UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA GEYSILLANE ALMEIDA MENEZES

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA GEYSILLANE ALMEIDA MENEZES HIPOTERMIA EM PREMATUROS: revisão de literatura São Luís 2014

2 GEYSILLANE ALMEIDA MENEZES HIPOTERMIA EM PREMATUROS: revisão de literatura Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão, para obtenção da graduação em Medicina. Orientadora: Profª. Drª. Vanda Maria Ferreira Simões São Luís 2014

3 GEYSILLANE ALMEIDA MENEZES HIPOTERMIA EM PREMATUROS: revisão de literatura Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão, para obtenção da graduação em Medicina. Aprovado em: / / Nota: BANCA EXAMINADORA Profª. Drª. Vanda Maria Ferreira Simões Orientadora Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente Departamento de Medicina I Universidade Federal do Maranhão Profª. Drª. Marilia da Glória Martins Doutora em Obstetrícia Departamento de Medicina III Universidade Federal do Maranhão Profª. Ms. Adriana Lima Reis Costa Mestre em Obstetrícia Departamento de Medicina III Universidade Federal do Maranhão Drª Marynea Silva do Vale Especialista em Neonatolgia Hospital Universitário Materno Infantil da UFMA

4 AGRADECIMENTOS A Deus, por ter-me outorgado a realização desse grande sonho e de muitos outros enquanto trilho O Caminho. Aos meus pais, Gilson e Amélia, pelos ensinamentos que foram e sempre serão cruciais na minha vida, por acreditarem e sonharem comigo. Aos meus tios Climério e Gil, por terem doado suas vidas por muitos anos a mim. Não esquecerei nunca o que o bem que fizeram, serei grata sempre. Ao meu marido, D Jan Diogo, pelo grande apoio, amor, fidelidade e carinho em todos os momentos. Amo você. A meus avós, Gilson, Ozenir, Antônio e Francisca (In memorian) pelo grande legado de humildade e servir ao próximo sempre. Aos meus irmãos, Thyago, Carol e Vanuza, pelo apoio, compreensão e carinho, mesmo de longe. Aos meus amigos de turma, principalmente ao grupo Medfriends e em especial as minhas amigas Társila e Paula, por sempre estarem comigo nos momentos de grandes desafios que enfrentei durante o curso. Aos meus grandes amigos Alessandro, Alberisa, Ingrid, Fillipe, Anderson e Alzira pelo apoio, carinho e compreensão. Aos meus queridos professores da Universidade Federal do Maranhão. A minha orientadora Profª. Drª. Vanda pela disponibilidade para realização deste trabalho, pelas orientações e compreensão. Serei grata sempre. A Drª. Marynea pelo grande poio, pelos conselhos e exemplo de profissionalismo. Foram de grande contribuição pra vida em todas as áreas. Aos membros da Banca Examinadora, que se disponibilizaram para contribuir para o aperfeiçoamento deste trabalho. Ao Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; ao Serviço de Neonatologia da Unidade Materno Infantil do Hospital Universitário; ao Serviço de Obstetrícia da Unidade Materno Infantil do Hospital Universitário.

5

6 ARTIGO A SER SUBMETIDO À REVISTA DE PESQUISA EM SAÚDE/ UFMA HIPOTERMIA EM PREMATUROS: revisão de literatura *artigo a ser submetido à Revista de Pesquisa em Saúde/ UFMA

7 HIPOTERMIA EM PREMATUROS: revisão de literatura Geysillane Almeida Menezes Graduanda do Curso de Medicina Universidade Federal do Maranhão - UFMA Vanda Maria Ferreira Simões Departamento de Medicina I Universidade Federal do Maranhão UFMA Endereços para correspondência Rua C; Quadra H; Casa 08; Jardim Atlântico Olho D Água; CEP: 65.067-100 G Menezes geysillane@hotmail.com VM Simões vanda.simoes@ufma.br

