MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA O ALÍVIO DA DOR EM RECÉM-NASCIDOS UTILIZADA PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM Magda Mikelle Santos Silva* Igor de Oliveira Castro* RESUMO: Este estudo objetivou analisar, conceituar e identificar os procedimentos dolorosos na UTIN, além de analisar as intervenções não farmacológicas empregadas pelo enfermeiro para o controle da dor nos neonatos. O estudo foi realizado através de revisão sistemática da literatura de caráter exploratório de abordagem qualitativa no período de 2004 há 2014 e foram selecionados 20 artigos. A análise destes dados revelou sobre diversas formas de controle da dor no período neonatal implementadas pela equipe de enfermagem, sendo elas intervenções: ambiental, comportamental e a própria farmacológica. Destacando que intervenções ambientais e comportamentais são realizadas independentes da prescrição médica, conferindo uma assistência de enfermagem humanizada, contínua e dinâmica. Palavras-chave: Recém-nascido, neonatologia, dor, sucção, método canguru, glicose. *Bacharel em enfermagem email: magda.mikelle@hotmail.com; i.oliveira.castro@gmail.com Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação do professor Max Pimenta. Salvador, 2014.
2 1 INTRODDUÇÃO A evolução das unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e os avanços tecnológicos disponíveis para o cuidado do recém-nascido prematuro e a termo enfermo isto é, de alto risco, tem se desenvolvido ocasionando ao longo dos anos a redução da mortalidade neonatal. Com aumento da sobrevida desses neonatos o enfoque do cuidado tem sido voltado para assisti-los de forma que promova a sua estabilização fisiológica (AQUINO, 2010; ALVES, 2011). Para assegurar esta sobrevida, é necessário realizar procedimentos rotineiros na UTIN, como exames, diagnósticos e terapêuticos invasivos. Esses inúmeros procedimentos e intervenções causam estresse e dor repetitiva e prolongada ao RN, influenciando no desenvolvimento do cérebro e, por conseguinte o comportamento da criança em longo prazo (AQUINO, 2010; CAETANO, 2013). Por volta da década de 70, em virtude da imaturidade neurológica do neonato, era conhecido que ele era incapaz de sentir dor, entretanto estudos atuais têm demonstrado maturidade para transmissão da dor com 24 semanas de idade gestacional, respondendo aos estímulos por meio de alterações fisiológicas e comportamentais (MOREIRA, 2004; ALVES, 2011; CAETANO, 2013). A evidência de que os neonatos, inclusive os prematuros podem sentir dor é de grande relevância no cuidado com o RN. Foi realizado um estudo onde foram observados neonatos com baixo peso e idade gestacional de 32 semanas submetido a procedimentos repetitivos e dolorosos, e foi constatado que RN após exposição ao estimulo doloroso desenvolveram uma resposta global ao estresse, que inclui modificação a nível cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e comportamental (VERONEZ, 2010; MOREIRA, 2004; CAETANO, 2013). Sob essa perspectiva a prevenção e controle da dor e a minimização do sofrimento dos RN criticamente prematuros e doentes, podem reduzir os prejuízos imediatos e em longo prazo ao RN. Neste sentido diversas pesquisas sobre formas de controle da dor no período neonatal vêm sidos estudadas pela enfermagem e deve incluir três tipos de intervenções que são: ambiental, comportamental e a farmacológica. Dessa forma o cuidado do enfermeiro é de grande importância pela maior proximidade do paciente, e se destaca na implementação de medidas de prevenção, redução ou eliminação do desconforto da dor e é delineada a partir da percepção multidimensional da experiência de dor que o RN vivencia (OLIVEIRA, 2011; AQUINO, 2010; CAETANO, 2013).
