Ancoragem absoluta com implantes: Monitoramento e manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares em pacientes ortodônticos

Ancoragem absoluta com implantes: Monitoramento e manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares em pacientes ortodônticos Absolute anchorage with implants: Control and maintenance of health in the peri-implantar tissues of orthodontic patients Fábio Bezerra¹, Ana Paula Figueredo Soares², Maria Cecília Fonsêca Azoubel³, Maria Perpétua Mota Freitas e Telma Martins Araújo 4 Resumo Atualmente, a Ortodontia dispõe de alternativas de ancoragem por meio de implantes osseointegráveis, microparafusos ou miniplacas que conferem uma ancoragem absoluta, com uma aparatologia mais confortável e estética para o usuário. O paciente portador de aparelho fixo apresenta um maior risco à cárie e à doença periodontal, imposto pela própria aparelhagem ortodôntica. Soma-se a isso à presença de mecanismos intraorais de ancoragem, o que aumenta a sua susceptibilidade à patologia peri-implantar. Esses fatores associados ditam, portanto, a necessidade de cuidados individualizados na busca da manutenção da saúde periodontal e peri-implantar bem como a integridade dentária. Neste artigo, os autores propõem estratégias de monitoramento e manutenção para o paciente ortodôntico portador de microparafusos, respeitando as suas peculiaridades e buscando tratá-lo de forma efetiva e personalizada. Unitermos: implantes, microparafusos, ancoragem ortodôntica, monitoramento, manutenção. Abstract Historically, the main concern of orthodontics was correctly positioned teeth with favorable occlusal contacts. However, more recently, the multidisciplinary focus of dentistry as a whole has widened orthodontics' field of action, promoting the development of relationships with other dental specialties to obtain the best possible final results for patients. Currently, therefore, new alternatives for anchoring orthodontic appliances have become available such as osseointegrated implants, microscrews or miniplates. Besides providing absolute anchorage, these appliances are more comfortable and produce better esthetic results. Those patients receiving these appliances have a greater risk for cavities and periodontal disease. Furthermore, the presence of intra-oral anchorage appliances increases their susceptibility to peri-implantar pathologies. Thus, it becomes necessary to provide individualized care to promote tooth integrity, periodontal and periimplantar health. The aim of this paper is to propose strategies for the monitoring and maintenance of orthodontic patients treated with microscrews to provide absolute anchorage, taking into account their individual needs to provide effective and personalized treatment. Keywords: osseointegratable implants, microscrews, orthodontic anchorage appliances, monitoring, maintenance. 1 Clínica Privada de Implantodontia em Salvador, Bahia e Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-Bahia 2 Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo 3 Mestre em Farmacologia Clínica - Universidade Federal do Ceará e Professora do Curso de Especialização em Periodontia da ABO-Bahia 4 Mestre em Ortodontia Pontifícia Universidade Católica-RS Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ e Professora Titular do Departamento de Ortodontia da Universidade Federal da Bahia INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 23

Introdução om o objetivo de otimizar o tratamento ortodôntico acerca da necessidade de ancoragem máxima, surge dentro do conceito moderno de Odontologia multidisciplinar, a utilização de implantes 26 como ancoragem em Ortodontia. O desenvolvimento desta técnica minimiza os riscos anteriores referentes ao tratamento ortodôntico quando do emprego de dispositivos que comprometem a estética, necessitam de grande colaboração do paciente e, em alguns casos, não promovem a ancoragem máxima 28 necessária. Em virtude do surgimento desses novos recursos, deparamo-nos com um novo tipo de paciente ortodôntico, que necessita ser inserido em um efetivo programa de monitoramento e manutenção visando assegurar a estabilidade do dispositivo de ancoragem, evitar interrupções durante a movimentação ortodôntica e, sobretudo, para manter a saúde periodontal e integridade dentária. O Paciente Ortodôntico O