8 RESUMO Introdução: A hipotermia no RN pré termo é diagnosticada quando a temperatura corporal é inferior a 36,5º C. Esta afecção é responsável por alguns infortúnios tais como: hipoglicemia, alterações respiratórias, renais, gastrointestinais, cardiocirculatória, hematológicas, metabólicas, sepse e morte. Muitos estudos foram desenvolvidos no intuito de fazer diretrizes sobre a prevenção de hipotermia e manutenção da homeostase. Metodologia: É um artigo de revisão de literatura em formato descritivo, no qual foram analisados 36 materiais de estudo. Resultados e discussão: A hipotermia é um dos principais fatores que alteram a saúde neonatal, e é duas vezes mais prevalente em RNs prematuros do que os de baixo peso. A Organização Mundial de Saúde classificou a hipotermia em leve, moderada e grave. Outro estudo, em RN hipotérmicos admitidos na UTI, revelou que a mortalidade na primeira hora de vida, aumentou em 67%. Esta baixa temperatura foi a principal causa de internação em UTI neonatais. Conclusão: Os métodos utilizados na prevenção da perda de calor no recém-nascido têm contribuído significativamente na redução do número de casos de hipotermia. Palavras-chave: hipotermia, prematuro, sala de parto.

9 ABSTRACT Introduction: Hypothermia in premature newborns is diagnosed when the body temperature is below 36.5 C. This condition is responsible for some misfortunes such as hypoglycemia, respiratory, renal, gastrointestinal, circulatory, hematologic and metabolic alterations, sepsis and death. Many studies have been developed in order to make guidelines about the prevention of hypothermia and homeostasis maintenance. Methodology: This is a review article of literature in a descriptive format, in which 36 study materials were analyzed. Results and discussion: Hypothermia is one of the main factors that affect neonatal health, and is twice as common in premature newborns than in those underweight. The World Health Organization ranked hypothermia in mild, moderate and severe. Another study revealed that mortality in the first hour of life in hypothermic newborns admitted to the ICU increased by 67%. This low temperature was also the main cause of hospitalization in NICUs. Conclusion: The methods of prevention and maintenance of neonatal temperature developed over time have become of great importance to the reduction of mortality in newborns and the decrease of cases of hypothermia on admission to NICU. It is worth noting the value of continuing the researches and the decision to work with multidisciplinary teams beyond the practice of continuous assessment of the work process. Keywords: hypothermia, premature, delivery room

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 METODOLOGIA......14 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 14 REFERÊNCIAS... 23 ANEXO A NORMAS REDATORIAIS PARA A REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO / UFMA... 27

11 1. INTRODUÇÃO O nascimento pré-termo, definido como o nascimento que ocorre antes das 37 semanas de gestação 1, tem mostrado tendência crescente em vários países, como no Brasil e mesmo em países desenvolvidos, como Estados Unidos, Austrália, Japão e Canadá. Esta alta prevalência de nascimentos pré- termos é motivo de grande preocupação, pois as complicações relacionadas com a prematuridade, como desenvolvimento incompleto de órgãos, como cérebro e pulmões, são a primeira causa de mortes neonatais e infantis. Além disso, apresenta repercussões socioeconômicas, como a demanda crescente de unidades de tratamento intensivo neonatal (UTIN) a curto prazo, e custos da atenção requerida a longo prazo, por indivíduos portadores de sequela, que carregam ao longo de sua vida danos irreversíveis à sua saúde física e mental 2,3,4,5. A temperatura corporal é o resultado do balanço entre os mecanismos de produção e de eliminação do calor. No recém-nascido (RN), sobretudo no pré-termo, pode ocorrer aumento nas perdas, limitação na produção e redução da capacidade de manter constante a temperatura do organismo, quando a temperatura ambiental varia. O estresse ao frio ocorre quando a perda de calor excede a capacidade de produção 6. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define temperatura corpórea, dentro da faixa de normalidade para o RN, o intervalo de 36,5º C a 37º C e hipotermia neonatal como temperatura corpórea abaixo desse intervalo 7. Esta condição dá-se devido à susceptibilidade neonatal às alterações térmicas, por conta da baixa

