www.pediatric-rheumathology.printo.it FEBRE MEDITERRÂNICA FAMILIAR (FMF) O que é? A Febre Mediterrânica Familiar (FMF) é uma doença genética caracterizada por recorrentes surtos de febre, acompanhada por dores abdominais e/ou torácicas e/ou dores e inchaço na articulação. Esta doença afecta geralmente povos do mediterrâneo, Médio Oriente, tais como os Judeus (especialmente Sefarditas),Turcos, Árabes e Arménios. É uma doença vulgar? Nas populações de alto risco, a frequência é de uma em três para cada 1000 pessoas. É rara em outras partes do mundo. No entanto, depois da descoberta do gene da doença, tem sido diagnosticada mais frequentemente em populações em que era rara a doença, tais como os Italianos, Gregos e Americanos. Em 90% dos doentes as crises da Febre Mediterrânica Familiar começam antes dos 20 anos. E em mais de metade a doença aparece na primeira década da vida.. Os rapazes são ligeiramente mais afectados do que as raparigas (13:10). Quais são as causas da doença? A Febre Mediterrânica Familiar é uma doença genética. O gene responsável chama-se MEFV, onde foi codificada uma proteína responsável pela diminuição da regulação da inflamação. Se este gene for portador de uma mutação, como acontece na FMF, a regulação não é feita normalmente e os doentes começam com as crises de febre. As investigações continuam, visando a pesquisa de novos genes que possam estar envolvidos na doença e no tratamento. É hereditária? É uma doença hereditária, autossómica (não tem a ver com os genes que determinam o sexo) recessiva. Este tipo de transmissão significa que para existir Febre Mediterrânica Familiar são necessárias 2 mutações iguais, uma do pai e outra da mãe. Ambos os pais são portadores (o portador tem apenas a mutação mas não a doença). Numa família alargada, a doença é normalmente detectada num primo, num tio ou num parente afastado. No entanto, como se vê numa pequena proporção de casos, se um dos pais tem FMF e o outro é um portador, há uma possibilidade de 50% de uma em duas crianças vir a ter a doença. Porque razão tem o meu filho esta doença? Pode ser prevenida? A criança tem a doença porque tem os genes responsáveis pela FMF. É importante saber que casamentos consanguíneos aumentam o risco de dois portadores se encontrarem. Aproximadamente um quarto dos doentes são de pais que pertencem à mesma árvore genealógica (descendem do mesmo antepassado). Os indivíduos que pertencem a populações de alto risco, devem ser desaconselhados a casarem-se entre família. 1
É contagiosa? Não, não é. Quais são os principais sintomas? Os principais sintomas da doença são a febre recorrente, acompanhada de dores abdominais, no tórax ou nas articulações. As crises abdominais são os mais comuns, vistos em cerca de 90% dos doentes. Ataques com dores no tórax ocorrem entre 20-40%, e dores nas articulações em 50-60% dos doentes. Vulgarmente as crianças queixam-se da crise típica, com dores abdominais e febre. Mas alguns doentes experimentam vários tipos de crises, umas vezes uma combinação de dores abdominais com dores no tórax ou dores no tórax com articulações inflamadas. Estas crises são auto limitadas e têm a duração de 1 a 4 dias. O doente recupera totalmente no fim de uma crise e está absolutamente normal entre dois surtos. Algumas destas crises podem ser tão dolorosas que é procurada ajuda médica. Especialmente as crises abdominais severas podem ser confundidas com crises de apendicite aguda e alguns doentes são submetidos desnecessariamente a uma operação abdominal (tipo apendicite). No entanto, algumas das crises mais suaves, no mesmo doente, podem ser confundidas com aflições abdominais. Esta é uma das razões pelas quais é difícil identificar estes doentes. Durante as dores abdominais a criança tem prisão de ventre, mas assim que a dor melhora, num curto espaço de tempo aparecem fezes moles. A criança pode ter uma febre muito elevada, durante uma crise, ou uma subida lenta de temperatura. As dores no tórax são geralmente unilaterais. Podem ser tão severas que o doente não consiga respirar profundamente. Fica resolvido nalguns dias sem deixar sequelas. Normalmente apenas uma articulação fica afectada durante a crise (monoartrite). O mais frequente é ser afectada a anca ou o joelho. A articulação pode estar tão inchada e dolorosa que a criança poderá ficar sem andar. Mais ou menos um terço destes doentes apresenta um rash eritematoso (erupção cutânea) por cima da articulação envolvida. As crises nas articulações podem durar mais tempo do que os outros tipos de crises. Pode levar de 4 dias a 2 semanas a resolver completamente. Nalgumas crianças, o único dado da doença pode ser as recorrentes