Prevenção do cancro do colo do útero

Prevenção do cancro do colo do útero TERESA ALVES* *Assistente Graduada de Clínica Geral. CS da Venda Nova INTRODUÇÃO EDITORIAIS E m todo o mundo o cancro do colo do útero é a terceira causa de morte por cancro na mulher e a principal causa nos países em desenvolvimento. Nestes, a mortalidade atinge cerca de 200.000 mulheres sendo ainda responsáveis por 80% dos 370.000 novos casos mundiais. Estima-se também que nestes só 5% das mulheres foram submetidas ao rastreio nos últimos cinco anos, tendo os países desenvolvidos uma cobertura pelo rastreio de 40 a 50% 1. A incidência do cancro cervical nos Estados Unidos diminuiu de 14,2 novos casos por 100.000 mulheres em 1973 para 7,8 novos casos por 100.000 mulheres em 1999. Apesar desta diminuição na incidência o cancro cervical continua a ser a décima causa de morte por cancro 2. O objectivo do Healthy People 2010 é obter uma taxa de mortalidade de duas mortes por 100.000 mulheres que desde 1998 se mantém em três mortes por 100.000. PREVENÇÃO EDITORIAIS PRIMÁRIA Na implementação de qualquer programa de prevenção há que ter em conta os factores de risco conhecidos de modo a poder intervir. Os factores de risco, directa ou indirectamente, relacionados com o cancro cervical são: Comportamento sexual está actualmente demonstrado que a idade da primeira relação, a sua frequência, a existência de múltiplos parceiros sexuais e a diversidade de contactos sexuais destes aumentam a probabilidade da existência de cancro cervical. Paridade e idade da primeira gravidez a influência da idade da primeira gravidez, assim como da paridade, só indirectamente se podem relacionar com o aumento do risco, pois dependem do comportamento sexual da mulher, como referido anteriormente. Não parece haver qualquer relação risco/idade da menarca. Tabagismo embora a nicotina não seja considerada um agente causal, o tabaco predispõe as mulheres ao desenvolvimento do cancro cervical por baixar o seu limiar de imunidade a nível celular 3. Métodos contraceptivos o tipo de método contraceptivo utilizado pode ter uma influência protectora preservativo, ou adversa anticoncepcional oral (ACO). Vários estudos recentes relacionam o aumento do risco de neoplasia cervical com o uso de ACO por cinco anos ou mais, com um risco estimado de duas vezes em relação às não utilizadoras desse método. O risco relativo de cancro cervical associado a ACO parece diminuir depois da cessação do uso 4. História anterior de displasia. Portadoras de doenças imunosupressoras incluindo a infecção HIV estas requerem uma vigilância mais apertada pois a doença cervical evolui mais rapidamente e com maior gravidade 5. Rev Port Clin Geral 2003;19:455-60 455

Infecção por Vírus do Papiloma Humano (HPV) existe uma forte relação entre a infecção por HPV e cancro cervical. Esta relação é ainda maior em certos subtipos, particularmente o 16, 18, 45, 56. O risco relativo de transformação maligna do colo em presença de infecção por estes subtipos de alto risco oncogénico é de 296,1 3. O HPV 16 é reconhecido como o mais comum agente etiológico do cancro cervical, mas alguns dos seus subtipos têm potencial oncogénico diferente não apresentando associação estatisticamente significativa entre infecção e cancro cervical 6. Dos factores de risco enunciados, a infecção a HPV, nomeadamente em alguns dos subtipos, tem uma associação forte, consistente e específica com o risco de cancro cervical; assim, existe uma evidência crescente de que este é uma doença sexualmente transmitida. Em 95% dos casos de cancro cervical invasivo foi encontrada a presença de HPV 7. PREVENÇÃO EDITORIAIS SECUNDÁRIA Rastreio citológico Desde a sua implementação em 1940 o teste de Papanicolaou tem sido o método de eleição para o rastreio citológico do colo uterino. Embora a percentagem de falsos negativos seja muito alta (20 a 45%), a sua realização anual baixa esse valor 3 e segundo a American Cancer Society em três citologias anuais consecutivas negativas, a probabilidade de haver falsos negativos é de 0,4%. A sua utilização resultou numa diminuição de incidência no cancro cervical de 70% nas últimas décadas. A diminuição de incidência, assim como