PROTOCOLO CLÍNICO ATENDIMENTO DA ANAFILAXIA NA INFÂNCIA Código: PC18 AAI Data: Março/2015 Especialidade: Pediatria Responsável: Tathiana Tavares Menezes Colaboradores: Ivo Roberto Dorneles Prolla; 1 INTRODUÇÃO Segundo a Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e a Sociedade Brasileira de Anestesiologia, anafilaxia é uma reação grave de hipersensibilidade sistêmica, com risco de morte, com quadro de evolução muito rápido das vias aéreas e/ou do sistema circulatório, usualmente associado a alterações de pele e mucosas. Trata-se de uma emergência médica (ROXO JUNIOR, 2011; CANGIANI, et. al., 2011). Os mecanismos que levam à anafilaxia podem ser de origem imunológica ou não imunológica, mas é muito difícil ou mesmo impossível distinguir clinicamente. Muitas vezes, as duas origens estão envolvidas. Resulta da liberação de mediadores biologicamente ativos após a reexposição a um desencadeante (uma proteína ou um hapteno) após um período de latência previa (ROXO JUNIOR, 2011; CANGIANI, et. al., 2011). A anafilaxia de origem imunológica é imunomediada por Ig E e constitui-se na forma mais comum. O antígeno se liga à imunoglobulina E ligando-se aos mastócitos, basófilos, linfócitos, eosinófilos e plaquetas induzindo a liberação de numerosos agentes inflamatórios (citocinas, histamina, prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, fator de ativação de plaquetas, e triptases) que por sua vez se ligam à imunoglobulina G que ativa o sistema complemento. Neste caso, para que ocorra a reação alérgica, faz-se necessário um contato prévio com a substância alergênica ou similares. Hoje se sabe que o contato pode ter interferências, ou seja, o contato com aquela determinada substância pode não ter ocorrido, mas sim a sensibilização cruzada a outras substâncias gerando uma sensibilização silenciosa (ROXO JUNIOR, 2011; CANGIANI, et. al., 2011). 1/12
A anafilaxia não alérgica (não mediada por Ig E) é denominada Reação Anafilactoide, cujo mecanismo de ocorrência dos eventos não está completamente elucidado. Acredita-se na possibilidade de estimulação direta do antígeno junto aos mastócitos e basófilos, com liberação de substâncias inflamatórias, mas sem envolver o sistema imune (ROXO JUNIOR, 2011; CANGIANI, et. al., 2011). Sabe-se que a anafilaxia muitas vezes é subdiagnosticada, principalmente quando do primeiro episódio no paciente. É essencial que qualquer profissional da área da saúde esteja familiarizado com o diagnóstico e tratamento da anafilaxia pelos motivos de rápida evolução para óbito (SIMONS, 2010; MANOEL JUNIOR, MALBOUISSON, 2012; DOSANJH, 2013). 2 CLASSIFICAÇÃO CID 10 A anafilaxia é incluída no CID 10 T78.2 (choque anafilático não especificado). 3 DIAGNÓSTICO 3.1 Clínico O evento da anafilaxia pode ocorrer de forma unifásica, surgimento tardio ou bifásico (20% dos casos). Na unifásica o surgimento é rápido. Na tardia, ocorre com mais de 30 minutos após a exposição ao alérgeno. Na bifásica, ocorre uma etapa imediata que é seguida de um período livre de sintomas e, depois, surge a etapa tardia, geralmente 8 a 12 horas após a etapa imediata. Nesta, surgem sinais e sintomas independentemente de ocorrer ou não uma nova exposição ao alérgeno. A bifásica ocorre geralmente em casos de anafilaxia desencadeada por alimentos (ROXO JUNIOR, 2011; SIMONS, et. al., 2013). O mastócito, quando em contato com um determinado alérgeno pela primeira vez, produz Ig E que se expressa na sua superfície, fixando-se aos receptores de alta afinidade. Na reexposição ao alérgeno, ocorre agregação deste com a Ig E ligada ao receptor, ativação do mastócito e liberação de mediadores de forma intensa, desencadeando a resposta alérgica aguda. Este fenômeno é 2/12
