre o imaginário e o simbólico enquanto que no segundo ensino, o registro do real do gozo articulado com significantes, privilegiando não um deciframento, mas um saber fazer algo neste ponto onde o gozo incide. O que Lacan chamou de savoir y faire saber fazer aí. Para Laurent (2000:167-168), as instituições que se orientam a partir da prática entre vários são formas de vida com o Outro, com o Outro do amor, da transferência para além da experiência psicanalítica. Outro a ser construído como lugar, quando ele não está presente, ao mesmo tempo em que o sujeito se inventa.
Para tal, só circunscrevendo o real em jogo a partir da direção dada por cada sujeito e a cada vez. É uma clínica que visa ancorar no real a repetição do gozo em sua articulação significante. Rêgo Barros (2003) mostra a prática entre vários através do manejo de um caso clínico de uma criança psicótica que, problematizando o lugar do Outro como saber, introduziu um elemento novo numa simples brincadeira com água que marcou, ao mesmo tempo, uma regulação do gozo para o Sujeito e para o Outro, evitando assim as armadilhas institucionais que convocavam o discurso do mestre nas proibições, só reproduzindo a exclusão do gozo, e provocando seu retorno. Sobre isso, Rêgo Barros (2003: 81) afirma: O desafio é tratar esse excluído de forma a que ele possa retornar no âmago mesmo da criação significante, furando o universal ao qual ele aspira, para poder rir, no bom uso da ironia. Como aplicar a prática entre vários nos Centros de Atenção Psicossocial? Di Ciaccia (2003:37-38) problematizou a difusão da prática entre vários para outras instituições, propondo como precisão teórica os critérios do enquadre institucional no que se refre ao lugar da fala e do dizer do sujeito a partir dos quatro elementos dos discursos. Portanto, o que distingue essa prática entre vários, de outras modalidades de trabalho em equipe, é a articulação entre significante e gozo na linguagem e não a idéia de trabalho em equipe como coletivo ou grupo. Com relação ao coletivo, devemos diferenciá-lo do grupo que traz a idéia do todo, e a indicação que temos da psicanálise é que o coletivo não se sustenta no todo. Numa direção diferente da máxima da Gestalt que afirma que o todo é mais do que a soma das partes, afirmamos que não há todo na soma das partes. É justo essa abertura, essa fenda, que permite que no interior da equipe o próprio paciente, como o que vem do
real, faça furo. O susto do primeiro atendimento pode vir seja do paciente, de familiares, da escola, da clínica médica ou de quem quer que seja, como uma demanda enigmática, uma fala delirante ou um comportamento disruptivo que fura o suposto todo da equipe. O coletivo que não fecha difere do coletivismo igualitário que muitas vezes se impõe como garantia da equipe na proposta democrática. Não há garantia na clínica, mas há uma direção para o trabalho, um risco calculável. Esse cálculo, no entanto, só pode ser feito a partir do primeiro ato da intervenção. É importante destacar que o ato é solitário, mas nem por isso intransmissível. Pode-se produzir um saber a partir disso que deve ser partilhado. A responsabilidade do ato de cada um também é partilhável, e deve ser retomada em determinado momento do trabalho coletivo. Essa é a perspectiva da prática entre vários. Nossa aposta é que essa estratégia se articule através da transferência de trabalho para proceder à construção do caso e fazer caminhar o coletivo não-todo da equipe sustentado num certo vazio de saber. Certamente essa proposta a partir da prática entre vários é viável para os CAPS, mas nem todos, já que isto implica uma decisão dos participantes da equipe que requer um certo investimento de cada um para sustentá-la. Será a partir do desejo decidido de alguns que este processo poderá vir a ser desencadeado, transformando acontecimentos em oportunidades para se fazer laço social, em uma perspectiva de transmissão da.psicanálise na visada do sujeito. Aqui é importante marcar que não se trata de ensinar psicanálise ou psicanalisar a instituição ou qualquer um de seus participantes. Mas de recolocar o sujeito em sua dimensão de real, de acontecimento e constituição permanente, no foco da clínica nas diferentes situações que se apresentam no cotidiano de nossa prática. Referências Bibliográficas
DI CIACCIA, A Inventar a psicanálise na instituição. In: Usos da psicanálise. Rio de Janeiro: Contra capa, 2003, p. 33-38. FIGUEIREDO, A. C. Uma proposta da psicanálise para o trabalho em equipe na atenção psicossocial. In Mental, ano III nº 5, nov. 2005, UNIPAC, p 43-55. A construção do caso clínico: uma contribuição da psicanálise à psicopatologia e à saúde mental. In Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol.vii, nº 1, março de 2004, p.75-86. JIMENEZ, S. Psicóticos em análise. In: Encontro AMP Salvador, 2004. LACAN, J. A direção do tratamento e os princípios do seu poder. In: Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, (1958) 1998. LAURENT, E. Apresentação. In: Préliminaire: Pratique à plusieurs, nº 9/10. LAURENT, E. Psicanálise e saúde mental. In: Curinga, nº 14, abr 2000. Belo Horizonte, EBP-MG RÊGO BARROS, M, R, C. A prática lacaniana nas instituições: uma experiência de vários.. In: Opção Lacaniana nº 37, set.2003. STEVENS, A. A Instituição: prática do ato. In: Carta de São Paulo. Boletim da Escola Brasileira de Psicanálise. Ano 10, nº 4, agost/set 2003. ZENONI, A. Le lien social et le symptôme dans la psychose. Bruxelas, 2004. [1] Réseau Internationale des Institutions Infantiles RI3 ligado à Associação Mundial de Psicanálise - AMP [2] Dentre estas, a experiência do NAICAP, do Instituto Philippe Pinel e do CAPS Pequeno Hanns, ambos da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro SMS-RJ.