12 capacidade de isolamento da pele, causada pela pouca quantidade de queratinização e de tecido subcutâneo, que propiciam maior evaporação 8,9. Com isso, os RNs pré-termos dependem da ajuda externa para manter a temperatura do corpo e da pele, em particular nas primeiras 12 horas de vida 10. Caso contrário, ficam mais vulneráveis as consequências da hipotermia, como hipoglicemia, desconforto respiratório, hipóxia, acidose metabólica, retardo na transição perinatal cardiocirculatória, insuficiência renal aguda, enterocolite necrosante, sepse tardia, distúrbios da coagulação, hemorragia intracraniana e morte 8,9. O Programa de Reanimação Neonatal (PRN) da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) proporciona em suas diretrizes, as recomendações que apresentam impacto na prevenção da perda de calor em neonatos, tais como: manutenção da temperatura da sala de parto em 26º C, recepção do RN em campos aquecidos e uso de calor radiante. Além disso, existe a recomendação para o uso do saco plástico de polietileno de 30 x 50 cm e touca de algodão em RN com peso ao nascer <1500g 11. A hipotermia neonatal tem sido muito estudada nos últimos anos, e o primeiro estudo a fazer inferência à hipotermia na admissão da Unidade Neonatal foi a coorte retrospectiva envolvendo 15 Centros de Rede de Pesquisas Neonatais nos EUA, de 2002 a 2003, onde foi encontrada incidência de 47% de recém-nascidos pré-termos com temperatura menor que 36 C. Foram estudados 5277 recém-nascidos com peso entre 401 a 1499 g admitidos na Unidade Neonatal sem anomalias congênitas, e não foram verificadas medidas de temperatura na sala de parto e durante o transporte. Outro dado observado foi a temperatura da admissão na Unidade Neonatal, inversamente proporcional à mortalidade, com aumento de 28% a cada

13 redução de 1 C da temperatura 12. Na China, em 2011 foi realizado ensaio clínico randomizado com recémnascidos pré-termos 32 semanas de idade gestacional onde foram comparados dois grupos: o primeiro grupo, formado pelos pacientes que nasceram em sala de parto com temperaturas de 24 a 26 C e o segundo grupo, formado por pacientes que nasceram em salas com temperaturas de 20 a 23 C. Não há detalhamento de cuidados realizados aos recém-nascidos, apenas informam que havia médico neonatologista no momento do nascimento. A pesquisa encontrou temperatura média da admissão na Unidade Neonatal maior no segundo grupo, com incidência de hipotermia de 68,8%, comparada ao primeiro grupo onde a incidência foi de 34,9 % 13. No Brasil, a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais em 2011 realizou coorte prospectiva de 1726 recém-nascidos de 23-33 semanas de idade gestacional sem malformações, envolvendo nove Unidades Neonatais de Hospitais Universitários, onde foi encontrada a prevalência de 51% de hipotermia à admissão na Unidade Neonatal. Destes, 80% da hipotermia atingiu recém-nascidos com 23-26 semanas de idade gestacional, 52% em recém-nascidos com 27-31 semanas e 41% nos de 32-33 semanas. Além dos dados citados, a pesquisa identificou que a frequência de hipotermia com 5 minutos de vida foi 47% e que a hipotermia na primeira hora de vida, aumentou em 67% a chance de óbito neonatal precoce 14. Diante do exposto, o estudo de um problema cujo impacto em termos de mortalidade neonatal é potencialmente grande, mas redutível, poderá contribuir de maneira efetiva para melhorar os indicadores de saúde nacionais. Além disso, a identificação da magnitude do problema poderá estimular o desenvolvimento de

14 novas tecnologias e ou métodos para melhor controle térmico do recém-nascido em sala de parto e admissão nas unidades neonatais. 2. METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura do tipo descritiva, a respeito da hipotermia neonatal em prematuros. A busca foi realizada nas seguintes bases de dados: National Library of Medicine (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SCIELO), PubMed e Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Periódicos CAPES), utilizando-se como descritores: hipotermia, prematuro, sala de parto, hypothermia, premature, delivery room. Foram incluídos os estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa ou espanhola, publicados no período de janeiro de 2008 a fevereiro de 2014 que versavam sobre a hipotermia neonatal em prematuros. Sendo os demais estudos que não preenchiam esses requisitos excluídos. Foram selecionados 55 estudos dos quais 36 foram analisados. Os aspectos éticos foram respeitados, uma vez que todos os autores consultados são mencionados no texto. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO A OMS 7 define temperatura corpórea dentro da faixa de normalidade para o RN o intervalo de 36,5º C a 37º C e hipotermia neonatal como temperatura corpórea abaixo desse intervalo. Do mesmo modo classifica a hipotermia em leve (36,0-36,5 C), moderada (32,0-35,9 C) e grave (<32,0 C). A hipotermia continua a ser um dos principais fatores que influenciam a saúde neonatal 7. Logo após o nascimento ocorre em pelo menos 25% dos RNs

