Trauma ocular Professora Chalita Mais comum em homens do que mulheres. Mais comum em jovens. Pode ser classificado em: o Globo fechado (ou trauma contuso) Contusão (como um soco, por exemplo) Laceração lamelar (retirada parcial de tecido ocular, mas sem perfuração) o Globo aberto (ou trauma perfurante ou penetrante) É um quadro mais grave em que há ruptura total do tecido (indo desde uma perfuração na córnea até a perda total da estrutura ocular) Pode ser penetrante (não transfixa o globo) ou perfurante (transfixa o globo) Corpo estranho intraocular (CEIO) [falando do trauma em globo fechado] Podemos classificar os traumas contusos em: o Zona 1: trauma limitado a conjuntiva, córnea e esclera o Zona 2: envolve estruturas do semento anterior, incluindo cristalino e zônula o Zona 3: quando envolve estruturas do segmento posterior do olho (como coroide e retina) CONTUSO ZONA 1 As abrasões corneanas podem ser por: o Traumatismo (como arranhões) o Por lente de contato (causa ceratite e retira camada da córnea) o Exposição à radiação UV da solda elétrica (aparece em 6 a 8 horas após exposição) O tratamento é com curativo oclusivo (tampão). A cicatrização ocorre com 24 a 48 horas. Em alguns casos, podemos usar também uma lente de contato provisória só para proteger a porção da córnea danificada. Além disso, podemos usar pomada cicatrizante (Epitezan). A erosão corneana pode ocorrer de modo recorrente (pelo trauma com unha ou papel). Nesse caso, o paciente tem lacrimejamento, olho vermelho e dor ao acordar. O tratamento também é com tampão e/ou lente de contato. Corpo estranho corneano (superficial) acontece com frequência nos pacientes que mexem com solda de ferro. Voa no olho e gruda na córnea ou na esclera.
o o Se for metal ou material orgânico (como madeira ou planta), sempre devemos retirar. Se for vidro, plástico ou pedra, o material é inerte no olho. Por isso, só o retiramos se estiver superficial. Se for profundo (intraocular), não tiramos o fragmento (nesse caso, já podemos dizer que é um trauma em globo aberto). As fraturas de órbita se apresentam com edema periocular, enoftalmia e oftalmoplegia. Requerem TC e tratamento com correção cirúrgica (pela ORL ou pela cirurgia de cabeça e pescoço). A descompressão cirúrgica pode ser imediata ou após redução do edema. o Ela deve ser imediata quando há grande hemorragia posterior ao globo ocular. o A hemorragia posterior ao globo ocular causa proptose e hipertensão ocular. CONTUSO ZONA 2 O hifema é a presença do sangue na câmara anterior do olho. Vem dos vasos da íris ou do corpo ciliar. Ele é preocupante porque pode dar glaucoma por aumento da PIO (em 50% dos casos), atrofia óptica ou impregnação do sangue na córnea. o Ele pode ser: Microscópico Grau I: menos de 1/3 da câmara anterior com sangue; Grau II: de 1/3 a 1/2; Grau III: mais de 1/2; Grau IV: câmara completamente cheia de sangue (black ball). o Existem os tratamentos: Clínico Paciente fica em decúbito com a cabeceira elevada e faz uso de cicloplégicos e hipotensores. Além disso, podemos usar o ácido aminocapróico, que é um antifibrinolítico (para evitar que o coágulo que está tampando o vaso se desfaça). Isso é importante porque de 3 a 30% dos pacientes com hifema apresentam ressangramento do 2º ao 5º dia pós-trauma. Cirúrgico Fazemos a lavagem cirúrgica da câmara anterior do olho se: o Houver hifema grau IV; ou o PIO > 35 mmhg por 7 dias ou > 50 mmhg por 5 dias. Com o trauma contuso, o cristalino pode sofrer uma subluxação. Ou seja, pode haver ruptura das fibras da zônula. É uma emergência oftalmológica porque o cristalino pode ir para a câmara anterior do olho e provocar a obstrução da via de escoamento do humor aquoso, gerando um glaucoma agudo. o Lembrando que, com o trauma, pode-se desenvolver catarata; o Anel de Vossius: com o trauma, a íris encosta na cápsula anterior do cristalino e deixa pigmento em formato de anel. O trauma contuso pode causar uma midríase traumática, condição permanente por ruptura do esfíncter pupilar.