dores e inchaço da articulação, o qual pode ser confundido com o diagnóstico da febre reumática ou artrite idiopática juvenil. Cerca de 5-10% destes casos de envolvimento articular podem-se tornar crónicos e causar danos irreversíveis. Há uma erupção da pele característica na FMF, chamada eritema tipo erisipela, normalmente observada por cima das extremidades inferiores e articulações. Algumas crianças podem queixar-se de dores nas pernas, o que pode ser perturbador. Entre as formas mais raras de crises, estão as pericardites recorrentes (inflamação da camada externa do coração), miosites (inflamação muscular), meningites e orquite (inflamação testicular). Algumas doenças caracterizadas por inflamações nas veias (vasculites), são mais frequentes nas crianças com FMF, como a Purpura de Henoch-Shöenlein e a Poliarterite Nodosa. A complicação mais importante da FMF, nos casos não tratados, é o desenvolvimento da amiloidose. 2
A amilóide é uma proteína especial que se deposita em certos órgãos como os rins, intestinos, pele, coração e causa perda gradual da função, especialmente nos rins. Esta complicação não é especifica na FMF, ela pode surgir noutras doenças crónicas mal tratadas, tais como artrite reumatóide, a artrite idiopática juvenil ou tuberculose. Procurar a amilóide nos intestinos ou nos rins poderá ser a chave do diagnóstico. Crianças que estejam em tratamento com a dose apropriada de colchicina (ver tratamento), estão salvas do risco de desenvolverem esta complicação mortal. A doença manifesta-se da mesma forma em todas as crianças? A doença manifesta-se de maneira diferente de criança para criança. Além disso, o tipo, a duração e a severidade das crises podem ser diferentes na mesma criança. A doença na criança é diferente da doença no adulto? Em geral a FMF em criança é parecida com a do adulto. No entanto algumas características da doença como a artrite (articulação inflamada) e miosites são mais frequentes na infância e a sua frequência diminui à medida que o doente vai crescendo. A orquite (inflamação nos testículos) é detectada especialmente em jovens meninos e menos nos adultos. A idade em que surge o aparecimento da doença também é importante. O risco da amiloidose é maior entre pacientes não tratados que começaram cedo com a doença. Como é diagnosticada a doença? Não existe nenhum instrumento específico para diagnosticar a FMF. Geralmente avaliam-se as seguintes etapas: a) Suspeição clínica: pode-se considerar que a criança tem Febre Mediterrânica Familiar, depois da criança ter tido no mínimo 3 crises. Deve-se ter em conta uma detalhada história sobre a origem dos seus antepassados, bem como, saber se há familiares com queixas parecidas ou insuficiência renal. Os pais devem também ser interrogados detalhadamente sobre os anteriores ataques da criança. b) Observação: a criança com suspeita de ter FMF deve ser seguida de perto, regularmente, antes de ser feito o diagnóstico definitivo. Neste período de observação, o doente deveria ser visto durante uma crise, para uma detalhada observação física e fazer alguns testes de sangue para detectar a presença de inflamação. Normalmente estes testes são positivos durante uma crise, mas depois voltam aos valores normais ou quase normal depois da crise passar. Existem critérios de classificação para ajudar a reconhecer uma FMF, os quais pode ser usados nesta etapa de procura do diagnóstico. Nem sempre é possível examinar uma criança durante uma crise por diversas razões. Pede-se então aos pais para escrever num diário a descrição do que se passa durante estes surtos. Eles podem também ir a um laboratório local para efectuar exames de sangue. c) Resposta ao tratamento com a colchicina: A crianças que já tenham exames clínicos e testes laboratoriais que levem a uma grande probabilidade de terem um diagnóstico positivo de Febre Mediterrânica Familiar, é dada a colchicina durante aproximadamente 6 meses para avaliar a resposta a este medicamento. Se o doente tem FMF, pode não ter mais crises, ou o número, a severidade e a duração das crises, diminuir significativamente para além do que era esperado. 3