aparelho ortodôntico envolve o uso de diversos acessórios a exemplo de bandas, bráquetes, fios, molas e elásticos, que dificultam a higienização e representam um nicho para acúmulo de bactérias e restos alimentares. Resultados apresentados por Joyston-Bechal e 12 Hernaman, revelaram alterações significantes no meio bucal desses pacientes, caracterizadas pela alteração quantitativa e qualitativa do número de microrganismos no biofilme e na saliva, e consequente, elevação dos 12 índices de biofilme dental e sangramento gengival. A alteração da microbiota e ampliação dos fatores de retenção do biofilme dental, associados a uma higiene bucal deficiente, somam-se para a caracterização do paciente ortodôntico como de alto risco para o 19,23 desenvolvimento da cárie e doença periodontal (Figura 01), sendo a descalcificação e a gengivite hiperplásica, os danos comumente observados na fase de terapia ativa. Estes aspectos justificam a necessidade de um programa de atenção com monitoramento em relação à higiene bucal. Monitoramento e Manutenção Uma vez definido o grau de risco do paciente ortodôntico portador de implantes para ancoragem, torna-se indiscutível a necessidade de inserí-lo em um programa de monitoramento e manutenção. Monitoramento: envolve a criteriosa anamnese e um conjunto de índices e técnicas que devem ser empregados durante períodos variáveis de preservação, indicando de maneira objetiva e numérica a situação periodontal do paciente, bem como a estabilidade da interface 24 implante-osso e implante-tecido mole. Para o paciente em questão, os itens de maior importância são: avaliação biopsicossocial, avaliação da dieta, índice de biofilme e dimensão da coroa clínica. Manutenção: conjunto de técnicas e dispositivos de diferentes níveis de complexidade, que visam a manter a 2 saúde dos tecidos periodontais e peri-implantares. Dentre os recursos de manutenção disponíveis, os que são imperativos para assegurar a saúde periodontal e integridade dentária do paciente em questão incluem: 1) Controle mecânico do biofilme executado pelo paciente; 2) Controle mecânico do biofilme executado pelo profissional; e 3) Controle químico do biofilme. Manutenção do paciente ortodôntico portador de implante para ancoragem Controle mecânico do biofilme executado pelo paciente A higienização realizada pelo paciente, de maneira regular e eficiente, e empregando materiais e métodos adequados, é de fundamental importância para o sucesso do tratamento já que, como descrito, as patologias estão estreitamente vinculadas à presença de biofilme dental. Nesse contexto, é notória a relevância da motivação do 24 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

paciente objetivando o seu real engajamento como parte ativa do tratamento e a compreensão do processo da doença. Outrossim, o uso de agentes evidenciadores de biofilme pode servir como fator motivacional de relevância (Figura 02). Também convém recordar que não se trata apenas de um paciente ortodôntico, mas também de um paciente portador de implante para ancoragem, que apresenta características bem peculiares e que requer, portanto, atenção com relação aos recursos mecânicos empregados para controle desse dispositivo. De fato, evidências sugerem que o controle de placa é mais criticamente importante para implantes do que em dentes naturais. Tipo de escova e técnica de escovação Muito pouco se tem discutido a respeito de métodos específicos de higienização doméstica e por esta razão ainda não é possível preconizar o uso de uma escova específica ou técnica de higienização mais apropriada para o paciente ortodôntico portador de implantes. No entanto, de acordo com Ciancio, para a maior parte dos adultos usuários de aparelho ortodôntico, uma escova convencional macia com cerdas arredondadas é mais eficiente na remoção de placa das superfícies supragengivais, sendo que o uso desse tipo de escova oferece a vantagem de também favorecer a proteção da região peri-implantar contra 6 o traumatismo mecânico. A escova pós-cirúrgica PHB (Periodontal Healing Brush) também tem indicação de emprego para o paciente que possui microparafusos, sobretudo no período imediatamente após a instalação dos implantes, já que esta apresenta cerdas extra-macias, que possibilitam a remoção mecânica de placa sem, no entanto, agredir o tecido em