da mortalidade, foi tão significativa que o teste de Papanicolaou é uma das poucas intervenções classificadas com A na United States Preventive Services Task Force (indica que existe uma boa evidência para suportar a sua recomendação num exame de saúde periódico). A Food and Drug Administration (FDA) aprovou recentemente três novas técnicas para aumentar a sensibilidade do teste Papanicolaou: o sistema Thinprep colheita com uma única peça de recolha composta por citobrush com espátula e colocada em meio líquido, e dois métodos computorizados de avaliação da citologia Papnet system e o Autonet system. No entanto, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) não as recomenda porque são demasiado dispendiosas e apesar do aumento da sensibilidade no diagnóstico não houve diminuição de incidência do cancro do colo cervical invasivo, tendo sido esta sensibilidade aumentada pela identificação de maior número de lesões de baixo grau e ASCUS 8. Os testes de tipagem HPV DNA são mais sensíveis e mais específicos que a citologia o que poderá levar ao espaçamento do número de citologias a efectuar. É também importante para a triagem de esfregaços com ASCUS, quando comparado com uma citologia repetida. Aproximadamente 30% dos casos de cancro cervical invasivo resultam da falência do rastreio, quer por uma má colheita do esfregaço, quer por uma má interpretação dos resultados. Cerca de dois terços dos resultados falsos negativos resultam de uma colheita deficiente e um terço, de uma má leitura do resultado 6. Para aumentar a validade do teste há que melhorar a técnica de colheita, não só interferindo positivamente na expertise do técnico que a efectua, assim como implementando as condições ideais de colheita que são particularmente a escolha da altura própria do ciclo menstrual (décimo ao vigésimo dia) e a ausência de infecção vaginal intercorrente. Após uma colheita para citologia é importante que esta seja acompanhada de uma informação clínica onde deve constar: Idade da mulher e informação sobre 456 Rev Port Clin Geral 2003;19:455-60

QUADRO I ALTERAÇÕES DAS NOMENCLATURAS NAS CLASSIFICAÇÕES DOS EXAMES CITOLÓGICOS Resultados do esfregaço Cervical Papanicolaou Intraepthelial Neoplasia Bethesda Atipia Atipia Alterações celulares de significado indeterminado das células escamosas (ASCUS) e glandulares (AGUS) Alterações HPV Alterações HPV Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau Displasia ligeira CIN 1 (LG-SIL) Displasia moderada CIN 2 Lesão escamosa intraepitelial de alto grau Displasia grave CIN 3 (HG-SIL) Carcinoma in situ Adaptado de 10. QUADRO II INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS CITOLÓGICOS Resultados Descrição Actuação Inadequado Material celular insuficiente Fixação inadequada Esfregaço constituído essencialmente por sangue ou exsudado celular inflamatório Pouco ou nenhum material, sugerindo que a zona de transição não foi alcançada Repetir esfregaço Negativo Normal. Inclui alterações inflamatórias simples Rotina normal Alterações Borderline com/sem alterações de HPV Displasia ligeira com/sem alterações de HPV Alterações celulares que não podem ser descritas como normais. Esfregaços em que há dúvidas se as alterações celulares são inflamatórias ou displásicas Alterações celulares correspondentes a CIN I / LG SIL (displasia ligeira) Alterações celulares compatíveis com CIN III mas Displasia grave/ com alterações adicionais que sugerem a Carcinoma Invasivo possibilidade de carcinoma invasivo Displasia moderada com/ Displasia grave com/sem Alterações celulares correspondentes a Alterações celulares compatíveis com CIN III/HG /sem alterações de HPV alterações de HPV CIN II / HG SIL (displasia moderada) SIL (displasia grave ou Carcinoma in situ) Colposcopia Colposcopia Colposcopia Suspeita de Neoplasia Alterações celulares sugerindo lesão glandular ou pré-neoplásica ou neoplásica do canal Colposcopia neoplasia glandular cervical ou do endométrio Repetir esfregaço após 6 meses Colposcopia se alterações persistirem Repetir esfregaço após 6 meses Colposcopia se alterações persistirem o seu estado hormonal (pré-menopáusico, menopáusico ou gravídico) Data da última menstruação identificação da fase do ciclo menstrual Método contraceptivo utilizado Informação sobre eventual terapêu- Rev Port Clin Geral 2003;19:455-60 457

