Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 18 de Outubro de 2007

Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 18 de Outubro de 2007 Disciplina: Oftalmologia Prof.: António Castanheira Dinis Tema da Aula Teórica: Processos Inflamatórios do Globo Ocular Autores: Arlindo Ferreira e Miguel Breda Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas Temas da Aula Introdução Processos inflamatórios extra-oculares Processos inflamatórios dos anexos oculares Processos inflamatórios da cavidade orbitária Processos inflamatórios intra-oculares Terapêutica dos processos inflamatórios Terapêutica tópica em oftalmologia Critérios de urgência oftalmológica Bibliografia Anotada correspondente de 2006/2007, Marta Pereira e Maria Ana Túlio Página 1 de 21

Introdução Em termos de localização, a nível do globo ocular, podem-se desenvolver processos inflamatórios a vários níveis: Extra-Oculares Conjuntiva Córnea Esclerótica Intra-Oculares Úvea coroideia corpo ciliar íris Retina Vítreo Consideram-se ainda os processos inflamatórios ao nível de: Anexos oculares: pálpebras, vias lacrimais; Cavidade orbitária. Em relação à etiologia, os processos inflamatórios podem ter causa: Idiopática, Imunológica, Infecciosa (bacteriana, viral, parasitária ou fúngica), Alérgica (pólen, pó), Tóxica, Traumática. Apesar de ser um termo lato, a causa imunológica é particularmente importante, uma vez que a grande maioria dos processos imunológicos sistémicos acaba mais tarde ou mais cedo por se reflectir a nível ocular. Página 2 de 21

Processos Inflamatórios Extra-Oculares CONJUNTIVA Conjuntivite A conjuntivite é um processo inflamatório da conjuntiva caracterizado por: Dilatação vascular, Infiltração celular, Exsudação. A conjuntivite infecciosa 1 é a causa mais comum de hiperémia do segmento anterior, caracterizada por: Hiperémia conjuntival (habitualmente periférica), Sensação de corpo estranho, Exsudado. Pode ter diferentes etiologias: Bacteriana; Viral (Adenovírus); Chlamydia trachomatis (bactéria Gram ), que pode causar: Tracoma (serotipos A-C) conjuntivite crónica que pode evoluir para cegueira; Conjuntivite de inclusão (serotipos D-K) infecção ocular aguda causada por estirpes sexualmente transmissíveis em adultos expostos a secreções genitais infectadas; os recém-nascidos podem ser infectados pela mãe aquando a passagem no canal de parto 2. 1 A conjuntivite alérgica não é incluída dentro da conjuntivite infecciosa. 2 Constitui, juntamente com a gonorreia (Neisseria gonorrhoeae, outra bactéria intracelular), uma das causas de conjuntivite neo-natal. Página 3 de 21

O diagnóstico diferencial da conjuntivite infecciosa é feito principalmente através das características do exsudado 3 : Mucopurulento visível causa bacteriana (primária ou secundária a causa viral); o doente queixa-se de olhos e pestanas coladas ao acordar; Seroso (aquoso) causa viral; o doente pode queixar-se de excesso de lágrimas. Conjuntivite bacteriana Conjuntivite viral Hiperémia conjuntival + Hemorragia subconjunival = Infecção por C. trachomatis Diagnóstico diferencial de conjuntivite infecciosa 45 Bacteriana Viral Por Chlamydia Hiperémia ++ + + Hemorragia + + Corrimento Purulento ( crostas amarelas) Seroso (aquoso) Aquoso Quemose 4 ++ +/ Epífora 5 ++ Folículos + ++ Adenopatias + ++ + Queratite +/ +/ + Prurido 3 Ver o Seminário Hiperémia Conjuntival. 4 Edema da conjuntiva. 5 Transbordar de lágrimas pela margem palpebral por perda ou alteração da drenagem normal pelo canal lácrimo-nasal. Difere do lacrimejo, correspondente ao aumento da produção de lágrimas. Página 4 de 21