cicatrização (Figura 03). Dentre as diversas técnicas de escovação disponíveis, o emprego de uma técnica intrasulcular vibratória é 20 recomendável por atingir as áreas cervicais. Em virtude do paciente ortodôntico apresentar também alto risco à cárie, é prudente associar a técnica vibratória ao movimento de rotação coronária, para que a escova também tenha acesso à grande parte da coroa dentária. Sendo assim, duas técnicas podem ser empregadas: Bass modificada ou Stillman modificada. A diferença entre elas é que, enquanto a primeira preconiza movimentos intrasulculares no sentido mesio-distal (horizontal), a segunda indica movimentos intrasulculares no sentido corono-apical (vertical). Figura 01 Aspecto clínico de paciente usuário de aparelho ortodôntico e implantes para ancoragem. Considerar a presença de fatores que predispõem à cárie e à doença periodontal. Figura 02 Evidenciação de placa bacteriana como fator motivacional para a execução de um efetivo controle mecânico. Observar o excesso de agente cimentante, que consiste em um fator de retenção adicional de placa bacteriana. Figura 03 Emprego da escova pós-cirúrgica PHB objetivando a remoção do biofilme sem trauma mecânico na região peri-implantar. Figura 04 Uso da escova interproximal como um recurso auxiliar de relevância para a manutenção da saúde peri-implantar. Observar haste central de plástico visando não danificar a superfície do implante para ancoragem ortodôntica. INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 2

Recursos Auxiliares A deficiência na escovação encontrada pelo paciente ortodôntico é esperada devido à presença dos acessórios, sobretudo bráquetes, que dificultam o posicionamento ideal da escova para a execução da 27 técnica escolhida. Além disso, a necessidade de higienizar as superfícies proximais e os dispositivos que interligam o implante de ancoragem aos acessórios ortodônticos, condicionam o uso imprescindível e 13 insubstituível dos recursos auxiliares, aos quais se incluem a escova interproximal e o fio ou fita dentais. Como peculiaridades do uso de recursos auxiliares em pacientes ortodônticos portadores de implantes, vale ressaltar que é recomendável a utilização de escovas interproximais que tenham a haste central composta por plástico ou polímero, já que as hastes metálicas poderão danificar a superfície dos implantes (Figura 04). Quanto 1 ao uso do fio ou fita dentais, este pode ser feito através da utilização de um condutor de plástico (passa-fio), que permite a passagem do fio por baixo do arco ortodôntico, ou ainda podem ser usados fios especiais, que possuem uma extremidade rígida e permite a sua condução 3. Controle mecânico do biofilme executado pelo profissional Em relação ao controle mecânico do biofilme dental, cabe ao profissional adequar a sistemática de controle doméstico do biofilme às dificuldades apresentadas por cada caso, individualizando e maximizando os resultados desta terapia. Orientar e tratar o paciente individualmente, sem universalizar condutas e terapias, sem dúvida é o aspecto de maior importância dentro do programa proposto. Ademais, também é de responsabilidade do profissional a remoção de depósitos bacterianos (placa e cálculo) sobre as superfícies dentárias, acessórios ortodônticos e implantes através da raspagem supragengival com instrumentos manuais ou ultrassônicos, jatos abrasivos, profilaxia com taça de borracha e aplicação tópica de flúor. Com relação a isso, também é requerida uma avaliação da necessidade individual, tendo em vista que manutenção não é sinônimo 19 de profilaxia. Cuidados adicionais devem ser tomados com relação ao implante para ancoragem. Quando da utilização de curetas para remoção de depósitos duros, deve-se preferir as curetas plásticas para que a superfície de 9 titânio não seja arranhada. Quanto à utilização de jato abrasivo, evidências sugerem Controle químico do biofilme dental 4 Carvalho e Lascala chamam atenção para a grande dificuldade em atingir bons níveis de higiene bucal mecânica em pacientes ortodônticos em virtude da sua aparatologia peculiar, tornando-se prudente implementar o controle químico como um adjunto dos recursos de controle mecânico, na tentativa de superar os problemas 13,19 associados a essa terapia. Atualmente, a clorexidina é um anti-séptico considerado como padrão ouro ("gold