QUADRO III INTERPRETAÇÃO DE ACHADOS ESPECÍFICOS EM ESFREGAÇOS NEGATIVOS Observação Descrição Actuação Infecções específicas Trichomonas, Cândida e alterações celulares Trichomonas tratar associadas a Herpes Simplex Cândida tratar se houver sintomas Herpes não tratar Actinomyces Organismos associados à presença do DIU Sem consenso. Alternativas não fazer nada excepto se houver sintomas ou substituir DIU Células endocervicais Células do epitélio glandular do canal cervical Sem necessidade terapêutica Células metaplásicas Células normais da zona de transição que idealmente Sem necessidade terapêutica devem ser encontradas no esfregaço Citólise Processo normal de desintegração celular Sem necessidade terapêutica Células Células derivadas do leito endometrial da Achado normal se DIU ou endometriais cavidade uterina. do 1 o ao 12 o dia do ciclo Investigar nas outras circunstâncias Alterações Alterações celulares presentes em alguns Sem consenso. inflamatórias esfregaços não relacionados com CIN Alternativas não fazer nada ou colheita de exsudado vaginal com pesquisa de Clamydia se necessário tratar Células atróficas Frequentes nos esfregaços na menopausa Sem necessidade terapêutica e no puerpério Adaptado de «Women s Health» McPherson, A., Waller, D. 4ª ed. 1997 tica hormonal de substituição Antecedentes relevantes ex. infecção cervico vaginal, trauma físico, etc. Usa-se a classificação de Bethesda na realização do relatório da análise citológica, desde 1988 9. Foi criada no sentido de uma maior normalização dos relatórios que deverão incluir uma informação acerca da adequabilidade e descrição do esfregaço, o que não acontecia nas anteriores, que para além da falha na classificação das entidades não oncológicas, não apresentavam para as classes definidas, qualquer equivalência a um diagnóstico histopatológico (Quadro I). Esta classificação categoriza os achados citológicos, o que nos permite orientar a atitude clínica. Os Quadros II e III sumarizam a terminologia mais comumente utilizada nos relatórios dos esfregaços cervicais, com as respectivas recomendações de actuação. Periodicidade dos rastreios Não há consenso universal sobre o protocolo dos rastreios no que respeita à sua periodicidade. Descrevem-se no Quadro IV as diferentes recomendações de algumas organizações. Embora não havendo uma unanimidade de critérios há, no entanto, uma concordância em relação ao início do rastreio, idade/início de actividade sexual. Há recomendações que têm de ser adaptadas a determinados grupos de risco específico, nomeadamente nas mulheres HIV positivo que devem ser submetidas a um rastreio citológico bianual no primeiro ano após o diagnóstico, passando este a ser anual, se negativo. 5 458 Rev Port Clin Geral 2003;19:455-60

QUADRO IV RECOMENDAÇÕES PARA O RASTREIO DO CANCRO CERVICAL Organizações AAFP ACOG ACS AGS AMA CTFPHC USPSTF DGS Recomendações de rastreio Citologia de três em três anos em mulheres que iniciaram vida sexual e que têm colo Citologia anual e exame ginecológico começando aos 18 anos, ou quando iniciarem vida sexual activa; depois de 3 ou mais testes com resultados normais, a citologia pode ser feita com menos frequência, segundo critério médico Citologia anual começando aos 18 anos ou quando iniciarem vida sexual activa; depois de 2 ou 3 citologias negativas, continua segundo critério médico Citologia cada 3 anos, até aos 70 anos; em mulher de qualquer idade que nunca tenha feito uma citologia, rastrear até duas citologias negativas com um ano de intervalo Citologia anual e exame ginecológico, com início aos 18 anos (ou quando iniciarem vida sexual activa); depois de três ou mais citologias anuais negativas, esta pode ser realizada menos frequentemente segundo critério médico Citologia anual, começando aos 18 anos ou quando iniciarem vida sexual activa; depois de duas citologias negativas realiza-las cada três anos até aos 69 anos de idade Citologia cada 3 anos em mulheres que iniciaram vida sexual e que tenham colo; Testes regulares descontinuados depois dos 65 anos, se os resultados forem sempre