15 prematuros de baixo peso e atinge cerca de 50% dos RNs prematuros de muito baixo peso e dos menores de 34 semanas de idade gestacional 8. Um estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, com 1726 neonatos de 23-33 semanas de idade gestacional sem malformações, mostrou prevalência de hipotermia na admissão à UTI neonatal de 51%, sendo tal valor de 80% nos nascidos com 23-26 semanas de idade gestacional, 52% naqueles com 27-31 semanas e 41% nos de 32-33 semanas. A hipotermia à admissão na UTI, na primeira hora de vida, aumentou em 67%, a chance de óbito neonatal precoce 14. Quando há queda da temperatura corporal, o ser humano dispõe de três tipos de mecanismos responsáveis para que não haja perda de calor. São estes: a termogênese sem tremor (termogênese química), a atividade muscular voluntária e a atividade muscular involuntária (tremor). No adulto e no recém-nascido, o modo mais efetivo de produção de calor quando há queda da temperatura é atividade muscular involuntária (tremor) e a termogênese química, respectivamente 15,16. A compreensão dos mecanismos, no feto e no recém-nascido, que levam ao equilíbrio entre a produção e eliminação do calor, é fundamental para entender a origem e os efeitos da hipotermia, principalmente nos prematuros. O metabolismo do feto promove uma produção de calor de aproximadamente 33 a 47 cal/kg/min. Na vida intra-uterina, a taxa de calor produzida pelo feto ocorre durante a diferenciação celular e proliferação e o transporte de nutrientes entre as membranas celulares 16,17,18. O calor produzido é transferido para o corpo materno e pode ser eliminado por meio da circulação umbilical, do líquido amniótico, parede uterina e da pele fetal. Enquanto a circulação placentária é responsável por 85% da transferência de calor para a circulação uterina, provavelmente, menos 10% a 20% do calor é eliminado através da pele fetal para o

16 líquido amniótico, por convecção natural ou condução. Desta forma, na vida intrauterina, o organismo materno é um reservatório de calor através do feto 8,9,18. Após o nascimento o concepto lança mão de vários mecanismos para prevenir a hipotermia, dentre eles a resposta vasomotora via vasoconstricção periférica, a resposta comportamental mediada pelo sistema somatomotor mediante a mudança postural e o choro e, principalmente, a termogênese sem tremor, mediada pelo sistema nervoso simpático 16,19. A despeito desses mecanismos de resposta ao frio, o RN pode apresentar hipotermia devido ao metabolismo baixo, menor quantidade de tecido subcutâneo, maior superfície e flexão corpórea. O prematuro apresenta limitações da termogênese mais pronunciada ao nascimento, uma vez que, além dos fatores mencionados acima, possui baixa capacidade de isolamento da pele, causada pela pouca quantidade de queratinização e de tecido subcutâneo, que propiciam maior evaporação. Somado a isso, possui capacidade reduzida de vasoconstrição por imaturidade do sistema vasomotor, grande superfície corpórea comparada ao seu peso e sua termogênese por meio da gordura marrom é limitada, pela escassez do tecido adiposo marrom, baixas concentrações de noradrenalina e hormônios tireoidianos 8,9,16. A gordura marrom corresponde de 2 a 6% do peso do RN 20, é formada no último trimestre da gestação e se localiza nas regiões cervical, interescapular, ao redor dos rins e suprarrenal 21,22. Sua produção ocorre através da proliferação de vasos sanguíneos que conduzem o calor até a circulação venosa central, sendo responsável por 22% do débito cardíaco e pela metade da resposta termogênica máxima durante a hipotermia 16. Embora esteja presente em fetos de 25 semanas de gestação, sua atividade metabólica é muito reduzida antes de 32 semanas 23,24.