standard" ) entre os agentes utilizados para controle do biofilme supragengival, devido 1 ao seu amplo espectro de ação bactericida e bacteriostática e substantividade de 12 horas. A efetividade desse 13 agente quanto à redução do biofilme dental varia de 10 0-% e à redução da gengivite é da ordem de 4%. No entanto, o referido agente apresenta efeitos colaterais transitórios, que incluem a pigmentação extrínseca de dentes, restaurações, mucosa, língua, elásticos e bráquetes utilizados em Ortodontia. Por este motivo, existe uma limitação quanto a seu uso a longo prazo, apesar da sua eficácia cientificamente comprovada. A utilização mais racional para a clorexidina nos pacientes ortodônticos portadores de implantes consiste no uso deste agente por quinze dias após a instalação do implante para ancoragem, objetivando assegurar um ambiente 17,18 bucal anti-bacteriano na fase pós-cirúrgica. Em virtude da limitação do uso da clorexidina a longo prazo, a opção mais viável seria o emprego do triclosan, que é um composto não-iônico, bisfenólico, lipossolúvel, que apresenta propriedades antimicrobianas, antiinflamatórias e analgésicas. Tem grande segurança de 14 uso e efeitos adversos irrelevantes, por ser não-iônico e ter grande estabilidade, podendo, portanto, ser usado a longo prazo. Atualmente, encontra-se disponível no mercado brasileiro o colutório de nome comercial Plax (Colgate), que contém a associação de triclosan com o copolímero de Gantrez a 0,2%. No setor de dentrifrí- que este material não altera a superfície do titânio, mas remove efetivamente os microrganismos e permite o 22 crescimento de fibroblastos in vitro. Portanto, o jato de bicarbonato, quando necessário, deverá ser utilizado com pó de baixa abrasividade, obedecendo ao intervalo mínimo de trinta dias entre as sessões de profilaxia, seguido de polimento com taças de borracha e pastas profiláticas de granulação fina, que são indicadas por também não produzirem alterações significativas sobre a 16 superfície do implante. 26 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

cios, apenas o Colgate Total, que apresenta triclosan, foi 21 testado nacionalmente quanto à sua efetividade. O uso de fluoretos pelos pacientes ortodônticos que possuem implantes também é essencial para a prevenção da cárie e é sugerida a utilização diária de fluoreto de 2 sódio a 0,0%, sob a forma de bochechos. Proposta de um programa de manutenção para o paciente ortodôntico portador de implante para ancoragem Analisando dados da literatura que se referem à manutenção periodontal e periimplantar, pode-se observar que os intervalos convencionais de rechamada para a maioria dos pacientes são inicialmente trimestrais. Mombelli e Lang propuseram a Terapia 7 18 Cumulativa Interceptiva de Suporte para orientar a terapia de manutenção em pacientes portadores de implantes, na qual preconizam que o intervalo de manutenção precisa ser individualizado, sendo 13,23 adequado à necessidade de cada paciente. Quanto à manutenção em pacientes ortodônticos, 8 Ferreira et al. consideram que as medidas preventivas e profiláticas devem ser aplicadas mensalmente, independente da classificação prévia do risco à cárie e doença periodontal. Como no paciente ortodôntico portador de implantes, observamos uma conjunção de fatores de risco, a necessidade de intervalos menores se torna ainda mais imperativa e, por isso, recomenda-se rechamadas mensais. Adicionalmente, sugerimos um protocolo integral de avaliação, monitoramento e manutenção, que servirá como um esquema-padrão para atendimento desse paciente (Quadro 01). Quadro 01 Protocolo de atendimento do paciente ortodôntico portador de microparafusos Antes da montagem do aparelho Após a montagem do aparelho Após instalação dos implantes para ancoragem Consulta Inicial Anamnese (Avaliação biopsicossocial / avaliação da dieta) Reforço na orientação de higiene oral / Retirada de dúvidas Pós-operatório imediato Indicação da escova PHB e orientação sobre a técnica de uso; Prescrição de digluconato de clorexidina (Periogard Colgate ) por duas semanas, duas vezes ao dia Evidenciação de biofilme bacteriano e motivação Evidenciação de biofilme bacteriano e motivação Orientação Escova convencional com cerdas macia; Técnica de Bass modificada; Fio ou fita dental Instituição do uso de recursos auxiliares Escova interdental; Passa-fio Manutenção do controle químico Triclosan (Plax Colgate ); Fluoreto de sódio (Fluordent ); Dentifrício Colgate Total Profilaxia Implementação do controle químico Triclosan colutório (Plax Colgate): uso durante todo o tratamento (3 vezes ao dia); Fluoreto de sódio a 0,0% colutório (Fluordent Colgate): uso diário durante todo o tratamento; Dentifrício contendo triclosan e fluoreto de sódio (Colgate Total ) Reavaliação final após remoção dos implantes para ancoragem Índice de placa; Profundidade de sondagem Obs.: Produtos facilmente encontrados em farmácias INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 27

