MANOELA MOREIRA DE SOUSA

Relato de Caso : Sepse secundária a abscesso e necrose em região anterior da coxa por picada de Loxosceles. MANOELA MOREIRA DE SOUSA CAMPINAS 2012 1

TERZIUS INFORMAÇÃO E FORMAÇÃO EM SAÚDE Relato de Caso : Sepse secundária a abscesso e necrose em região anterior da coxa por picada de Loxosceles. MANOELA MOREIRA DE SOUSA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO APRESENTADO PARA OBTENÇÃO DE TÍTULO DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA CAMPINAS 2012 2

Resumo O loxoscelismo é uma síndrome necrotizante-hemolítica causada pela picada das aranhas Loxosceles, e é a forma mais grave de araneísmo no Brasil. Paciente de 24 anos, apresentando lesão em região anterior da coxa direita de aproximadamente 3 cm de diâmetro, com áreas de eritema e sinais de necrose ocasionada por picada de aranha do gênero loxosceles. O paciente evoluiu com sintomas sistêmicos tendo que ser submetido à ventilação mecânica e cuidados em unidade de terapia intensiva. Palavras chave: picada de aranha, loxosceles, sintomas sistêmicos Abstract The loxoscelism is a necrotizing-haemolytic syndrome caused by the bite of the spiders Loxosceles, and is the most serious form of araneism in Brazil. A 24 year old patient presenting a injury in the anterior right thigh of 3cm of diameter wtih erythema and necrosis signs due to a spider bite of the loxosceles family. The patient evolved with systemic symptoms requiring intensive care support such as mechanical ventilation. Key Words: Spider bite, loxosceles, Systemic symptoms 3

Introdução As aranhas do gênero Loxosceles são conhecidas como aranhasmarrom. São pequenas, apresentando comprimento variável de 1,0 a 4,0 cm e coloração em tons de marrom. São consideradas pouco agressivas para o homem, dificilmente atacando pessoas, e possuem hábito noturno e sedentário. Alimentam-se de pequenos invertebrados capturados pela inoculação da peçonha. Constroem teias irregulares em forma de algodão esfiapado e preferem lugares secos, escuros e quentes. Abrigam-se em depressões em barrancos, sob paus e pedras, cascas de árvores, cavernas. Nos domicílios, alojam-se atrás de quadros, móveis, rodapés soltos, pilhas de tijolos, telhas e entulhos em geral. A lagartixa é o predador natural deste tipo de aranha. (Gerstch, 1967; Lucas, 1988; Cardoso et al, 1988; Ribeiro et al, 1993; Fischer, 1996 e Diaz, 2004). A picada da aranha marrom pode causar uma síndrome necrotizantehemolítica conhecida como loxoscelismo, e é a forma mais grave de araneísmo no Brasil. O acidente decorrente da picada, na maioria das vezes, ocorre como mecanismo de defesa da aranha quando a mesma é comprimida contra o corpo do indivíduo, por exemplo em casos de manuseio de objetos, no vestir-se e durante o sono. A região onde mais prevalece estes tipos de acidente é a Sul, sendo mais incidente nos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, respectivamente por ordem de aparecimento. (MS, 1998; Cardoso et al,1988; Sezerino et al, 1998 e Málaque et al, 2002). A maioria dos acidentes ocorre nos meses mais quentes do ano e há uma certa predominância no sexo feminino. O local mais acometido pela picada é o tronco, seguido pelas regiões proximais dos membros. (Gajardo- Tobar, 1966; Mello Da Silva et al, 1990; Ribeiro et al, 1993), Sezerino et al, 1998; Málaque et al, 2002). Frequentemente a picada é imperceptível. O quadro clínico do envenenamento apresenta duas formas características, segundo Guimarães (2009): a forma cutânea e a forma cutâneo-visceral. A mais freqüente (87 a 98%) é a forma cutânea, e a forma cutâneo-visceral (hemolítica), tem menor freqüência (1 a 13%) e maior gravidade. A forma cutânea é de instalação lenta e progressiva e as principais manifestações clínicas locais são edema e eritema no local da picada. A lesão pode evoluir com áreas hemorrágicas mescladas com palidez ( placa marmórea ), cercada por eritema, empastamento doloroso, com sensação de dor em queimadura ou prurido. Quando da delimitação da lesão, há formação de crosta necrótica seca que se desprende deixando uma úlcera que pode demorar meses para cicatrizar completamente. Na forma cutâneo-visceral, além das manifestações locais, há comprometimento clínico devido à hemólise intravascular, com anemia, icterícia e hemoglobinúria, que se instalam 4

