Uma abordagem interdisciplinar na avaliação e reabilitação do idoso com disfunção vestibular crônica

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1 22 Flávia Doná, Ft 1 Fabiana Cristina Cotini, Ft 2 Eliane Fernandes Rodrigues, Ft 2 Juliana Maria Gazzola, Ft 3 Renata Coelho Scharlach, Fga 1 Cristiane Akemi Kasse, MD 1 Uma abordagem interdisciplinar na avaliação e reabilitação do idoso com disfunção vestibular crônica Interdisciplinary approach for evaluation and rehabilitation of elderly patients with chronic vestibular dysfunction 1Professora Doutora do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN- Brasil). 2Pós-graduanda do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN- Brasil). 3Professora Mestre do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN- Brasil). Doutoranda - Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo Resumo Introdução: a tontura de origem vestibular é um sintoma prevalente nos idosos (85,0%), comprometendo a sua qualidade de vida, as atividades sociais e o seu desempenho funcional. Objetivo: verificar os efeitos da reabilitação do equilíbrio corporal em idosos com disfunção vestibular crônica em relação aos aspectos clínicos, funcionais e de qualidade de vida. Método: estudo prospectivo piloto de dez idosos com diagnóstico de vestibulopatia crônica submetidos à avaliação médica, fonoaudiológica (avaliação audiológica e exame vestibular), fisioterapêutica (avaliação do equilíbrio corporal) e da qualidade de vida (Dizziness Handicap Inventory). A reabilitação do equilíbrio corporal foi individualizada, totalizando 12 a 16 sessões de 50 minutos, constituída por exercícios de reabilitação vestibular e treinamento do equilíbrio corporal estático e dinâmico. Os pacientes também receberam orientações para a restrição de cafeína, refrigerante, fritura e açúcares. Resultado: a amostra caracterizou-se por maioria feminina, com média etária de 71,23 anos, com queixa recorrente de tontura, ansiedade, hipoacusia, instabilidade postural, desvio a marcha e risco de quedas. A reabilitação promoveu redução ou remissão da tontura, aumento do limite de estabilidade e melhora do equilíbrio corporal e da qualidade de vida dos pacientes. Conclusão: a reabilitação do equilíbrio corporal foi efetiva em idosos com vestibulopatia crônica. A adequada identificação da doença e das alterações clínico-funcionais foram indispensáveis para a implementação do tratamento apropriado. Palavras-chave: Idoso. Tontura. Reabilitação. Autor para correspondência: Flávia Doná Rua Maria Cândida 1813, São Paulo, CEP: s: flavia.dona@gmail.com fsimone@uniban.br

2 Doná et al, 2009 Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde 2009;1: Introdução As alterações vestibulares, clinicamente caracterizadas por tontura, vertigem, desequilíbrio corporal, instabilidade à marcha e/ou quedas estão entre as queixas mais comuns na população idosa 1,2. A tontura e a vertigem associam-se, frequentemente, a outras manifestações clínicas como os sintomas auditivos (hipoacusia, zumbido, intolerância a sons intensos e plenitude aural) e os distúrbios neurovegetativos 2. Esse quadro clínico, em idosos, compromete as atividades diárias que necessitam de equilíbrio e movimentos corporais, provocando prejuízo funcional nas atividades sociais e domésticas do paciente 3. Os distúrbios vestibulares em idosos têm como complicações as quedas 1,4, às vezes seguidas por sintomas psicológicos como a angústia, ansiedade, ataques de pânico, medo de sair sozinho, sentimentos de estar fora da realidade, despersonalização e depressão, interferindo nas atividades diárias dos pacientes 5,6. A abordagem terapêutica nas disfunções vestibulares é de caráter multidisciplinar, de acordo com a sua etiologia, incluindo medicamentos antivertiginosos, a orientação nutricional, a modificação de hábitos, dependendo da situação, a psicoterapia, os procedimentos cirúrgicos e a reabilitação vestibular (RV) 2. A RV é um instrumento eficaz no controle dos sintomas e sinais clínicos relacionados às disfunções vestibulares. Abrange exercícios específicos dos olhos, cabeça e/ou corpo que estimulam a recuperação funcional do equilíbrio corporal por meio de fenômenos de neuroplasticidade do Sistema Nervoso