3 No intuito de uma assistência de enfermagem de qualidade, avaliar o indicador da dor, ter a sensibilidade e um olhar humanizado é uma das habilidades mais importantes do enfermeiro, que tem se destacado na implementação de medidas não farmacológicas, utilizando técnicas não invasivas. Tais medidas promovem boa organização do neonato e é compreendida por um conjunto de medidas de ordem física, emocional e comportamental na sua maioria de baixo custo e com risco de complicações pequenas. As intervenções não farmacológicas têm como proposito prevenir ou diminuir a intensidade de um processo doloroso leve. Nos casos de dor moderada a grave, deverão ser implementadas ás intervenções farmacológicas. (OLIVEIRA, 2011; MARTINS, 2013). Dessa forma, este trabalho teve como objetivo analisar a produção cientifica dos artigos publicados nos últimos 10 anos que retratem as abordagens terapêuticas não farmacológicas utilizadas pela equipe de enfermagem a fim de promover o alivio da dor nos neonatos. Conceituar e identificar os procedimentos dolorosos na UTIN, além de analisar as intervenções não farmacológicas empregadas pelo enfermeiro para o controle da dor nos neonatos. O delineamento do presente estudo foi realizado através de revisão sistemática da literatura de caráter exploratório, que consiste na utilização de publicações científicas referente ao tema, utilizando como base, uma fundamentação teórica consistente, com o intuito de analisar e esclarecer o problema estudado acerca das medidas não farmacológicas para o alívio da dor em recém-nascidos utilizada pela equipe de enfermagem (OLIVEIRA, 1997). Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa. É utilizada quando se busca percepções e entendimento sobre a natureza geral de uma questão, abrindo espaço para a interpretação, com a finalidade de esclarecer e proporcionar uma visão geral em dimensões mais ampliadas a cerca de um determinado fato (MOREIRA, 2004). Para a elaboração do estudo em questão, foi necessário para a obtenção dos dados buscas eletrônicas em revistas, cadernos e sites científicos, pela plataforma da Biblioteca Virtual Saúde, (BVS), nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde- LILACS e do The Scientific Electronic Library Online-SCIELO, além em livros de referência que abordassem o tema em questão. Os artigos selecionados tiveram como critério de inclusão estarem dentro do tema escolhido, na língua portuguesa, disponível de forma gratuita e na íntegra, no período entre os anos de 2004 a 2012, sendo que o período selecionado deveu-se, por se tratarem de publicações mais atualizadas. Foram encontrados 204 antigos, e selecionados 17 dentro dos
4 critérios estabelecidos. Utilizaram-se como descritores: alivio da dor neonatal, dor neonatal, o recém-nascido com dor, sucção não nutritiva e glicose no tratamento da dor. Os critérios de exclusão foram os que não atenderam aos objetivos propostos e estavam fora dos critérios de inclusão. 2 DESENVOLVIMENNTO 2.1 AMBIENTE FISÍCO E ESTIMULOS SONOROS O ambiente físico da uti é, muitas vezes estressante para os neonatos por causa do ambiente muito iluminado, ruídos contínuos (alarmes de incubadoras, bombas de infusão, ventiladores, conversas, telefones, fechamento de portas). Sendo assim as intervenções ambientais têm como objetivo principal manter um ambiente calmo, tranquilo e confortável para o bebê. Um ambiente aconchegante para o recém-nascido tem que assemelhar-se com o ambiente aconchegante do útero da mãe, principalmente para os prematuros (TAMEZ, 2013; AQUINO, 2010; MOREIRA 2004). Dessa forma são necessárias medidas como: 1. Iluminação reduzida, mantendo um nível seguro para acurada observação clínica (AQUINO, 2010; TAMEZ, 2013). 2. Modificar a iluminação para simular padrão dia/noite Diminuir a luminosidade por um período de descanso, uma coberta pode promover a proteção contra a luz forte quando colocada sobre a incubadora ou berço. Podem proporcionar o equilíbrio dos ritmos biológicos, aumento de horas de sono noturno, melhora na eficiência alimentar e até ganho de ponderal (AQUINO, 2010). 3. Manter níveis sonoros respeitosos, em todos os momentos (TAMEZ, 2013). 4. Abrir e fechar as portas das incubadoras de forma gentil (AQUINO, 2010; MOREIRA, 2004). É necessário frisar também a importância de Proteger os olhos do bebê durante procedimentos, admissão e coleta de exames que requerem iluminação mais forte, fornecer proteção ocular adequada para o bebê recebendo fototerapia e para os que estiverem na incubadora adjacente, responder prontamente aos alarmes e monitores, melhor ainda se antecipar aos alarmes e temporariamente silencia-los antes de soarem, mantendo os padrões de segurança. Alguns sons são úteis, um dos é o som da voz da mãe, então conversa com o bebê, cantar, ou ler uma história, pode ser uma maneira de acalma-lo e deve ser estimulado. Mas esses sons só são úteis em momentos que o bebê estiver calmo, porque em momentos estressantes podem ser desagradáveis.
