RESUMO DE POLÍTICA VOCÊ ESTÁ SE APROXIMANDO NO FIM DA META ALCANÇANDO A ELIMINAÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV (MÃE-PARA-FILHO, ETV) EM ÁFRICA O QUE FOI ALCANÇADO? Desde 2011, os governos Africanos têm apoiado o impulso do Plano Global para a Eliminação de Novas Infecções HIV/ SIDA entre Crianças até 2015 e Mantendo suas Mães Vivas. No mesmo ano, a Comissão da União Africana (AUC) aprovou um plano específico para promover a meta de eliminação da transmissão vertical (etv) do HIV no continente. Este compromisso político significativo acelerou esforços para expandir os servicos de prevenção vertical do HIV (PTV) na África, serviços de apoio para a maioria das mulheres grávidas vivendo com o HIV a nivel global, assim como para diminução de cerca de 90% das novas infecções pelo HIV entre crianças. Como resultado dessa política de gran compromiso, um progresso notável para salvar vidas foi conseguido nos últimos quatro anos: a Lançado em 2011 pelo ONUSIDA e PEPFAR, o Plano Global é um quadro global para alcançar a ETV até 2015 e prioriza ação orientada aos países nos 22 países com a maior contribuição para novas infecções pediátricas por HIV em todo o mundo, 21 dos quais estão em África subsaariana. As duas principais metas globais são: 1) Reduzir o número de infecções por HIV em crianças em 90% e 2) Reduzir o número de mortes maternas relacionadas com o HIV em 50%. b Plano Africano para eliminar as novas infecções por HIV em crianças até 2015 e manter suas mães vivas. c Este valor inclui o dose única de nevirapina e portanto não e comparável com os dados de 2010 a 2013. d Estes dados representa todas as mulheres grávidas que receberam TARV durante a gravidez seja com base em critérios de elegibilidade ou no contexto de Opção B/B +. e Estes dados referem-se aos 21 países do Plano Global em África e as taxas de transmissão geral até o fim do periodo da exposição ao HIV. f Os 21 países prioritários africanos do Plano Global são: Angola, Botswana, Burundi, Camarões, Chade, Costa do Marfim, República Democrática do Congo, Etiópia, Gana, Quénia, Lesoto, Malawi, Moçambique, Namíbia, Nigéria, África do Sul, Suazilândia, Uganda, República Unida da Tanzânia, a Zâmbia e o Zimbabwe.
NA ÁFRICA 2013 2013 2009 2009 67% 2009 22% 26% 2013 48% * 9% 16% Mais mulheres estão recebendo medicamentos anti-retrovirais (ARVs) - sejam profilaxia ou tratamento para sua saúde. A cobertura aumentou de 48% em 2009 para 67% em 2013. 1 * Os valores para 2005 a 2009 não são comparáveis com os de 2010 a 2013. 2009 370,000 2013 220,000 A proporção de crianças (idades 10-14) vivendo com HIV e recebendo tratamento anti-retroviral (ART) mais do que duplicou de 9% em 2009 para 22% em 2013. 3 As taxas de transmissões Mãe para criança caíram de 26% em 2009 para 16% em 2013. e,4 A maioria dos países plano do Global em África (18 a 21) estão usando regimes simplificados e eficazes para PTV, recomendado pelas diretrizes da WHO. Estes regimes, conhecidos como opção B e B +, oferecem tratamento imediato para todas as mulheres grávidas e que amamentam, vivendo com HIV. Novas infecções pediátricas por HIV declinaram por 42% de 370.000 em 2009 para 220.000 em 2013. 2 Estimativa do número de NOVAS INFECÇÕES DE HIV/VIH EM CRIANÇAS (0-14 ANOS ) e COBERTURA DO ARV MATERNA NOS SERVIÇOS DE PTV na África, 2001-2013 600 000 500 000 400 000 57% 63% 67% 300 000 200 000 100 000 13% * 21% * 31% * 40% * 48% * 48% Cobertura de de PTV (%) 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fonte: ONUSIDA, UNICEF, OMS, Relatório de Progresso Mundial sobre a luta contra a SIDA, a ONUSIDA, as estimativas sobre HIV e AIDS 2013, em julho de 2014. *Nota: Os dados de 2005 a finais de 2009 incluem dose única de nevirapina, um tratamento não recomendado pela OMS; os valores para 2005 a 2009 não são comparáveis com os de 2010 a 2013.