chamado de degranulação de mastócitos, sendo o principal mediador liberado a histamina (ROXO JUNIOR, 2011; SIMONS, et. al., 2013). A grande variedade de mediadores liberada pelos mastócitos gera e atua em uma extensa diversidade de funções no corpo humano. Devido a isto, podemos ter uma gama variada de sintomas que podem ocorrer e evoluir com rapidez dramática (SIMONS, 2010; ROXO JUNIOR, 2011; SIMONS, et. al., 2013). Esses mediadores aumentam a permeabilidade vascular e são responsáveis pelos sintomas de anafilaxia em múltiplos órgãos: 80 a 90% dos casos são na pele; 70% são no sistema pulmonar; 45% no sistema gastrointestinal; 45% no sistema cardiovascular; e 15% no sistema nervoso central. Tabela 1 - Sinais e sintomas de acordo com o órgão afetado. Local afetado Pele Mucosas e subcutâneo Nariz Pulmão Laringe Sinais e Sintomas Rubor Prurido Urticária Edema Rash Lacrimejamento Prurido, edema, eritema periorbital ou conjuntival Prurido no canal auditivo externo Prurido na genitália, palma das mãos e planta dos pés Prurido e edema dos lábios, úvula e palato Prurido Congestão Rinorreia Espirros Respiração curta Aperto no tórax Tosse Chiado Broncoespasmo Cianose Prurido e sensação de aperto Disfonia 3/12
Trato gastrintestinal Sistema cardiovascular Sistema Nervoso Central Boca Rouquidão Tosse seca Estridor Disfagia Náusea Cólica e ou dor abdominal Vômito Diarreia Dor torácica Palpitações Taquicardia Bradicardia Sensação de desmaio Redução do nível de consciência Hipotensão** Perda do controle esfincteriano Choque Parada cardíaca Aura Mal estar Cefaleia latejante Tonturas Convulsão Visão turva Lactentes: mudança brusca de comportamento e ou irritabilidade Gosto metálico Útero Contrações uterinas Fonte: Elaboração própria. **Hipotensão para crianças é definido como pressão sistólica menor que 70 mmhg para menores de 1 ano; menos que 70 mmhg + (2 x a idade) para crianças de 1 a 10 anos de idade; menos de 90 mmhg para adolescentes de 11 a 17 anos de idade. 3.2 Laboratorial A histamina é metabolizada rapidamente no meio extracelular, em cerca de 30 minutos. Isso prejudica a sua dosagem como marcador na Anafilaxia, pois a histamina atinge níveis séricos em cinco (5) minutos, permanecendo elevada 4/12
cerca de 30 a 60 minutos. Pode-se dosar os metabolitos urinários da histamina na urina, como a metil histamina, que se mantém até 24 horas após o início do quadro. Outra opção seria a dosagem sérica da triptase, a qual atinge níveis elevados em 60 a 90 minutos e permanece assim por até 5 horas. Lembrando que o diagnóstico deve ser clinico, não se devendo esperar estes marcadores para o diagnóstico da Anafilaxia (SIMONS, 2010; ROXO JUNIOR, 2011; SIMONS, et. al., 2013). 3.3 Radiológico Não se aplica. 3.4 Diagnóstico diferencial Na infância algumas situações clínicas (crise asmática, síncope, crise de pânico, choque, aspiração de corpo estranho e a Síndrome de Munchausen) e cirúrgicas (má formação cardíaca e/ou do aparelho digestivo) podem confundir e retardar o reconhecimento de uma reação de anafilaxia (ROXO JUNIOR, 2011). 4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Crianças que, após exposição a um possível alérgeno, apresentam pelo menos um dos três critérios a seguir: a) Inicio agudo após minutos a horas, com envolvimento de pele e ou mucosas, urticária generalizada, prurido ou edema de lábios, língua e úvula e um ou mais dos seguintes sintomas: Taquipneia, dispneia, sibilância, estridor e hipoxemia; Hipotensão (em lactentes e crianças maiores: redução de 30% ou mais do previsto para a idade), hipotonia, síncope e incontinência fecal ou urinária. b) Dois ou mais dos seguintes critérios após minutos ou horas: Envolvimento de pele e ou mucosas, urticária generalizada, prurido ou edema de lábios, língua e úvula; Taquipneia, dispneia, sibilância, estridor e hipoxemia; 5/12
