Jogada Certa Ampliando conhecimentos sobre Saúde Suplementar
Verdadeiro ou Falso
Dados da Saúde Suplementar De acordo com os dados do IBGE, do ano de 2013, o Brasil ultrapassou o número de 200 milhões de habitantes. Deste total populacional, a ANS registrou, no mesmo ano, mais de 45 milhões de beneficiários de plano de saúde médicohospitalar.
Dados da Saúde Suplementar Questão nº 1 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: A ANS, em 31 de dezembro de 2013, registrou o número de 50,27 milhões de beneficiários de assistência médica, um crescimento de 4,6% em relação a 31/12/2012. (Dados divulgados no site da ANS em 29 de janeiro de 2014)
Dados da Saúde Suplementar Segundo os dados da ANS, relativos ao ano 2013, do total de beneficiários de planos de assistência médica, menos de 50% possuem plano coletivo.
Dados da Saúde Suplementar Questão nº 2 Resposta: FALSO Justificativa: Nos últimos anos, tem ocorrido por parte das operadoras de planos de saúde, uma redução da comercialização de planos individuais/familiares, até o ponto de algumas operadoras suspenderem a venda total deste tipo de plano. Em 2013, a ANS registrou em torno de 79% de beneficiários que possuem planos coletivos privados de assistência à saúde.
Pool de Risco Em relação ao reajuste do Pool de Risco (RN n.º 309/12), contratos coletivos com quantidade inferior a pelo menos 30 vidas, a operadora deve divulgar, em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste.
Pool de Risco Questão nº 3 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RN n.º 309/2012 Art. 8º - A operadora deverá divulgar até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e manter em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema RPC, e seus respectivos planos, com número de registro na ANS.
Pool de Risco - Em relação ao reajuste do Pool de Risco (RN n.º 309/2012), é obrigatório às operadoras formarem um agrupamento apenas com seus contratos coletivos empresariais, com quantidade inferior a pelo menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste.
Pool de Risco Questão nº 4 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 309/2012 Art. 1º - Esta Resolução dispõe sobre o agrupamento de contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos empresariais e por adesão, firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, para fins de cálculo e aplicação de reajuste.
Demitidos e Aposentados - A Operadora que possui um plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados não pode praticar, para este grupo, preço diferenciado do plano dos ativos.
Demitidos e Aposentados Questão nº 5 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 279/2011 Art. 19 - A manutenção da condição de beneficiário em plano privado de assistência à saúde exclusivo para exempregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá ocorrer com condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas daquelas verificadas no plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos.
Plano Referência - As Operadoras, que comercializam planos privados de assistência à saúde, devem oferecer, obrigatoriamente, plano com segmentação REFERÊNCIA.
Plano Referência Questão nº 6 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RDC n.º 7/2000 Art. 2º - As empresas que operam produtos de que tratam o inciso I e o 1º do art. 1º da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, com as alterações da Medida Provisória n.º 1.976-23, de 10 de fevereiro de 2000, devem oferecer obrigatoriamente o Plano Referência a todos os seus atuais e futuros consumidores.
Registro de Produtos - Para comercialização dos planos de saúde médico hospitalares, em preço preestabelecido, individuais/familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é necessário a elaboração de Nota Técnica Atuarial de Registro de Produtos (NTRP).
Registro de Produtos Questão nº 7 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RDC n.º 28/2000, alterada pela RN n.º 304/2012 Art. 1º - Fica instituída a Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP, justificativa da formação inicial dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde, como requisito para obtenção de registro provisório junto à ANS. Parágrafo único. Esta Resolução aplica-se aos planos individuais e/ou familiares e aos planos coletivos, com exceção dos planos exclusivamente odontológicos e dos planos com formação de preço pós-estabelecido.
Carência - Nos planos coletivos empresariais, com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 60 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Carência Questão nº 8 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 195/2009 Art. 6 - No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. (Redação dada pela RN n.º 200, de 2009)
Plano Individual - A exclusão/saída do titular do contrato individual/familiar implica na exclusão dos seus dependentes.
