UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TISSIANY SABRINE DE FREITAS BEZERRA Distúrbios respiratórios em pacientes com doença de Chagas NATAL-RN 2016
TISSIANY SABRINE DE FREITAS BEZERRA Distúrbios respiratórios em pacientes com doença de Chagas Projeto de Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito complementar para obtenção do título de Pós Graduado em Fisioterapia Cardiorrespiratória. ORIENTADOR: Nickson Melo de Morais NATAL-RN 2016
LISTA DE TABELAS Tabela 1 Resumo dos estudos sobre os distúrbios respiratórios em pacientes chagásicos...11
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AVD s CCC ECG FE FC FR IPE IC OMS PA PeMáx PiMáx SatO2 TC TC6 UFRN Atividades de Vida Diária Cardiomiopatia Chagásica Crônica Eletrocardiograma Fração de Ejeção Frequência Cardíaca Frequência Respiratória Índice de Percepção de Esforço Insuficiência Cardíaca Organização Mundial de Saúde Pressão Arterial Pressão Expiratória Máxima Pressão Inspiratória Máxima Saturação Periférica de Oxigênio Termo de Consentimento Teste de Caminhada de seis minutos Universidade Federal do Rio Grande do Norte
RESUMO Introdução: A doença de Chagas é um problema social e econômico, pode ser classificada em duas fases sendo estas aguda, caracterizada pela ausência de sintomas podendo evoluir para a fase crônica. Dentre as mais diversas alterações que a patologia ocasiona, está a insuficiência cardíaca que repercute diretamente na vida do paciente chagásico que tem suas funções respiratórias comprometidas, bem como sua qualidade de vida. Objetivo: realizar uma revisão bibliográfica para analisar os distúrbios respiratórios em pacientes com doença de chagas. Métodos: foi realizado por meio de uma revisão bibliográfica de caráter exploratório e descritivo, baseado em pesquisa científica online e base de dados bibliográficas no período de março a abril do presente ano. Resultados: foram selecionados 15 artigos em inglês e português, porém 4 foram utilizados para discussão do trabalho já que apresentavam conteúdo específico. As alterações de força muscular inspiratória não está diretamente ligadas á cardiomiopatia chagásica. No entanto, as alterações provocadas na capacidade funcional, foi encontrada apenas em pacientes tabagistas e quanto a intolerância ao exercício, não há comprometimento na realização dos mesmos. Conclusão: As alterações cardiorrespiratórias mais significativas na doença de Chagas estão ligadas às patologias pulmonares associadas, de forma que a doença isoladamente não é capaz de produzir danos consideráveis no condicionamento dos pacientes avaliados. No entanto, é necessário novos estudos, visto que a escassez na literatura em relação ao assunto abordado é notório. Palavras-chave: doença de Chagas; cardiopatia; distúrbios respiratórios
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...7 2 OBJETIVOS...9 3 METODOLOGIA...10 4 RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA...10 5 CONCLUSÃO...13 REFERÊNCIAS...15
7 1 INTRODUÇÃO Descrita desde 1909 por meio do brasileiro Carlos Chagas, médico e pesquisador, a doenças de Chagas é decorrente da infecção pelo protozoário Trypanossoma cruzi. A mesma continua sendo um problema social e econômico, relevante não só na América Latina como também na América do Norte, Europa e alguns países do Pacífico Ocidental. Com a inciativa do Cone Azul e do pacto Andino, a partir da década de 90 houve uma melhora em relação aos programas de controle dos vetores de transmissão, que tinha como objetivo controlar e eliminar a doença de Chagas através de medidas como a triagem obrigatória nos bancos de sangue. 