17 Após estímulo nervoso, ocorre liberação de noradrenalina no tecido adiposo marrom e tiroxina através da tireóide. A noradrenalina liberada, ativa 5'3 '- monodeiodinase que converte a tiroxina em triiodotironina, o qual regula positivamente a produção de uma proteína de desacoplamento, a termogenina, no tecido adiposo marrom 25. O hormônio tireoidiano e a noradrenalina atuam de forma sinérgica promovendo a oxidação de ácidos graxos livres e o aumento da termogenina, resultando em produção de calor, porém com grande consumo de energia 23,24,26. Além da prematuridade, a hipóxia e a restrição do crescimento intrauterino são condições que comprometem a termogênese neonatal e aumentam o risco de hipotermia 24. Ao nascer, o RN é transportado de um ambiente uterino com temperatura de aproximadamente 37,5 º C para um ambiente seco e frio. Sem nenhuma medida de intervenção, o recém-nascido fica suscetível a um rápido esfriamento por evaporação, o que pode ocasionar uma queda de temperatura corpórea de 0,2º a 1º C por minuto 16,23. A perda de calor no RN ocorre através de uma combinação de quatro fenômenos distintos: evaporação, condução, radiação e convecção. O mais comum no momento do nascimento é a evaporação 23,27. A evaporação corresponde à perda insensível de água pela pele. É a principal forma de perda de calor em RNs prematuros, especialmente ao nascimento e nos primeiros dias de vida, geralmente é ocasionada por cobertas molhadas, baixa umidade do ambiente e ar inspirado. Enquanto que a perda de calor através da radiação ocorre por meio de objetos ou superfícies mais frias que não estão em contato com ele. A principal causa dessa perda é a grande área da pele exposta a ambiente frio, o que pode ocorrer no RN despido em incubadora, que perde calor

18 para as paredes da mesma. A utilização de incubadoras de parede dupla para RN pré- termo pequeno minimiza este efeito. Na convecção o RN perde calor através da sua pele para o ar ao seu redor. O principal fator desencadeante é o fluxo de ar frio na pele ou mucosas. A manutenção das portinholas das incubadoras fechadas 6,28. A perda de calor do RN para a superfície fria em contato com ele denominase condução. Geralmente é pequena, pois os RNs são colocados em superfícies aquecidas 6,29. O quadro clínico da hipotermia é inespecífico, incluindo, entre outros: sucção débil, hipotonia, letargia, taquipneia ou apneia, taquicardia ou bradicardia, tremores, quedas na saturação de oxigênio, acidose, vasoconstrição, pele com coloração vermelho brilhante (falha na dissociação da oxihemoglobina), edema ou escleredema (devido à alteração na permeabilidade capilar) 6. As repercussões de hipotermia, condição pela qual leva a diminuição da produção de surfactante e ao aumento do consumo de oxigênio, e causa depleção das reservas calóricas, contribuem para o desenvolvimento ou agravamento de insuficiência respiratória. Na hipotermia grave pode ocorrer hipotensão, bradicardia, respiração irregular, diminuição de atividade, sucção débil, diminuição de reflexos, náuseas e vômitos, acidose metabólica, hipoglicemia, hipercalemia, azotemia, oligúria e, algumas vezes, sangramento generalizado, hemorragia pulmonar e óbito 26,30. Dois grupos de RNs merecem especial atenção devido a maior frequência de hipotermia na admissão e sua associação com óbito: RNs prematuros de muito baixo peso ao nascer e os nascidos fora do serviço e submetidos a transporte 24,31. A temperatura do RN esta em constante interação com a do ambiente e, portanto, em constante mudança. Por esse motivo, precisa ser avaliada com frequência. A temperatura central pode ser obtida de forma intermitente por via axilar