Central (SNC), com o objetivo de corrigir ou suprir as informações sensoriais alteradas ou ausentes 2. A base neural para a compensação é distribuída por todo o SNC, e não é limitada a uma área específica 7,8. Essa efetiva estratégia de tratamento para o indivíduo com distúrbios do equilíbrio corporal, melhora de forma acentuada a sua qualidade de vida Dessa maneira, os movimentos executados nos exercícios devem ser integrados as atividades da vida diária, sempre que possível. Os protocolos mais utilizados em idosos citados por vários estudos são os de Cawthorne e Cooksey, Associazone Otologi Ospedalieri Italiani, exercícios para incrementar a adaptação vestibular de Herdman, estimulação optocinética de Ganança, estimulação dos reflexos vestíbulo-ocular horizontal e vertical de Davis e O Leary e exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica 2,9-11,13,14,15. O programa de exercício dependerá da característica da disfunção vestibular e da necessidade do indivíduo. Exercícios bem supervisionados e individualizados proporcionam remissão dos sintomas em 85,0% dos pacientes, enquanto que com o uso de exercícios genéricos, inespecíficos e não supervisionados obtém-se resolução completa das queixas em 64,0% dos casos 16. A reabilitação do equilíbrio corporal, em idosos com disfunção vestibular crônica, por meio dos protocolos de RV, visa melhorar a estabilização postural estática e dinâmica, estimular a organização sensorial, reduzir os sintomas associados aos distúrbios da orelha interna e melhorar a qualidade de vida. Trabalhos que investiguem os efeitos da reabilitação do equilíbrio corporal em idosos vestibulopatas crônicos sobre os aspectos clínico-funcionais e qualidade de vida são importantes para evitar o risco de quedas, fragilidade e limitações funcionais e sociais. Partindo destas considerações, o presente estudo propõe avaliar os efeitos

3 24 da RV com ênfase nos exercícios de equilíbrio corporal em idosos com vestibulopatia crônica em relação aos aspectos clínicos e funcionais e de qualidade de vida. Método Trata-se de um estudo piloto prospectivo, cuja amostra foi composta por dez idosos, com síndrome vestibular periférica crônica, idade entre 60 a 75 anos, com queixa de vertigem e/ou tontura não rotatória e desequilíbrio corporal, há três meses ou mais, atendidos no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN Brasil). A pesquisa foi analisada e aprovada pela Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da UNIBAN, protocolo de número Os pacientes foram submetidos às seguintes avaliações 2 : - Médica composta por: anamnese, exame físico e aplicação do Dizziness Handicap Inventory DHI versão brasileira 17 ; - Fonoaudiológica composta por: avaliação audiológica básica, exame vestibular por meio da vectoeletronistagmografia; - Fisioterapêutica composta por: avaliação funcional do equilíbrio corporal, utilizando-se a Berg Balance Scale BBS 18 e Dynamic Gait Index DGI 19, e da área do limite de estabilidade, mensurada pelo Balance Rehabilitation Unit BRU 20. O BRU é um sistema de realidade virtual constituído por uma plataforma de força, óculos de realidade virtual e software de gerenciamento. Para determinar o limite de estabilidade, o paciente permaneceu em posição ortostática e descalço sobre a plataforma de força. O paciente foi instruído a efetuar deslocamentos corporais ântero-posteriores e laterais por meio de estratégia de tornozelo, sem alterar a sua base de sustentação ou utilizando as estratégias de quadril e/ou tronco 20. Foram excluídos do estudo os pacientes incapazes de compreender, e atender a comando verbal simples, em uso de dispositivos auxiliares para marcha, com comprometimento visual grave, com distúrbios ortopédicos que resultam em limitação de movimento e utilizando próteses em membros inferiores, e que tenham realizado reabilitação do equilíbrio corporal ou uso de medicações antivertiginosas nos últimos seis meses. O protocolo de intervenção consistiu de 12 a 16 sessões de 50 minutos cada, duas vezes por semana, e foi composto por exercícios de adaptação vestibular, estimulação dos reflexos vestíbulo-ocular horizontal e vertical, exercícios de habituação e de equilíbrio corporal (estático e dinâmico), que