QUAIS SÃO OS DESAFIOS RESTANTES? Apesar de avanços significativos, ainda existem barreiras persistentes para acessar serviços de PTV assim como desafios de retenção de mães e crianças em cuidados. 67% de novas infecções por HIV/SIDA pediátrico na África ocorrem em apenas oito países. A MAIORIA DAS NOVAS INFECÇÕES PELO HIV/SIDA ENTRE CRIANÇAS EM ÁFRICA OCORREM EM APENAS 8 PAÍSES Sessenta e sete por cento (67%) de novas infecções por HIV/SIDA pediátrico na África ocorrem em apenas oito países. 5 Grandes disparidades existem em todo o continente, com taxas de transmissão de mãe para filho, que variam de tão baixo quanto 2,4 % para tão alta como 38.2%. 6 Em parte, isso reflete as disparidades nas infraestruturas de saúde, sistemas de dados e capacidade de recursos humanos. Países e sub-regiões desproporcionalmente afetadas por conflitos e crises humanitárias têm o progresso mais lento. 17% das mulheres foram perdidas no acompanhamento 6 meses depois de começar a ART. PERCA DE SEGUIMENTO É ELEVADA ENTRE GRÁVIDAS E MULHERES QUE AMAMENTAM COM HIV/SIDA Uma pesquisa de Malawi mostra que 6 meses depois de começar a ART, 17 % das mulheres foram perdidas no acompanhamento. 7 Dados através de programação de Uganda indicam que 25% das grávidas e mulheres que amamentam iniciando a ART não retornaram após a primeira visita. 8 Fatores contribuintes incluem medo de divulgação, tratamento pobre de provedores de saúde, tempo de viagem e custos, idade, não sentirem-se mal ou experimentarem efeitos colaterais. 9,10,11,12 Porque as mulheres não estão voltando, a sua saúde e a de seus bebês não é monitorada, que é especialmente fatal no contexto do HIV. 22% das crianças africanas com HIV recebeu TARV, em comparação com 39% dos adultos CRIANÇAS COM HIV/SIDA SÃO IDENTIFICADAS TARDE DEMAIS E NÃO HÁ CRIANÇAS SUFICIENTES COM ACESSO A TRATAMENTO E CUIDADOS DO HIV/SIDA Quando as mulheres não retornam para receber serviços, seus filhos não são testados, o que resulta em atrasos e oportunidades perdidas de identificar crianças infetadas no início. Apesar das crianças HIV-positivas terem a maior taxa de mortalidade nos primeiros três a quatro meses de vida, em 2013 apenas 38% das crianças expostas ao HIV recebeu o teste de HIV recomendado virológico a tempo (nos dois primeiros meses de vida). Para crianças que vivem com HIV, o acesso ao tratamento também é bastante limitado. Em 2013, apenas 22% das crianças africanas com HIV recebeu TARV, em comparação com 39% dos adultos. 13 Em 21 países subsarianos do plano Global, menos de uma em cada quatro crianças que vivem com HIV receberam TARV. 74% do VIH novas infecções entre adolescentes com idades entre 15-19 em África em 2013. MENINAS ADOLESCENTES SÃO DESPROPORCIONALMENTE AFETADAS PELO HIV E TÊM ACESSO LIMITADO AOS SERVIÇOS DE PTV As meninas foram responsáveis por quase três quartos (74%) do VIH novas infecções entre adolescentes com idades entre 15-19 em África em 2013. Além disso, 8% de todas as novas infecções pelo HIV na África em 2013 (todas as idades) estavam entre as meninas com idades de 15 e 19. 14 África também tem taxas de gravidezes de adolescentes mais elevadas do mundo e espera-se experimentar o maior crescimento na população de adolescentes em 2030. 15
O QUE É PRECISO PARA ALCANÇAR A META FINAL E MAIS ALÉM? INTEGRAR SERVIÇOS Priorizando a integração de saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil (RMNCH) e serviços de HIV a nível das políticas e dos programas para melhorar os resultados de HIV e saúde l Como foi visto na República da África do Sul, o compromisso político é uma etapa crítica, essencial para o desenvolvimento e a implementação de um marco nacional; Não só considerando o contexto de etv mas, mais amplamente, visando melhorar a saúde geral e o bem-estar de todas as mães, parceiros e crianças através de serviços integrados. l Conforme o implementado ao nível do recurso, na República do Ruanda, a prestação de serviços SMI e HIV no mesmo lugar, pelo mesmo provedor e ao mesmo tempo, tem demonstrado significativamente o melhoramento da retenção. Em países com baixa prevalência de HIV, oferecendo uma despistagem do HIV rotina nos serviços pré-natais, como feito na Tunísia, é uma estratégia importante para aumentar a identificação das gestantes que precisam de serviços de HIV. TRAZENDO OS SERVIÇOS MAIS PERTO DE CASA Descentralização dos serviços de PTV podem aumentar o acesso e melhorar a retenção em cuidados e tratamento, incluindo iniciação de TARV nas instalações de cuidados de saúde primária. l Capacitar distritos e descentralizar a tomada de decisões - esta foi a chave para o sucesso do República de Ruanda em expandir a cobertura de PTV. Quase todas as instalações de saúde fornecem PTV e 89% das mulheres grávidas com HIV receberam TARV em 2014. 16 Da mesma forma, a abordagem da República da África do Sul de 30.000 a três pés (descentralizado) colocou os centros de saúde e comunidades na vanguarda da resposta da etv e foi uma força motriz por detrás de seu progresso. l Delegação de Tarefas é um componente crítico de cuidados e tratamentos descentralizados. Muitos países que aumentaram drasticamente a cobertura de TARV materna o fizeram autorizando enfermeiras e outros profissionais de saúde a iniciar e gerenciar grávidas e mulheres que amamentam na TARV. 17 Delegação de tarefas e compartilhamento de tarefas também podem ajudar a escassez de recursos humanos que afetam muitos países em África.