5 2.2 POSICIONAMENTO E CONTENÇÃO FACILITADA O posicionamento é muito importante, pois o prematuro não consegue manter uma posição adequada e agradável por si só, podendo assim lesionar o seu desenvolvimento motor. Quando um bebê nasce prematuro, os músculos ainda não adquiriram um tônus muscular adequado, em conjunto a ação da gravidade fazem eles adaptar-se em uma postura de extensão que é absolutamente contrária à usada in útero (FALCÃO, 2012; TAMEZ, 2013). Bebês a termos também usamos o método de posicionamento, uma vez que dentro do útero ele está rodeado de paredes, se usada a contenção facilidade e o melhor posicionamento do recém-nascido facilita adaptação na vida extrauterina do neonato. Dessa forma, todo recém-nascido deve ser posicionado de maneira organizada, que irá facilitar seu conforto no presente, ao mesmo tempo em que protege seu futuro desempenho motor (MOREIRA, 2014; FALCÃO, 2012). Às vezes por consequência dos equipamentos necessários usados na UTI neonato ( CPAP, VM, PICC e entre outros) não facilita colocar o recém-nascido bem posicionado, sendo assim a equipe multiprofissional está sempre buscando maneiras de oferecer conforto e a melhor postura para cada um dos bebês, usando (AQUINO, 2010; MOREIRA, 2004; TAMEZ, 2013): 1. Falar de forma calma e suave antes de reposicionar o bebê (VERONEZ, 2010). 2. Posicionar o bebê em ventral ou lateral, usando o suporte de rolinho que deve apoiar lateralmente os braços, trazendo-o para linha média, lateral e posterior, e promover a flexão dos membros inferiores (AQUINO, 2010; FALCÃO, 2010). 3. No decúbito lateral os membros superiores devem ser flexionados, mãos perto da face e fazer flexão de membros inferiores com os joelhos próximo ao tronco, o rolinho deve estar apoiando as costas e entre as pernas (AQUINO, 2010; FALCÃO, 2010). 4. No decúbito ventral a cabeça deve ser lateralizada, os membros superiores flexionados, mantidos na lateral do corpo, as mãos devem estar perto da face, membros inferiores flexionados e apoiados com os rolinhos (AQUINO, 2010). 5. Fornecer cobertas ou rolinhos para o bebê segurar. Mesmo bebês criticamente doentes podem responder agarrando o dedo dos pais (AQUINO, 2010). 6. Utilizar rolos de panos ao redor do bebê que servirão como apoio e contenção, bem próxima ao corpo ou de forma mais frouxa dependendo das necessidades individuais de cada bebê e grau de estabilidade motora. Ajudar o bebê a manter leve flexão mantendo seus ombros e quadris para frente na direção da linha média. Embrulhar o bebê com ombros
6 encaixados em direção a linha média, com mãos livres para autoconsolo, agarrar, levar a face ou a boca. (SANTOS, 2012). 2.3 METÓDO CANGURU O método canguru é um programa de atenção humanizada ao bebê que merece grande incentivo, por ser simples e de baixo custo. Consiste em atenuar o tempo em que o neonato é mantido na incubadora, estimulando precocemente a colocação do bebê no colo materno em posição canguru com contato pele a pele do bebê com a mãe pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente e aleitamento materno exclusivo, estas coisas contribui para alterações benéficas nos sinais vitais dos recém-nascidos promovendo melhora da temperatura corporal e aumento da saturação periférica de oxigênio, com consequente melhora na oxigenação tecidual e redução na frequência respiratória (BARRADAS, 2006; OLMEDO, 2011). A posição canguru tem o efeito de acalmar o bebê, que parece contribuir dando mais conforto, uma vez que em contato com sua mãe o bebê é capaz de reconhecer o seu odor pela semelhança com o leite materno e reduzir o nível de estresse e sinais comportamentais de desconforto