I. APARELHO URINÁRIO E GENITAL

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 I. APARELHO URINÁRIO E GENITAL Ana Nunes* A ultra-sonografia do rim e aparelho urinário é um método importante na abordagem diagnóstica da patologia urológica, constituindo um exame de primeira linha. É um exame não invasivo, de baixo custo e sem necessidade de preparação prévia ou utilização de contraste. Para a exploração ecográfica urológica utiliza-se uma sonda convexa com baixas frequências (2,5 a 5 MHz) semelhante à utilizada para a exploração do restante abdómen. Poder-se-á utilizar o doppler a cores e o power-doppler para avaliação da vascularização. ANATOMIA Os rins apresentam dimensões variáveis, sendo considerado normal um diâmetro longitudinal de 10 a 12 cm e um diâmetro transversal de 4 a 6 cm. Os contornos renais são regulares e lisos, diferenciando-se da gordura peri-renal de aspecto hiperecogénico. A espessura do parênquima renal varia entre os 1,3 e 2,5 cm e diminui no indivíduo idoso, podendo apresentar apenas 1 cm. Em cerca de 10% dos doentes, o parênquima renal do bordo lateral esquerdo, próximo do pólo superior, pode atingir 3 cm de espessura originando *Hospital Garcia de Orta - Almada 65

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 um aspecto em bossa de camelo. O parênquima apresenta um aspecto homogéneo e uma ecogenecidade ligeiramente inferior à hepática e esplénica. É possível diferenciar o córtex das pirâmides medulares, que apresentam uma menor ecogenecidade e têm um aspecto triangular ou arredondado. O limite entre o parênquima renal e o seio renal está geralmente bem definido. O seio renal é constituído por tecido conjuntivo, pelos vasos renais, pelos vasos linfáticos e pelas vias excretoras proximais. É um estrutura hiperecogénica e apresenta uma configuração ovóide nos cortes longitudinais e arredondada nos cortes transversais. As vias excretoras proximais apresentam um conteúdo anecogénico devido à presença de urina, sendo o bacinete facilmente identificado com um diâmetro que varia entre 1 e 2,5 cm. A ultra-sonografia renal permite observar a relação dos rins com os vários órgãos adjacentes, nomeadamente o fígado, o baço, o cólon (ângulos hepático e esplénico) e o pâncreas, bem como com os planos musculares e os grandes vasos abdominais. AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DOS RINS A identificação dos rins é realizada durante a exploração do abdómen com o doente em decúbito dorsal. O rim direito é facilmente observado colocando a sonda abaixo do rebordo costal direito e utilizando o parênquima hepático como janela acústica. É, também, possível recorrer a cortes oblíquos no flanco direito com o 66

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 doente em decúbito lateral esquerdo parcial. O rim esquerdo identifica-se colocando a sonda abaixo do rebordo costal esquerdo. A sua visualização pode ser dificultada pela presença de gás nos órgãos digestivos ou pela interposição da grelha costal, pelo que poderá ser necessário colocar o doente em decúbito lateral direito ou pedir ao doente para realizar inspirações forçadas. O estudo dos rins deve ser realizado com cortes longitudinais e transversais e devem ser tidos em conta os seguintes aspectos: forma, dimensões e regularidade dos contornos renais; espessura, homogenecidade e reflectividade do parênquima; forma e dimensões do sistema excretor e permeabilidade dos vasos (Figuras 7.1 e 7.2). Existem múltiplas variantes anatómicas do normal que não deverão ser confundidas com situações patológicas. Algumas das variantes incluem alteração da forma, nomeadamente: lobulação fetal persistente, hipertrofia das colunas de Bertin, impressão esplénica, hipertrofia de um lábio do hilo ou má rotação renal. A loca renal pode estar vazia por agenésia, aplasia, hipoplasia ou rim atrófico, sendo habitual uma hipertrofia do rim contra-lateral. Podem surgir ectopias e união anómala dos rins (p.ex. rim em ferradura). 67

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 7.1 e 7.2 Corte longitudinal do rim esquerdo e rim direito AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DOS URETERES Os ureteros habitualmente não são visíveis, excepto em situações de dilatação. A dilatação da árvore excretora pode surgir secundariamente a uma bexiga muito distendida ou na mulher grávida, não tendo significado patológico nestas situações. AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA BEXIGA O exame da bexiga deverá ser realizado com este órgão em replecção e com o doente em decúbito dorsal. A correcta observação deverá incluir cortes longitudinais e transversais supra-púbicos (Figuras 7.3 e 7.4). A bexiga apresenta-se como uma estrutura de aspecto rectangular nos cortes transversais e triangular nos cortes longitudinais, simétrica, com conteúdo anecogénico. Frequentemente observam-se artefactos de reverberação junto à parede anterior e 68

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 posterior. A parede é fina (1 a 3 mm), de contorno regular e ecogénica. É possível identificar o trígono (que mede 5 mm de espessura) e os orifícios uretrais que surgem como uma elevação hipoecogénica ao nível da base com cerca de 5 mm de espessura e 1 cm de comprimento. Por vezes, visualiza-se o jacto ureteral com aspecto de um trajecto ecogénico. A bexiga cheia funciona como janela acústica para a observação dos órgãos reprodutores, nomeadamente da próstata, glândulas seminais, útero e ovários. Figuras 7.3 e 7.4 Cortes transversal e longitudinal da bexiga AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS A próstata encontra-se junto ao pavimento da bexiga e anteriormente ao recto. Tem uma forma ovóide ou semicónica, em forma de castanha, com ecoestrutura homogénea e fracamente ecogénica. No entanto, pode surgir alguma heterogenecidade no 69