Conjuntivite bacteriana O tratamento é feito durante seis dias com antibiótico tópico: Colírio durante o dia Nos dois primeiros dias, deve ser aplicado no mínimo de duas em duas horas, visto que a sua remoção é muito rápida, decorrente do exsudado e da hipersecreção lacrimal, para além de que a instilação de gotas também lava o olho; nos dias seguintes, o período entre administrações pode aumentar para as quatro horas; pode ser feita instilação de colírio no olho não afectado como medida profiláctica 6. Pomada ao deitar Composta por excipientes diferentes, não é eliminada com tanta facilidade. Para além do antibiótico, é importante fazer lavagens frequentes do olho, secando-o bem de seguida. Conjuntivite viral O tratamento é sintomático, através do uso de compressas frias. É aconselhável vigilância intensa, devendo ter-se atenção à possibilidade de aparecimento de conjuntivites bacterianas secundárias e à grande facilidade de transmissão para o olho não afectado, como para o restante agregado familiar. A utilização de antibióticos na conjuntivite viral pode ser problemática, por provocar uma redução da flora indígena no olho, permitindo, deste modo, que bactérias saprófitas do globo ocular possam causar infecção. É importante distinguir a etiologia das conjuntivites para se poder prescrever um tratamento adequado. Deve-se fazer sempre o diagnóstico diferencial de conjuntivite com duas patologias de etiologia não inflamatória, relacionadas com a exposição solar: Pterígeo, Pinguécula. 6 A periodicidade do tratamento do olho não afectado é regida pelo bom senso, sendo suficiente três vezes por dia. Página 5 de 21

CÓRNEA A córnea constitui a porção anterior da membrana externa ou fibrosa do globo ocular. Histologicamente, é constituída por cinco camadas: epitélio e membrana basal, membrana de Bowman, estroma da córnea, membrana de Descemet e epitélio/endotélio da córnea. A sua transparência é devida: Arranjo uniforme das fibras de colagénio do estroma da córnea, Conteúdo de água do estroma da córnea (70%). Queratite A queratite é um processo inflamatório da córnea que pode ter diferentes etiologias: Infecciosa: Bactérias (mais de 90% das inflamações da córnea), Vírus, Acanthamoeba, Fungos; Não infecciosa (exposição intensa a radiações UV, corpos estranhos, alterações relacionadas com a idade, etc.), sendo caracterizada por: Dor (pode ser tão intensa que provoca blefaroespasmo 7 ), Fotofobia, Epífora, Alterações da visão. Quando a lesão na córnea expõe as terminações nervosas, ocorre uma dor intensa. O doente não consegue abrir o olho e há, não apenas uma sensação incómoda na presença de luz, como também uma incapacidade de reagir à luz. 7 Distonia focal que causa a contracção involuntária do músculo orbicular das pálpebras, responsável pelo encerramento da fenda palpebral. Página 6 de 21

Queratite viral Úlceras herpéticas Teste da fluoresceína com luz fluorescente Úlceras herpéticas A queratite viral é causada principalmente pelos vírus herpes simplex, vírus da varicela zoster e adenovírus. A ulceração da córnea provocada pelo herpes simplex é quase sempre unilateral, pode afectar homens e mulheres, independente da idade. É caracterizada pela presença de uma ou mais úlceras dendríticas na superfície da córnea, formadas por vesículas transparentes no epitélio da córnea, resultantes da multiplicação do vírus célula a célula. Estas alterações são visíveis após a realização do teste da fluoresceína sódica. Nas queratites herpéticas recorre-se a: Aciclovir (cinco vezes ao dia), Cicloplégico (miorrelaxante paralisa a contracção dos músculos ciliares, obrigando a pupila a estar em repouso, evitando a dor e o incómodo e facilitando o processo de cicatrização e regeneração), Penso ocular (evitando a fotofobia e a dor provocada pela contracção dos músculos ciliares), Vigilância. Página 7 de 21

Úlcera da Córnea de Origem Bacteriana Representa uma solução de continuidade da córnea e pode ser confirmada com o teste da fluoresceína. Úlcera córnea Úlcera córnea (fluoresceína) É efectuado com: Antibiótico tópico, sob a forma de pomada, aplicada três vezes ao dia, Cicloplégico, Penso ocular, Vigilância. Queratites Graves As queratites mais graves são as provocadas por fungos (folhas de árvore, jardim, campo) ou por Acanthamoeba (água da torneira). Ambos os tipos de queratite têm início insidioso, progridem lentamente e são relativamente prolongadas, sendo o seu tratamento muito moroso. A queratite causada por Acanthamoeba é uma lesão bastante grave, associada à lavagem de lentes de contacto com água da torneira, em vez de soro fisiológico 8. Provoca uma opacidade da córnea e é de diagnóstico difícil. 8 Contudo, também o soro fisiológico, por ser isotónico, é um óptimo meio de cultura para as bactérias, aconselhando-se a lavagem de lentes de contacto com embalagens individuais de soro fisiológico. Página 8 de 21