foram realizados na postura sentada, em pé e durante a deambulação, em diferentes tamanhos de base de sustentação e condições sensoriais (visual, vestibular e somatossensorial). Os exercícios foram baseados nos protocolos de Cawthorne e Cooksey, Associazone Otologi Ospedalieri Italiani, Herdman e treinamento da coordenação e do equilíbrio corporal para o idoso, já utilizados em outras pesquisas 2,9,11, Os exercícios foram realizados e evoluídos de acordo com a adaptação do paciente e os achados na avaliação clínico-funcional. Os pacientes foram informados a respeito de todas as etapas do tratamento, sobre o risco e prevenção para quedas e os possíveis desconfortos durante os exercícios, além de orientações de restrição a cafeína, refrigerante, fritura, açúcares e aspartame. Cada uma das sessões obedeceu ao nível de adaptação dos pacientes aos exercícios, procurando-se sempre atingir

4 25 todas as etapas do protocolo, bem como, observou-se a manifestação de sintomas neurovegetativos, instabilidade e aumento da tontura, buscando o limite do desconforto suportável para o paciente na execução de cada tarefa. A etapa alcançada em cada uma das sessões foi devidamente registrada no prontuário. Análise Estatística: inicialmente, realizou-se análise descritiva simples dos resultados. Para a análise comparativa das medidas (BBS, DGI, Limite de Estabilidade e DHI) utilizou-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon devido à ausência de distribuição normal ao teste de normalidade de Shapiro-Wilks. Para a análise de associação entre as frequências de uma amostra com duas categorias (sintomas pré e pós-tratamento) utilizou-se o teste Qui-Quadrado ou de Aderência, seguido pela correção de Yates. O nível de significância para os testes estatísticos foi fixado em 5% ( = 0,05). As análises foram realizadas pelo programa computacional do SPSS 10.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences, versão 10.0, 1999). Resultado A amostra caracterizou-se por maioria do gênero feminino (80,0%), média etária de 71,23 anos e desvio-padrão (DP) de 2,0, com diagnóstico de disfunção vestibular crônica: labirintopatia metabólica (50,0%), síndrome multissensorial do idoso (40,0%), labirintopatia vascular (20,0%), ototoxicose (20,0%) e psicogênica (10,0%). Em 40,0% dos casos, houve a associação de duas a três afecções vestibulares. Em relação à avaliação audiológica, dois pacientes (20,0%) apresentaram resultados compatíveis com a normalidade e oito (80,0%) apresentaram perda auditiva neurossensorial. Ao exame vestibular, realizado por meio da vectonistagmografia computadorizada, não foram observados sinais patognomônicos de alteração central. À prova calórica, observou-se que quatro pacientes (40,0%) apresentaram normorreflexia, cinco (50,0%) hiporreflexia e um hiperreflexia (10,0%). Os sintomas apresentados pelos pacientes na avaliação inicial foram: tontura e/ou vertigem (90,0%), instabilidade postural (90,0%), sudorese/taquicardia (50,0%), zumbido (40,0%) e dor de cabeça (30,0%). O tempo de instalação da tontura ou vertigem foi de 2 a 3 anos (10,0%) e de 5 anos ou mais (90,0%). A tabela 1 expõe o percentual de queixa dos pacientes, antes e após o programa de reabilitação. Os pacientes que referiram tontura, instabilidade postural, sudorese/taquicardia, cefaléia e cinetose apresentaram melhora dos sintomas com diferença estatística significante após a terapia (p<0,0001). Para a queixa de zumbido, apenas um pacientes referiu melhora após a reabilitação, não sendo estatisticamente significante (p>0,05). Na avaliação do equilíbrio funcional, a pontuação da BBS pré-tratamento variou de 44 a 56 (51,56±3,71), e somente um paciente (10,0%) obteve pontuação inferior ao valor preditivo de quedas (BBS 45 pontos). No DGI, a pontuação variou de 16 a 23 (20,40±2,67), e quatro idosos (40,0%) apresentaram risco de quedas (DGI 19 pontos). A área do limite de estabilidade pré-tratamento variou de 91,0 a 128,0 cm 2. Após a reabilitação do equilíbrio corporal, observou-se aumento significativo da pontuação total da BBS e do DGI (Tabela 2), aumento da área do limite de estabilidade (Figura 1) e redução dos valores obtidos no DHI total e dos aspectos físico, funcional e emocional (Tabela 3).