19 (preferencialmente com termômetro digital) ou contínua por meio de sensor abdominal. Não se recomenda a avaliação da temperatura retal, pois sua aferição tem risco de lesão de mucosa, não permite avaliação contínua e varia conforme a profundidade de inserção do termômetro e presença de evacuação 24,32. Outra forma bastante utilizada como indicador da temperatura central é a temperatura da pele sobre o fígado. Nesse caso, coloca- se o sensor na linha média da porção superior do abdome, estando o RN em posição supina. Outra opção é colocar o sensor no dorso do RN, na região escapular. A medida isolada da temperatura indica se o RN esta mantendo ou não o calor do corpo, mas não permite saber o gasto energético para tal 24,32,33. Assim, para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante manter a temperatura ambiente da sala de parto e do local onde serão realizados os procedimentos de reanimação em 26ºC. Após o clampeamento do cordão, o recémnascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob fonte de calor radiante. Em neonatos com peso superior a 1500g, recomenda-se secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos 11. Enquanto que nos RNs com peso ao nascer inferior a 1500g, recomenda-se o uso da touca dupla e do saco plástico transparente de polietileno de 30x50cm, este último, envolve o corpo do RN (exceto face) e, a seguir, realizam-se as manobras necessárias, sendo retirado somente depois da estabilização térmica na unidade de terapia intensiva 11,34. Tal recomendação tem por base estudos pioneiros de Vohra e col. que, demonstraram a importância do uso do saco de polietileno na diminuição da perda de calor em pacientes de 23 a 27 semanas, sem a secagem prévia e sem calor radiante 35.

20 Após a estabilização do recém-nascido prematuro, principalmente o de muito baixo peso, o mesmo deve ser transportado para UTIN através de uma incubadora de transporte previamente aquecida. As alternativas para diminuir essa perda incluem: cobrir a incubadora, usar colchão aquecido e manter o RN prematuro no saco plástico. Nos pacientes em ventilação mecânica, recomenda-se aquecer e umidificar os gases do ventilador, para evitar perda de calor pelo trato respiratório 24,30,32. No caso de transporte inter hospitalar, o RN prematuro deve estar normotérmico e sua temperatura deve ser monitorizada durante o transporte 6. Na UTIN a temperatura ambiente deve ficar em torno de 25º e 29,5º C. RN com peso ao nascer menor que 1500g nas duas primeiras semanas de vida, devese usar: incubadora com parede dupla e umidificada ou proteção plástica flexível quando não se dispõe de incubadora de parede dupla, em pacientes estáveis clinicamente, usar método canguru 16. O tratamento para hipotermia consiste em reaquecer o RN de forma cuidadosa e sob monitorização, com aferição térmica a cada 15 minutos, para cada aumento de temperatura na incubadora ou no berço de calor radiante, pois o reaquecimento não monitorizado pode levar a complicações como hipertermia, apneia, hipotensão e convulsões. A tendência atual é aquecer o RN hipotérmico utilizando fonte de calor radiante, tendo como segunda opção o aumento gradativo da temperatura da incubadora, ajustando-a em 1 a 2 C acima da temperatura do RN, seguindo-se com aumento de 1 C por hora até que haja normalização de sua temperatura 6. Todo esforço deve ser tomado para evitar a hipotermia, pois a temperatura de 32ºC a 36ºC indica uma condição perigosa, que requer passos para o aquecimento imediato. Na hipotermia grave a situação torna-se de emergência. O

