DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE EXERCÍCIO 2015 ANO-CALENDÁRIO 2014 Nome: Data de Nascimento: 23/05/1979 Título Eleitoral: Houve mudança de endereço? Sim Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não Endereço: Complemento: Município: CEP: Número: Bairro/Distrito: UF: DDD/Telefone: RS Natureza da Ocupação: Ocupação Principal: Tipo de declaração selecionada: 31 - Membro ou servidor público da administração direta estadual e do Distrito Federal 103 Membro do Poder Legislativo (Senador, Deputado Federal, Deputado Estadual e Vereador) Declaração Retificadora N º do recibo da declaração anterior do exercício de 2015: DEPENDENTES CÓDIGO 21 11 DE DEDUÇÃO COM DEPENDENTES ALIMENTANDO$ DATA DE NASCIMENTO 02/03/2011 14/01/1982 CPF 4.313,04 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. IMPOSTO 13 º SALÁRIO IRRF SOBRE RECEBIDOS DE PREVI D. RETIDO NA 13 º SALÁRIO PES. JURÍDICA OFICIAL FONTE ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL CNPJ/ 5.795,04 64.102,02 279.256,60 5.795,04 64.102,02 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. RECEBIDOS DE PREVI D. PES. JURÍDICA OFICIAL IMPOSTO 13 º SALÁRIO IRRF SOBRE RETIDO NA 13 º SALÁRIO FONTE HSBC VIDA E PREVIDENCIA S/A CNPJ/ 4.328,15 649,22 CPF DO DEPENDENTE: 004.016.860-35 DMLU - Departamento Municipal de Limpeza Urbana 15.547,75 1.046,26 1.531,70 955,64 CNPJ/ 19.875,90 1.046,26 2.180,92 955,64 Página: 1
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2015 ANO-CALENDÁRIO 2014 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES Página: 2
RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS 01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, exceto as da linha 15, exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades não representem vantagem para o doador, nem importem contraprestação de serviços 02. Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restituído em qualquer caso e pecúlio recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente 03. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS 04. Lucro na alienação de bens e/ou direitos de pequeno valor ou do único imóvel; lucro na venda de imóvel residencial para aquisição de outro imóvel residencial; redução do ganho de capital 05. Lucros e dividendos recebidos pelo titular e pelos dependentes 06. Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 anos ou mais 07. Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 08. Rendimentos de cadernetas de poupança e letras hipotecárias 58,20 Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora Valor Titular BANCO BANRISUL S/A 58,20 09. Rendimento de sócio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo Simples Nacional, exceto pro labore, aluguéis e serviços prestados 1 O. Transferências patrimoniais - doações e heranças 11. Parcela isenta correspondente à atividade rural 12. Imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores compensado judicialmente neste ano-calendário 13. 75% (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira por servidores de autarquias ou repartições do Governo Brasileiro situadas no exterior, convertidos em reais 14. Incorporação de reservas ao capital I Bonificações em ações 15. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doação, quando recebidas exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas, recebidas por médico-residente e por servidor da rede pública de educação profissional, científica e tecnológica que participe das atividades do Pronatec 16. Benefícios indiretos e reembolso de despesas recebidos por voluntário da Fita, da Subsidiária Fita no Brasil ou do Comitê Organizador Brasileiro (LOC) que auxiliar na organização e realização das Copas das Confederações Fifa 2013 e do Mundo Fita 2014 17. Transferências patrimoniais - meação e dissolução da sociedade conjugal e da unidade familiar 18. Ganhos líquidos em operações no mercado à vista de ações negociadas em bolsas de valores nas alienações realizadas até R$ 20.00, em cada mês, para o conjunto de ações 19. Ganhos líquidos em operações com ouro, ativo financeiro, nas alienações realizadas até R$ 20.00 em cada mês Página: 3