5 Limite de Estabilidade (cm 2 ) Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde 2009;1: Tabela 1: Percentual de sintomas dos pacientes idosos antes e após a reabilitação do equilíbrio corporal em idosos com disfunção vestibular crônica. Sintomas Pré Reabilitação Pós Reabilitação p-valor Tontura 90,0% 0,0% <0,0001* Instabilidade Postural 90,0% 30,0% <0,0001* Sudorese / Taquicardia 50,0% 10,0% <0,0001* Zumbido 40,0% 30,0% 0,2820 Cefaléia 60,0% 30,0% 0,0020* Cinetose 30,0% 0,0% <0,0001* *Teste Qui-Quadrado ou de Aderência, seguido pela correção de Yates Tabela 2: Pontuação total da Berg Balance Scale (BBS) e do Dynamic Gait Index (DGI) antes e após a reabilitação do equilíbrio corporal em dez idosos com disfunção vestibular crônica. Período Média (DP) p-valor Berg Balance Scale Pré REC 51,56 (3,71) Pós REC 54,44 (1,94) 0,035* Dynamic Gait Index Legenda: REC: Reabilitação do Equilíbrio Corporal DP: Desvio-padrão *Teste de Wilcoxon Pré REC 20,40 (2,67) Pós REC 22,70 (1,41) 0,005* 250 * LE - pré - tratamento LE - pós - tratamento Figura 1: Representação gráfica da média e do desvio padrão da área do limite de estabilidade em dez idosos pré e pós à reabilitação do equilíbrio corporal com disfunção vestibular crônica.

6 27 Tabela 3: Pontuação do DHI total e dos aspectos funcional, físico e emocional antes e após reabilitação do equilíbrio corporal em dez idosos com disfunção vestibular crônica. Dizziness Handicap Inventory Total Período Média (DP) p-valor Pré REC 31,56 (14,34) <0,001* Pós REC 5,33 (8,06) Funcional Emocional Pré REC 10,00 (6,11) Pós REC 1,80 (2,2) Pré REC 11,40 (6,18) Pós REC 1,80 (3,32) <0,001* <0,001* Físico Legenda: REC: Reabilitação do Equilíbrio Corporal DP: Desvio-padrão *Teste de Wilcoxon Pré REC 10,80 (5,18) Pós REC 1,30 (3,12) <0,001* Discussão Esse estudo investigou os efeitos da reabilitação do equilíbrio corporal em idosos com diferentes sintomas e quadros clínicos otoneurológicos, em relação aos aspectos clínicos e equilíbrio corporal funcional. As mulheres foram mais prevalentes (80,0%) da amostra, corroborando aos achados da literatura 1,4,6,25. A tontura é frequente no gênero feminino, provavelmente, por causa das alterações hormonais e da maior prevalência de distúrbios metabólicos 1,25. Muitas doenças podem causar tontura em idosos, mas as etiologias metabólicas e vasculares são as principais responsáveis pela disfunção vestibular, seja por lesão primária ou secundária 1,25. Em nossa casuística 50,0% e 20,0% dos pacientes apresentaram labirintopatias metabólica e vascular, respectivamente. A hipótese diagnóstica de doença vestibular de origem metabólica foi considerada quando o paciente apresentou alterações relacionadas ao metabolismo do carboidrato e/ou lipídeos, alteração de ácido úrico ou dos níveis hormonais relacionados à tireóide e ao pâncreas. As tonturas podem estar associadas a outras manifestações clínicas desagradáveis, como hipoacusia, zumbido, sintomas neurovegetativos, instabilidade à marcha, medo de cair, incapacidade funcional e alterações psicológicas 1,2,, sendo consistente com os nossos resultados. Ao exame vestibular, realizado por meio da vectonistagmografia computadorizada, não foram observados sinais patognomônicos de alteração central. À prova calórica observou-se que quatro (40,0%) pacientes apresentaram normorreflexia, cinco (50,0%) hiporreflexia e apenas um (10,0%) hiperreflexia. As doenças vestibulares possuem alta prevalência na população idosa aumentando a sua vulnerabilidade para quedas e traumas, decorrentes do desequilíbrio e da instabilidade postural 1,4. Na avaliação funcional do equilíbrio corporal observamos

7 28 valores médios da BBS maiores em relação aos achados de Whitney et al. (2003) 26, que encontraram 46,5 (DP 7,0) no grupo de pacientes vestibulopatas com idade superior a 60 anos. Também foi maior, no presente estudo, a pontuação média do DGI em relação ao estudo de Whitney et al. (2003) 26, que obteve média de 16,5 (DP 7,0). Na avaliação do DGI identificou-se maior ocorrência da pontuação inferior ao valor preditivo de quedas em idosos com disfunção vestibular (40,0%), quando comparado à BBS (10,0%), corroborando aos achados de Whitney et al. (2003) 26. Whitney et al. (2003) 26 têm apontado o DGI como bom indicador para prever risco de quedas em pacientes com disfunção vestibular. Lucareli (2005) 27 também avaliou a marcha de pacientes