que está associado com a diminuição do choro, pois para essa população é uma forma capaz de colaborar na redução da resposta a dor em recém-nascido prematuro, pois propicia percepção do cheiro da mãe pelo RN que parece estar relacionada também à diminuição da dor, e para a mãe facilita confortar seu filho durante os procedimentos dolorosos (BARRADAS, 2006; MAIA, 2011). Uma das hipóteses para a redução da dor por esse método seria a organização comportamental estimulada pelo contato pele a pele materna e por causa da posição que o bebê é colocado que é contra o tórax da mãe, promovendo um sono profundo que parece minimizar a dor, uma vez que a frequência cardíaca foi significativamente menos na posição canguru durante o repouso e o procedimento (MAIA, 2011). Além disso, são retratados dois posicionamentos aplicados no método canguru: o decúbito ventral e o decúbito lateral, sendo o primeiro mais amplamente utilizado e divulgado (BARRADAS, 2006). Figura 1: Bebê em decúbito lateral no canguru podendo ser verificada sua postura através da faixa confeccionada em tecido tule. Figura 2: Bebê em decúbito ventral no canguru, podendo ser verificada sua postura através da faixa confeccionada em tecido tule.
7 FONTE: BARRADAS (2006). 2.4 MANUSEIO E TOQUE A realização dos cuidados intensivos ao recém-nascido pode caracterizar um processo de excessivos episódios de manuseios, e estes podem ocorrer tanto ao se realizar procedimentos dolorosos quanto para os cuidados de rotina como troca de fralda e alimentação. Sendo nececessário a implementação de cuidados preventivos em relação à dor e ao estresse destes pacientes, utilizando-se, de programas educacionais que sensibilizem os profissionais quanto à utilização de estratégias e individualizando o cuidado, favorecendo, assim, o manuseio mínimo e maior qualidade do repouso do recém-nascido (MOREIRA, 2004; FARIAS 2011). O manuseio também está relacionado com o toque. O envolvimento dos pais é uma das tentativas de minimizar a dor do bebê mediante as orientações e encorajamento de que alguns atos com o toque, aconchego, conversas, ajudam a no conforto, sendo assim o carinho deve fazer parte da rotina das UTI neonatais (FALCÃO, 2012; FARIAS, 2011). Estudos mostram que, prematuros com IG menos que 30 semanas o toque pode ser mais estressante do que confortável. Dessa forma o toque deve ser feito somente após orientação sobre como o bebê deve ser tocado. Permitir que o bebê agarre um de seus dedos, colocar a mão perto da cabeça e em diferentes partes do corpo com toque fixo, sem mexer e por pouco tempo pode diminuir o estresse (MOREIRA, 2004; CAETANO, 2013). É importante ressaltar alguns cuidados de manuseio do recém-nascido como: agrupar os cuidados, quando for realizar e sempre observar a aceitação do bebê frente os estímulos, se muito estressado, cessar para continuar em outro momento, falar suavemente com o bebê antes de tocá-lo, encorajar os pais a fornecer toque gentil e contenção, colocando a mão em
8 concha sobre a cabeça e nádegas, ao invés de ficar acariciando levemente sua pele, e permitir que o bebê defina o passo dos cuidados. Quando começar a apresentar sinais de desorganização recolher o estímulo, fornecer contenção com as mãos e dar um tempo para recuperação, antes de continuar o procedimento. 