Desenvolvimento de um sistema para gestão de pacientes: o caso da saúde mental Vinicius Tohoru Yoshiura 1,2, Saulo da Silva Cordeiro 1,2, Daniel Rufim 1,2, Sueli Aparecida de Castro 3, Domingos Alves 1 1 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Brasil. 2 Departamento de Computação e Matemática, Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP), Universidade de São Paulo (USP), Brasil. 3 Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), Universidade de São Paulo (USP), Brasil. Resumo. A rede de saúde mental é considerada de alta complexidade. Dessa maneira, torna-se necessário a busca de novas possibilidades para a realização do trabalho articulado e continuo entre os diferentes níveis de atenção em saúde mental. O principal objetivo deste artigo é mostrar o desenvolvimento de um sistema de informação que permite o acesso e monitoramento do fluxo de pacientes perante as redes de saúde mental. O sistema foi construído com base no modelo cliente-servidor, sendo que o lado servidor foi implementado na linguagem PHP e o lado do cliente foi projetado utilizando tecnologias web como CSS e Jquery. Um sistema com interfaces intuitivas e de fácil utilização foi implementado, reforçando e qualificando as funções de gestão, otimizando os recursos da assistência, qualificando o acesso trazendo benefícios para os profissionais da área. Palavras chave: Sistema de informação, saúde mental, gestão em saúde. Development of a system for management of patients: the case of mental health Abstract: The network of mental health is considered of high complexity. Thus, it is necessary to seek new possibilities for the realization of coordinated and continuous works among the different levels of mental health care. The main objective of this paper is to develop a health information system that allows access and monitoring of the flow of patients towards mental health networks. The system was built based on client-server model, the server was implemented in the language PHP and the client side was designed using web technologies such as CSS and Jquery. A system with intuitive and easy interfaces was implemented. The system reinforces and qualifies the management function, optimizes the resources of assistance and qualifies the access, bringing benefits for healthcare professionals. Keywords: Information systems, mental health, patient care management Introdução A rede de saúde mental envolve diversos dispositivos assistenciais como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), residências terapêuticas, hospitais psiquiátricos e leitos em
hospitais gerais. Esses serviços devem funcionar de maneira articulada. Dessa forma, surge a necessidade de busca de novas alternativas para a realização do trabalho articulado e continuo entre esses diferentes níveis de atenção em saúde mental. Uma das maneiras de se efetivar essas ações é encontrada no principio da integralidade, uma das diretrizes básicas do Sistema Único de Saúde (SUS).O objetivo maior da integralidade é evitar a fragmentação das ações e informações dentro dos serviços de saúde 1. A efetivação desse princípio pode ser feita por meio de sistemas de referência e contrarreferência monitorados por mecanismos de regulação assistencial 2. Vale lembrar que os sistemas de referência e contrarreferência constituem-se na articulação entre os serviços de saúde, sendo que por referência compreende-se o trânsito do nível de menor para o de maior complexidade, ou seja, o paciente é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos como os hospitais. Já a contrareferência é compreendida pelo trânsito do nível de maior complexidade para o de menor complexidade, isto é, quando a necessidade do paciente em relação aos serviços de saúde é mais simples, ele é encaminhado para um atendimento de nível mais primário, como ambulatórios 3. A estruturação da regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de complexos reguladores, entendidos como uma ou mais centrais de regulação, que por sua vez, desenvolvem ações específicas como adequar, de maneira articulada e integrada, a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde. A política de regulação assistencial à saúde tem como objetivo articular e integrar mecanismos que permitam aos gestores regular as ações e serviços de saúde que incidam sobre os prestadores 4. No panorama atual da saúde mental, são precárias as articulações das ações entre os diferentes serviços. Além disso, existe uma fragilidade na manutenção do contato de serviços com os pacientes quando estes transitam entre os diversos serviços da rede devido ao não oferecimento de informações para a continuidade da assistência pelos sistemas de referência e contrarreferência 5. Diante desse contexto, o principal intuito deste artigo é mostrar o desenvolvimento de um protótipo de sistema de informação em saúde que permite o acompanhamento do fluxo de pacientes perante as redes de saúde mental para realizar a integração das informações nos diversos serviços. Metodologia O levantamento de requisitos do sistema foi orientado por um documento de especificação de requisitos de software. O conteúdo deste documento foi criado e revisto várias vezes através de reuniões em que os gestores e profissionais da área de saúde mental de todos os municípios que compõem a área de abrangência do Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII) apresentaram o fluxo de trabalho de suas instituições, os principais problemas desses fluxos, bem como sugestões para um ambiente informatizado de trabalho. O desenvolvimento do sistema, da mesma maneira como o levantamento de requisitos, foi realizada em várias etapas, cada uma das quais resultou num protótipo do sistema. Trata-se do conceito de prototipagem, que é um modelo de processo evolutivo de software, em que o principal objetivo é desenvolver um protótipo de software a partir de um conjunto de