Hipotensão (em lactentes e crianças maiores: redução de 30% ou mais do previsto para a idade), hipotonia, síncope e incontinência fecal ou urinária. c) Hipotensão em minutos ou horas após a exposição a um alérgeno sabidamente conhecido do paciente. 5 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Crianças que apresentam quadro clínico compatível e sugestivo de um dos seguintes diagnósticos: Aspiração de corpo estranho; Crise asmática; Síncope; Ataque de pânico (principalmente em adolescentes); Má formação congênita cardíaca e/ou do trato gastrintestinal e/ou respiratório; Síndrome de Munchausen; Choques hipovolêmico, cardiogênico, distributivo, ou séptico. 6 TRATAMENTO Para o tratamento de anafilaxia a adrenalina é a medicação de escolha. A maioria, inclusive, recomenda a administração da medicação pelo próprio paciente no músculo reto lateral da coxa de forma intramuscular (nunca subcutâneo pela absorção errática da medicação). A administração postergada da medicação está associada a risco de óbito (ASBAI, SBA, 2011; CANGIANI, et. al., 2011; MANOEL JUNIOR, MALBOUISSON, 2012). Naqueles pacientes sabidamente de risco para desenvolver anafilaxia, recomenda-se portar uma caneta autoinjetável para aplicação imediata aos primeiros sintomas. Porém essa medicação com essa apresentação encontra-se disponível no Brasil em um custo ainda elevado para a maioria dos pacientes (CANGIANI, et. al., 2011; MANOEL JUNIOR, MALBOUISSON, 2012; CAMPOS JUNIOR, BURNS, 2014). A ação da adrenalina se dá basicamente por três mecanismos principais: 6/12
a) alfa1 adrenérgico: reduz edema de mucosas e obstrução de vias aéreas, aumenta resistência vascular periférica e pressão arterial, e reduz urticária; b) beta 2 adrenérgico: causa broncodilatação, e reduz liberação de histamina pelos mastócitos; c) beta 1 adrenérgico: aumenta inotropismo e cronotropismo cardíacos. A dose recomendada na infância é de 0,01 mg/kg (1 mg = 1 ml) na diluição de 1:1000, com a dose máxima de 0,3 mg. Esta dose pode ser repetida de 5 a 15 minutos, se necessário. Cerca de 20% dos pacientes podem precisar de uma segunda dose. Outras medicações coadjuvantes, que atuam nos sintomas residuais, incluem: anti-histamínico H1, anti-histamínico H2 (ranitidina), agonista beta 2 adrenérgico (salbutamol), e corticoide (ASBAI, SBA, 2011; CANGIANI, et. al., 2011; MANOEL JUNIOR, MALBOUISSON, 2012). 7 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO 7.1 Monitoramento durante a internação no HUSM O esquema inicial a ser utilizado em unidades de pronto atendimento pediátrico, segundo o artigo intitulado Anafilaxia: Tratamento, do Projeto Diretrizes, da Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia; Sociedade Brasileira de Anestesiologia (2011) é: Dada a suspeita de reação anafilática deve-se seguir o ABCDE do atendimento de emergência (via aérea, respiração, circulação, desorientação, exposição): Deitar o paciente (posição supina eleva risco de morte), elevar membros inferiores; Monitorização cardíaca, oximetria de pulso, aferir pressão arterial, estabelecer oxigenioterapia; Adrenalina intramuscular em músculo vasto lateral (dose 0,01 ml/ kg de adrenalina 1:1000; dose máxima de 0,3 ml para crianças); Reavaliar em 5 minutos e repetir dose se necessário; 7/12