geralmente nas primeiras 24 horas. Pode evoluir para insuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial, sendo esta a principal causa de óbito no loxoscelismo. Nos últimos anos surgiram vários estudos sobre a biologia das aranhas, e sobre a composição de sua peçonha. Sabe-se inclusive que elas apresentam algumas toxinas e, as proteínas que lá existem estão associadas aos mecanismos que acarretam alterações sanguíneas e dermonecroses. Caracterizações bioquímicas e funcionais estão sendo realizadas com intuito de auxiliar no desenvolvimento de tratamentos mais efetivos contra estes acidentes. ( Málaque et al, 2002; Bárbaro, 2005). Os fatores que contribuem para agravamento do acidente ainda não são completamente compreendidos, e podem parcialmente estar ligados a espécie e sexo da aranha, já que existem diferenças na expressão de proteínas e glicoproteinas e na atividade da esfingomielinase. (Oliveira, 2005). Bücherl (1961) apresentou um breve histórico da literatura pioneira sobre o loxoscelismo na América, distribuição das espécies sul-americanas e características biológicas desta espécie, bem como as ações tóxicas dos venenos conhecidas na época. Referia-se a aranha como uma espécie sem agressividade, e que picava quando comprimida contra o corpo,além da necessidade de um soro específico devido às severas lesões que se instalavam e a lenta evolução, acometendo populações de baixa renda, que buscava tardiamente o atendimento médico, complicando ainda mais o caso. O loxoscelismo é descrito em diversas regiões do mundo, porém com casuísticas menos expressivas, como, Helsink na Finlândia(Huhta, 1972), e Israel (Efrati, 1969). Levi & Spielman (1961) relatam a ocorrência de L. laeta nos Estados Unidos, em Cambridge desde 1960, provavelmente originárias da América do Sul, e Gorham (1968) também descreveu casos de picadas, nos Estados Unidos. Na America do Sul foram descritos casos no Peru, Delgado (1966) registrou a coleta de 5.494 L.rufipes (L. laeta) em ambiente rural e 546 aranhas em 720 casas. Em Lima, Zavaleta (1987) aborda o loxoscelismo como um problema de saúde pública, onde desde 1943 foram registrados e avaliados por outros pesquisadores mais de 270 casos de picadas por L laeta, sendo o desconhecimento dos sinais e sintomas iniciais produzidos pelo envenenamento um fator condicionante para a busca tardia de atendimento médico em 50% dos casos. No Chile onde há predomínio de L.laeta, Gajardo- Tobar (1966) analisou 200 casos de loxoscelismo em Valparaíso em 11 anos. Schenone et al (1975) analisou 133 casos ocorridos de 1955 a 1974 (19 anos) e, em 1989, apresentou dados epidemiológicos de 216 casos ocorridos em 34 anos em Santiago no Chile. Schenone et al (1970) ainda registraram a captura 5

de 5.449 de L.laeta, 97% delas dentro de moradias, na área central do Chile, distribuídas em 40,6% da área urbana e em 24,4% da área rural. Furlanetto (1961) abordou o problema do acidente loxoscélico no Brasil, apresentando os primeiros casos publicados suspeitos de terem sido causados por Loxosceles em 1915. O autor discute sobre a evolução da caracterização do diagnóstico do acidente loxoscélico, pois, até o início da década de cinqüenta as manifestações clínicas destes acidentes eram referidas provavelmente às aranhas do gênero Lycosa, como observado nos dados apresentados por Vital Brasil & Vellard (1925). O primeiro caso de loxoscelismo no Brasil foi diagnosticado no Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan (São Paulo) em 1954, descrito posteriormente em Cardoso & De Cillo. No Brasil, Torres & Carlotto (1982) citam que em Porto Alegre RS, as aranhas Loxosceles foram responsáveis por 35,5% dos acidentes por animais peçonhentos no período estudado (1977 agosto de 1981). Cardoso et al (1988) estudou 242 casos registrados na região de São Paulo em 5 anos; Mello Da Silva et al (1990) fez referencia a 116 acidentes em 1989 na área metropolitana de Porto Alegre e Sezerino et al (1998) estudaram 267 casos ocorridos no Estado de Santa Catarina em 11 anos. Cardoso et al (1988) analisaram entre 1980 e 1984, 242 casos de loxoscelismo atendidos pelo Hospital Vital Brazil (SP), verificando alta infestação de L. gaucho em diversos locais de acidente, sendo esta espécie predominante em São Paulo e região metropolitana, apesar de também serem encontradas L. laeta e L. intermedia. O autor compara os dados da literatura sul-americana, desde os primeiros registros no Chile em 1937 e no Uruguai a partir de 1948. Mais recentemente Málaque et al (2002) apresentaram o estudo de 359 casos em 11 anos na cidade de São Paulo. Para o Estado do Paraná Gertsch (1967), Eickstedt (1994) e Marques Da Silva & Fischer (2000) citaram quatro das sete espécies identificadas para o Brasil, L. gaucho (Gertsch, 1967). Em Curitiba, capital do Estado do Paraná, Ribeiro et al (1993) analisaram 923 acidentes loxoscélicos ocorridos entre 1989 e 1990, correspondendo a 52,7% dos acidentes por aracnídeos notificados no Estado no mesmo período, sendo utilizada soroterapia em 46,6% dos acidentes (732 casos). Os autores verificaram que os acidentes ocorreram em todas as zonas urbanas da cidade, e que L. intermedia foi a espécie predominante. Silva em 2002 descreveu a notificação de 42.280 acidentes com animais peçonhentos no estado do Paraná,do período de 1993 a 2000, dos quais a aranha do gênero Loxosceles foi agente causador em 48,9% dos casos ( 20.699 casos). Silva (2002). Brugiolo em 2011 descreveu 3 acidentes ocorridos em Minas Gerais. 6

