Depressão em idosos com tontura crônica e sua relação com desequilíbrio e impacto da tontura na qualidade de vida

25 Rose Romano Caveiro 1 Érica de Toledo Piza Peluso 2 Fátima Cristina Alves Branco- Barreiro 2 Depressão em idosos com tontura crônica e sua relação com desequilíbrio e impacto da tontura na qualidade de vida Depression in elderly with chronic dizziness and its relationship with imbalance and dizziness impact on quality of life 1 Fisioterapeuta. Mestre pelo Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo. 2 Professor Doutor do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo. Resumo Introdução: A insegurança causada pela tontura e pelo desequilíbrio corporal pode levar a alterações psíquicas como irritabilidade, perda da autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico. Objetivo: Investigar a prevalência de depressão em idosos com tontura crônica e verificar sua relação com o equilíbrio funcional, tempo de tontura e o impacto da tontura na qualidade de vida. Material e Método: Estudo de corte transversal descritivo e analítico com 61 idosos com tontura crônica. Foram utilizados a Escala de Depressão Geriátrica (GDS), a Escala de Equilíbrio de Berg (BBS), o Índice de Marcha Dinâmica (DGI) e o Inventário de Handicap da Tontura (DHI). Resultados: A maior parte dos idosos (51,5%) apresentou depressão, sendo a maioria de intensidade leve a moderada. Foi observada correlação negativa e significante entre os escores do GDS e o DGI e entre o GDS e o DHI. Conclusão: A depressão é prevalente e está correlacionada com desequilíbrio corporal e maior impacto da tontura na qualidade de vida nos idosos com tontura crônica. Palavras-chave: Tontura. Depressão. Equilibrio postural. Idoso. Autor para correspondência: Rose Romano Caveiro Endereço postal: Rua Maria Cândida, 1813 São Paulo - SP CEP: 02.071-013 Email: rosecaveiro@gmail.com

26 Introdução O envelhecimento populacional é uma realidade mundial e brasileira e está ocorrendo de forma acelerada. Os avanços na assistência médica e nas medidas preventivas de doenças são alguns dos fatores responsáveis pelo prolongamento da expectativa de vida, protegendo a população de enfermidades, da morte prematura e, consequentemente do seu envelhecimento precoce. De acordo com Papaléo Neto 1, o envelhecimento traz alterações fisiológicas, morfológicas, bioquímicas e psíquicas, que podem levar a incapacidades funcionais. O equilíbrio corporal pode sofrer influências das alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, de doenças crônicas, de interações medicamentosas ou disfunções específicas, afetando todos os componentes envolvidos nesses controles, como: sensorial (visual, somatossensorial e vestibular), efetor (flexibilidade, amplitude de movimento, força e alinhamento biomecânico) e processamento central. 2 Dentre as queixas relacionadas às alterações do equilíbrio corporal no idoso estão a vertigem, a tontura, o desvio de marcha, as náuseas, a instabilidade e a queda. O distúrbio do equilíbrio corporal é uma das causas mais frequentes de queda e instabilidade em idosos, podendo levar à incapacidade funcional e dependência. 3 O paciente com tontura habitualmente relata dificuldade de concentração, perda de memória e fadiga. A insegurança causada pela tontura e pelo desequilíbrio corporal pode levar a alterações psíquicas como irritabilidade, perda da autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico. 4 Um estudo nacional abordou os fatores relacionados aos sintomas depressivos de idosos com disfunção vestibular crônica, por meio do Escala de Depressão Geriátrica (GDS - Geriatric Depression Scale). Entre os 120 idosos avaliados, 67 (55,8%) pontuaram acima da nota de corte do instrumento. O modelo preditivo para piora dos sintomas depressivos foi composto por gênero feminino, distúrbios de memória e da concentração, insônia, hipoacusia, visão péssima, não utilização de dispositivo de auxílio à marcha e maior impacto da tontura no aspecto emocional. 5 Outro estudo nacional verificou a associação entre tontura, prática de atividade física, equilíbrio e sintomatologia depressiva em um grupo de idosos não institucionalizados. Em 65,8% da amostra verificou-se ausência de depressão. A análise dos dados evidenciou associação estatisticamente significante entre idade e tontura, entre tontura e depressão e entre tontura e probabilidade de queda; no grupo que não praticava atividade física houve associação entre tontura e depressão. A não realização de atividade física, a presença de depressão e a média probabilidade de queda, são fatores que favoreceram a ocorrência de tontura na amostra investigada. 6 No entanto, é difícil determinar se os problemas psicológicos como a depressão já existiam ou se ocorreram como resultado das complicações vestibulares. 7 A depressão é o problema de saúde mental mais comum na terceira idade e esta está associada à piora na qualidade de vida, ao maior risco de morbidade e de mortalidade, ao aumento na utilização dos serviços de saúde, entre outros aspectos, sendo de grande importância para a saúde pública. 8 Caveiro et al.