Plano Individual Questão nº 9 Resposta: FALSO Justificativa: RN n.º 195/2009 Art. 3º 1º - A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
Variação do Preço por Faixa Etária - Na tabela de comercialização de plano de saúde médico-hospitalar, o valor/preço da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).
Variação do Preço por Faixa Etária Questão nº 10 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: RN n.º 63/2003 Art. 3º - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária.
Contrato de Plano de Saúde - Na hora de adquirir um plano de saúde, o consumidor deve, entre outras obrigações, informar à operadora o número de inscrição do Cadastro de Pessoa Física (CPF). Caso o consumidor se recuse a fornecer o número deste documento, a operadora poderá negar a venda.
Questão nº 11 Contrato de Plano de Saúde Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o art. 20 da Lei n.º 9.656/1998, a apresentação do CPF, na aquisição de um plano de saúde, é obrigatória para os titulares, independentemente da idade, e para os dependentes maiores de 18 anos (IN/RFB n.º 1.042/2010 c/c RN n.º 295/2012 e IN/DIDES n.º 50/2012). Conforme notícia veiculada no Portal da ANS, com base na Nota Técnica n.º 042/2013/DIDES, de 5 de junho de 2013: Neste contexto, entendemos que a operadora tem o direito de não incluir consumidor/beneficiário que se recusar a fornecer número de CPF do titular ou do dependente maior de 18 anos. Tal conduta não configurará recusa/impedimento de participação, mas ausência de requisito essencial que impede que a operadora firme o contrato. Acaso não exista essa possibilidade, será muito difícil para a operadora obter o dado daqueles que se recusam a fornecê-lo e, por conseguinte, será muito difícil para a ANS obter este dado essencial para o aumento da qualidade do SIB. No entanto, a operadora não poderá rescindir o contrato do consumidor que já possui um plano de saúde e que não apresentou o CPF no ato da venda. Conforme previsto no artigo 13 da Lei n.º 9656/1998, a rescisão contratual só é possível em caso de fraude ou não pagamento da mensalidade, decorridos 60 dias de inadimplência.
Carência - O pai, titular do plano, assinou um contrato novo, individual, hospitalar com obstetrícia no dia 1º de março de 2013. Seu filho nasce no dia 15 de junho do mesmo ano. O filho poderá ser inscrito no plano de saúde, como dependente, isento do cumprimento de carências.
Carência Questão nº 12 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o item 10.2 da Súmula Normativa SN n.º 25/2012, caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo beneficiário.
Cobertura Parcial Temporária - A cobertura parcial temporária (CPT) ou agravo podem ser aplicados nos planos coletivos empresariais.
Cobertura Parcial Temporária Questão nº 13 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o art. 7º da Resolução Normativa n.º 195/2009 (redação dada pela RN n.º 200/2009), o plano coletivo empresarial poderá ter cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo, nos casos de doenças ou lesões preexistentes: para contratos com número de participantes inferior a 30 beneficiários; ou para contratos com número de participantes igual ou superior a 30 beneficiários, se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso após trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Declaração de Saúde - Um beneficiário, ao preencher a Declaração de Saúde, não fez nenhuma marcação afirmativa de doença ou lesão preexistente, por não saber ser portador. A operadora não o encaminhou para uma entrevista qualificada. Três meses depois, a operadora descobre a existência de determinada doença do beneficiário e há indícios de preexistência antes da assinatura do contrato. A operadora poderá abrir processo administrativo na ANS, acusando-o de fraude.
Declaração de Saúde Questão nº 14 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o Guia Prático de Planos de Saúde da ANS e disposição normativa (inciso I do art. 2º e art. 15 da RN n.º 162/2007), se o beneficiário possuía alguma doença ou lesão preexistente, antes da contratação do plano, porém não tinha conhecimento, ele não poderá ser considerado como portador de doença ou lesão preexistente. Portanto, o beneficiário, por não ser sabedor de que possuía tal DLP, não poderá ser acusado de ter cometido fraude.
Portabilidade - Um beneficiário de contrato familiar pode exercer a portabilidade de carência individualmente.