2.5 AMAMENTAÇÃO Alguns estudos mostram que recém-nascidos amamentados durante algum procedimento doloroso toleram melhor a dor, apresentando menor período de choro e irritabilidade durante o procedimento. É relevante lembrar que uma amamentação que proporciona uma sucção efetiva, além de fornecer glicose, oferece aconchego, calor, carinho, amor, o que com certeza aliviará a dor física e psicológica do bebê (FARIAS, 2011; PONSI, 2010). Em um estudo, verificou-se a eficácia da amamentação no alivio da dor aguda em neonatos, tanto nos estudos experimentais que investigaram a amamentação, quanto naqueles que abordaram os aspectos que a completam como contato, sucção, odor e sabor do leite materno. A amamentação quando congrega todos os elementos que a completam (contato pele a pele e leite ou glicose, sucção, estímulos multissensoriais), é uma intervenção recomendável em procedimentos de dor aguda, pois foi constatado que o alivio da dor é potencializado. Também deve ser considerado a relação entre todos os componentes que estão compreendidos na amamentação como: frequência da sucção, condições de pega na mama materna, contato, odor e contenção, pois são variáveis que podem interferir na eficiência dessa intervenção (LEITE, 2006). 2.6 SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA A utilização da sucção não nutritiva é uma terapia que deve ser usada para o alivio da dor aguda do neonato, promovendo estabilidade e organização do recém-nascido, pois permite um auto regulação, por meio de sua própria atividade. Segundo Gaspardo (2005), o neonato deve estar realizando 30 sucções por minuto para a analgesia ser efetiva, e se as sucções forem interrompidas, o efeito de analgesia desaparece, caso o recém-nascido pare sugar antes de estar tranquilo e sonolento, voltará imediatamente para o estado de irritabilidade anteriormente presente (AQUINO, 2010; GASPARDO, 2005).
9 Segundo Antunes (2013) um estudo foi realizado, e demonstrou que a instalação do CPAP nasal é um procedimento doloroso, e durante a sua instalação a secção não nutritiva foi eficiente no controle e alivio da dor durante o procedimento. Este estudo considera que a oferta da sucção não nutritiva pela equipe de enfermagem pode ser aplicada, pois libera serotonina durante os movimentos rítmicos de sucção, que por consequente inibe a hiperatividade, reduzindo o desconforto da dor (FARIAS, 2011; ANTUNES, 2013). A sucção não nutritiva pode ser estimulada com a chupeta e o dedo enluvado, que é uma opção para não provocar troca de bicos e contaminação, mas há escassez de estudos que utilizaram essa técnica e também deve ser considerando a possibilidade de rompimento do látex e asfixia do neonato (CAETANO, 2013). Por outro lado, há controvérsias a respeito do uso da chupeta pode provocar o desmame precoce, portanto deve ser utilizada com critério. Aos pais deve ser oferecido o direito da escolha, entretanto, essa decisão deve ser tomada conjuntamente com um profissional habilitado, após esclarecimento dos seus riscos (CAETANO, 2013; FALCÃO, 2012). 2.7 SACAROSE Ultimamente, vem-se discutindo a utilização da sacarose como uma medida terapêutica para o alivio da dor do neonato, pois pode promover pela ação do açúcar nas papilas gustativas a liberação de opiódes endógenos. Ainda não há consenso na literatura sobre a quantidade de doses mais eficaz a ser administrada. Alguns autores sugerem que múltiplas doses são mais eficazes para procedimentos do que uma única dose (SILVA, 2010; ALVES, 2011; CAETANO, 2013). Para um efeito mais efetivo, a sacarose a 24% deve ser administrada 2 minutos antes dos procedimentos dolorosos, de preferência a sacarose a deve ser administrada em conjunto com sucção não nutritiva pois o feito calmante e analgésico vai ser potencializado. No caso de procedimentos mais demorados a dose pode ser repetida a cada 5 minutos (TAMEZ, 2013; ALVES, 2011). Segundo Tamez (2013), o preparo da dose e a administração devem respeitar o seguinte:
