O EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIATRICA Nancy Hermann Vicente, Nathalia Rodrigues Floriano, Luciano Luckaschek dos Santos. Universidade Paulista UNIP/Instituto de Ciências da Saúde - ICS, nancyhermann@uol.com.br Resumo- submetidos à cirurgia bariátrica necessitam de intervenção fisioterapêutica para minimizar possíveis complicações pulmonares durante seu período de pós-operatório. Sendo assim, fazerse-a necessária a utilização de técnicas que promovam a reabilitação respiratória. Analisar e mensurar as variáveis e suas implicações torna-se importante para que fisioterapeutas tenham mais clareza quanto as técnicas mais benéficas para otimizar o período pós-operatório desses pacientes. Dessa forma, o objetivo dessa revisão foi explorar a evolução e a utilização dos diferentes recursos empregados na reabilitação do paciente submetido a gastroplastia redutora. Resultados: a analise de 11 artigos randomizados em ordem cronológica com diferentes métodos utilizados na reabilitação pós-operatória de pacientes submetidos a gastroplastia redutora mostrou a evolução na aplicação de diferentes recursos fisioterapêuticos para reestabelecer a função respiratória mais rapidamente. Conclusão: os recursos fisioterapêuticos demonstrados neste estudado, em sua maioria, conseguiram auxiliar nessa reabilitação. Palavras-chave: Fisioterapia Respiratória, Obesidade, Cirurgia Bariátrica; Área do Conhecimento: Ciências da Saúde. Introdução A obesidade é uma patologia crônica, onde se apresenta um acumulo de gordura corporal, causando prejuízos à saúde. Sendo assim é o distúrbio nutricional mais importante do mundo desenvolvido, uma vez que aproximadamente 10% de sua população é considerada obesa (COLLINS et al., 1995 apud CATTELAN, 2004),e segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) até 2015 estima-se que aproximadamente 23 bilhões de adultos terão sobrepeso e mais de 700 milhões serão obesos (TEXEIRA et al., 2007, SBEM e SBCM, 2005 apud BOSON GARDENHI 2012). Considerando-se obesas pessoas com Indicie de Massa Corpórea (IMC) entre 31 a 40 kg/m² (SARMENTO, 2010). Sendo a obesidade uma condição clinica de etiologia multifatorial o seu tratamento engloba diversas abordagens, tais como, nutricionais medicamentosas e de atividade física (SEGAL e FANDIÑO, 2002). Sabe-se, entretanto, que a grande maioria dos pacientes não responde a essas manobras terapêuticas e necessitam de intervenção mais eficaz, como a gastroplastia redutora ou cirurgia bariátrica. Essa cirurgia tem se mostrado uma técnica de grande auxilio na condução dos casos de obesidade severa. Parece ser a única intervenção eficaz, em longo prazo, no tratamento da obesidade grau III, ou seja, para indivíduos com IMC acima de 40 Kg/m². A indicação desta intervenção cirúrgica vem crescendo acentuadamente e baseia-se na analise de diversos aspectos do paciente, tais como IMC, doenças associadas e outros (ASBS, 1998 apud MELO, 2006). obesos possuem alteração na mecânica respiratória, por causa da presença de tecido adiposo sobre a parede torácica e do conteúdo abdominal aumentado que restringe a descida do diafragma. Essas alterações podem levar à redução da complacência pulmonar e ao aumento da resistência pulmonar e do sistema respiratório total, o que varia com o grau de obesidade, resultando em um aumento do trabalho respiratório e consequente aumento do consumo de oxigênio. Ocorre redução da capacidade vital, capacidade pulmonar total, e da capacidade residual funcional, predispondo ao aparecimento de atelectasias e hipoxemia ao repouso. Além das reduções dos volumes pulmonares, podemos observar diminuição de força e endurance muscular respiratória (SARMENTO, 2010). Desta maneira esse estudo tem por objetivo fazer uma revisão de literatura, em busca das técnicas fisioterapêuticas mais eficientes para otimizar a reabilitação respiratória de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Metodologia Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Pubmed e Scielo, com limites de data dos últimos 30 anos, sendo organizada no período de Dezembro/2012 a Maio/2013. Para tanto foram utilizados os termos: cirurgia bariátrica, obesidade e fisioterapia com as 1