Portabilidade Questão nº 15 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o art. 6º da RN n.º 186/2009 (redação dada pela RN n.º 252/2011), os beneficiários de contratos individuais ou familiares podem exercer a portabilidade individualmente ou por grupo familiar. Se apenas parte dos integrantes optar pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente no plano de origem.
Declaração de Saúde - Na hipótese do beneficiário se encontrar impossibilitado de preencher a Declaração de Saúde, a operadora poderá negar sua adesão ao plano.
Declaração de Saúde Questão nº 16 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o artigo 10 da RN n.º 162/2007 e pelo Guia Prático de Planos de Saúde da ANS, somente o beneficiário poderá preencher a Declaração de Saúde, entretanto, nos casos em que o mesmo esteja impossibilitado, a operadora deverá realizar uma entrevista qualificada, orientada por um médico pertencente à rede assistencial da operadora ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, assumindo o ônus financeiro desta opção.
Portabilidade Especial - Sabe-se que um cliente pertence a uma operadora em processo de Liquidação Extrajudicial. Pelas regras da ANS, ele tem o direito de exercer a portabilidade especial de carências. A Unimed recebe uma solicitação de portabilidade especial, cujo titular possui duas dependentes: esposa (65 anos) e filha (43 anos). Elas poderão exercer a portabilidade especial, mesmo que o contrato assinado possua cláusula com limitação de idade de até 23 anos para dependentes.
Portabilidade Especial Questão nº 17 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: A Resolução Normativa RN n.º 186/2009, alterada pela RN n.º 252/2011, dispõe em seu inciso I do artigo 7º: a portabilidade especial de carências pode ser exercida por todos os beneficiários da operadora a ter o seu registro cancelado pela ANS ou a ser decretada a sua liquidação, independentemente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos. Nesse sentido, a Unimed deverá efetuar a portabilidade especial de carências, mantendo a esposa e a filha do titular do plano como dependentes, desde que elas possuam relação de dependência na operadora de origem e que haja planos compatíveis entre as operadoras envolvidas no processo.
Cobertura Parcial Temporária - A operadora poderá caracterizar cobertura parcial temporária (CPT) como carência contratual.
Cobertura Parcial Temporária Questão nº 18 Resposta: FALSO Justificativa: De acordo com o inciso II do artigo 2º da Resolução Normativa - RN n.º 162/2007, a CPT é a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Urgência e Emergência - Um beneficiário possui um plano de abrangência estadual (Rio de Janeiro), e está passando férias na Bahia. Ocorreu um acidente pessoal e ele precisou de um atendimento de urgência. Em seu contrato, não há previsão de atendimento de urgência e emergência em âmbito nacional; a operadora poderá negar o atendimento.
Urgência e Emergência Questão nº 19 Resposta: VERDADEIRO Justificativa: De acordo com o Guia Prático de Planos de Saúde da ANS, a operadora não será responsável pela cobertura de urgência e emergência e nem pelo reembolso dessas despesas, quando o atendimento se der fora da área de abrangência geográfica prevista em contrato. Os atendimentos de urgência e emergência acompanham as regras previstas no contrato de plano de saúde.
Carência - Os beneficiários de plano coletivos por adesão são isentos de carência, independentemente da época de adesão ao plano.
Carência Questão nº 20 Resposta: FALSO Justificativa: Para que ocorra isenção nos planos coletivos por adesão devem ser observadas as seguintes condições (artigo 11 da RN n.º 195/2009): o beneficiário ingressa no plano em até trinta dias da celebração do contrato com a operadora; ou a proposta de adesão é formalizada até trinta dias da data do aniversário do contrato, desde que o beneficiário tenha se vinculado à pessoa jurídica após 30 dias da celebração.
Pergunta Jogada de Mestre Qual país sediará a Copa do Mundo de Futebol Masculino em 2014?
Resposta Jogada de Mestre
Obrigado!!! Andréa Mendonça de Souza Paixão Gerente Atuarial e de Estratégia andreapaixao@unimedrj.coop.br Cesar Cardim Jr. Gerente de Regulação cesarcardim@unimedrj.coop.br Unimed Federação Rio Tel: (21) 2122-4248