-04 20. Recuperação de Prejuízos em Renda Variável (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 21. Rendimento bruto, até o máximo de 90%, da prestação de serviços decorrente do transporte de carga e com trator, máquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados 22. Rendimento bruto, até o máximo de 40%, da prestação de serviços decorrente do transporte de passageiros 23. Restituição do imposto sobre a renda de anos-calendário anteriores 24. Outros 19.415,19 91.769,05 Beneficiário CPF CPF/CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora Descrição Valor Titular Titular 88.243.688/0001-81 ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO DIARIAS E AJUDAS DE RS CUSTO 88.243.688/0001-81 ASSEMBLEIA LEGISLATIVA RS DEMAIS RENDIMENTOS 20.350,75 69.340,80 Dependente 88.017.272/0001-45 DMLU - Departamento Municipal de Limpeza Urbana Abono pecuniário 2.077,50 111.242,44 RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA I DEFINITIVA 01. 13 º salário 02. Ganhos de capital na alienação de bens e/ou direitos 03. Ganhos de capital na alienação de bens, direitos e aplicações financeiras adquiridos em moeda estrangeira 04. Ganhos de capital na alienação de moeda estrangeira em espécie 05. Ganhos líquidos em renda variável (bolsas de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos de investimento imobiliário) 06. Rendimentos de aplicações financeiras Beneficiário CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Pagadora 25,92 Valor Titular ITAU UNIBANCO S/A 25,92 07. Rendimentos recebidos acumuladamente 08. 13 º salário recebido pelos dependentes 09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 1 O. Juros sobre capital próprio 11. Participação nos lucros ou resultados 12. Outros RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) 955,64 981,56 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA) RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR Página: 4
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES IMPOSTO PAGO/ RETIDO Imposto complementar Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes Imposto devido com os rendimentos no exterior Imposto devido sem os rendimentos no exterior Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal) Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004) Imposto retido na fonte do titular Imposto retido na fonte dos dependentes Carnê-Leão do titular Carnê-Leão dos dependentes PAGAMENTOS EFETUADOS 64.102,02 2.180,92 CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ do Beneficiário NIT VALOR PAGO PARC. NÃO EMPREGADO DEDUtlVEL DOMESTICO Titular 50 LISIANE DO SANTOS 1.512,00 26 UNIMED PORTO ALEGRE SOC.COOP.DE TRABALHOS MEDICOS Dependente: CAROL 26 UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA 87.096.616/0 MEDICA LTDA 36 HSBC VIDA E PREVIDENCIA S/A 05.607.427/0001-76 4.293,72 4.118,28 1.80 Dependente: LEONIOLCHI 26 01 UNIMED PORTO ALEGRE SOC.COOP. TRABALHOS MEDICOS LDV EDUCACAO INFANTIL L TOA DOAÇÕES EFETUADAS DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS 2.547,00 19.453,52 CÓDIGO 12 DISCRIMINAÇÃO UMA CASA LOCALIZADA NA AV. JUCA BATISTA, 8000, CASA N. 1210, BAIRRO SELEM NOVO, CONDOMINIO TERRAVILLE, PORTO ALEGRE, RS, ADQUIRIDA EM 12/12/2007, NO VALOR DE R$ 714.00, INCLUINDO O TERRENO, MAIS O VALOR DE R$ 57.90, GASTO EM BENFEITORIAS FEITAS EM 2009. SITUAÇÃO EM 31/12/2013 31/12/2014 771.90 771.90 19 UM BOX DE GARAGEM (ESPACO DE ESTACIONAMENTO N. 9, COM AREA DE 14,9 M2) MATRICULADO NO CARTORIO DO REGISTRO DE IMOVEIS DA 1A. ZONA DE PORTO ALEGRE SOB N. 1027, ARREMATADO EM LEILAO JUDICIAL PELO VALOR DE R$17.50, EM 11/3/08, CONFORME CARTA DE ARREMATACAO PASSADA EM 03.06.2008 17.50 17.50 Página: 5
DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/2013 31/12/2014 61 APLICACAO FINANCEIRA EM CDB NO BANCO ITAU-UNIBANCO S/A. 3.131,08 11 1 APARTAMENTO DE NR. 1.002, EM CONSTRUCAO NO EMPREENDIMENTO GRAND PARK EUCALIPTUS, LOCALIZADO NA RUA DONA AUGUSTA, NR. 333, TORRE GUAIBA, BAIRRO MENINO DEUS, EM PORTO ALEGRE, ADQUIRIDO A PRAZO EM JUNH0/2012, DE MELNICK EVEN HEMATITA EMP. IMOBIL.LTDA., CNPJ 12.180.293/0001-15, NO VALOR DE R$983.040.00. PAGO EM 2014 R$123.318.12. 683.878,19 807.196,31 21 1 AUTOMOVEL FIAT, MOD. DOBLO ADV. 1.8 FLEX, ANO 201 O, CINZA CROMO. POR R$46.985.00. 