Controle químico e mecânico de placa bacteriana

45 Controle químico e mecânico de placa bacteriana Mauro Pessoa Gebran (Mestre) Curso de Odontologia - Universidade Tuiuti do Paraná Ana Paula Oliveira Gebert (Mestre) Curso de Odontologia - Universidade Tuiuti do Paraná

46 Controle químico e mecãnico de placa bacteriana Resumo A placa bacteriana tem sido considerada o principal fator etiológico da cárie dentária e das doenças periodontais. A prevenção ou tratamento destas patologias deve estar baseado no seu controle. O controle da placa bacteriana pode ser realizado por meios mecânicos, químicos ou pela associação de ambos. Atualmente, o Controle Mecânico de Placa Bacteriana representa o método mais valioso utilizado na prevenção e remoção da mesma. Este método é baseado na escovação, no fio dental e nas escovas interproximais. O profissional pode recomendar o uso de substâncias químicas para redução ou eliminação da placa em casos de pacientes com dificuldades operacionais (frente ao controle mecânico), os quais são incorporados em dentifrícios ou soluções para bochechos. O rigoroso controle de placa pode ser realizado por meio de agentes mecânicos associados ou não a agentes químicos de acordo com a necessidade de cada paciente. Deve-se levar em conta também a sua motivação. Palavras-chave: placa bacteriana, controle químico, controle mecânico. Abstract The bacterial plaque has been considered the principal etiologic factor of dental caries and periodontal deseases. The prevencion and treatment of these pathologies must be based on their control. The bacterial plaque control can be get by mechanic ways or even by the association of both. Nowadays, the Bacterial Plaque Mechanic Control represents the most valuable method used in its prevention and remotion. Such method is based on brushing, dental floss and interproximal brushes. The professional may recommend the utilization of chemical substances for the plaque reduction and elimination to patients with operational difficulties (face to mechanic control); that are incorporated in dentifricies or solutions for mouthfuls. The bacterial plaque severe control can be get by mechanic agents associated or not to chemic agents according to each patient necessity. It is also necessary to consider the patient s motivation. Key words: bacterial plaque, chemical control, mechanical control.

47 Introdução A gengivite, bem como a periodontite e a cárie são doenças infecciosas causadas por bactérias que colonizam a superfície dos dentes, formando a placa dental. Por este motivo a placa bacteriana é o fator etiológico primordial para o desencadeamento do processo inflamatório e das cáries. A placa bacteriana é uma massa densa, não calcificada, constituída por microrganismos envolvidos numa matriz rica em polissacarídeos extracelulares bacterianos e glicoproteínas salivares, firmemente aderida aos dentes, cálculos e outras superfícies da cavidade bucal. Na maioria das vezes a placa se desenvolve sobre a película adquirida, que é um biofilme derivado da saliva que reveste toda a cavidade bucal (Lascala, 1997). A chave principal para a prevenção das doenças gengivoperiodontais e dentárias é o Controle de Placa Bacteriana, podendo ser mecânico, químico ou a associação de ambos. Este é básico para a prática odontológica, sem ele, a higiene bucal não pode ser alcançada nem preservada, e nem os resultados da terapêutica odontológica assegurados. A prevenção na Odontologia tem como finalidade manter a dentição natural por meio da perpetuação do estado de saúde bucal e de suas estruturas bucais (Tunes & Rapp, 1999). Revisão da Literatura Controle Mecânico de Placa Bacteriana Hoje o método mais valioso para controle de placa bacteriana, atuando na sua prevenção e remoção, é o Controle Mecânico de Placa Bacteriana. O Controle Mecânico de Placa é uma técnica simples constituída por vários dispositivos de limpeza dos dentes, porém suas armas mais poderosas, por serem mais eficientes, são as escovas dentais e os meios de limpeza interproximal, isto é, as escovas interproximais e os fios dentais. Escovas Dentais As escovas dentais são o recurso mais universal e importante utilizadas para higienização dental. São encontradas no mercado vários tipos de escovas dentais, as quais se diferenciam pela dureza, altura das cerdas, número e distribuição de seus tufos, formas das cabeças, angulação dos cabos. A escova ideal é aquela que promove eficiente limpeza e apresenta um fácil acesso e manuseio pelo paciente de todas as superfícies dentais. A escovação tem por finalidade promover: a prevenção de doenças periodontais; manutenção da saúde através da terapêutica periodontal; manutenção do estado de saúde gengival para pacientes que foram tratados periodontalmente e tiveram complementação