Considerações Finais É importante reconhecer que o indivíduo portador de implante para ancoragem ortodôntica, é um paciente que necessita de cuidados especiais no que diz respeito ao controle de biofilme. Uma vez que esta consiste no fator etiológico primário das doenças inflamatórias periodontais / peri-implantares, os três pilares do sucesso desse tratamento no que diz respeito ao controle da saúde periodontal / peri-implantar são: 1) Realização do monitoramento regular, onde o perfil anamnésico e clínico do paciente pode ser traçado e acompanhado; 2) Implementação de rigorosa orientação de higiene oral, visando ao controle mecânico do biofilme pelo paciente, onde se incluem: o aconselhamento quanto ao uso de escova e técnica de escovação apropriadas, o emprego de recursos auxiliares como escova interdental, fio dental / passa fio e o uso racional do controle químico; 3) O emprego de manutenção periodontal realizada pelo profissional de forma individualizada, vindo a atender às necessidades de cada paciente mediante o uso de técnicas e instrumentais específicos, a exemplo das curetas de titânio ou plástico e jato de bicarbonato com pó de baixa abrasividade. Compreender a relevância do monitoramento em todas as fases do tratamento e não confundir manutenção com profilaxia, indubitavelmente, são fatores importantes na condução do tratamento do paciente ortodôntico portador de microparafusos e que contribuem efetivamente para a garantia da saúde periodontal, peri-implantar e integridade dentária deste paciente. Referências Bibliográficas 1. BALSHI, T.J. Hygiene maintenance procedures for patients treated with the tissue integrated prosthesis (osseointegration). Quintessence Int, v.17, p.9-102, 1986. 2. BARKVOLL, P.; ROLLA, G.; SVENDSEN, S. Interaction between chlorhexidine digluconate and sodium lauryl sulphate in vivo. J Clin Periodontol, v.16, p.93-98, 1989. 3. CARTER-HANSON, C.; GADBURY-AMYOT, C.; KILLOY, W.J. Comparison of the plaque removal efficacy of a new flossing aid (Quik-Floss) to finger flossing. J Clin Periodontol, v.23, p.873, 1996. 4. CARVALHO, L.S.; LASCALA, N.T. Estudo em pacientes ortodônticos, correlacionando os índices de placa e gengivite à escovação dental, com bochecho de fluoreto de sódio, e com cepacol. Ortodontia. São Paulo, v.23, n.3, p.3-47, 1990.. CIANCIO, S. G. Mechanical and chemical supragingival plaque control. Periodontology 2000, v.8, p.7-10, 199. 6. CLAYDON, N.; ADDY, M. Comparative single-use plaque removal by toothbrushes of different designs. J Clin Periodontol, v.23, p.1112-1116, 1996. 7. COHEN, R.E. et al. Parameter on periodontal maintenance. J Periodontol, v.74, p. 139-1401, 2003. 8. FERREIRA, V.M.G. et al. Avaliação do risco de cárie antes, no inicio e ao final do tratamento ortodôntico fixo, em pacientes submetidos a um programa de saúde bucal. Revista da ABOPREV, v.2, n.1, p.3-10, 1999. 9. FRAGA, I.C.; RAPP, G.E. Parâmetros clínicos e microbiológicos no monitoramento da saúde dos tecidos peri-implantares.ufba, v.7, p.6. Monografia (Programa Especial de Treinamento), 2000. 10. GOMES, B.C; SHAKUN, M.L.; RIPA, L.W. Effect of rinsing with a 1,% hydrogen peroxide solution (Peroxyl) on gingivitis and plaque in handicapped and nonhandicapped subjects. Clin Prev Dentistry, v.6, p. 21-2, 1984. 11. ICAZA, J.E.; PIZAN, A.; CAMPOS, A.; FREITAS, M.R. Avaliação comparativa do controle de placa bacteriana e da gengivite em pacientes sob tratamento ortodôntico, sem orientação, e com métodos de higiene supervisionados e de controle profissional. Ortodontia, v.22, n.2, p.29-39, 1988. 28 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

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