requisitos, após o qual o protótipo é avaliado pelo cliente 6. Em seguida, os requisitos são refinados e um novo protótipo é construído para atender às necessidades dos clientes e usuários. Primeiramente, um módulo denominado de acompanhamento do paciente foi desenvolvido e avaliado. Este módulo registra e gera relatórios sobre consultas e internações do paciente. Posteriormente, novas características foram adicionados ao módulo inicial para registrar e identificar as referências e contrarreferências dos pacientes. Por fim, foi adicionado o módulo de regulação das internações nas emergência psiquiátricas. Este módulo apresenta mecanismos para se efetuar a solicitação de encaminhamento de pacientes em situação de urgência e realizar a adequação entre a oferta e demanda de serviços na rede de saúde mental. O sistema foi construído com base no modelo de comunicação cliente / servidor 7. O lado do servidor foi implementado em linguagem de programação Hypertext Preprocessor (PHP) 8, com o auxílio do software livre NetBeans 9, e o sistema gerenciador de banco de dados utilizado foi o MySQL 10. Foi utilizado o servidor Apache 11 que é o mais bem sucedido servidor web livre. O sistema foi trabalhado e testado em localhost, ou seja, o servidor e o cliente estão localizados na mesma máquina. O lado do cliente foi projetado utilizando tecnologias web, como Cascading Style Sheets (CSS) 12 e jquery 13, a fim de melhorar a experiência do usuário e fornecer alguns importantes requisitos não-funcionais, tais como usabilidade, confiabilidade e eficiência. Resultados e discussão Com base no tópico anterior, um protótipo de sistema que permite acompanhar os pacientes nas diferentes unidades de saúde mental fornecendo relatórios de referência e contrarreferência, além de ter um módulo regulador das internações nas emergências psiquiátricas foi implementado. O sistema pode ser utilizado em todos os serviços de saúde mental de todos os municípios pertencentes ao DRS XIII, isto é, o paciente pode ser acompanhado e monitorado desde a sua entrada na rede em uma unidade básica de saúde, até sua alta hospitalar. Os usuários do sistema são profissionais da área de saúde mental como médicos psiquiatras, médicos clínicos, enfermeiros, psicólogos, gestores entre outros. Os usuários serão motivados pela falta de abrangência e implementação do método atual de referência e contra-referência e de regulação de urgência e emergência em saúde mental. Através do sistema, pode-se cadastrar, pesquisar e atualizar informações sobre pacientes, como dados pessoais, consultas, internações, referências e contra-referências. Essas informações podem ser visualizadas por meio da ficha do paciente que contém várias abas. A aba paciente contém informações pessoais dos pacientes. Na aba consulta, podem-se visualizar informações de consultas realizadas com o paciente como data, comparecimento, motivo e unidade da consulta. Na aba internação, é possível observar todas as informações sobre internações que o paciente realizou, como data, profissional responsável, motivo, unidade da internação, medicação, diagnóstico, data da alta, tipo da alta e diagnóstico da alta (Figura 1). Na aba referência, pode-se observar todas as informações relativas às referências feitas pelo paciente como a data, o motivo, unidade origem (atenção básica) e unidade destino (atenção hospitalar). Por fim, a aba contrarreferência mostra informações de todas as
contrarreferências feitas pelo paciente como data, motivo, unidade origem (atenção hospitalar) e unidade destino (atenção básica). Figura 1. Ficha do paciente, aba internação. O sistema também possui a opção de mesclar todas as referências (em cinza) e contrarreferências (azul petróleo) que o paciente realizou (Figura 2). Figura 2. Lista de referências e contrarreferências do paciente. Outra característica relevante do sistema, é o módulo da regulação de urgência e emergência para internações psiquiátricas. Este módulo consiste de três passos principais, cada qual com nível de acesso diferente: solicitar encaminhamento de urgência de pacientes em crise, regular (avaliar) pacientes e prestar serviços hospitalares. O serviço de atenção primária solicita o encaminhamento do paciente em crise para a unidade de curta permanência (UCP) com leitos de 72 horas, que atua como complexo regulador. Esta unidade, então, pode transferir o paciente de acordo com o seu estado de saúde e a quantidade de leitos disponíveis nas unidades de atenção hospitalar. Posteriormente, o serviço de atenção hospitalar aceita o paciente em um dos seus leitos de internação integral. A Figura 3 ilustra o fluxograma deste processo bem como as referências e contrarreferências. Para auxiliar este processo, o módulo também contém uma lista de leitos disponíveis, tanto leitos de curta permanência quanto leitos de internação integral, além de outra lista de regulação de pacientes. Esta segunda lista contém informações relevantes para a regulação, como unidade origem, data da solicitação, médico responsável pela solicitação, unidade de destino e o município destino. Dentro desta lista, o paciente apresentará diversos status, cada um representando a situação atual do paciente na rede. Para cada status, o usuário poderá exercer uma ação diferente (Figura 4).