8 O Trypanossoma cruzi é da família Trypanosomatidae e caracterizado como um protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida. Possui uma única mitocôndria e possui um flagelo em sua estrutura. Se apresenta sob a forma de trypomastigota na corrente sanguínea dos vertebrados e, nos tecidos como amstigotas. Porém, nos vetores que são os invertebrados, há uma transformação dos tripomastigotas sanguíneos em epimastigotas que posteriormente se modificam e resulta em trypomastigotas metacíclicos. Essas por sua vez, tornam-se infectadas e acumuladas nas fezes do inseto será transmitida. 10 No acontecimento da doença, constatam-se duas fases: aguda, sendo na maioria das vezes assintomática, principalmente em adultos. Nessa fase, pode haver comprometimento o sistema nervoso e cardíaco, sendo que neste caso o comprometimento cardíaco não é frequente. Porém pode evoluir para uma fase crônica, caso não seja diagnosticada precocemente e tratada com medicações específicas. 8,9 A doença de Chagas pode apresentar diversas formas clínicas. No Brasil a forma mais comum é a indeterminada que se mostra assintomática e retrata em exames radiológicos do tubo digestivo e no eletrocardiograma estruturas normais. Além desta, apresenta-se ainda na forma digestiva e cardíaca, com cerca de 20% e 80% de indivíduos infectados, respectivamente. E por fim, a forma cardio-digestiva, sendo essa a forma menos frequente. 12
8 Apesar de nos últimos anos haver um declínio quanto à transmissão vetorial bem como por transfusões sanguíneas, a Organização Mundial de Saúde (OMS) de acordo com as estimativas certificam 1,9 milhões de infectados. Dentre esses portadores, uma quantidade significativa (10% e 40%) irá desenvolver alguma complicação cardíaca, no qual as arritmias ventriculares graves, tromboembolismo pulmonar ou sistêmico, bradarritmias, morte súbita e, principalmente, a insuficiência cardíaca estão entre as mais comuns. 4 Considerada como a causa mais frequente das internações hospitalares por doenças relacionadas ao sistema circulatório, a insuficiência cardíaca (IC), representa 23% das internações por doenças cardiovasculares e 3% do total de internações gerais 5. A IC é caracterizada ainda como uma cardiopatia grave que leva a redução da ejeção e enchimento ventricular tornando o coração incapaz de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos decorrente das disfunções estruturais e funcionais, sendo ela adquiridas ou congênitas. 1 Dentre os sintomas apresentados pelo paciente com IC estão a sensação de cansaço aos esforços e a dispneia, onde ambos restringem a realização de atividades de vida diária (AVD s) e a intensidade da dispneia é desproporcional a realização de atividade física realizada, o que repercute diretamente na qualidade de vida do indivíduo acometido. 15 Em decorrência do deterioramento das estruturas cardíacas de pacientes cardiopatas, o sistema respiratório é diretamente comprometido por meio de disfunções respiratórias, como prejuízo nas trocas gasosas, fraqueza dos músculos respiratórios, obstrução ao fluxo aéreo, além da expansão pulmonar reduzida. 6 Devido a redução do débito cardíaco, a capacidade residual funcional sofre alterações, isso porque há alterações na mecânica, além da fadiga muscular respiratória e o controle ventilatório. Quando há a redução da fração de ejeção, os grupos musculares locomotores e os inspiratórios provocam uma competição pelo fluxo sanguíneo o que irá aumentar a probabilidade do desenvolvimento da fadiga muscular respiratória 7.