l Início do tratamento não é suficiente para as mulheres grávidas que vivem com o HIV. Também precisam de suporte contínuo para manterem-se em tratamento para toda a vida e manter sua saúde e bem-estar como também dos seus filhos. MANTER AS MÃES E SEUS FILHOS EM CUIDADOS Cuidados contínuos de acesso ao tratamento de HIV salva vidas e são fundamentais para a saúde a longo prazo das mães que vivem com HIV e seus filhos. l Reorganizar os serviços e promovendo visitas coordenadas para a mãe e criança á facilidade de saúde pode reduzir a carga sobre profissionais de saúde e aumentar a probabilidade que as mães de crianças atenderão as visitas programadas, como visto na República do Ruanda. l Melhorar o aconselhamento pós-teste e educação dos pacientes para grávidas e mulheres que amamentam começando a TARV para impedir a perca de acompanhamento. Proativamente identificar pares mãe-bebê mais em risco para a interrupção do tratamento (ou seja, jovens, mulheres assintomáticas, mulheres que vivem longe de um estabelecimento de saúde, etc.) antes que forem perdidas aos acompanhamentos, ajuda a manter as mulheres em cuidados. l Expandir o apoio de educadores de pares e comunidade através de clubes de aderência, grupos de apoio e fortalecimento de de ligações entre os centros de saúde e as comunidades faz a diferença em aderência e retenção.
l Tornar ARVs pediátricos e formulações acessíveis e disponíveis tanto como formulações para adultos. A adoção rápida de regimes simplificados de PTV tem contribuído para o aumento da cobertura de TARV nas maes visto em todo o continente, considerando que regimes para crianças mantiveram-se mais caros, mais difíceis de transportar e menos palatáveis. Concretização da igualdade para as crianças nesse sentido vai salvar vidas. FECHAR AS LACUNAS NO TRATAMENTO E CUIDADOS DE HIV PEDIÁTRICO Acesso ao tratamento e cuidados é ainda mais crítico para as crianças do que adultos - sem ele, crianças com HIV não prosperam e morrem mais rapidamente do que os adultos. Mesmo assim, cobertura de tratamento para crianças (22 %) em África continua a ser muito inferior do que para adultos (39 %). l Testar cedo e fazer testes de seguimento para bebês. A repetição do teste HIV ao final da exposição do HIV (normalmente final de amamentação) para bebês nascidos de mulheres que vivem com HIV é fundamental para evitar a falta de novas infecções pelo HIV, que podem se desenvolver durante o período pós-natal. Mantendo o par mãe-bebé nos serviços de SMI até a determinação final de HIV da criança, pode reduzir significativamente a perda de seguimento. l Capitalizar n os serviços de saúde da criança existentes através da integração dos serviços pediátricos de HIV com plataformas de rotina existentes. Especialmente onde o HIV é dos principais contribuintes para a mortalidade de menores de 5, eficiência nos serviços e a melhoria na sobrevivência total da criança podem ser alcançados. Isso pode incluir: l Politicas de testes iniciado pelo Provedor e aconselhamento para as crianças, apresentando em diferentes pontos de entrada de cuidados, tais como clínicas de imunização, atendimento ambulatorial e hospitalar, serviços de nutrição, serviços a órfãos e outras crianças vulneráveis e programas para crianças afetadas pela SIDA. l Incorporando serviços de HIV em programas de saúde das crianças a longo prazo (ou seja, gestão integrada de doenças de infância (IMCI), gerenciamento integrado de casos da comunidade (ICCM) e centros de reabilitação de nutrição, dadas as co-morbidades comuns. l Capitalizar as inovações, quando disponíveis, tais como testes virológicos de ponto-de-cuidados para diagnóstico precoce infantil (EID) para identificar as crianças infetadas pelo HIV no início, mais eficientemente e a custo mais baixo do que os métodos tradicionais. Inovações em sistemas de transporte também podem melhorar os tempos de resposta, como no caso da República Federal da Nigéria onde laboratórios tradicionais fizeram uma parceria com o serviço postal (ou seja, o centro SPEEiD e colaboração de laboratório/amostra).