normais Citologia começando aos 20 anos ou quando iniciarem vida sexual activa; se normais em 2 anos consecutivos, repetir de 3 em 3 anos até aos 39 anos; dos 40 aos 64 anos, repetir de 5 em 5 anos; após os 65 anos só se realiza se não houver control anterior AAFP American Academy of Family Physicians; ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists; ACS American Cancer Society; AGS American Geriartrics Society; AMA Americam Medical Association; CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care; USPSTF U.S. Preventive Services Task Force; DGS Direcção Geral de Saúde CONCLUSÕES EDITORIAIS O rastreio do colo do útero por citologia tem uma evidência de classe A. Há, no entanto, áreas de incerteza para as quais ainda não foram encontradas respostas satisfatórias, como sejam entre outras: Qual a regularidade do exame? Qual a idade limite de início e fim do exame? Devem as mulheres de alto risco seguir um protocolo diferente? Devem as mulheres mais novas serem rastreadas mais frequentemente? Em resumo, os procedimentos em relação ao rastreio cervical é o que de melhor se tem de momento, embora ainda não seja o teste ideal. A recente diminuição da mortalidade pela doença é encorajadora e pode em parte ser atribuída a este programa de rastreio. Estão criadas algumas expectativas em relação à prevenção primária, nomeadamente com o investimento na pesquisa para a descoberta da vacina para HPV. Como resultado de diferentes descobertas em biologia molecular, a relação causal entre infecção HPV e cancro cervical foi firmemente estabelecida, assim como o potencial oncogénico de certos subtipos de HPV claramente demonstrado 11. Estão a ser avaliadas vacinas polivalentes que incluem tipos de HPV mais comuns. Crum estima que o nível de protecção para o cancro cervical pode exceder 95% se as vacinas para os subtipos 16, 18, 31, 33 e 45 forem administradas às mulheres antes de se tornarem sexualmente activas 11. O desenvolvimento de vacinas espe- Rev Port Clin Geral 2003;19:455-60 459

cíficas para HPV poderá ser uma alternativa mais económica que o processo de rastreio do cancro cervical e reduzirá a morbilidade e mortalidade a ele associadas 8, 12-14. Dada a incapacidade de rastrear citologicamente todas as mulheres, a erradicação do vírus poderá ser a mais efectiva estratégia mundial para eliminar a doença. REFERÊNCIAS EDITORIAIS BIBLIOGRÁFICAS 1. National Cervical Cancer Coalition 2002. Disponível em: http://www.nccc-online.org./ worldcancer.htm [acedido em 6/10/03]. 2. U.S. Preventive Task Force. Cervical Cancer - Screening. Scientific Evidence. Disponível em: http://www.ahcpr.gov/clinic/usp scerv. htm [acedido em 7/10/03]. 3. Canavan TP, Doshi NR. Cervical Cancer. American Family Physician. 2000 Março;1. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/ 20000301/1369.htm [acedido em 7/10/03]. 4. S/A. Cervical cancer risk linked to duration of oral contraceptive use. Women s Health in Primary Care. 2003;6:228. 5. S/A. Cervical cancer screening for women with STDs. Women s Health in Primary Care. 1998;1:591. 6. S/A. Which HPV 16 - infected women are most likely to develop cervical cancer? Women s Health in Primary Care. 2001; 4:374. 7. Anderson PS, Runowicz CD. Beyond the Pap test: new techniques for cervical cancer screening. Women s Health in Primary Care. 2001; 4:753-8. 8. S/A. New techniques for Pap test screening: a clear clinical benefit? Women s Health in Primary Care. 1998;1:667-670. 9. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. JAMA 1989;262:931-3. 10. Parboosingh J. Screening for cervical cancer. Canadian programmatic guidelines. Can Fam Physician 1999; 45:383-93. 11. Steller MA. Update on Human Papilloma Virus vaccines for cervical cancer. Curr Opin Investig Drugs 2002; 3:37-47. 12. Vaccination Against HPV 16: A first step to preventing cervical cancer? Women s Health in Primary Care. 2003;6:10. 13. Steller MA. Cervical cancer vaccines: progress and prospects. J Soc Gynecol Investig 2002; 9:254-64. 14. Davidson EJ, Kitchener HC, Stern PC. The use of vaccines in the prevention and treatment of cervical cancer. Clin. Oncl (R. Coll. Radiol) 2002; 14:193-200. 460 Rev Port Clin Geral 2003;19:455-60