9 A intolerância a realização de exercícios físicos é um dos destaques nos pacientes com IC, isso porque os músculos respiratórios apresentam-se enfraquecidos. Porém, a causa dessa fraqueza é de certa forma desconhecida 2, apesar de que alguns estudos relatam que esse declínio está relacionado a força muscular inspiratória, pois algumas literaturas destacam a Pimáx por seu valor prognóstico na IC, já que a força muscular expiratória é pouco explanada, reduzindo assim a busca por essa variável. 15 Segundo Biasi 2010, há uma limitação da complacência pulmonar, do fluxo de ar expiratório e da reserva ventilatória disponível, pois ospacientes portadores da IC respiram com uma capacidade muito próxima ao volume residual. Apesar de a literatura apresentar diversos estudos relacionadas a IC, bem como a doença de Chagas, é escassa as evidências dessas patologias com a fraqueza dos músculos respiratórios e a redução dos volumes pulmonares. Visto que isso é decorrente do aumento da área cardíaca e que consequentemente acarreta a perda da capacidade cardiorrespiratória. Portanto, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica para analisar os distúrbios respiratórios em pacientes com doenças de chagas. 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar os distúrbios respiratórios nos pacientes com doença de Chagas através de uma revisão bibliográfica 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar o grau de fraqueza muscular dos pacientes com doença de chagas; Analisar a influência das alterações cardiorrespiratórias no cotidiano dos pacientes chagásicos;
10 Observar a capacidade funcional dos pacientes com Chagas; Analisar as alterações no volume pulmonar do paciente chagásico; 3 MÉTODOS 3.1 Tipo de Pesquisa O presente estudo é do tipo revisão bibliográfica de caráter exploratório e descritivo, sendo este realizado através de trabalhos publicados nos últimos 15 anos, relacionados aos distúrbios respiratórios apresentados em pacientes portadores da doença de Chagas. 3.2 Procedimentos para Obtenção de Dados Para a produção desse estudo foram selecionadas as obras de interesse através da busca de pesquisa científica online. Quanto as bases de dados bibliográficas foram: Pubmed, Scielo e Lilacs. Posteriormente, de acordo com o assunto escolhido, os artigos foram selecionados sendo os dados coletados e repassados para a elaboração das informações para a revisão de literatura. A busca dos artigos foi feita no período de março a abril de 2016. Para essa busca, utilizou-se das palavras-chave: doença de Chagas, cardiopatia, distúrbios respiratórios. Os estudos selecionados estavam em dois idiomas sendo estes inglês e português com base nos descritores (palavras-chave) citados anteriormente. Foram incluídos os estudos que abordassem as alterações respiratórias em pacientes chagásicos, e que foram publicados entre os anos de 2000 e 2016. 4 RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA No total foram selecionados 15 artigos, sendo estes na língua portuguesa e inglesa, além de serem classificados como revisão bibliográfica e pesquisa de campo. Das pesquisas realizadas, nem todos os achados serviram
11 como referência para o presente estudo. Dentre eles, apenas quatro apresentaram conteúdo específico sobre os distúrbios respiratórios em pacientes chagásicos, e foram então dados como maior relevância, diferentemente dos outros trabalhos encontrados que serviram para fins de contextualização a respeito do tema pesquisado. Os artigos revisados abordavam os possíveis distúrbios respiratórios nos pacientes que possuem a doença de Chagas, avaliando assim a fraqueza dos músculos respiratórios, o volume pulmonar, a capacidade cardiorrespiratória, a intolerância dos indivíduos ao exercício, bem como a qualidade de vida, conforme a tabela 1. Tabela 1 - Resumo dos estudos sobre os distúrbios respiratórios em pacientes chagásicos. Estudo Amostra Protocolo Coleta Resultado VIEIRA, 2011 32 pacientes divididos em dois grupos: chagásico com cardiopatia e chagásico sem cardiopatia Pacientes avaliados e classificados de acordo com a gravidade dos sintomas. Submetidos a entrevista. PiMáx, PeMáx, TC6, IPE, FC, FR, PA, SatO2, FE. Força muscular inspiratória reduzida. Não foi encontrada correlação entre a percepção de esforço e a redução da força muscular respiratória. BAIÃO, 2008 15 indivíduos com CCC, 15 com IC, 15 saudáveis. OLIVEIRA, 2010 42 pacientes divididos em 3 grupos (15 com CCC, 15 com IC e 15 idosos saudáveis) Função pulmonar avaliada por manovacuometria e um dispositivo