FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PROGRAMA DE PEQUENOS FINANCIAMENTOS PARA PROJETOS LGBT SMALL GRANTS PROGRAM Consulado dos Estados Unidos em Recife Rua Gonçalves Maia, 163 Boa Vista Recife PE Tel: (55-81) 3416-3050 Fax: (55-81) 3231-4109 FAVOR PREENCHER, SALVAR E ENVIAR PARA RecifeLGBTgrant@state.gov ****************************************************************** Beneficiário Nome da Organização Responsável pela ONG (nome, posição) Endereço Oficial Endereço das Instalações (se diferente) Endereço para Correspondência (se diferente) Gerente do Projeto (nome, posição) Telefone, fax Email Web site Dados Bancários Banco Agência Endereço Número da Conta DUNS Número DUNS ** Para que uma instituição possa receber recursos financeiros em forma de doação, ela deverá obter e incluir neste formulário o número DUNS. Para obter este número, favor acessar o link abaixo e seguir as instruções (em inglês): http://fedgov.dnb.com/webform/displayhomepage.do;jsessionid=a245f888c048fc0f900f5574f83632 BE 1
Histórico da Organização Data de Criação / Registro Objetivos Principais Doações/Financiamentos Recebidos Anteriormente 2-3 Exemplos das Atividades Mais Bem Sucedidas Descrição do Espaço Atual Descrição dos Recursos Humanos Instituições Parceiras (se elas forem participar do projeto, favor explicar de que forma) Nome do Projeto e Breve Descritivo (não mais que 2-3 linhas) ANEXOS (OBRIGATÓRIO) Favor incluir os seguintes documentos ao seu formulário de inscrição: 1) Cópia da documentação de registro da Organização; 2) Cópia do certificado de demonstração do status sem fins lucrativos da Organização; 3) Currículos resumidos da equipe que estará envolvida na implementação do projeto; 4) Cartas de suporte financeiro, caso o projeto receba financiamento adicional de outras fontes; 5) Plano de Monitoramento e Avaliação; DATAS DO PROJETO (DD-MM-AAAA) De Até 2
DESCRITIVO DO PROJETO Favor fornecer, num documento à parte e em PDF, um descritivo do projeto incluindo: A. Justificativa do Projeto / Identificação do Problema; B. Objetivos do Projeto; C. Atividades Planejadas; D. Recursos Necessários (pessoal, equipamentos, material didático, etc); E. Organizações Parceiras (se houver); F. Projeto de Sustentabilidade (resultados de curto e longo prazo; atividades continuadas previstas após a conclusão do projeto; como a Organização planeja compartilhar sua experiência com outros grupos); G. Avaliação do Projeto; Favor limitar o Descritivo do Projeto a no máximo quatro páginas digitadas em fonte não menor que 10. PLANO DE TRABALHO MENSAL Mês Descrição das Atividades Planejadas Pessoa Responsável 3
ORÇAMENTO a) Valor Solicitado (em USD): INSTRUÇÕES O orçamento deverá conter descrições detalhadas de todas as categorias. Os itens deverão ser concretos e relacionados à narrativa. As informações bancárias, incluindo o nome, endereço, e a conta bancária devem estar inclusas (ver página 1). O orçamento deverá ser apresentado em DÓLARES AMERICANOS, arredondando para o valor absoluto mais próximo. Os nomes das sub-categorias poderão ser mudados, bastando apenas digitar por cima do texto existente, alterando as entradas conforme necessário. b) Separação dos Custos por Item 1 Salários (impostos inclusos) 1.1 Nome, Posição 1.2 Nome, Posição 1.3 Nome, Posição $ por mês x número de meses $ por mês x número de meses $ por hora / por evento x número de horas / eventos, SUBTOTAL 2 Equipamento 2.1 Descrição do Item Preço em $ x quantidade, 4
SUBTOTAL 3 Custos Administrativos 3.1 Artigos de Escritório Valor em $ x número de meses, SUBTOTAL 4 Publicações 4.1 Nome da Publicação Custo em $ por cópia x número de cópias, 5
SUBTOTAL 5 Despesas de Viagem 5.1 Descrição da Viagem 5.2 Hotel Passagem em $ x número de pessoas x número de viagens Preço em $ x número de dias x número de pessoas, SUBTOTAL 6 Eventos (especificar) 6.1 Aluguel de salas 6.2 Panfletos $ por hora/dia x número de horas/dias Preço em $ x número de cópias, 6
SUBTOTAL TOTAL NOTAS Os orçamentos devem prever um valor estimado para taxas bancárias. O financiamento não deverá duplicar as atividades correntes, mas podem complementar estas atividades. Os recursos não deverão ser utilizados para despesas alimentícias. No entanto, se coffee breaks ou almoços em seminários/conferências forem uma parte integrante do projeto, e não existir outra fonte de recurso para estas despesas, as mesmas poderão ser cobertas, desde que não excedam 10% do valor total do recurso concedido. Despesas alimentícias não abrangerão bebidas alcóolicas. Salários em valor razoável poderão ser pagos à equipe do projeto, proporcionalmente ao tempo destinado ao seu trabalho no projeto. Os valores não deverão ser maiores que a média de outros salários locais e deverão incluir todos os impostos devidos. O valor total dos salários não deverá exceder 30% do orçamento geral do projeto. Custos com entretenimento (recepções, atividades sociais, cerimônias, bebidas alcóolicas, coquetéis e visitas guiadas) não poderão ser consideradas despesas previstas neste financiamento. Custos com transporte não deverão incluir passagens aéreas. Não será aceito o uso de outras despesas ou qualquer descrição similar como item orçamentário. 7