Apenas depois de estarem concluídas todas estas etapas é que se aceita que estamos perante uma criança com o diagnóstico de FMF, prescrevendo-se assim a colchicina para o resto da vida. Derivado a que a Febre Mediterrânica Familiar afecta diferentes sistemas do corpo, são necessários vários especialistas para efectuar o diagnóstico e acompanhamento da FMF. Normalmente são pediatras, reumatologistas de adulto ou de crianças que acompanham a criança com reumatismo, nefrologistas (especialistas em rins) e gastroenterologistas. d)análises genéticas: Nos últimos anos as análises genéticas tem sido realizadas no sentido de detectar a mutação que se pensa ser responsável pelo desenvolvimento da Febre Mediterrânica Familiar. O diagnóstico clínico da FMF é confirmado se o paciente tiver presente 2 mutações, uma de cada um dos seus pais. No entanto, estas mutações têm sido encontradas entre 70-80% dos doentes com FMF, o que significa que existem doentes com esta doença que não têm estas mutações. Por esta razão, o diagnóstico da Febre Mediterrânica Familiar ainda depende do julgamento da observação clínica. As análises genéticas ainda não estão facilmente disponíveis em todos os países. Febre e dores abdominais são queixas comuns na infância. Por conseguinte não é fácil diagnosticar a FMF mesmo nas populações de alto risco. São necessários alguns anos para ser reconhecida a doença. Temos que ter em atenção que o atraso e a demora no diagnóstico aumenta o risco da amiloidose em pacientes não tratados. Existem um grande número de outras doenças que têm também surtos recorrentes de febre e dores abdominais e articulares. A maioria destas doenças são também genéticas. Algumas delas são: HIDS, TRAPS, PFAPA, Síndroma de Behçet, doença de Muckle- Wells, e CINCA que partilham algumas características clínicas comuns com a Febre Mediterrânica Familiar, no entanto cada uma destas doenças possuem características clínicas e laboratoriais específicas, que as destinguem umas das outras. Qual a importância dos exames e análisess? a) Análises de sangue: As análises, como foi mencionado antes, são importantes no diagnóstico da FMF. Análises como a velocidade de sedimentação (VS), proteína C Reactiva (PCR), contagem dos constituintes do sangue e fibrogénio, são análises efectuadas durante uma crise para avaliar a extensão da inflamação. Estas análises são repetidas depois de a criança já não ter sintomas para observamos se os resultados voltam ao normal ou perto do normal. Num terço dos doentes os valores das análises voltam aos níveis normais, no entanto, em aproximadamente dois terços dos doentes, os níveis diminuem significativamente mas estão ainda, acima dos valores normais. Uma pequena porção de sangue é ainda necessária para efectuar as análises genéticas. A criança, que está a ser tratada com colchicina, deve fazer análises de sangue e de urina duas vezes por ano. b) Análises de urina: Uma amostra de urina é necessária para detectar a presença de proteínas e glóbulos vermelhos do sangue. Poderá haver alterações temporárias durante as crises. No entanto, nos pacientes com amiloidose a proteína persiste na urina. Este facto alerta o médico para a necessidade de 4
se fazerem mais análises para avaliar se é um efeito da amilóidose. Estes testes adicionais incluem a quantificação de perda da proteína na urina e a execução de uma biópsia rectal (a parte.final do intestino grosso) ou uma biópsia renal. c)biópsia rectal ou renal : A biópsia rectal consiste numa pequena remoção de tecido do recto e é muito simples de executar.se a biópsia rectal não identificar a amilóide é necessário fazer uma biópsia renal para confirmar o diagnóstico. Para fazer uma biópsia renal a criança tem que ficar uma noite no hospital. Os tecidos obtidos através da biópsia são examinados ao microscópio para encontrar os depósitos da amilóide. Pode ser tratada/curada? Sim, pode ser tratada tomando a colchicina para o resto da vida. Actualmente a terapêutica não é para o tratamento da doença, mas para prevenir as crises recorrentes e prevenir o aparecimento da amiloidose. No entanto, se os doentes pararem de tomar a colchicina volta o risco de aparecerem as crises e da amiloidose. Qual é o tratamento? O tratamento da FMF é simples, barato e sem grandes efeitos secundários. Actualmente a Colchicina é o único medicamento usado no tratamento da FMF. Após ser efectuado o diagnóstico, a criança é medicada com a colchicina para o resto da sua vida. Se for tomado segundo a prescrição médica, sem haver alterações, as crises podem desaparecer em 60% dos doentes. Uma resposta parcial é conseguida em 30% dos doentes, e ineficaz entre 5-10% dos doentes. O tratamento não visa apenas controlar as crises, mas eliminar o risco da amiloidose. Portanto, é crucial que os médicos expliquem aos pais e à criança, as vezes que forem necessárias, como é importante que a colchicina seja tomada todos os dias seguindo a prescrição dada pelo médico. A concordância entre ambas as partes é fundamental, e a partir daqui a criança pode levar uma vida normal, bem como ter uma expectativa de vida também normal. As doses de colchicina prescritas, não devem ser alteradas pelos pais sem