com disfunção vestibular periférica por meio do DGI e encontrou que os indivíduos com 60 anos ou mais apresentaram pior desempenho nas tarefas de deambulação referentes à velocidade e à instabilidade na velocidade normal, movimento de rotação cefálica, movimento de rotação axial do corpo, ultrapassagem de obstáculo e subir e descer escada, quando comparados a indivíduos mais jovens nas faixas etárias de até 39 anos e entre 40 a 59 anos. Na avaliação do DHI, verificou-se que os pacientes apresentaram prejuízo moderado na qualidade de vida conforme Whitney et al. (2004) 28, que classificou os escores entre 0-30 pontos, pontos e pontos, como impactos leve, moderado e severo, respectivamente. A média da pontuação total do DHI, que antecedeu ao tratamento, foi de 31,2 pontos (DP 14,34), valores inferiores aos citados por Silveira et al. (2003) 9 e Mantello et al. (2008) 11, 45 e 47 pontos, respectivamente. A diferença de pontuação encontrada nos estudos pode ser atribuída às comorbidades, números de afecções vestibulares, periodicidade da tontura e interação medicamentosa, que podem, por sua vez, agravar o quadro clínico e influenciar negativamente o processo de compensação vestibular. O treinamento do equilíbrio corporal se fez necessário, uma vez que, 40,0% dos pacientes apresentaram risco de quedas e 90,0% referiram instabilidade postural. O programa terapêutico promoveu redução da tontura, sudorese/taquicardia, dor de cabeça e cinetose, e a melhora do equilíbrio corporal. Dos quatro pacientes que referiram zumbido, apenas um apresentou a sua redução após o tratamento. A diminuição do zumbido com os exercícios voltados à reabilitação labiríntica ainda não está elucidado na literatura. Knobel et al. (2003) 29 verificaram redução do grau de incômodo do zumbido em sete (58,0%) sujeitos após a RV. Entende-se que os sistemas auditivo e vestibular estão intimamente relacionados e, por este motivo, os exercícios utilizados no tratamento para a tontura poderiam promover a redução do zumbido. A avaliação funcional do equilíbrio corporal, após o tratamento, revelou aumento da pontuação total da BBS e do DGI e aumento da área do limite de estabilidade. Essas modificações implicam diretamente na estabilidade postural e prevenção de quedas. Os pacientes relataram sentir mais segurança para deambular e não apresentaram mais tontura para ler ou assistir televisão. O limite de estabilidade avalia a disposição do paciente para se inclinar nas direções ântero-posterior e latero-lateral, sem alterar a base de sustentação ou dar um passo ou fazer uso da estratégia reativa de quadril. Não há na literatura valores do limite de estabilidade, mensurados à posturografia do BRU, em idosos saudáveis ou vestibulopatas. Simoceli et al. (2008) 14 avaliaram o limite de estabilidade e a melhora clínica de idosos com vestibulopatia crônica após a reabilitação clássica com o treinamento global do equilíbrio corporal (Grupo RVC) e por meio dos exercícios de adaptação do reflexo vestíbulo-ocular (Grupo RVO), duas vezes ao dia, por um período de

8 29 dois meses. Os parâmetros utilizados para medir os desfechos da reabilitação foram o limite de estabilidade, por meio da posturografia dinâmica computadorizada, disability index e a auto-avaliação baseada em porcentagem referida da melhora. Os autores observaram que ambos os protocolos mostraram-se semelhantes em sua efetividade na melhora clínica e na recuperação do equilíbrio corporal dos pacientes. Também verificamos a efetividade da reabilitação do equilíbrio na qualidade de vida dos idosos, sendo consistente com outros autores 9-12, que utilizaram o DHI e as queixas subjetivas dos pacientes para avaliar os efeitos da RV. O fator idade não foi considerado limitante sobre a resposta final do tratamento. Whitney et al. (2002) 30 em um estudo retrospectivo observaram similaridade da efetividade da RV realizada em jovens e em idosos, quanto a sintomatologia e a qualidade de vida. A adequada identificação da vestibulopatia e das alterações clínico-funcionais foram indispensáveis para a implementação do tratamento apropriado. O desenvolvimento de um estudo interdisciplinar voltado para o entendimento do controle postural e do equilíbrio corporal funcional de idosos com vestibulopatia crônica pode tornar o especialista mais atento a um número maior de associações entre deficiências e limitações funcionais, permitindo