de limiar de carga inspiratória e a capacidade funcional por meio do teste ergométrico e pelo questionário Perfil de Atividade Humana. - Função Pulmonar, função muscular respiratória, capacidade respiratória Compartimento tóraco abdominal e qualidade de vida Baixos valores de função muscular respiratória e da capacidade funcional em pacientes com CCC em relação aos saudáveis. Não houve diferença entre CCC e Ic em relação as variáveis. Os pacientes com CCC apresentam características funcionais e respiratórias semelhantes aos pacientes com IC. BIASI, 2010 Pacientes de ambos os sexos, portadores da DC Assinatura do TC, realização do ECG, avaliação do sistema respiratório. PiMáx, PeMáx, TC6 Pacientes não apresentam comprometimento da força muscular respiratória e do padrão respiratório, bem como desempenho físico submáximo. Poucos estudos avaliam os pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica em relação à função pulmonar, mas de acordo com algumas literaturas selecionadas para esse estudo, os pacientes com CCC e IC apresentam força muscular inspiratória reduzida de forma equivalente 15,2, o que influencia na
12 péssima qualidade de vida que esses indivíduos portadores da doença de Chagas apresentam 11. Apesar de alguns estudos apresentarem concordância em relação à diminuição da força muscular inspiratória, não é correto afirmar que essas alterações estão estritamente ligadas à cardiomiopatia chagásica, haja vista que outros fatores, como a anormalidade da musculatura esquelética presente na IC, pode contribuir para a redução da capacidade funcional. A força e a resistência muscular determinam a função muscular respiratória. De acordo com Vieira 2011, a Pimáx foi avaliada em todos os estudos utilizados para a pesquisa, enquanto que a Pemáx em apenas três, isso porque, segundo Oliveira 2010, a pressão inspiratória máxima é bem aceita, mais fácil de ser utilizada em diferentes populações para avaliar a força muscular inspiratória e muito frequentemente utilizada. Quando a força muscular inspiratória está reduzida, a capacidade de inspiração máxima é de extrema importância, pois auxilia no recolhimento elástico do pulmão do paciente, além de determinar o volume pulmonar 14. No entanto, durante as atividades diárias, as pressões máximas raramente são atingidas tanto em indivíduos saudáveis quanto em indivíduos com alguma doença cardiorrespiratória 11. Já de acordo com Biasi 2010, a força muscular respiratória não é alterada, visto que os pacientes foram capazes de realizar esforço respiratório dentro do valor encontrado por meio da predição utilizada, mesmo apresentando alterações na função cardíaca. Ainda de acordo com o autor citado anteriormente, as alterações da capacidade pulmonar estavam presentes apenas em pacientes tabagistas e chagásicos, o que implica dizer que a patologia que está em ênfase, por si só não altera a capacidade pulmonar, discordando assim de Baião 2008. A intolerância ao exercício é um dos pontos relevantes para pacientes com essa patologia, isso porque de acordo com Baião 2008, essa intolerância está ligada a falta de condicionamento da musculatura respiratória, bem como a atrofia da mesma, o que resulta no aumento da dispneia. Em contrapartida, Biasi 2010 afirma que não houve comprometimento do desempenho físico funcional dos pacientes cardiopatas acometidos por doença de Chagas.
13 Em relação aos valores espirométricos, Baião 2008 demonstrou em seu estudo que existe uma diminuição da função pulmonar e da força muscular respiratória nos pacientes chagásicos, sendo estes resultados condizentes com outros autores utilizados como referência para a pesquisa. Os resultados encontrados nesse estudo levam em consideração a ideia de que o comprometimento da musculatura esquelética pode estar ligado às anormalidades da função muscular respiratória, podendo assim estar relacionado às limitações ao exercício, juntamente com a IC. Esse achado se contrapõe ao de Biasi 2010, que em seu estudo mais recente afirma que não houve alterações na função pulmonar dos pacientes, com exceção dos indivíduos tabagistas, mostrando assim que a doença de Chagas não altera a capacidade pulmonar por si só, concordando assim com Oliveira 2010. Em relação ao TC6, Oliveira 2010 demonstra em seu estudo que pacientes com CCC submetidos a um treinamento de caminhada a 50-70% da frequência cardíaca máxima, apresentaram uma melhora significativa em relação aos idosos que foram selecionados para o grupo controle com um aumento na distância percorrida, mostrando que a fraqueza muscular pode aumentar a proliferação de citocinas pró-inflamatórias, o que causa dispneia e redução da atividade física nos pacientes chagásicos. Sendo assim, há concordância com Biasi 2010 que demonstra um bom desempenho dos indivíduos, excluindo apenas aqueles que faziam uso do tabaco. 