46.985,00 46.985,00 61 SALDO C/C BANCO ITAU UNIBANCO S/A. 15 41 CADERNETA DE POUPANCA NO BANRISUL S/A. 17.258,95 21 1 AUTOMOVEL FORD, MOD.EDGE EEF, GASOLINA, ANO 2012/2013, PRETO, PLACAS IUC-6207, ADQUIRIDO EM 06/03/2013, DE SUPERAUTO LTDA.,, POR R$141.00. ALIENADO FIDUCIARIAMENTE AO BANCO BRADESCO FINANCIAMENTOS S/A. PAGAS 12 PARCELAS EM 2014 DE R$ 2.852,53, IZANDO R$34.230,76. SALDO A PAGAR R$8.557.59. 141.00 175.230,36 61 SALDO C/C BANCO BANRISUL S/A. 16.880,68 21 1 AUTOMOVEL HYUNDAI, MOD. 130 1.6 2WD, GLS, FLEX, AUTOMATICO, 2012/2013, ADQUIRIDO EM 17/10/2013, POR R$63.90, DA DEPENDENTE CAROLINA BEATRIZ FRAGA DE MOURA BIOLCHI. 63.90 63.90 61 SALDO EM C/C NO HSBC BANK BRASIL S/A, DA DEPENDENTE. 9.698,71 59 PREVIDENCIA PRIVADA HSBC BANK BRASIL S/A, DA DEPENDENTE. 2.379,81 63 DINHEIRO EM ESPECIE DA DEPENDENTE. 20.00 1.777.781,74 1.899.592,35 Página: 6
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL DÍVIDAS E ÔNUS REAIS EXERCÍCIO 2015 ANO-CALENDÁRIO 2014 CÓDIGO DISCRIMINAÇÃO SITUAÇÃO EM 31/12/2013 SITUAÇÃO EM 31/12/2014 11 DEBITO CREDIARIO AUTOMATICO ITAU UNIBANCO S/A. 11 SALDO DEVEDOR EM C/C NO HSBC BANK BRASIL S/A, DA DEPENDEN. CAROLINA BEATRIZ FRAGA DE MOURA BIOLCHI. 14 DEBITO COM RICARDO SCHIMTZ, CPF 554.805.430-91, REFERENTE EMPRESTIMO. 11 SALDO DEVEDOR EM C/C NO ITAU UNIBANCO S/A INFORMAÇÕES DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A) CPF do cônjuge ou companheiro(a): 004.016.860-35 Base de cálculo Total do imposto pago Rendimentos isentos e não tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva / definitiva Rendimentos recebidos de PJ (imposto com exigibilidade suspensa) RESULTADO ESPÓLIO DOAÇÕES A PART. POLÍTICOS, COMITÊS FINANC. E CANDIDATOS A CARGOS ELETIVOS 157.481,08 2.031,24 200.00 3.057,23 362.569,55 NOME ELEICOES 2014 - DEPUTADO FEDERAL DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - ECA CNPJ VALOR 396.35 396.35 Página: 7
RESUMO RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes Recebidos acumuladamente pelo titular Recebidos acumuladamente pelos dependentes Resultado tributável da Atividade Rural DEDUÇÕES Contribuição à previdência oficial e Funpresp Contribuição à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Contribuição à previdência complementar e FAPI Dependentes Despesas com instrução Despesas médicas Pensão alimentícia judicial Pensão alimentícia por escritura pública Pensão alimentícia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) Livro caixa IMPOSTO DEVIDO Base de cálculo do imposto Imposto devido Dedução de incentivo Imposto devido 1 Contribuição Prev. Empregador Doméstico Imposto devido li Imposto devido RRA Total do imposto devido IMPOSTO PAGO Imposto retido na fonte do titular lmp. retido na fonte dos dependentes Carnê-Leão do titular Carnê-Leão dos dependentes Imposto complementar Imposto pago no exterior Imposto retido na fonte (Lei n º 11.033/2004) Imposto retido RRA Total do imposto pago TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS IMPOSTO A RESTITUIR 271.843,33 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 64.843,08 PARCELAMENTO 64.843,08 Valor da quota 1.152,88 Número de Quotas 63.690,20 63.690,20 64.102,02 2.180,92 Banco INFORMAÇÕES BANCÁRIAS Agência (sem DV) Conta para crédito 66.282,94 279.256,60 19.875,90 299.132,50 6.841,30 1.80 4.313,04 3.375,83 10.959,00 27.289,17 2.592,74 041 0839 358502150 6 Página: 8
806.869.580-04 DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2015 ANO-CALENDÁRIO 2014 EVOLUÇÃO PATRIMONIAL Bens e direitos em 31/12/2013 Bens e direitos em 31/12/2014 Dívidas e ônus reais em 31/12/2013 Dívidas e ônus reais em 31/12/2014 Informações do cônjuge ou companheiro(a) 1.777.781,74 1.899.592,35 362.569,55 OUTRAS INFORMAÇÕES Rendimentos isentos e não tributáveis Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa Depósitos judiciais do imposto Imposto pago sobre Ganhos de Capital Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras Total do imposto retido na fonte (Lei n º 11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte Imposto pago sobre Renda Variável Doações a Part. Políticos, Comitês Financ. e Candidatos Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie Imposto diferido dos Ganhos de Capital Imposto devido sobre Ganhos de Capital Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 111.242,44 981,56 396.35 Página: 9