um diagnóstico funcional mais preciso para a reabilitação e melhor monitoramento da evolução do quadro clínico. Ressalta-se ainda a importância de estudos com acompanhamento longitudinal de idosos com disfunção vestibular crônica, submetidos às diversas opções terapêuticas para que se possa estabelecer os meios de tratamentos e os métodos de prevenção mais eficientes para este grupo de pacientes, sobre os aspectos clínicos, físico-funcionais e psicossociais. Deste modo, contribui-se para subsidiar profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática clínica baseada em evidências. Conclusão A síndrome vestibular em idosos pode ser caracterizada por vertigem crônica associada a outros sintomas otoneurológicos e prejuízo do equilíbrio corporal funcional e da qualidade de vida. A reabilitação do equilíbrio corporal instituída foi efetiva para promover a redução da tontura e melhora do equilíbrio corporal estático e dinâmico, aumento do limite de estabilidade e da qualidade de vida. A adequada identificação da vestibulopatia e das alterações clínico-funcionais foram indispensáveis para a implementação do tratamento apropriado. Abstract Dizziness is a symptom prevalent in the elderly (85.0%), compromising their quality of life (QOL), social activities and their functional performance. Purpose: to investigate the effects of personalized vestibular rehabilitation of body balance in elderly patients with chronic vestibular dysfunction in relation to clinical and functional aspects and quality of life. Method: a prospective study of ten elderly patients diagnosed with chronic vestibular dysfunction undergoing medical, audiologic evaluation (hearing and vestibular) and physical therapy (balance functional evaluation) and the application of the Dizziness Handicap Inventory (DHI). The balance rehabilitation, 12 to 16 sessions of 50 minutes, consisted of

9 30 vestibular rehabilitation exercises and static and dynamic body balance training. Result: the majority of patients were female with mean age of years, with recurrent complaint of dizziness, anxiety, hearing impairment and postural instability complaints. The rehabilitation reduced the dizziness, anxiety and imbalance and improve QOL of patients. Conclusion: the personalized vestibular rehabilitation was effective for elderly patient with chronic vestibular dysfunction. Identification of the disease and of clinical and functional changes were necessary for the implementation of appropriate treatment. Key Words: Elderly. Dizziness. Rehabilitation. Referências [1] Gazzola JM, Ganança FF, Aratani MC, Perracini MR, Ganança MM. Caracterização clínica de idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(4): [2] Ganança M M, Caovilla H H, Ganança F F, Doná F, Branco-Barreiro FC, Paulino CA, Gazzola J M, Ganança CF. Como diagnosticar e tratar vertigem. RBM 2008;65(1):6-14. [3] Aratani MC, Gazzola J M, Perracini MR, Ganança FF. Quais atividades diárias provocam maior dificuldade para idosos vestibulopatas crônicos? Acta ORL 2006;24(1): [4] Ganança F F, Gazzola JM, Aratani MC, Perracini MR, Ganança MM. Circunstância e conseqüências de quedas em idosos com vestibulopatia crônica. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(3):1-8. [5] Paiva DP, Kuhn AMB. Sintomas psicológicos concomitantes à queixa de vertigem em 846 prontuários de pacientes otoneurológicos do Ambulatório de Otoneurologia da Universidade de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Rev Bras Otorrinolaringol 2004;70(4): [6] Gazzola JM, Aratani MC, Doná F, Macedo C, Fukujima MM, Ganança MM, Ganança, FF. Factors relating to depressive symptoms among elderly people with chronic vestibular dysfunction. Arq Neuropsiquiatr 2009;67(2-B): [7] Herdman SJ. Advances in the Treatment of Vestibular Disorders. Physical Therapy 1997;77(6): [8] Paterson JM, Menzies JRW, Bergquist F, Dutia M.B. Cellular Mechanisms of Vestibular Compensation. Neuroembryol Aging 2004;5(3): [9] Silveira SR, Taguchi CK, Ganança FF. Análise comparativa de duas linhas de pesquisa de tratamento para pacientes portadores de disfunção vestibular periférica com idade superior a sessenta anos. Acta ORL 2003; 21(1):1-11. [10] Zanardini F, Zeigelboim BS, Jurkiewicz AL, Marques JM, Bassetto JM. Vestibular rehabilitation in elderly patients with dizziness. Pró Fono 2007;9(2):

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