48 Controle químico e mecãnico de placa bacteriana protética e ortodôntica. Existem várias técnicas de escovação, porém a mais indicada é a de Bass, na qual a escova é aplicada com um ângulo de 45 º em relação ao longo eixo do dente, pressionada contra a gengiva marginal penetrando no sulco gengival e realizando um movimento rotatório e vibratório (Tunes & Rapp,1999). Segundo Daly et al. (1996), o tempo necessário para uma escovação ideal pode variar de 24 a 60 segundos em um adulto. Silva et al. (1997) relatam que a troca da escova deve ser realizada de 4 a 6 meses ou nos primeiros sinais de deformação. A escovação é um método muito eficaz, mas em áreas interdentais ela é insuficiente, então conta-se com o auxílio dos meios de limpeza interproximais. Fios Dentais Os fios dentais podem ser encontrados de diferentes formas no mercado, sendo eles: encerados ou não encerados, finos ou grossos, com ou sem sabor, com ou sem flúor. Eles ocupam um lugar importante na prevenção e terapêutica periodontal, disputando com as escovas a primazia de ser o recurso mais eficiente de higiene interdentária, porém quando se domina a técnica corretamente não esquecendo de realizar por meio deste a limpeza da região subgengival (Silva et al. 1997). Segundo Kriger (1997) o fio dental é recomendado para casos onde as papilas gengivais preenchem todo espaço interproximal. Palitos Interdentais Os palitos interdentais são indicados para casos onde existem espaços entre os elementos dentários. Sua função é a remoção de grandes porções alimentares e depósitos moles retidos nos dentes, além de estimular a gengiva papilar (Kriger, 1997). Escovas Interproximais As escovas interproximais são usadas onde existem espaços interproximais mais amplos, normalmente com recessão gengival associada, isto é, em casos de pacientes submetidos a tratamento periodontal, ortodôntico e protético (Tunes & Rapp, 1999). Segundo Silva et al. (1997), seu uso correto é sua introdução no espaço interdental acompanhando a inclinação papilar por meio de em média cinco movimentos vibratórios para vestibular e cinco para lingual. Escovas Unitufo As escovas unitufo são usadas para higienizar regiões de difícil acesso por outros instrumentos de higiene oral como: áreas de bi ou trifurcações, faces distais de

49 molares, ameias muito grandes, resultantes de cirurgias periodontais (Lindhe, 1992). Estimuladores Interproximais de Borracha São indicados em áreas interproximais não acessíveis à escova, principalmente em pacientes tratados por cirurgias, porém atualmente seu uso está em decréscimo devido à evolução das escovas interproximais e pela dificuldade de obtenção deste produto. Escovas Elétricas Atualmente as escovas elétricas vêm se destacando no mercado e seu consumo vem crescendo cada vez mais. Elas surgiram em 1960 e possuíam uma efetividade similar a das escovas manuais, pois trabalhavam à baixa freqüência vibratória (40Hz). Hoje sua técnica é mais simples, pois elas realizam automaticamente os movimentos desejados, sendo que o paciente deve apenas imprimir a pressão adequada e posicionar corretamente as cerdas sobre a margem livre da gengiva. Weijden et al. (1998) realizou um estudo comparativo entre a escova elétrica e a manual em 35 pessoas e concluiu que após 4 semanas a escova elétrica foi mais efetiva havendo 85% de redução de placa e 81% de redução de sangramento. Raspagem Supragengival Por fim auxiliando os demais meios de controle de placa existe também a técnica da raspagem supragengival realizada pelo Cirurgião-dentista com instrumentos manuais ou ultrassônicos, sendo que os últimos trazem melhores resultados. Ela é muito válida e em pacientes com nível de limpeza ideal deve ser realizada de seis em seis meses. Controle Químico de Placa Bacteriana Existem duas razões que justificam a utilização deste método, a primeira diz respeito que tanto a cárie quanto a doença periodontal são de origem bacteriana, e deste modo substâncias antibacterianas poderiam ser utilizadas para combatê-las; e a segunda é pela existência de indivíduos que possuem dificuldades no controle mecânico de placa, e assim as substâncias antibacterianas poderiam tentar compensar a desmotivação para uma boa limpeza dos dentes. Ainda existe a possibilidade de se realizar o controle químico da placa através de agentes que atuam supra ou subgengivalmente Agentes Químicos no Controle da Placa Supragengival Dentifrícios Os dentifrícios segundo Lopes, Duarte (1994);