consultarem previamente o médico. As doses de colchicina não devem ser aumentadas durante uma crise, já que esse acréscimo é ineficaz. O mais importante é prevenir o aparecimento das crises. Não existem interacções relevantes de outros medicamentos com a colchicina. Existem alguns estudos feitos com tratamentos alternativos à colchicina tais como Interferão-gama, tratamentos anti-tnf (com agentes biológicos) e talidomida. No entanto, não há suficientes dados que provem que estas alternativas sejam seguras e eficazes. Quais são os efeitos secundários dos medicamentos? Não é muito fácil para os pais aceitarem que o seu filho vai tomar estes comprimidos para o resto da sua vida. Geralmente ficam horrorizados com os potenciais efeitos secundários da colchicina. É um medicamento seguro, com poucos efeitos colaterais e que normalmente responde a uma dose reduzida. 5
O efeito secundário mais frequente é a diarreia. Algumas crianças não toleram a dose receitada por causa das frequentes fezes liquidas. Nestas crianças a dose deve ser reduzida até esta a conseguir tolerar. Depois, a pouco e pouco e em pequenas quantidades deve ser retomada a dose inicialmente prescrita. Existem outros efeitos colaterais tais como as náuseas, vómitos e cãibras abdominais. Raramente causa fraqueza muscular. O número de células sanguíneas periféricas (células brancas, vermelhas e plaquetas) podem diminuir ocasionalmente, mas recuperam com uma diminuição da dose do medicamento. A diminuição da quantidade de esperma é muito rara nas dosagens habitualmente usadas. As pacientes do sexo feminino não devem parar a colchicina durante a gravidez nem durante o aleitamento. Quanto tempo dura o tratamento? É um tratamento preventivo ao longo de toda a vida. E quanto a terapias complementares ou não - convencionais? Não existe este tipo de terapias. Que tipo de check-ups periódicos são necessários? As crianças que estão em tratamento devem fazer exames periódicos de sangue e urina, pelo menos duas vezes por ano. Por quanto tempo se manterá a doença? É uma doença para toda a vida. Qual é a evolução da doença a longo prazo (prognóstico)? As crianças com FMF que tomem sempre a colchicina, têm uma vida normal. No entanto, se houver algum atraso no diagnóstico ou falta de anuência ao tratamento, aumenta-se o risco de desenvolver a amiloidose, o que está relacionado com pior prognóstico. As crianças que desenvolvem a amiloidose podem precisar de um transplante de rins. O atraso no crescimento não é relevante na FMF. No entanto, nalgumas crianças o desenvolvimento da puberdade só é recuperado a seguir ao tratamento com a colchicina. É possível recuperar totalmente? Não, porque se trata de uma doença genética. No entanto, a terapêutica com a colchicina para o resto da vida, dá ao paciente a possibilidade de viver uma vida normal, sem restrições e sem risco de desenvolver a amiloidose. De que forma pode a doença afectar o dia a dia da criança e da família? Os maiores problemas dos pais e das crianças surgem antes da doença ser diagnosticada. Os pais têm que levar a criança ao hospital frequentemente, por causa das fortes dores abdominais, torácicas e articulares. Algumas crianças sofrem cirurgias desnecessárias devido a um mau diagnóstico. Os pais e as crianças levam uma vida quase normal. Alguns esquecem-se que o filho tem FMF o que pode ser perigoso pois pode gerar incumprimento do tratamento. 6
O único problema poderá ser a sobrecarga psicológica de estarmos perante uma doença, cujo tratamento é para o resto da vida. Isto pode ser superado através de programas de educação para pais e filhos. E a escola? Crises frequentes podem causar problemas com a assiduidade escolar. No entanto, depois de ser iniciado o tratamento com a colchicina, este facto deixa de ser um problema. Os professores devem ser informados sobre a doença e sobre como devem actuar, se uma crise se iniciar na escola. E os desportos? As crianças com FMF que estejam a ser medicadas com a colchicina podem praticar os desportos que desejarem. O único problema poderá ser a existência de uma inflamação articular arrastada, que poderá causar uma limitação de movimento na articulação afectada. E quanto à alimentação? Não há dieta específica. O clima pode influenciar o curso da doença? O clima não influencia a evolução da doença. A criança pode ser vacinada? Sim, a criança pode ser vacinada. E no que se refere à vida sexual, gravidez e controle da natalidade? Os pacientes com FMF têm problemas de fertilidade antes de começarem o tratamento com a colchicina, mas depois de iniciarem o tratamento este problema desaparece. A colchicina deve ser tomada durante a gravidez. 7