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 parênquima ou calcificações, sem significado patológico. Os cortes transversais permitem medir o seu diâmetro antero-posterior que varia entre 2 e 3 cm e o transversal que varia entre 3 e 5 cm (Figuras 7.5 e 7.6). As vesículas seminais podem ser observadas nos cortes transversais da próstata como estruturas semilunares, de pequenas dimensões, hipoecogénicas, adjacentes à face posterior da próstata e ao colo vesical. Figuras 7.5 e 7.6 Cortes transversal e longitudinal da próstata ÚTERO E OVÁRIOS O útero relaciona-se posteriormente com o recto e anteriormente com a bexiga. A sua posição é variável com o estado de replecção da bexiga e do recto, encontrando-se com maior frequência em anteroversoflexão. O seu tamanho e forma variam com a idade e paridade da mulher. Na mulher adulta, mede cerca de 7 cm longitudinalmente e 5 cm transversalmente. Na parede uterina distingue-se o miométrio e o endométrio. A ecoestrutura do 70

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 endométrio varia em função da fase do ciclo menstrual. A sua espessura varia entre 3 e 8 mm na fase proliferativa e entre 7 e 14 mm na fase secretora. Na fase menstrual surge como uma linha fina hiperecogénica, na fase proliferativa inicial torna-se isoecoide, na fase proliferativa tardia tem um aspecto trilaminar e na fase secretora é mais ecogénica. Na pós-menopausa, o endométrio é fino e regular. (Figuras 7.5 e 7.6) Figuras 7.5 Cortes longitudinal e transversal do útero Figura 7.6 Corte longitudinal do útero e vagina Os ovários localizam-se, na maioria dos casos, lateralmente ao útero. Têm uma forma ovóide, de contornos nítidos e ecogenicidade intermédia, semelhante à do miométrio. A sua morfologia varia com a idade e estado reprodutivo da mulher, apresentando uma estrutura homogénea antes da menarca e na pós-menopausa. Durante o ciclo ovulatório a sua estrutura é muito variável. 71

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 CORTES ECOGRÁFICOS FUNDAMENTAIS FIGADO CORTES SAGITAIS LOBO CAUDADO 72

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 CORTES SUBCOSTAIS - VEIAS SUPRA-HEPÁTICAS VEIA PORTA E HILO HEPÁTICO 73

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 VESICULA BILIAR VIA BILIAR 74

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 PÃNCREAS 75

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 TRONCO CELÍACO VEIA ESPLÉNICA 76

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 BAÇO 77

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 PAREDE DIGESTIVA (ESTÔMAGO, CÓLON) RINS 78

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 BEXIGA ÚTERO PRÓSTATA 79

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 PLANOS ABDOMINAIS MAIS IMPORTANTES Abdomen sup Corte sagital Quadrante inf esq Corte para-iliaco obliquo Quadrante sup dto Corte oblíquo Quadrante sup dto Corte obliquo Abdomen sup Corte transversal Flanco dto Corte intercostal em decúbito lateral esq Abdómen sup Corte sagital na linha medioclavicular Quadrante sup esq Corte transversal Flanco esq Corte intercostal em decúbito lateral dto Abdómen inf Corte suprapúbico Flanco esq Corte alto em decúbito lateral dto Abdómen inf Corte transversal suprapúbico 80

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 ESTRUTURA FÍGADO - LINHA MEDIOCLAVICULAR FÍGADO - PLANO MEDIANO FÍGADO - LOBO CAUDADO VESÍCULA ESPESSURA PAREDE VBP VBP (COLECISTECTOMIZADO) C.WIRSUNG (CABEÇA-CORPO-CAUDA) BAÇO DIÂMETRO CRÂNEO-CAUDAL BAÇO - ESPESSURA BAÇO - ÁREA PAREDE DIGESTIVA RIM DIÂMETRO LONGITUDINAL RIM DIÂMETRO TRANSVERSAL RIM - PARÊNQUIMA RENAL VEIA PORTA VEIA CAVA INFERIOR VEIAS SUPRAHEPÁTICAS ART AORTA (ACIMA DO RIM) ART AORTA ECTASIA ART AORTA ANEURISMA VALORES DE REFERÊNCIA 12-13cm 15-16cm <35mm <3mm <6mm <9mm 3-2-1mm <13cm <5cm <50cm2 <5mm 10-12cm 4-6cm 1.3-2.5cm <13mm <2cm <6mm na periferia hepática >1cm junto à VCI <2,5cm 2-5-3cm >3cm 81

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 REFERÊNCIAS DE ESTUDO - Abdominal Ultrasound, How, Why and When, Jane Bates, Second Edition, 2004 - Color Atlas of Ultrasound Anatomy, B. Block, 2004 - The Practice of Ultrasound A step-by-step guide to abdominal scanning, B. Block, 2004 - Tratado de Ultrasonografia Abdominal, Asociación Española de Ecografía Digestiva, 2010 - http://www.efsumb.org/guidelines/guidelines01.asp - http://www.efsumb.org/ecb/ecb-01.asp 82