O trauma também pode desencadear uma inflamação da íris (irite). Nesse caso, tratamos com cicloplégico e corticoide. A iridodiálise é a ruptura da íris no seu local de união com o corpo ciliar. Se ela for pequena, não tem problema. Mas, se for grande, essa abertura vai permitir a entrada de feixe luminoso, sendo que o paciente vai experimentar uma diplopia monocular. Nesse caso, temos que fazer o fechamento cirúrgico da ruptura. Da mesma forma, o próprio corpo ciliar pode se destacar da esclera, formando a ciclodiálise. Só que, nesse caso, o problema vai ser a baixa produção de humor aquoso e o seu alto escoamento pela via úveo-escleral. Então, o olho fica hipotônico, o que causa edema macular. O tratamento é clínico com cicloplégico e corticoide. CONTUSO ZONA 3 O trauma contuso também pode lesionar estruturas do segmento posterior do olho. Aqui seguem os (infinitos) exemplos (RESPIRA!): o Commotio retinae: isquemia dos vasinhos da retina. Resolve sozinho. o Retinopatia de Purtscher: trata-se de uma vasculite retiniana causada por alguma doença sistêmica (como pancreatite ou linfoma, por exemplo) ou trauma em outra parte do corpo (como traumas torácicos). A etiologia provável é de que sejam formados microêmbolos (pela doença inicial) que causam formação de exsudatos algodonosos ou hemorragias na retina. O tratamento com corticoide é controverso ainda. o Buraco macular: consiste na formação de um buraco (literalmente) na mácula por tração sobre a mácula (feita pelo vítreo ou outra estrutura). Leva a perda da imagem central. Tratamento com vitrectomia. o Roturas retinianas. o Hemorragias retinianas. o Coriorretinite esclopetária: num ferimento por arma de fogo, a bala aquecida próxima ao olho pode queimar as estruturas oculares. o Efusão ciliocoroidal: formação de líquido supracoroidal (então, o líquido fica entre a esclera e a coroide); o Síndrome da efusão uveal: nesse caso, o líquido formado pela úvea (coroide) fica entre ela e a retina. O resultado é o descolamento da retina. Esse
descolamento é dito secundário ou não-regmatogênico. O tratamento é feito com indometacina ou naproxeno. Não responde bem a corticoides. Observação: o descolamento regmatogênico é aquele descolamento primário da retina (em um olho míope com componente axial importante e retina esgarçada, por exemplo). O não-regmatogênico é aquele secundário a alguma coisa (como trauma, formação de líquido descola a retina ou tração da retina pelo vítreo, por exemplo). [falando do trauma em globo aberto...] No trauma ocular aberto, podemos dividir tudo em zonas de trauma também: o Zona 1: a laceração envolve apenas a córnea o Zona 2: abertura de córnea e esclera (até distância de 5mm do limbo) o Zona 3: laceração além de 5mm do limbo Quando o trauma é perfurante, o humor aquoso sai pela perfuração e a íris cola na córnea. É uma hérnia de íris. A câmara anterior desaparece e a córnea, então, fica opaca. São sinais oculares de trauma penetrante: o Baixa de acuidade visual o Hipotonia (olho mole) o Seidel + (saída de humor aquoso na lâmpada de fenda) o Câmara anterior rasa ou muito profunda o Corectopia (a pupila não fica centralmente na íris; fica desviada) o Adesão iridocorneal (sinéquia anterior) o Quemose (edema da conjuntiva) o Laceração ou hemorragia subconjuntival o Alterações na cápsula anterior do cristalino o Opacidade cristaliniana aguda São exames complementares: RX ou TC de órbita. O USG também pode ser