5 CONCLUSÃO A doença de Chagas tem impacto nos domínios econômico, social e de saúde pública no Brasil e América Latina, essa patologia atinge diretamente a qualidade de vida do paciente, provocando diversas alterações cardiorrespiratórias, podendo assim comprometer todo o sistema e ocasionando limitações no dia a dia dos mesmos. No entanto, alguns estudos esclarecem que os prejuízos provocados estão relacionados à fraqueza dos músculos, e consequentemente à intolerância aos exercícios ou pequenos esforços, enquanto que outros afirmam o contrário, ou seja, não há alterações na força muscular respiratória. Observa-se também, que as alterações
14 cardiorrespiratórias mais significativas na doença de Chagas estão ligadas às patologias pulmonares associadas, de forma que a doença isoladamente não é capaz de produzir danos consideráveis no condicionamento dos pacientes avaliados. Diante disso, é perceptível a necessidade de novos estudos e descobertas a respeito do tema, visto que há uma escassez do mesmo na literatura e não há um consenso claro em relação aos danos cardiorrespiratórios da doença de Chagas. Abstract Introduction: Chagas disease is a social and economic problem, can be classified into two phases and these acute, characterized by the absence of symptoms may progress to the chronic phase. Among the various changes that the disease causes is heart failure that impacts directly on the lives of chagasic patients who have their compromised respiratory function and quality of life. Objective: perform a literature review to examine disordered breathing in patients with Chagas disease. Methods: We performed through a literature review of exploratory and descriptive, based on scientific research and online bibliographic database in the period from March to April of this year. Results: 15 articles were selected in English and Portuguese, but 4 were used for discussion of the work as it had specific content. Changes in inspiratory muscle strength is not directly connected will Chagas cardiomyopathy. However, the changes caused in functional capacity, was only found in smokers and as exercise intolerance, there is no commitment to their realization. Conclusion: most significant changes in cardiorespiratory the Chagas disease are connected to associated lung diseases, so that the disease itself is not capable of producing substantial damage to the conditioning of patients evaluated. However, it is necessary further studies, since shortages in the literature regarding the subject matter is notorious. Keywords: Chagas disease; heart disease; respiratory disorders
15 REFERÊNCIAS 1 ALMEIDA, G. A. S. et al. Perfil de saúde de pacientes acometidos por insuficiência cardíaca. Escola Anna Nery. v. 17, n. 2, p.328-335, Uberaba/SP, 2013. 2 BAIÃO, Erika Alves. Funções pulmonar e respiratória na cardiomiopatia chagásica e sua relação com a capacidade funcional. Belo Horizonte, 2008. 3 BIASI, Carla Patrícia Santoro de. Análise do perfil cardiorrespiratório de pacientes idosos portadores de Doença de Chagas.Campinas/SP, 2010 4 BRAGA, Julio Cesar Vieira et al. Aspectos clínicos e terapêuticos da insuficiência cardíaca por doença de Chagas. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 86, n. 4, p. 297-302, Apr. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0066-782x2006000400010&lng=en&nrm=iso>. Acessado em: 14.03.2016 5 CORRÊA, Alessandra da Graça et al. Análise de Diretriz de Tratamento versus Protocolo Assistencial em Pacientes Internados por Insuficiência Cardíaca. Sociedade Brasileira de Cardiologia. São Paulo, 2015 6 FORGIARINI, Luiz Alberto Júnior et al. Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar em pacientes com IC.Arq Bras Cardiol. São Paulo, 2007. 7 JOHNSON, BD et al. Ventilatory Constraints During Exercise in Patients with Chronic Heart Failure. CHEST. 2000; 117:321 332. 8 MATSUDA, Camila Naomi et al. Como diagnosticar e tratar a doença de Chagas. São Paulo, 2013. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5937 Acessado em: 14.03.2016 9 Ministério da Saúde. Doença de Chagas. Brasília/DF, 2016. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/secretarias/svs/d oenca-de-chagas Acessado em: 14.03.2016
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