27 A avaliação e tratamento de pacientes com distúrbios vestibulares sempre foram desafiantes. Testes convencionais para avaliação do sistema vestibular investigam a presença de anormalidades no seu funcionamento, porém não avaliam a influência destas no desempenho das atividades de vida diária, na qualidade de vida e, tampouco, indicam a presença de problemas de ordem psicológica, como a depressão. Objetivo Investigar a prevalência de depressão em idosos com tontura crônica e verificar sua relação com o equilíbrio funcional, tempo de tontura e o impacto da tontura na qualidade de vida. Material e Método Participantes Foi realizado um estudo transversal no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), no período de agosto de 2008 a novembro de 2009. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Bandeirante de São Paulo (Protocolo nº 026/09) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a Resolução CNS/MS nº 196/96. Os idosos foram encaminhados ao Laboratório a partir do Serviço da Prefeitura Municipal de São Paulo Unidade Leão 13, Orquídeas da Mooca e do Centro de Referência da Cidadania do Idoso (CRECI). Os sujeitos foram recrutados após agendamento prévio para avaliação médica, fisioterapêutica e fonoaudiológica. Participaram do estudo idosos, do sexo feminino ou masculino, com idade acima de 60 anos, residentes no município São Paulo, com condições físicas e mentais de estabelecer e manter comunicação e com queixa de tontura há mais de três meses. Instrumentos Para avaliar a depressão foi utilizado a Escala de Depressão Geriátrica versão de 15 itens (GDS-15). A escala GDS faz o rastreamento de sintomas depressivos em idosos e foi desenvolvida por Yesavage et al. 9 contendo 30 itens. A versão abreviada com 15 itens foi desenvolvida por Sheikh & Yesavage 10 e posteriormente validada no Brasil por Almeida, Almeida 11. Consiste em 15 perguntas com respostas sim ou não, sendo que o paciente responde às perguntas em relação à como se sentiu na última semana. O escore de 0 a 4 pontos sugere ausência de depressão, de 5 a 10 pontos indica depressão leve ou moderada e igual ou maior que 11 indica depressão grave. O impacto da tontura na qualidade de vida dos pacientes foi investigado por meio do Inventário de Handicap da Tontura (Dizziness Handicap Inventory - DHI), desenvolvido por Jacobsson e Newman 12 e adaptado para o português brasileiro por Castro et al. 13 É constituído por 25 questões, com três opções de resposta, sendo que as respostas sim pontuam 04 pontos, às vezes 2

28 pontos e não zero ponto. O maior escore possível é 100 pontos, situação em que se observa um prejuízo máximo causado pela tontura. Portanto, quanto maior o escore maior o prejuízo causado pela tontura. Esta escala possui um escore geral e um escore para os aspectos físicos, para os aspectos funcionais e para os aspectos emocionais. O desempenho do equilíbrio funcional foi avaliado pela Escala de Equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale - BBS) 14, adaptada para o português por Miyamoto et al. 15 Consiste em 14 itens comuns à vida diária, sendo que cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Portanto a pontuação máxima pode chegar a 56 e um escore de 45 pontos ou menos prediz para risco de quedas. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para completar a tarefa. A BBS é realizada com o paciente vestido, descalço e pode fazer uso de óculos e/ou próteses auditivas de uso habitual. Para a avaliação do equilíbrio durante a marcha foi utilizado o Índice de Marcha Dinâmica (Dynamic Gait Index DGI), desenvolvido por Shumway-Cook, Woolacott 16 e adaptado para o português por De Castro et al. 3 É constituído de oito tarefas que envolvem a marcha em diferentes contextos sensoriais, que incluem superfície plana, mudanças de velocidade da marcha, movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima e contornar obstáculos, giro sobre seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas. Cada paciente foi avaliado por meio de escala ordinal com 4 categorias e pontuado de acordo com o seu desempenho em cada tarefa: 3= marcha normal, 2= comprometimento leve, 1=comprometimento moderado e 0=comprometimento grave. A pontuação máxima é de 24 pontos e um escore de 19 pontos ou menos é preditivo para risco de quedas. Análise estatística Inicialmente as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita por intermédio da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas calcularam-se frequências absolutas e relativas. Para o estudo da correlação entre os escores dos instrumentos foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5% (p<0,05). Resultado Neste estudo foram avaliados 61 pacientes com idade entre 60 e 84 anos, sendo que 56 sujeitos (86,2%) eram do gênero feminino e 5 (13,8%) do masculino. A análise descritiva dos resultados dos instrumentos DGI, BBS, DHI e GDS está apresentada na Tabela 1.