10 Preparo: sacarose a 24%: 24g de sacarose em 100ml de água. Manter sob refrigeração, validade de 24h. Dose: neonatos a termo > 1.500g: 0,05 a 2,0 ml/dose (2 minutos antes do procedimento); pré-termos < 1.500g: 0,02 a 0,05 ml/dose (2 minutos antes do procedimento). É relevante ressaltar que a sacarose deve ser dispensada pela farmácia, e deve ser tudo registrado no prontuário do paciente, sua dose e sua administração e o estado do paciente antes e após o uso da glicose do neonato. Durante a revisão não foram encontrados estudos que observou efeitos adversos durante a utilização da sacarose. Podendo ser administrada mesmo em recém nascidos com problemas intestinais graves, como enterocolite necrosante, pois não chega a intestino porque a sacarose é absorvida pela mucosa oral (TAMEZ, 2013; ALVEZ, 2011). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS As UTI neonatais são os locais que se concentram os recursos materiais e humanos especializados, necessários para garantir observação rigorosa e tratamento adequado ao recém-nascido. Dessa forma é necessária uma equipe de enfermagem com preparo e experiência em administrar os cuidados de enfermagem baseados em conhecimentos técnicos e científicos, além de sensibilidade, a fim de planejar o cuidado ao RN de forma sistemática e eficiente. No âmbito da prevenção, controle e minimização da dor dos RN s, verifica-se a eficácia de ações de baixo custo que reduzem os prejuízos imediatos e a longo prazo dos mesmos. Logo, este estudo discorreu sobre diversas formas de controle da dor no período neonatal implementadas pela equipe de enfermagem, sendo elas intervenções: ambiental, comportamental e a própria farmacológica. Destacando que intervenções ambientais e comportamentais são realizadas independentes da prescrição médica, conferindo uma assistência de enfermagem humanizada, contínua e dinâmica. Existem várias formas de alivio da dor por meio de medidas não farmacológicas. Cabe ao enfermeiro estabelecer protocolos de assistência ao recém-nascido com dor, que inclua a presença dos pais na UTIN proporcionando conforto por meio do posicionamento adequado, do tom suave da fala, da diminuição de ruídos e luzes no ambiente, do estímulo à amamentação, da oferta de glicose por via oral, da mudança de decúbito e massagens, da sucção não nutritiva, além do método canguru.
11 Dessa maneira faz-se necessário que mais pesquisas possam demonstrar o que já vem sendo estudado acerca da prática clínica sobre a dor do RN, melhorando a assistência prestada a estes. Assim será possível humanizar a assistência aos recém-nascidos doentes e suas famílias, proporcionando cuidado de forma holística aos mesmos.
12 MEASURES TO NON PHARMACOLOGICAL PAIN RELIEF IN THE NEWBORN NURSING TEAM USED BY Magda Mikelle Santos Silva* Igor de Oliveira Castro* ABSTRACT: This study aimed to analyze, conceptualize and identify painful procedures in the NICU, and analyzing non-pharmacological interventions employed by nurses for pain control in neonates. The study was conducted through a systematic review of exploratory qualitative approach literature between 2014 and 2004 there are 20 articles were selected. Analysis of these data revealed about various forms of pain management in the neonatal period implemented by nursing staff, they are interventions: environmental, behavioral and pharmacological own. Noting that environmental and behavioral interventions are performed independent of the prescription, conferring a humanized nursing care, continuous and dynamic. KEYWORDS: Infant, newborn, neonatology, pain, suction, kangaroo-mother Care Method, Glucose.
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