21 sistema termorregulador fica paralisado, e os processos metabólicos começam a falhar. Como resultado, existe o risco de morbidade e mortalidade 27. O que foi observado em estudo realizado em 2014, onde a hipotermia foi a principal causa de hospitalização de RNs com idade gestacional entre 23 e 33 semanas em UTI neonatal, elevando a chance de óbito precoce em 64% 36. Segundo Jia et al, um aumento na temperatura ambiente a uma média de 22,5 C foi associado a um aumento de 0,5 C na temperatura neonatal e diminuição na incidência de hipotermia em RNs com idade gestacional inferior a 32 semanas que foram aquecidos sob fonte de calor radiante. Mais evidências apoiam a manutenção da temperatura da sala de parto acima de 25 C, porque as chances de hipotermia em 5 minutos após o nascimento e no momento da internação na UTI neonatal foram de 2,13 e 1,44 vezes maior, respectivamente, quando a temperatura ambiente estava abaixo deste limiar. Além disso, a presença de hipotermia materna duplica a chance de hipotermia em 5 minutos 36. Com relação ao uso do saco plástico como fonte de calor, observou-se que o mesmo diminui de forma independente a possibilidade de hipotermia no 5 minuto após o nascimento, com taxas de 47% e que seu uso em prematuros com IG inferior a 28 semanas reduz a ocorrência de hipotermia na admissão da UTI neonatal em 34%, enquanto que a touca de algodão reduz em 45% o risco de hipotermia, porém sua eficácia permanece controversa 36. Outro ponto importante é que o aquecimento e umidificação dos gases inspirados para ventilação invasiva e não invasiva em recém-nascidos não são rotina para reanimação neonatal. Segundo estudo desenvolvido por Kennedy Shriver National Institute of Child Health e Desenvolvimento Humano Rede Neonatal, todos os pacientes que receberam qualquer apoio respiratório na sala de parto e durante o

22 transporte para a UTIN, receberam ar frio na sala de parto e no transporte, aumentando a chance de hipotermia na admissão da UTIN por 1,40 vezes (IC 95% 1,03-dobrar para 1,88 vezes) e 1,51 vezes (95% IC 1,08 vezes para 2,13 vezes), respectivamente 25. A maioria dos estudos mostra que os métodos de prevenção e manutenção da temperatura neonatal, são de grande relevância para a redução da mortalidade do neonato e para a diminuição dos casos de hipotermia na admissão da UTI neonatal. Cabe ressaltar ainda a importância do uso de gazes umidificados aquecidos durante o processo de reanimação neonatal, de continuar pesquisas e a decisão de trabalhar com equipes multidisciplinares além da prática de avaliação contínua do processo de trabalho.

23 REFERÊNCIAS 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Born too soon: the global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization; 2012. 2. LAWN, J. E.; GRAVETT, M. G.; NUNES, T. M.; et. al. Stanton C. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10 Suppl 1:S1; 3. RAMOS, H. A. C.; CUMAN, R. K. N. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa documental. Esc. Anna Nery Rev Enferm. 2009;13(2):297-304; 4. VICTORA, C. G.; AQUINO, E. M.; DO CARMO LEAL, M.; et. al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011 May 28;377(9780):1863-76. 5. BARROS, F. C.; MATIJASEVICH, A.; REQUEJO, J. H; et. al. Recent Trends in Maternal, Newborn, and Child Health in Brazil: Progress Toward Millennium Development Goals 4 and 5. Am J Public Health. 2010 August 19, 2010:AJPH.2010.196816. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 2. ed. atual. Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva: World Health Organization. 1997. p. 17 22. 8. WATKINSON M. Temperature control of premature infants in the delivery room. Clin Perinatol; v. 33, p. 43-53, 2006.

24 9. LAPTOOK, A. R.; WATKINSON, M. Temperature management in the delivery room, Semin. Fetal Neonatal Med., [S. l.], v. 13, p. 383 391, 2008. 10. McCALL, E. M.; ALDERDICE, F. A.; HALLIDAY, H. L.; et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies.. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004210. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2010; 3:CD004210. 11. DE ALMEIDA, M. F. B., GUINSBURG R. Coordenação Geral do Programa de Reanimação Neonatal da SBP e Membros do International Liaison Committee on Resustation (ILCOR) Neonatal Task Force. REANIMAÇÃO NEONATAL EM SALA DE PARTO: Documento Científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2013. 12. LAPTOOK AR, SALHAB W, BHASKAR B, Neonatal Research Network. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics. 119:e643-9, 2007. 13. JIA, Y. S.; LIN Z. L.; LV H.; et al. Effect of delivery room temperature on the admission temperature of premature infants: a randomized controlled trial. Journal of Perinatal. 2013:33:264-7. 14. DE ALMEIDA, M. F. B., GUINSBURG R., SANCHO G. A.; et. al. Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Hipotermia na primeira hora de vida aumenta o risco de óbito neonatal precoce: coorte prospectiva multicêntrica. Anais do 21º Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2012 Out 14-17; Curitiba, PR, Brasil. 15. GARCIA E. A. C. Biofísica: Física Médica. 1.ed. Ed. Sarvier, São Paulo, 2002. 16. KOPELMAN, B. I.; SANTOS, A. M. N.; GOULART, A. L.; et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo, Ed. Atheneu, 2004.