29 Tabela 1 - Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo dos escores dos questionários aplicados (N=61). Variável Média DP Mediana Mínimo Máximo DGI 20,06 3,08 21 11 24 BBS 50,90 5,68 53 22 56 DHI Total 37,15 22,45 35 0 88 DHI Emocional 10,38 10,05 8 0 36 DHI Físico 12,98 7,06 14 0 28 DHI Funcional 13,26 9,59 12 0 36 GDS 4,48 2,87 5 0 11 Tempo de tontura (meses) 110,81 148,32 48 3 696 Com base nestes escores os pacientes foram classificados em grupos. A análise descritiva destas classificações está na tabela 2. Pode-se observar que 23 pacientes (37,1%) apresentaram pontuação menor que 19, o que é preditivo de queda pela escala DGI, e 8 pacientes (12,7%) tiveram pontuação menor que 45, valor preditivo de queda pela escala BBS. Tabela 2 - Frequências absolutas e relativas das classificações dos escores dos questionários aplicados. Variável Classificação N % DGI 0 19 23 37,1 20 24 39 62,9 BBS 0 45 8 12,7 46 56 55 87,3 GDS sem depressão 31 48,4 leve/moderada 31 48,4 grave 2 3,1 Baseado nos escores encontrados realizou-se o estudo da correlação entre depressão, equilíbrio funcional e impacto da tontura na qualidade de vida nos idosos. Na tabela 4 apresenta-se o valor do coeficiente de correlação de Spearman entre o GDS e os escores do DGI e da BBS e o tempo de tontura.

30 Observa-se que há correlação negativa e significante entre o GDS e o DGI, assim quanto maior o GDS menor o DGI e vice-versa. Não há correlação significativa entre GDS e BBS e entre GDS e tempo de tontura. Tabela 4 - Coeficiente de correlação de Spearman (R) para GDS e as variáveis DGI, BBS e tempo de tontura. DGI BBS Tempo de tontura R -0,311-0,171 0,116 P 0,015 0,185 0,373 Na tabela 5 apresenta-se o valor do coeficiente de correlação entre o GDS e os escores do DHI. Observa-se que houve correlação positiva e significante entre o GDS e o DHI, assim quanto maior o escore da escala GDS maior o escore do DHI e vice-versa. Houve correlação positiva e significante entre o GDS e o DHI emocional e funcional, mas não com o físico. Tabela 5 - Coeficiente de correlação de Spearman (R) para GDS e DHI total, DHI emocional, DHI físico e DHI funcional. DHI DHI total Emocional Físico Funcional R 0,348 0,454 0,225 0,352 p 0,006 < 0,001 0,084 0,006 Discussão Os idosos com tontura crônica avaliados no presente estudo caracterizaramse por maioria feminina (86,2% da amostra). Esses achados são semelhantes aos encontrados por Gazzola et al. 2, em um estudo que caracterizou idosos vestibulopatas em acompanhamento ambulatorial, em que a amostra era na maioria feminina (68,3%). Papaléo Neto 1 aponta para a feminilização da velhice, relatando que a população feminina cresce mais rapidamente que a masculina, provavelmente por um índice de mortalidade maior do gênero masculino em relação ao feminino, implicando em maior expectativa de vida no gênero feminino. Além disso, as mulheres tendem a procurar mais os serviços de saúde que os homens. A pontuação média no GDS-15 foi de 4,48, tendo variado de zero a 11. Considerando a nota de corte do instrumento (pontuação >5), 48,4% dos idosos estudados apresentaram indicação de depressão leve/moderada e 3,1% de depressão grave. A prevalência da depressão nos idosos com tontura crônica foi superior à de outros estudos com idosos sem tontura que utilizaram o mesmo instrumento