Figura 3. Fluxograma do módulo da regulação de urgência e emergência. Figura 4. Lista de regulação de pacientes Outra funcionalidade que merece destaque é a geração de relatórios sobre indicadores hospitalares, como taxa de ocupação hospitalar, média de permanência, índice de renovação e índice de intervalo de substituição.tais indicadores podem ser úteis para o gerenciamento da rede. É importante destacar que a transição dos módulos de acompanhamento do paciente, referência, contra-referência e regulação é direta e é sempre possível emitir relatórios e visualizar todo o histórico de pacientes perante a rede de saúde mental. As interfaces do protótipo foram feitas de maneira intuitiva e de fácil utilização, de acordo com os interesses dos profissionais que usufruirão do sistema. Mensagens de erros serão apresentadas ao usuário quando existirem dados inconsistentes ou quando uma operação não foi possível de se realizar devido a determinado motivo. Conclusões Neste artigo, relatou-se o desenvolvimento de um sistema de informação voltado para a saúde mental, que se propõe a informatizar três características principais: acompanhamento do paciente, referência e contra-referência, e regulação. Verificou-se a ausência de um sistema de informação de saúde nesta área no Brasil. Isso acaba contribuindo para o
congestionamento dos serviços de saúde mental inclusive não permitindo um adequado gerenciamento de leitos disponíveis a esse fim. É importante ressaltar que o sistema permite que novas exigências possam ser adicionadas no futuro, como a expansão do presente sistema para um sistema de regulação assistencial que abrange outras áreas da saúde. Portanto, conclui-se que o sistema implementado será uma ferramenta muito útil para melhorar o armazenamento de informações do paciente, referências e contrarreferências e auxiliar nos mecanismos de regulação de urgência e emergência para internações psiquiátricas. Além disso, o sistema apresentado reforça e qualifica as funções de gestão, otimiza os recursos da assistência, qualifica o acesso e traz benefícios para os profissionais da área, acelerando o processo de recuperação de informações e facilitando a comunicação, acompanhamento e monitoramento de todos os serviços, de diferentes níveis, da rede. Referências [1]. Brasil. Lei no. 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo; 1990 Set. 20. [2]. Fratini, J.R.G.; Saupe, R.; Massaroli, A. Referência e contra-referência: a contribuição para a integralidade em saúde. Ciência, cuidado e saúde, v. 7, n. 1, p. 65-72, 2008 [3]. Juliani, C.M.; Ciampone, M.H.T. Organização do sistema de referência e contrareferência no contexto do Sistema Único de Saúde: a percepção de enfermeiros. Rev. Esc. Enf. USP, v.33, n.4,p.323-33, dez. 1999 [4]. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Diretrizes para a implantação de complexos reguladores. Brasília: [Ministério da Saúde], 2006, 48p. [5]. Castro, S. A.; Furegato, A. R. F.; Santos, J. L. F. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Psychiatric Re-hospitalizations. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.18 n..4, p.800-8, 2010 [6]. Presman, R. Software Engineering: A practitioner's Approach. 7ªed., McGraw-Hill, 2010. [7]. Kurose, J. F; Rossa, K.W. Redes de Computadores e a Internet: Uma abordagem topdown. 5ªed. Tradução de Arlete Simille Marques, São Paulo: Addison Wesley, 2010. [8]. Niederauer, J. Desenvolvendo Websites com PHP. São Paulo, Editora Novatec, 2007. [9]. Netbeans [homepage disponível na internet]. Disponível em: http://netbeans.org/. Acesso em 22 jun. 2012. [10]. Silberchartz, A.; Korth, H.F. Sistema de Banco de Dados. São Paulo, Editora Mackron Brooks, 2004. [11]. Apache [homepage disponível na internet]. Disponível em: http://www.apache.org/. Acesso em 22 jun. 2012. [12]. Cascading Style Sheets [homepage disponível na internet]. Disponível em: http://www.w3.org/style/css/. Acesso em 22 jun. 2012. [13]. jquery [homepage disponível na internet]. Disponível em http://jquery.com/. Acesso em 22 jun. 2012.