suas variações na língua inglesa: bariatric surgery, obesity and physiotherapy. Na utilização de livros foram incluídos os títulos que abordaram o tema de obesidade, fisioterapia respiratória na obesidade e cirurgia bariátrica, que estavam disponíveis na biblioteca da instituição Universidade Paulista UNIP. Resultados Para mensurar os resultados obtidos com esta revisão de literatura, podemos analisar a Tabela 1, onde foram descritas as técnicas mais eficientes citadas em estudos experimentais. Onde analisouse 11 artigos em ordem cronológica com diferentes métodos utilizados na reabilitação pósoperatória de pacientes submetidos a gastroplastia redutora. Dessa forma podemos ver a evolução na aplicação de diferentes recursos fisioterapêuticos para reestabelecer a função respiratória mais rapidamente evitando assim maiores ricos ao paciente. Tabela 1 - Técnicas eficazes no pós-operatório de cirurgia abdominal Autor/Ano Técnica Utilizada Kenneth G. et al.,1986. Hall JC et al., 1996. Weindler. et al., 2001. Zafiropoulos et al., 2004. Forti et al., 2007. Barbalho- Moulim et al., 2009. Forti et al., 2009. Tomich et al., 2010. Trevisan et al., 2010 Pazzianotto-Forti et al., 2012. Peixoto-Souza et al., 2012. 53 456 30 17 19 27 44 24 16 10 36 Percussão Torácica e Drenagem Postural. Respiração Profunda, Inspirômetria de Incentivo associa a Fisioterapia Convencional. Fortalecimento de musculatura respiratória com inspirômetros versus inspirometria de incentivo Trocas transposturais em suas variáveis respiratórias e hemodinâmicas em pacientes em ventilação mecânica. Estimulação Elétrica Transcutânea Diafragmática. Pressão Positiva Expiratória versus Inspirometria de Incentivo a Fluxo. Fisioterapia Convencional Versus Estimulação Elétrica Transcutânea Diafragmática associado à Fisioterapia Convencional. Exercício Diafragmático, Inspirometria de Incentivo a Fluxo e a Volume e Plestimografia Indutiva. Inspirômetro de Incentivo a Volume versus Inspiração Fracionada em Tempos. Pressão Positiva Continua Nas Vias Aéreas. Fisioterapia Respiratória Convencional associada ou não a Pressão Positiva Continua Nas Vias Aéreas. Discussão Paisani et al., (2005) constatou que pacientes submetidos a gastroplastia apresentam redução da função pulmonar evidenciando um comportamento bastante semelhante ao observado no pós-operatório de outras cirurgias abdominais altas. Dos Santos et al., (2010) concluiu ao analisar 262 exames radiológicos que após a realização da cirurgia bariátrica 31% dos pacientes desenvolveram atelectasias. Sendo assim prevenir complicações pulmonares pós-operatórias como infecções, atelectasias e recuperar a função pulmonar são os principais objetivos da fisioterapia respiratória no paciente submetido à gastroplastia (TENÓRIO, et al., 2010). Porém mesmo com os avanços da fisioterapia ainda não se tem um consenso de um protocolo estabelecido para a reabilitação destes pacientes possibilitando assim variadas condutas fisioterapêuticas. Sendo assim ressalta-se a utilização de técnicas que se destacam por apresentarem uma maior eficácia. Kenneth et al., (1986) utilizou a drenagem postural como técnica pós-operatória para pacientes submetidos à cirurgia abdominal de Roux-en-y e sua pesquisa mostrou que a esta técnica não apresentou benefícios para o tratamento, aumentando o tempo de internação, causando desconforto ao paciente e não 2
diminuindo a incidência de complicações pulmonares. Anos depois Thomas et al., (1994) considerou 55 estudos de caso, 4 estudos randomizados e 10 artigos de revisão corroborou que exercícios de respiração profunda e inspirometria de incentivo são mais eficazes do qualquer terapia física. No ano de 1996 Hall et al., instituiu um protocolo de exercícios de respiração profunda para pacientes de baixo risco e de inspirometria de incentivo associado a fisioterapia convencional para os pacientes de alto risco que estes tipos de pacientes apresentam, as modalidades utilizadas trouxeram resultados satisfatórios para ambos os grupos. Ao avaliar o