31 de rastreamento. Oliveira et al. 17 avaliaram idosos que frequentam centros de convivência e identificaram 31% dos idosos com depressão. Linhares et al. 18 encontraram 36,7% dos idosos que frequentam ambulatórios de geriatria com depressão. Por outro lado, a prevalência de depressão no presente estudo foi similar à encontrada por Gazzola et al. 5, que indicou que 55,8% de idosos com disfunção vestibular crônica tinham depressão, de acordo com o instrumento GDS. Porém, no estudo desses autores, foram encontrados mais casos de depressão grave entre os idosos com disfunção vestibular. Essa diferença pode ser atribuída ao fato da amostra do estudo atual ser composta por idosos ativos e frequentadores de centros de convivência e a amostra de Gazzola et al. ser composta por idosos atendidos em um hospital universitário e que nem sempre frequentavam centros de convivência. Outros estudos recentes têm examinado as relações entre ansiedade, depressão, e tontura crônica, indicando que há elevada comorbidade entre os sintomas psicológicos e a tontura. 19,20,21 O desenho do presente estudo não permite avaliar se a depressão se desenvolveu como reação à disfunção vestibular crônica e às limitações geradas pelo ou se estes idosos já tinham sintomas depressivos antes de desenvolverem o quadro de tontura. No estudo atual, 37,1% dos idosos apresentaram predisposição à queda pelo DGI e 12,7% pela BBS. Observou-se correlação negativa e significante entre os escores da escala GDS e o DGI, ou seja, quanto maior a pontuação no GDS menor no DGI e vice versa. Portanto, este resultado indica que idosos com mais sintomas depressivos têm maior predisposição à queda. A diferença entre o desempenho na BBS e no DGI dos idosos avaliados pode ser justificada pela maior sensibilidade da DGI para predizer risco de queda, visto que é um instrumento composto de tarefas mais dinâmicas, com movimentação cefálica, por exemplo, desafiando mais o sistema vestibular. Além disso, pelo DGI é possível classificar o paciente em categorias diferentes de acordo com o modo como desempenha cada tarefa. A BBS, por sua vez, consiste de tarefas menos estimulantes e que permitem que o paciente realize adaptações do movimento, como, por exemplo, realizá-lo com maior lentidão, uma vez que só avalia se o individuo consegue ou não realizar o que é solicitado. Os achados do estudo atual são semelhantes aos encontrados por Taguchi e Santos 22 em idosos sem queixa de tontura e frequentadores de um centro de convivência. Embora o presente estudo tenha avaliado idosos com queixa de tontura, acredita-se que os resultados tenham sido semelhantes em função dos sujeitos avaliados serem socialmente ativos e praticarem atividades físicas regularmente. De acordo com Ruwer et al. 23, um dos principais fatores que limitam a vida do idoso é o desequilíbrio. As quedas são as consequências mais perigosas do desequilíbrio e da dificuldade de locomoção. As manifestações dos distúrbios do equilíbrio corporal têm grande impacto para idosos, podendo levá-los à redução de sua independência, trazendo sofrimento, imobilidade corporal, medo de cair novamente e altos custos de tratamento. Vários estudos apontam para uma relação entre equilíbrio e o número de quedas e, além disso, as alterações de equilíbrio nos idosos provocam o medo de cair, o que diminui a participação destes indivíduos em tarefas domésticas e atividades sociais. Tal fato acarreta decréscimo da força

32 muscular, causando cansaço e diminuição da velocidade para a realização das atividades. Essas dificuldades fazem com que o idoso passe mais tempo sentado ou em repouso, gerando um ciclo vicioso que aumenta o risco de incapacidade funcional nestes indivíduos. 24 No estudo atual não houve correlação significante entre escores da GDS e BBS e entre GDS e tempo de tontura. Por outro lado, observou-se que houve correlação positiva e significante entre os escores da GDS e o DHI geral, indicando que quanto mais sintomas depressivos, maior a incapacidade provocada pela tontura. Foi encontrada correlação positiva e significante entre o GDS e o DHI emocional e funcional, mas não foi encontrada correlação com o DHI físico. A associação de depressão e percepção de maior impacto da tontura na qualidade de vida está de acordo com os resultados encontrados por Gazzola et al. 5, Piker et al. 19, Tatibana 20 e Cheng et al. 21 Portanto, no presente estudo verificou-se correlação entre depressão, pior equilíbrio funcional e maior impacto da tontura na qualidade de vida em pacientes idosos com tontura crônica de origem vestibular. Dentre as limitações do presente estudo pode-se elencar a ausência de um grupo controle. Novos estudos longitudinais são necessários, a fim de avaliar como se desenvolve a relação entre depressão, desequilíbrio e impacto da tontura na qualidade de vida. Conclusão A depressão é prevalente e está correlacionada com desequilíbrio corporal e maior impacto da tontura na qualidade de vida nos idosos com tontura crônica. Abstract Introduction: The insecurity caused by dizziness and the body imbalance can lead to psychological problems such as irritability, loss of selfconfidence, anxiety, depression or panic. Purpose: To investigate the prevalence of depression in elderly patients with chronic dizziness and verify its relationship with functional balance and impact of dizziness on quality of life. Method: Descriptive and analytical cross-sectional study of 61 elderly patients with chronic dizziness. We used the Geriatric Depression Scale (GDS), the Balance Scale Berg (BBS), the Dynamic Gait Index (DGI) and the Dizziness Handicap Inventory (DHI). Results: Most of the patients (51,5%) had depression and the majority was mild / moderate. It was observed negative and significant correlation between the GDS scores and the DGI and between the GDS and the DHI. Conclusion: Depression is prevalent and is correlated with body imbalance and major impact of dizziness on quality of life in elderly patients with chronic dizziness. Keywords: Dizziness. Depression. Postural balance. Aged. Referências