CONSULTAR AS MULHERES As mulheres têm uma perspetiva importante sobre o que funciona para elas, no entanto, elas raramente são consultadas. Envolver as mulheres que vivem com HIV e suas comunidades, a influenciarem a tomada de decisões e melhorar a qualidade dos serviços. l Envolver as mulheres vivendo com HIV e suas comunidades em todos os aspetos da programação, da prestação de serviços de informação e acompanhamento de políticas e monitoramento. Esta participação é vital para o fortalecimento de programas de PTV. Como demonstrado na República do Chade, incluindo a comunidade em planeamento descentralizada melhorou o apoio aos pares mãe-criança e a reduziu o estigma e discriminação. l Os apoiantes também precisam de apoio. O apoio de colegas pode ser fundamental para reter as mulheres nos cuidados e garantindo que elas façam escolhas informadas sobre as opções de tratamento. No entanto, os apoiantes - educadores de pares, trabalhadores de saúde comunitários e os quadros de leigos - necessitam de apoio para continuar; assim também como a supervisão e recursos. PRIORIZAR OS MAIS AFETADOS Alcançar a meta de etv não pode ser separada da redução do número de novas infecções pelo HIV entre as mulheres jovens. As jovens que continuam a ser infetadas em taxas alarmantes devem ser uma prioridade, no âmbito do objetivo global da prevenção do HIV entre as mulheres em idade reprodutiva. l Certifique-se de programação abrangente de HIV para mulheres jovens. Isto deve incluir o aumento de acesso à prevenção do HIV, aconselhamento e testes, vinculando adolescentes para cuidar daqueles descobertos como HIV positivos e garantindo que os serviços prestados são acesíveis aos adolescentes. l Serviços de planeamento familiar e melhoria do acesso à contracepção devem ser oferecidos rotineiramente e integrados no pacote mais amplo de serviços SMI e vice-versa. Envolvimento dos homens e testagem dos parceiros também é importante, pois os homens precisam de ser sensibilizadas sobre o seu papel no planeamento familiar, incluindo o espaçamento de nascimentos. Reforçar as ligações entre PTV serviços e esforços mais amplos para reduzir as desigualdades de gênero podem fornecer as mulheres e crianças com as ferramentas e o ambiente que eles precisam para se protegerem do HIV. ESCAVAR PROFUNDAMENTE NOS DADOS Melhor qualidade de dados e sistemas de monitoramento e avaliação mais confiáveis são cruciais para o acompanhamento em todo o continuum de cuidados e para determinar o impacto dos esforços globais de etv. l Desagregação de dados (por idade e sexo), incluindo ao nível sub-nacional, permite que os gerentes de programa identifiquem e respondem às desigualdades persistentes e absorção de monitor e retenção de serviços. Análises mais suteis e subnacionais também são necessários para descobrir as desigualdades ocultas e áreas de alta carga. No Chade, análises de disparidade foram usados para determinar as necessidades não satisfeitas e re-centrar os esforços. l Estabelece sistemas de monitoramento de coorte para acompanhar as mulheres e seus filhos juntos ao longo do tempo e controlar mais eficazmente seus resultados de saúde a longo prazo. l Fazer a rotina de melhoria de qualidade para informar as decisões sobre ações prioritárias que melhoram serviços globais e, finalmente, melhorar os resultados de saúde para mães e crianças. Na África do Sul, painéis de controle descentralizados foram desenvolvidos com indicadores principais que foram rastreados e habilitaram o pessoal para mais eficazmente discursar sobre as lacunas nos serviços da PTV.