25 17. SCOPES, J. W.; AHMED, I. Range of critical temperatures in sick and premature newborn babies. Arch Dis Child. 1966;41(218);417-419. 18. GILBERT, R. D.; SCHRODER, H.; KAWAMURA, T.; et. al. Heat transfer pathways between fetal lamb abd ewe. J Appl Physiol, 1985; 59(2):634-638. 19. TOURNEUX, P.; LIBERT, J. P.; GHYSELEN, L.; et al. Heat exchanges and thermoregulation in the neonate [in Frennch]. Arch pediatr. 2009;16(7);1057-1062. 20. KLAUS, Marshall H.; FANAROFF, Avroy A; MARTIN. O ambiente físico. Alto Risco em Neonatologia. 3. Rio de Janeiro: Guanabara, 1990. 403 p. cap. 5. p. 91. 21. RINGER, S. A. Core Concepts: Thermoregulation in the Newborn Part I: Basic Mechanisms. Neoreviews, Journal of the American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village;14; p.161-162, 2013. 22. HAUSBERGER, F. X.; WIDELITZ, M. M. Distribuition of labeled erythrocytes in adipose tissue and muscle in the rat. Am J Physiol. 1963;204:649-652. 23. KNOBEL R., HOLDITCH-DAVIS D. Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive-care unit stabilization of extremely low-birthweight infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 36(3):280-287, 2007. 24. RUGOLO, L. M. S. S.; BENTLIN, M. R.; LYRA, J. C. Controle térmico do RN pré-termo. PRORN- Programa de Atualização em Neonatologia., [S. l.], v. 1, p. 39 77, 2008. 25. MOSTY, A.; PEARCE, S.; STEPHENSON, T.; et al. Hormonal and nutritional regulation of adipose tissue mitochondrial development and function in the newborn. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2004;112 (1): 2-9.

26 26. SOLL, R. F. Heat loss prevention in neonates, J. Perinatol., [S. l.], v. 28, p. 557 559, 2008. 27. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Core Conepts: Thermoregulation in the Newborn Part I: Basic Mechanisms 2013. 28. HAMMARLUND, K.; SEDIN, G. Transepidermal water loss in newbor infants. III Regulation to gestatinal age. Acta Paediatr seand. 1979;68(6):795-801. 29. ALTIMIER Leslie, R. N. C.; M. S. N..; NEA-BC. Thermoregulation: What s New? What s Not?. 2012, v. 12, n. l, p. (52-63). 30. LYON, A. Temperature control in the neonate, Pediatr. Child Health., [S. l.], v. 18, p. 155 160, 2008. 31. COSTELOE, K.; et al. The EPICure study: outcome to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics, [S. l.], v. 106, p. 659 671, 2000. 32. LYON, A. Applied physiology: temperature control in the newborn infant, Curr. Pediatrics, [S. l.], v. 14, p. 137 144, 2004. 33. ELLIS, J. Neonatal hypothermia, J. Neonatal Nursing, [S. l.], v. 11, p. 76-82, 2005. 34. The International Liaison Committe on Resuscitation. The International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR)- consensus on science with treatment recommendations for pediatric/ American Heart Association. 2006. 35. VOHRA, S.; FRENT, G.; CAMPBELL, V.; et. al. Effect of polyethylrnr occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999; 134: 547-51. 36. DE ALMEIDA, M. F. B.; GUINSBURG, R.; SANCHO, G. A.; et al. Hypotermia and Early neonatal mortality in Preterm Infants. v. 164, p. 271-275.e1. 2014.

ANEXO A Normas Redatoriais para a Revista de Pesquisa em Saúde/ UFMA 27

28