impacto do fortalecimento da musculatura respiratória gerado por dois inspirômetros diferentes sobre o desempenho da inspirometria de incentivo no pós-operatório em pacientes de alto risco e risco moderado para complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), Weindler. et al., (2001) concluiu que inspirômetros de incentivo com baixa potencia mais fortalecimento da musculatura respiratória aumentou a inspiração máxima sustentada e, consequentemente, um melhor desempenho na inspirometria de incentivo, e, portanto, pode ser mais adequado para utilização em cuidados respiratórios no pós-operatório. Zafiropoulos et al., (2004) investigou os efeitos das trocas transposturais em suas variáveis respiratórias e hemodinâmicas nos pacientes entubados em ventilação mecânica após cirurgia abdominal alta onde verificou que as principais alterações na Frequência Respiratória, Volume Minuto e Volume Total foram em grande parte devido a mudança de posição quando se deslocaram progressivamente da posição supina para o ortostatismo. Em seu estudo de revisão de literatura Pasquina et al., (2006) analisou a eficácia da fisioterapia respiratória na prevenção de complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia abdominal alta onde dos 35 artigos estudados desses, 13 com grupo controle 9 não apresentaram diferença significativa, 4 reduziram pneumonia 37,3-13,7% usando respiração profunda (RP), tosse dirigida (TD) e drenagem postural (DP). 1 estudo reduziu atelectasias de 39-15% com a RP e TD 1 estudo reduziu atelectasias com RP, TD e DP de 77-59% e 1 estudo as complicações pulmonares não especificadas reduziram de 47,7-22% com CPAP, inspirometria de incentivo ou RP com TD 22 artigos não foram conclusivos. No período pós-operatório de gastroplastia o tratamento fisioterapêutico de Forti et al., (2007) incluiu exercícios de respirações diafragmáticas, inspirações profundas fracionadas, estimulação elétrica diafragmática transcutânea e a deambulação, este programa contribuiu para a manutenção da força muscular respiratória e da função pulmonar. A aplicação destas técnicas em conjunto diminuiu o tempo de recuperação que anteriormente acreditava-se que levaria em torno de seis meses para apenas trinta dias no que diz respeito a função pulmonar. Já no estudo de Barbalho-Moulim et al., (2009), comparou-se o efeito da inspirometria de incentivo a fluxo com EPAP e este foi mais eficaz no reestabelecimento do volume de reserva expiratória. No mesmo ano Forti et al., ao comparar os efeitos da fisioterapia respiratória convencional com estimulação diafragmática elétrica transcutânea associada a fisioterapia convencional, demonstrou que tanto a fisioterapia convencional como a fisioterapia convencional associada a estimulação diafragmática elétrica transcutânea impediram a redução da função pulmonar no pós-operatório Roux-en-Y bypass gástrico, e que a estimulação diafragmática elétrica transcutânea também contribui para a força dos músculos expiratórios. Tomich et al., (2010) utilizou a plestimografia respiratória indutiva para avaliar as variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal durante a execução de exercícios diafragmáticos, inspirometria de incentivo a fluxo e a volume. Dentre esses exercícios avaliados a inspirometria de incentivo orientado a volume forneceu melhores resultados possibilitando uma inspiração mais lenta e profunda. Ao comparar a inspiração fracionada com incentivador respiratório por volume, Trevisan et. al., (2010) constatou que embora ambos fossem eficazes o incentivador respiratório obteve melhores resultados na recuperação da expansibilidade pulmonar. A pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) tem sido amplamente utilizada, tanto que Junior et al., (2010) realizou uma pesquisa em que 120 fisioterapeutas responderam um questionário que constatou que a técnica mais usada era o CPAP correspondendo a 78% da escolha dos fisioterapeutas em pós-operatório de cirurgia abdominal. Dois anos depois Pazzianoto-Forti et al., também utilizou a pressão positiva continua nas vias aéreas e constatou que sua aplicação promoveu um aumento da frequência respiratória e do volume máximo e ao mesmo tempo proporcionou a preservação do volume corrente, sendo assim o CPAP pode auxiliar o tratamento fisioterapêutico para manutenção do VC devendo se salientar a precaução quanto o monitoramento 3