PROXIMOS PASSOS: Grandes progressos foram alcançados, mas surgiram novos desafios. Podemos aprender com os nossos sucessos e atingir a meta de terminar a transmissão vertical do HIV em África. Continuar a aproveitar os sucessos alcançados através de esforços da etv até á data e sustentar o compromisso político e recursos para: l Integrar os serviços de SMI e HIV ao longo do continuum da vida e aproximá-los ás mulheres e crianças em necessidade. l Manter as mulheres, mães e seus filhos nos cuidados. l Fechar a lacuna no tratamento e cuidados pediátricos com base nos ganhos existentes da sobrevivência da criança, criando drogas mais acessíveis para as e testando os bebês o mais cedo possível e ligando-os ao tratamento, utilizando estratégias inovadoras. REFERÊNCIAS E NOTAS FINAIS l Assegurar que as políticas e práticas apoiam os provedores de comunidade e envolverem mais profundamente as mulheres, crianças e famílias que procuram cuidados. l Priorizar as populações que são mais afetados e mais em risco á aquisição de HIV. Em África, isto significa que meninas adolescentes devem ser privilegiadas. l Permitir que os dados melhorem os programas e apoiar a melhoria dos sistemas de dados. 1 UNAIDS, UNICEF, WHO Global AIDS Response Progress Reporting and UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, July 2014. 2 UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, July 2014. 3 UNAIDS, UNICEF, WHO Global AIDS Response Progress Reporting and UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, July 2014. 4 Ibid. 5 UNICEF analysis of UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, July 2014. 6 Ibid. 7 Tenthani L, Haas AD, Tweya H, et al. Retention in care under universal antiretroviral therapy for HIV-infected pregnant and breastfeeding women ( Option B+ ) in Malawi. AIDS. 2014 Feb 20;28(4):589-98. doi: 10.1097/ QAD.0000000000000143. 8 6 month retention cascade, 186 Health Facilities in Uganda, OHTA 2014. Presented by ICAP and UNICEF at IATT EC Meeting, Jan 2014. 9 Tweya Hannock, et al. Understanding factors, outcomes and reasons for loss to follow-up among women in Option B+ PMTCT programme in Lilongwe, Malawi. Tropical Medicine & International Health. Volume 19, Issue 11, 3 August 2014. 10 Clouse K, Schwartz S, Van Rie A, Bassett J, Yende N, Pettifor A. What they wanted was to give birth; nothing else: barriers to retention in option B+ HIV care among postpartum women in South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Sep 1;67(1):e12-8. doi: 10.1097/ QAI.0000000000000263. 11 Tenthani L, et al. 12 Hodgson, Ian et al. A Systematic Review of Individual and Contextual Factors Affecting ART Initiation, Adherence, and Retention for HIV-Infected Pregnant and Postpartum Women. Ed. Marie-Louise Newell. PLoS ONE 9.11 (2014): e111421. PMC. Web. 20 May 2015. 13 UNAIDS, UNICEF, WHO Global AIDS Response Progress Reporting and UN- AIDS 2013 HIV and AIDS estimates, July 2014. 14 Ibid. 15 UNFPA. Adolescent Pregnancy: A Review of the Evidence. UNFPA New York, 2013. http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/adoles- CENT%20PREGNANCY_UNFPA.pdf 16 National HIV Annual Report 2013-2014, Ministry of Health, Rwanda 17 Kieffer, Mary Pat et al. Lessons Learned From Early Implementation of Option B+: The Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation Experience in 11 African Countries. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Dec 1; 67(Suppl 4): S188 S194. Published online 2014 Nov 7. doi: 10.1097/QAI.0000000000000372 18 UNAIDS, UNICEF, WHO Global AIDS Response Progress Reporting and UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, July 2014. Créditos das fotos : página 1 UNICEF/HIVA2015-0010/Schermbrucker página 4 UNICEF/RWAA2011-00641/Noorani página 5 UNICEF/HIVA2014-00031/Schermbrucker página 6 UNICEF/HIVA2015-0014/Schermbrucker página 7 UNICEF/NYHQ2011-2151/Esteve