Na tabela abaixo se encontram os dados do SUS em relação aos acidentes com aranhas do gênero loxosceles desde 2000 a 2010 distribuidos por região. Casos de acidentes por aranha. Brasil> Grandes Regiões e Unidades Federadas 2000 a 2010 tabela http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1536 pesquisa realizada em 27/01/2012 - Casos de acidentes por aranha. Brasil> Grandes Regiões e Unidades Federadas 2000 a 2010 tabela 7

Relato de caso Homem de 24 anos, previamente hígido, sem comorbidades, solteiro, natural e procedente de Bragança Paulista, jardineiro, deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Universitário São Francisco, transferido da Santa Casa de Bragança Paulista, referindo que há 7 dias foi picado por animal, em coxa direita, possivelmente aranha. Relatava que no dia da picada, 3 horas após o contato, iniciou com quadro de mal-estar, cefaléia, mialgia, vômitos, dor abdominal em hipocôndrio direito e dor na região da picada. Associado a esse quadro apresentava febre. Foi atendido na Santa Casa de Bragança Paulista após 8 horas da picada, sendo prescrito ampicilina por 3 dias, não foi realizado soro para animal peçonhento e recebeu alta hospitalar. Durante primeiro atendimento no Hospital Universitário São Francisco paciente apresentava-se em regular estado geral, estável hemodinamicamente, ictérico 3+/++++, afebril e ao exame abdominal com dor a palpação em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Em região de coxa direita apresentava equimose de mais ou menos 3 cm, associado a necrose local, indolor a palpação. Exames laboratoriais com leucocitose de 32000 (9% de bastonetes, 71% de segmentados, 3% de eosinófilos, 10% de linfócitos, 7% monócitos), bilirrubina total de 32,3 ( direta 25,3 e indireta 7,0 ), Hb7,9, Ht 24,8 ( VCM: 94, HCM: 29,9, RDW: 12,7 ), plaquetas 101.000, DHL 1541, fosfatase alcalina de 115,5 e gama GT 454,2. Restante dos exames dentro do limite da normalidade. Realizado contato com o Centro Toxicológico da UNICAMP que orientou não realizar soro, pois já havia passado 72 horas do início dos sintomas. No segundo dia de internação hospitalar evoluiu com piora clínica, associado a quadro de dor importante em região tóraco-abdominal e dispnéia. Optado por iniciar antibioticoterapia de amplo espectro ( Piperacilina/tazobactam ) e transferência do paciente para unidade de terapia intensiva. No terceiro dia de internação hospitalar paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica e insuficiência respiratória sendo necessário uso de droga vasoativa e intubação orotraqueal. Exames laboratoriais com leucocitose de 63000 (9% de bastonetes, 2% metamielócitos, 86% de segmentados, 12% de linfócitos, 1% de monócitos), Hb 4,7, Ht 14,7 (VCM: 98, HCM: 31,3, CHCM: 32, RDW: 11,3 ) plaquetas 69.000, bilirrubinas total de 48 ( direta 39,5 e indireta 8,5 ), TGO 454,8, TGP 227,3, INR 3,05, TTPA 41,3, Coombs direto positivo. Optado por transfusão de concentrado de hemácias e 8

plasma fresco, iniciado Hidrocortisona 100mg de 8/8 horas e mantido antibioticoterapia. Raio x de tórax com infiltrado difuso bilateral. Paciente evoluiu com melhora clínica e das disfunções múltiplas, foi realizado desmame de droga vasoativa no sexto dia de internação hospitalar e desmame da sedação e ventilação mecânica com extubação no nono dia, já apresentava melhora do infiltrado pulmonar e controle do estado infeccioso. Recebeu alta da UTI no décimo dia e alta hospitalar após doze dias de internação. Os exame laboratoriais na alta praticamente normalizados com Hb 10, Ht 39, plaquetas 120.000, TGO 57 TGP 26 INR 1,40, TTPA 35. 9