50 Controle químico e mecãnico de placa bacteriana Wambier, Dimbarre (1995) são ineficazes para a remoção da placa, porém segundo Kriger (1997), são muito usados na veiculação de flúor e outras substâncias que eliminam ou reduzem a placa e a cárie. Clorexidina A clorexidina é um detergente catiônico, uma Bisbiguanida não tóxica disponível principalmente na forma de sais de digluconato. Segundo Vinholis et al. (1996), é considerada um antisséptico de amplo espectro sobre as bactérias gram positivas, gram negativas, fungos e leveduras. Ela atua na formação da película adquirida e sobre microrganismos gram positivos e negativos, leva à diminuição significativa da placa, pois há alterações na aderência microbiana, aumento da permeabilidade celular com rompimento da bactéria ou coagulação e precipitação dos constituintes citoplasmáticos (Mendes et al., 1995). Dentre os estudos ela apresentou melhores características como: substantividade de 12 horas, eficiência, estabilidade e segurança. Pode ser utilizada como dentifrícios de 0,12 a 0,2%; géis de 1,0 a 2,0%; dispositivos de ação lenta e vernizes. Deve ser usada somente 30 segundos após a escovação, pois os íons livres, monofosfato de sódio e detergentes dos dentifrícios diminuem sua retenção (Fishman, 1994). Esta droga tem um potencial promissor, porém se desconhece seu correto papel na terapia periodontal. Fluoretos Os fluoretos são amplamente usados na prevenção da cárie dental. Atualmente o flúor dos dentifrícios é considerado a razão principal do declínio da cárie observado em todos os países (Giorgi & Micheli, 1992). Além de atuar como redutor do índice de cárie (Na e MFP Na), destaca-se sua ação antimicrobiana que parece estar relacionada ao acúmulo e metabolismo das bactérias e à presença do íon estanho na composição (fluoreto estanhoso). O fluoreto estanhoso é conhecido como maior possuidor de propriedades antiplaca. São encontrados no mercado sob a forma de gel, solução ou verniz. Segundo Lascala (1997), os vernizes com flúor são utilizados na prevenção de cárie, na redução do acúmulo de placa e na diminuição da hipersensibilidade dentinária. Eles possuem alguns inconvenientes como: fluorose até o óbito, alterações de paladar, manchas nos dentes, curta vida útil.