33 [1] Papaléo Netto M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento. São Paulo: Atheneu; 2002. [2] Gazzola JM, Perracini MR,.Ganança MM, Ganança FF. Fatores associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72:683-90. [3] De Castro SM, Perracini MR, Ganança FF. Versão brasileira do Dynamic Gait Index. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72:817-25. [4] Ganança FF, Castro ASO, Branco FC, Natour J. Interferência da tontura na qualidade de vida de pacientes com síndrome vestibular periférica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004; 70(1):94-101. [5] Gazzola JM, Aratani MC, Doná F, Macedo C, Fukujima MM, Ganança MM, Ganança FF. Factors relating to depressive symptoms among elderly people with chronic vestibular dysfunction. Arq Neuro-Psiquiatr. 2009; 67(2b):416-22. [6] Wender MH. Associação entre tontura, prática de atividade física, equilíbrio e sintomatologia depressiva em um grupo de idosos não institucionalizados [Monografia]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012. [7] Simoceli L, Bittar MS, Bottino MA, Bento RF. Perfil diagnóstico do idoso portador de desequilíbrio corporal: resultados preliminares. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69(6):772-7. [8] Skoog I. Psychiatric disorders in the elderly. Can J Psychiatry. 2011; 56(7):387-97. [9] Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiat Res. 1983; 17(1):37-49. [10] Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986; 5:165-73. [11] Almeida OP, Almeida SA. Short versions of the geriatric depression scale: a study of their validity for the diagnosis of a major depressive episode according to ICD-10 and DSM-IV. Int J Geriatr Psychiatry. 1999; 14(10):858-65. [12] Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116(4):424-7. [13] Castro ASO, Gazzola JM, Natour J, Ganança FF. Versão brasileira do Dizziness Handicap Inventory. Pró-Fono 2007; 19:97-104. [14] Berg K, Wood-Dauphinėe S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989; 41(6):304-11.

34 [15] Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004; 37:1-11. [16] Shumway-Cook A, Woolacott MH. Motor control theory and practical applications. Maryland: Williams & Wilkins; 1995. [17] Oliveira DAAP, Gomes L, Oliveira RF. Prevalência de depressão em idosos que frequentam centros de convivência. Rev Saúde Pública 2006; 40(4):734-6. [18] Linhares CRC, Coelho VLD, Guimarães RM, Campos APM, Carvalho NT. Perfil da clientela de um Ambulatório de Geriatria do Distrito Federal Psicol Refl Crít. 2003, 16(2):319-26. [19] Piker EG, Jacobson GP, McCaslin DL, Grantham SL. Psychological comorbidities and their relationship to self-reported handicap in samples of dizzy patients. J Am Acad Audiol. 2008; 19(4):337-47. [20] Tatibana RY. Ansiedade e depressão em idosos com vertigem posicional paroxística benigna pré e pós-tratamento com manobras de reposicionamento [Dissertação]. São Paulo: Universidade Bandeirante de São Paulo; 2012. [21] Cheng YY, Kuo CH, Hsieh WL, Lee SD, Lee WJ, Chen L K et al. Anxiety, depression and quality of life (QoL) in patients with chronic dizziness. Arch Gerontol Geriatr. 2012; 54:131-5. [22] Taguchi CK, Santos RD. Análise dos resultados da tendência a quedas (BBS) em idosos ativos, por meio da aplicação da Berg Balance Scale. Med. Reabil. 2007; 26(2):10-3. [23] Ruwer SL, Rosi AG; Simon LF. Equilíbrio no Idoso. Rev. Bras. de Otorrinolaringol. 2005; 71(3):298-303. [24] Rebelatto JR, Castro AP, Sako FK, Aurichio TR. Equilíbrio estático e dinâmico em indivíduos senescentes e o índice de massa corporal. Fisioter Mov. 2008; 21(3):69-75.