Obter acesso venoso ou intraósseo; Fase rápida SF 0,9% 20 ml/kg; Avaliar necessidade de anti-histamínicos*, corticoide**, broncodilatadores, vasopressores, antagonistas bloqueadores beta adrenérgicos (glucagon); Manter paciente em observação por 4-6 horas. *não usar prometazina em menores de 2 anos pelo risco de depressão respiratória **considerar uso domiciliar de anti-histamínicos e corticoides por três (3) dias ou mais após a alta, e encaminhar a um especialista para dar continuidade ao tratamento (SIMONS, 2010; ROXO JUNIOR, 2011; CANGIANI, et. al., 2011). 7.2 Critérios de Alta Paciente deve estar estável sob o ponto de vista hemodinâmico e respiratório. Lembrar que mesmo com boa resposta o paciente poderá ter recorrência dos sintomas em até 24 horas. Alguns sintomas residuais podem existir: rash, prurido, discreto edema de partes moles e sibilos ocasionais. 7.3 Contra Referencia/Retorno ao Ambulatório Em casos graves, encaminhar o paciente a um especialista para dar continuidade ao tratamento. Casos leves devem ser encaminhados ao pediatra assistente ou à Unidade Básica de Saúde. 7.4 Prevenção/Ações Educativas Os alimentos são os principais desencadeadores de anafilaxia. Dentre eles os mais comuns são (SIMONS, 2010; ASBAI, SBA, 2011; CAMPOS JUNIOR, BURNS, 2014): Amendoim; Frutos do mar; Ovo; Leite; Peixes; 8/12
Nozes; Avelãs; Gergelim; Aditivos alimentares (temperos, gomas, gelatinas, corantes). A princípio qualquer alimento ou aditivo alimentar pode causar anafilaxia. Nos lactentes e pré-escolares, os principais são leite de vaca, ovo, legumes e frutas. Nos adolescentes, crustáceos e os moluscos são os desencadeantes mais comuns (SIMONS, 2010; ASBAI, SBA, 2011; CAMPOS JUNIOR, BURNS, 2014). Outros agentes que podem desencadear anafilaxia são (SIMONS, 2010; ASBAI, SBA, 2011; CAMPOS JUNIOR, BURNS, 2014): Medicamentos (mais comumente beta lactâmicos e os anti-inflamatórios não esteroides); Picadas de inseto (veneno do inseto); Vacinas (principalmente pelo excipiente, raramente pelo agente imunizador); Inalantes (como pêlo de animais, pólen); Contraste iodado. No Brasil os casos mais frequentes de anafilaxia são causados por alimentos, medicamentos e picada de insetos (ROXO JUNIOR, 2011; CAMPOS JUNIOR, BURNS, 2014). Naqueles pacientes sabidamente de risco para desenvolver anafilaxia, recomenda-se portar uma caneta autoinjetável para aplicação imediata de adrenalina aos primeiros sintomas. Porém, esta apresentação só é disponível no Brasil a um custo alto para a maioria dos pacientes (CANGIANI, et. al., 2011; MANOEL JUNIOR, MALBOUISSON, 2012; CAMPOS JUNIOR, BURNS, 2014). 8 CONSENTIMENTO INFORMADO Não se aplica. 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASBAI; SBA. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anafilaxia: Tratamento. Projeto Diretrizes. Out. 2011. 9/12
. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia; Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anafilaxia: Diagnóstico. Projeto Diretrizes. Out. 2011. CAMPOS JUNIOR, D; BURNS, D. A. R. (Orgs.). Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri: Editora Manole, 2014. CANGIANI, L. M.; SLULLITEL, A.; POTÉRIO, G. M. B.; PIRES, O. C.; POSSO, I. P.; NOGUEIRA, C. S.; FEREZ, D.; CALLEGARI, D. C. (Eds). Tratado de Anestesiologia SAESP. 7 ed., vol.2. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. DOSANJH, A. Infant anaphylaxis: the importance of early recognition. Journal of Asthma and Allergy. Vol. 2013:6. Pages 103-107. MANOEL JUNIOR, J.; MALBOUISSON, L. M. S. Situações de Risco em Anestesia. São Paulo: Editora Atheneu, 2012. ROXO JUNIOR, Pérsio. Diagnóstico e Tratamento de Doenças Alérgicas em Pediatria. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. SIMONS, F. E. R. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 125, Issue 2, Supplement 2, Pages S161 S181, February 2010. SIMONS, F. E. R.; ARDUSSO, L. R. F.; DIMOV, V.; EBISAWA, M.; EL-GAMAL, Y.M.; LOCKEY, R.F.; SANCHEZ-BORGES, M.; SENNA, G.E.; SHEIKH, A.; THONG, B.Y.; WORM, M. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base. International Archives of Allergy and Immunology. Vol. 2013:162, nº 3. Pages 193-204ASBAI; SBA. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anafilaxia: Tratamento. Projeto Diretrizes. Out. 2011.. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia; Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anafilaxia: Diagnóstico. Projeto Diretrizes. Out. 2011. CAMPOS JUNIOR, D; BURNS, D. A. R. (Orgs.). Tratado de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri: Editora Manole, 2014. CANGIANI, L. M.; SLULLITEL, A.; POTÉRIO, G. M. B.; PIRES, O. C.; POSSO, I. P.; NOGUEIRA, C. S.; FEREZ, D.; CALLEGARI, D. C. (Eds). Tratado de Anestesiologia SAESP. 7 ed., vol.2. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. DOSANJH, A. Infant anaphylaxis: the importance of early recognition. Journal of Asthma and Allergy. Vol. 2013:6. Pages 103-107. MANOEL JUNIOR, J.; MALBOUISSON, L. M. S. Situações de Risco em Anestesia. São Paulo: Editora Atheneu, 2012. ROXO JUNIOR, Pérsio. Diagnóstico e Tratamento de Doenças Alérgicas em Pediatria. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. 10/12
SIMONS, F. E. R. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 125, Issue 2, Supplement 2, Pages S161 S181, February 2010. SIMONS, F. E. R.; ARDUSSO, L. R. F.; DIMOV, V.; EBISAWA, M.; EL-GAMAL, Y.M.; LOCKEY, R.F.; SANCHEZ-BORGES, M.; SENNA, G.E.; SHEIKH, A.; THONG, B.Y.; WORM, M. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base. International Archives of Allergy and Immunology. Vol. 2013:162, nº 3. Pages 193-204. 11/12
10 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO PROTOCOLO CLÍNICO ATENDIMENTO DA ANAFILAXIA NA INFÂNCIA Código: PC18 AAI Data: Março/2015 Especialidade:Pediatria Responsável: Tathiana Tavares Menezes Colaboradores: Ivo Roberto Dorneles Prolla; Maristela de Oliveira Beck Início Descartar: 1. Síndrome de Munchausen 2. Aspiração de corpo estranho 3. Crise asmática 4. Síncope Sinais de Anafilaxia Inicio Agudo/ Alteração na pele e mucosa ABCDE* Manter paciente deitado / Elevar membros inferiores Oximetria/ ECG/ PA/ Monitorização cardíaca Estabelecer via aérea com alto fluxo de O2 (máscara de O2 não-reinalante) Acesso venoso ou intraósseo Adrenalina IM** Reavaliar em 5 min Fase rápida*** Repetir dose de adrenalina Avaliar necessidade de: Broncodilatadores Vasopressores Glucagon Não Houve resposta? Sim Avaliar necessidade de drogas para tratar sintomas residuais - Hidrocortisona EV/IM - (<6m: 25mg; 6m-6a: Encaminhar à UTI Pediátrica Fim 50mg; 6-12a: 100mg; >12a: 200mg) - Metilprednisolona EV - (1-2mg/kg/dose) - Prednisona VO - (1-2mg/kg/dose) - Prometazina - se >2 anos (0,5-1mg/kg) - Difenidramina EV/IM/VO - (0,5-1mg/kg) * A: vias aéreas, B: respiração, C: circulação, D: desorientação, E: exposição ** Adrenalina: dose 0,01ml/kg/dose, sem diluir (1:1000), no músculo vasto lateral (dose máxima 0,3ml em crianças <12 anos, se > 12 anos até 0,5 ml) *** Fase rápida: SF 0,9% ou Ringer Lactato 20ml/kg REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ROXO JUNIOR, Pérsio. Diagnóstico e Tratamento de Doenças Alérgicas em Pediatria. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. ASBAI; SBA. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anafilaxia: Tratamento. Projeto Diretrizes. Out. 2011. Responsável 12/12