da frequência respiratória pois a mesma pode aumentar o trabalho respiratório. Conclusão Já se sabe que a cirurgia bariátrica tem fundamental importância no tratamento de obesidade mórbida e que a perda de peso após sua realização proporciona uma melhora na qualidade de vida. A assistência fisioterapêutica no pré e pósoperatório são cruciais para diminuir as complicações pulmonares e promover a reabilitação da função pulmonar. Os recursos fisioterapêuticos demonstrados neste estudado, em sua maioria, conseguiram auxiliar nessa reabilitação, porém para sua utilização é necessário conhecer os impactos causados por cada uma dessas técnicas, sendo assim definir protocolos para reabilitação desses doentes implica na observação de todos os fatores morfofisiológicos durante sua utilização. Diante disto sugere-se que sejam realizados outros estudos, que comparem os benefícios de cada uma dessas técnicas. Referências - ASBS American Society of Bariatric Surgery. Rationale for the treatment of morbid obesity, 1998. http://www.asbs.org/ - acessado em 24 de novembro de 2004 - BARBALHO-MOULIM, M. C; MIGUEL G. P; FORTI P. M. E; COSTA D. Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica. Revista Fisioterapia e Pesquisa. V.16, n. 2, p. 166 172, 2009. - CATTELAN C. D. A eficácia da fisioterapia no período pré- operatório de pacientes obesos mórbidos com indicação a cirurgia bariátrica avaliada através da Pimáx. Monografia (Graduação em Fisioterapia), Unioeste, Cascavel 2004. - COLLINS, L. C; HOBERT P. D; WALKER J. F; FLETCHER F. C; PEIRIS A. N. The effect of body fat distribution on pulmonary function tests. Am. Journal Clinical Nutritional. V.107, n.5, p. 1298-1302, 1995. - DOS SANTOS E. C. Ocorrência de atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 8º Mostra Acadêmica UNIMEP, Piracicaba, 2010. - FORTI P. M. E; IKE D; PRECETTI F; SANTOS A; COSTA D. Estudo da função pulmonar e força muscular respiratória de obesas mórbidas submetidas à gastroplastia com acompanhamento fisioterapêutico. 4º Congresso de Pesquisa, no contexto da 4ª Mostra Acadêmica. UNIMEP, Piracicaba, 2006 - FORTI P. M. E; IKE D; BARBALHO-MOULIM, M. C; JR I. R; COSTA D. Effects of chest physiotherapy on the respiratory function of postoperative gastroplasty patients. Clinics, V.64, n.7, p. 683-689, 2009. - FORTI P. M. E; LARANJEIRA T. DE L; DA SILVA B. G; MONTEBELLO M. I. DE L; JR I. R. Aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas em pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrico. Revista Fisioterapia e Pesquisa. V.19, n.1, p. 14-19, 2012. - GRAMS S. T; ONO L. M; NORONHA M. A; SCHIVINSKI C. I.S; PAULIN E. Breathing exercises in upper abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 16, n. 5, p. 345-353, 2012. - HALL J C; TARALA R. A; JeffTapper, HALL J. L. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BAU, V. 312, n.20, p. 148-153, 1996. - JUNIOR J. F. F.; CHIAVEGATO L. D; PAISANI D. M; COLUCCI D. BB. Utilization of Positive- Pressure Devices for Breathing Exercises in the Hospital Setting: A Regional Survey in São Paulo, Brazil. Repiratory Care. V.55, n.6, p. 719-724, 2010. - KENNETH T. G; SORENSON D. E; SHERWOOD L. M. Postoperative Chest Percussion with Postural Drainage in Obese Patients following Gastric Stapling. Chest Journal. V.86, n. 6, p. 891-895, 1984. - MELO M DO H. Obes. Efeitos da gastroplastica redutora sobre a função pulmonar à beira leito no pós-operatório de mulheres obesas. Dissertação (pós-graduação Stricto Sensu em Educação Física para obtenção do grau Mestre) - Universidade Católica de Brasília 2006. - PAISANI D. DE M; CHIAVEGATO L. D; FERESIN S. M. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pósoperatório de gastroplastia. Jornal Brasileiro de Pneumologia. V. 31, n. 2, p. 125-132, 2005. 4
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