51 Os fluoretos são aceitos pela AD.A como efetivos no controle e redução das principais doenças bucais, mas não como redutor de placa bacteriana. Óleos Essenciais São compostos fenólicos que agem inespecificamente sobre bactérias, não havendo desequilíbrio nem proliferação de microrganismos oportunistas. O único agente nesta categoria é o Listerine. São largamente utilizados como desinfetantes, antifúngicos e antissépticos, pois agem nos microrganismos rompendo a parede bacteriana, inibindo os sistemas enzimáticos e diminuindo os lipopolissacarídeos e o conteúdo protéico da placa bacteriana. Os óleos essenciais são inalteráveis e possuem baixa substantividade. Seus efeitos colaterais são: sensação de queimação, gosto amargo, manchas nos dentes e injúrias no tecido bucal. Sua posologia é de bochechos duas vezes ao dia durante 30 segundos. Mendes et al. (1995) afirma que os óleos essenciais possuem efeitos benéficos para a gengivite por diminuírem a síntese de prostaglandinas e quimiotaxia para neutrófilos, reduzindo os sinais clínicos de inflamação. Em um estudo constatou que o Listerine reduziu de 20 a 34% da placa e de 28 a 34% da gengivite. Pedrini et al. (1998) fez uma pesquisa com 32 voluntários, onde metade usou Listerine e o outro grupo um placebo. Desta forma constatou que o Listerine não foi capaz de diminuir a freqüência de periodontopatógenos apesar de possuir moderada atividade antimicrobiana. Agentes Oxidantes O peróxido de hidrogênio e o peróxido de sódio são agentes oxidantes na forma de solução oral. Estes atuam sobre microrganismos anaeróbicos, afetando a membrana lipídica e DNA, levando à morte. Possuem como principais indicações: GUNA, periodontite por tempo limitado, pois seu uso desordenado pode causar desequilíbrio na microbiota oral (Mandel, 1994). Apresentam como efeitos colaterais: desequilíbrio da microbiota oral, queimaduras e irritação dos tecidos bucais. Segundo Giorgi e Micheli (1992), estudos sobre estes agentes têm trazido resultados contraditórios. Nesta categoria não existem produtos aceitos pela A D.A. Um exemplo de agente oxidante é o Amonsan da Oral-B. Compostos Quaternários de Amônia São agentes catiônicos tensoativos, favorecendo sua atração sobre as superfícies dos dentes e da placa e alterando a tensão superficial. Neste grupo estão in-

52 Controle químico e mecãnico de placa bacteriana cluídos o cloreto de cetilpiridino (Cepacol e Scope), o cloreto benzalcônico e o cloreto benzetônico. O cloreto de cetilpiridino é efetivo contra gram positivas, provocando o rompimento da parede celular bacteriana. Lascala (1997) relatou que este produto pode chegar a reduzir 35% a placa e 21% a gengivite. Mendes et al. (1995) afirmou que este produto a 0,5% pode reduzir a formação de placa em 20 a 30%. Este produto está no mercado sob a forma de soluções para bochechos em concentrações de 0,05% ou 0,1%. Seus efeitos colaterais são: manchas nos dentes, queimação e ulceração da mucosa, aumento da formação de cálculo e descoloração da língua. Triclosan e Sais Minerais É um antisséptico não iônico de baixa toxicidade e largo espectro de ação, não provocando desequilíbrios na cavidade bucal. Possui baixa substantividade e rápida liberação de sítios de ligação, devendo ser combinado com produtos que aumentem sua permanência, como é o caso de sua associação ao copolímero Gantrez. Outras associações também têm sido realizadas, isto é, com citrato de zinco que é efetivo contra a placa e com o pirofosfato de sódio que tem efeito antitártaro (Cury et al., 1997). O triclosan pode se apresentar como constituinte de dentifrícios à concentração de 0,2 a 0,5% e como solução para bochecho à 0,03%. Sahtler e Fischer (1996) realizou um estudo e observou que o uso do dentifrício com triclosan gera maior redução de placa que aqueles sem triclosan. Cury et al. (1997) fez uma pesquisa com 25 voluntários e constatou que a associação Triclosan-Gantrez- Zinco-Pirofosfato reduziu em 28,8% o índice de placa e 30,4% o sangramento. Agentes Químicos no Controle da Placa Subgengival O sulco gengival ou bolsa periodontal não são alcançados pelos agentes químicos dos enxaguatórios e dentifrícios, pois estes só agem na placa supragengival. Atualmente têm sido utilizados dispositivos de liberação lenta que têm o objetivo de levar antibióticos e antissépticos para o interior de bolsas mais profundas para tratar sítios ativos da doença periodontal localizada. Pode-se lançar mão dos antibióticos, porém estes possuem problemas com efeitos colaterais e resistência microbiana. O principal grupo indicado é dos betalactâmicos associados ao metronidazol, pois selecionam colônias responsáveis por patologias periodontais. Alguns autores ainda indicam a eritromicina, espiramicina, vancomicina, tetraciclina.