feito para ver corpo estranho ou se há hemorragia no olho. Nesse caso, como o trauma é em globo aberto, não fazemos exames oftalmológicos como a gonioscopia ou a tonometria. É urgência!!! Fazemos a profilaxia para tétano (dt). Quando o trauma é aberto, sempre temos de pensar no tipo de material que fez o trauma porque isso norteia a conduta (material inerte ou não?). o Se suspeitar que o material é metálico, não realizar ressonância magnética porque o fragmento pode esquentar ou se mover dentro do olho. O tratamento do trauma ocular penetrante pode ser feito com: o Se a laceração é pequena (e em Zona 1), o Seidel só está presente quando provocado e a câmara anterior está bonitinha, usamos lente de contato
terapêutica e hipotensores. Se não resolver em 3 dias, podemos fechar a abertura com cola específica. o Se a laceração for córneo-escleral (Zona 2), dividimos o tratamento em 2 momentos: 1º tempo: tentamos restaurar a integridade ocular fazendo sutura da lesão, por exemplo. 2º tempo: tentar restaurar a visão (se possível; com um transplante óptico de córnea, por exemplo). o Se a laceração é de Zona 3, é preferível suturar só a parte mais anterior do ferimento. Isso porque, se suturarmos muito posteriormente, podemos suturar a retina. o Se a laceração foi tão intensa que não há mais prognóstico visual, temos que fazer a enucleação. Detalhe: nesse caso, nós preferimos fazer primeiro a sutura do globo ocular e deixamos o paciente acordar e ver que ele não tem mais visão naquele olho (por questões éticas). Depois, podemos fazer a enucleação. Essa enucleação tem de ser feita em até 14 dias. Isso porque, se não a fizermos, o paciente pode ter uma oftalmia simpática (acometimento autoimune do olho sadio). Observação: quando o paciente tem perfuração do olho e precisamos usar tampão, usamos um curativo em câmara úmida (aquele que não encosta no olho; é como um copinho de café). [falando de queimaduras no globo ocular, que eu não sei se entram em contuso ou aberto] As queimaduras podem ser: o Química (mais frequentes) Ácido (mais frequentes) Álcali o Térmica; o Elétrica; o Radiação; As queimaduras podem ser classificadas segundo o quando elas afetam a córnea e o limbo (que é a parte que regenera a córnea): o Grau I: lesão do epitélio da córnea sem acometer limbo. o Grau II: Grau I + edema de córnea + acometimento < 1/3 do limbo. o Grau III: Grau II + acometimento de 1/3 a 1/2 do limbo. o Grau IV: Córnea opaca e acometimento > 1/2 do limbo. Os graus I e II têm bom prognóstico. Grau III: prognóstico reservado. E pro grau IV, prognóstico ruim. As químicas são mais graves quando causadas por álcali (porque ele penetra cada vez mais; as ácidas desnaturam as proteínas, que bloqueiam a entrada do ácido).
O principal do tratamento de queimadura química é a LAVAGEM COPIOSA com água corrente e sem pressão por 20 minutos. Pode ser água de torneira mesmo se não tiver soro. E levar o paciente para o oftalmo. Depois, podemos fazer: o Corticoide o ATB o Lente de contato o Lubrificante Se for necessário tratamento cirúrgico: o Reconstituir a córnea (com transplante de córnea e de limbo, se necessário); o Refazer a pálpebra (usando mucosa labial). Quando a queimadura é térmica, fazemos uso de corticoide e ATB. Quando é por radiação, tratamos a ceratite e orientamos o uso de óculos de proteção. Se for queimadura elétrica, tratamos a catarata (que pode se desenvolver em questão de semanas ou anos).