Discussão Todo paciente que comparece ao Hospital Universitário São Francisco, relatando picada de aranha é submetido a avaliação médica e realização de notificação através da ficha de investigação para acidente com animais peçonhentos. O diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser auxiliado por exames laboratoriais. O médico precisa estar bem preparado para fazê-lo. Quanto mais rápido o diagnóstico e administração do soro, menor será a ação do veneno. A dor local é um sintoma pouco relatado pelos pacientes no momento da picada, sendo leve na grande maioria dos casos. Sua peçonha tem efeito neurotóxico periférico podendo produzindo dor local intensa que se irradia por todo o membro, com o decorrer do tempo da picada. Não é raro, associar-se sudorese e edema local. Quanto às manifestações sistêmicas como as que ocorreram no caso em questão são extremamente raras. O veneno loxoscélico possui atividades proteolítica (responsável pelas lesões necróticas e isquêmicas na região da picada), hemolítica (produz hemólise intravascular) e coagulante (capaz de ocasionar coagulação intravascular disseminada). O paciente em questão evolui com manifestações sistêmicas graves, com disfunção de múltiplos orgãos (distúrbio de coagulação, insuficiência hepática e insuficiência respiratória) sendo necessário suporte intensivo, como uso de drogas vasoativas, hemoderivados e ventilação mecânica. A soroterapia raramente é utilizada em adultos sendo utilizada conforme tabela abaixo: 10

LOXOCELISMO classificação dos acidentes quanto à gravidade, manifestações clínicas e tratamento. CLASSIFICAÇÃO MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO CLÍNICAS LEVE Loxosceles identificada como agente causador do acidente Lesão incaracterística - Sem comprometimento do estado geral Sem alterações laboratoriais Sintomático: Acompanhamento até 72 horas após a picada (*) MODERADO GRAVE Com ou sem identificação da Loxosceles no momento da picada Lesão sugestiva ou característica Alterações sistêmicas (rash cutâneo, petéquias) Sem alterações laboratoriais sugestivas de hemólise Além das anteriores, apresenta uma ou mais das seguintes manifestações: Sudorese profusa, sialorréia, vômitos freqüentes, hipertonia muscular, priapismo, choque e/ou edema pulmonar agudo. Soroterapia: 5 ampolas de SAAr (**) via intravenosa e Prednisona: Adultos 40 mg/dia Crianças 1mg/Kg/dia durante 5 dias Soroterapia: 10 ampolas de SAAr via intravenosa e Prednisona: Adultos 40 mg/dia Crianças 1 mg/kg/dia durante 5 dias (*) Pode haver mudança de classificação durante este período (**) SAAr = soro antiaracnídico ou soro antiloxoscélico. Em nosso caso, conforme orientação do centro toxicológico da UNICAMP foi optado por não administrar o soro, apesar das reações sistêmicas, pois a indicação de soroterapia só é eficaz até 72 horas do início dos sintomas. O paciente em questão teve alta hospitalar sem nenhuma seqüela, após doze dias de internação hospitalar, sendo 8 dias de cuidados na unidade de terapia intensiva. 11

Conclusão Dentre os acidentes por anacnídeos, os causados por loxosceles são em sua grande maioria de forma leve, apenas com reação local, não havendo manifestações sistêmicas. Porém, o diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente possível, e o paciente deve ser mantido em observação, ainda que ambulatorialmente, para que, caso evolua para quadros moderados a graves o soro possa ser administrado em tempo indicado, uma vez que após 72 horas do evento, não há benefícios na administração do mesmo. A realização de treinamentos e reciclagens sobre envenenamentos com aranha marrom para profissionais de saúde tem por objetivo aprimorar o diagnóstico e tratamento, e melhorar a notificação em áreas de baixa prevalência. Estratégias de prevenção são necessárias, pois a conscientização da população é a medida mais eficaz para diminuir a morbidade deste agravo. 12

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