53 Realizar controle de placa através do uso de antibióticos é um método muito radical, pois induz a formação de cepas bacterianas resistentes, selecionando ainda mais estes microrganismos. A melhor opção é realizar a raspagem subgengival e a manutenção da saúde gengival. Discussão Métodos de controle de placa bacteriana têm sido empregados para limitar os efeitos e a progressão da cárie e doenças periodontais. Sandrini et al. (1997) relatam que, quando a placa bacteriana não é controlada, promove-se uma reação inflamatória, afetada por fatores extrínsecos como a invasão bacteriana e intrínsecos como resposta imunológica do hospedeiro, numa progressão do periodonto de proteção para o periodonto de sustentação, comprometendo a entidade periodontal e afetando os dentes. Segundo Toledo (1995), o controle de placa tem sido meio mais aceito por ser mais efetivo, acessível e difundido. Esse método é representado pela escovação e pelos agentes auxiliares de limpeza interproximal, dentre eles os mais importantes são o fio dental e as escovas interproximais. Alem disso hoje as escovas elétricas, que antigamente eram indicadas para pacientes deficientes físicos ou mentais, têm se destacado no mercado devido às modificações que lhes conferiram ampla eficácia (Isaacs,1998). Devido ao fato de que muitos pacientes não conseguem desenvolver a habilidade operacional adequada e do uso restrito do fio dental, Sahtler e Fischer (1996), sugerem a utilização de agentes químicos como coadjuvantes dos mecânicos incorporados em dentifrícios ou soluções para bochechos. As substâncias químicas mais usadas são os antissépticos, enzimas, compostos quaternários de amônia, alcalóides, Bis-biguanidas, compostos fenólicos, etc, porém dentre os estudos realizados, a clorexidina parece ser a substância que tem apresentado melhores características por possuir propriedades como substantividade, eficiência, estabilidade e segurança (Vinholis, 1996). Segundo Cury et al. (1997) o controle de placa, quer seja por métodos mecânicos ou químicos, tem se mostrado o principal recurso na prevenção da cárie e gengivite. Conclusão O controle de placa é um dos pontos principais na prática odontológica e o uso de substâncias químicas para redução e eliminação da mesma não deve substituir o controle mecânico pelo paciente e pelo pro-

54 Controle químico e mecãnico de placa bacteriana fissional, reconhecidamente o meio mais eficiente para a prevenção do aparecimento das patologias gengivoperiodontais. Segundo esta linha de raciocínio, o profissional deve sempre ter a preocupação com a motivação do paciente, para o uso dos meios mecânicos, tornando-o um cooperador consciente. Quando o paciente não possuir condições de executar este controle mecânico de placa (invalidez temporária ou permanente, falta de coordenação motora, etc) e o profissional julgar conveniente a utilização do recurso químico auxiliar, deve-se sempre levar em conta alguns fatores que podem influenciar na escolha da substância química, tais como: grau de higiene do paciente, seus efeitos colaterais, sua eficácia, alterações ao nível de microbiota bucal, custo e aceitação pelo paciente. Os agentes químicos de maior eficácia no controle de placa, via de regra, são os que possuem maior quantidade de reações adversas e são geralmente encontrados em soluções para bochechos (clorexidina). E as substâncias com menos efetividade no controle de placa e com menor quantidade de reações adversas como o triclosan associado ao citrato de zinco, gantrez ou pirofosfato, preferencialmente são associados a dentifrícios fluoretados. Tendo em vista tais considerações, fica claro que somente através de um rigoroso controle de placa bacteriana por meio da escovação dentária e utilização do fio dental é que conseguiremos uma boa prevenção das doenças gengivoperiodontais e da cárie.

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