ESCLERÓTICA A esclerótica constitui a porção posterior da membrana externa do globo ocular. Contrariamente à córnea, é uma camada densa pouco vascularizada e opaca (branca), devido à elevada desorganização das suas fibras de colagénio. Continua-se para diante com a córnea e é coberta por uma fina camada de tecido elástico, a episclera, constituída por numerosos vasos sanguíneos que irrigam a esclerótica. Assim sendo, dependendo da sua localização, os processos inflamatórios da esclerótica podem-se apresentar sob a forma de episclerite ou esclerite. Episclerite A episclerite é um processo inflamatório ao nível da episclera, geralmente unilateral, circunscrito/segmentar e nodular, agudo e auto-limitado. É caracterizada pelos seguintes sintomas: Olhos vermelhos, Dor ocular, Fotofobia, Epífora, Acuidade visual conservada. Episclerite Apresenta os seguintes sinais: Hiperémia muito localizada, em sector, Dor provocada pela palpação ocular 9, Nódulo episcleral, Pupila regular, Ausência de sinais inflamatórios na câmara anterior. 9 Na queratite, querato-conjuntivite sicca, iridociclite e glaucoma, a dor é espontânea. Página 9 de 21

Esclerite A esclerite é um processo inflamatório localizado ou difuso do tecido conjuntivo que constitui a esclerótica. Habitualmente, é um processo inflamatório mais grave que a episclerite, podendo evoluir para complicações oculares graves, como a perfuração e descolamento da retina, edema do nervo óptico, alterações da córnea, uveíte e glaucoma, entre outras. De acordo com a sua localização, pode ser classificada em anterior e posterior, podendo a primeira ainda ser: Esclerite necrotizante, que pode ser com ou sem inflamação; Esclerite não-necrotizante, que pode ser: Nodular, quando se observa a presença de um nódulo doloroso e imóvel na esclerótica 10, Difusa, se é atingido um segmento ou a totalidade da esclerótica anterior. Esclerite com nódulo escleral nasal inferior 1 2 3 Esclerite anterior difusa severa evolução com o tratamento Caracteriza-se por: Hiperémia (localizada ou difusa), Dor intensa provocada pela palpação 11 esclerite), Fotofobia. (a dor é mais marcada que na 10 Também na episclerite pode aparecer um nódulo na esclerótica mas, neste caso, é móvel. 11 É importante saber distinguir a dor que surge nos processos inflamatórios da esclerótica, muito característica por surgir à palpação dos olhos, das outras dores oculares, como no glaucoma agudo, que são espontâneas. Página 10 de 21

A etiologia dos processos inflamatórios da esclerótica é sobretudo imunológica: Episclerite Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistémico Granulomatose de Wegener Policondrite recidivante Sarcoidose Espondilite anquilosante Doenças inflamatórias intestinais Doença de Behçet Síndrome de Reiter Esclerite Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistémico Granulomatose de Wegener Policondrite recidivante Esclerodermia Polimiosite/ Dermatomiosite O síndrome de Reiter é caracterizado pelo aparecimento de uma artrite, denominada artrite reactiva, principalmente ao nível das articulações dos membros inferiores, cerca de duas semanas após uma infecção génito-urinária ou intestinal, podendo surgir concomitantemente inflamação ocular. Corticosteróides e AINEs. A esclerite necrotizante não inflamatória não tem tratamento eficiente. Página 11 de 21

Processos Inflamatórios dos Anexos Oculares PÁLPEBRAS Blefarite A blefarite é um processo inflamatório do bordo livre da pálpebra, caracterizado por: Hiperémia conjuntival, Descamação do bordo palpebral (acompanhada de alterações inflamatórias). Blefarite Limpeza do olho; Antibiótico tópico: colírio três vezes ao dia, pomada ao deitar; Corticosteróides (eventualmente). Blefarite escamosa Ao infectar, a blefarite pode dar origem a um hordéolo ou a um chalázion. Hordéolo O hordéolo corresponde a uma inflamação aguda de uma ou mais glândulas das pálpebras (sudoríparas ou/e de Meibomius), habitualmente com etiologia bacteriana (Staphylococcus aureus). Inicialmente é caracterizado por: Aparecimento de hiperémia, Aumento da sensibilidade, Dor no bordo palpebral. Hordéolo Posteriormente, evolui para a formação de uma pequena área arredondada, dolorosa e edemaciada. É efectuado com antibiótico e com a aplicação de compressas quentes. Página 12 de 21

Chalázion O chalázion é uma inflamação granulomatosa crónica de uma glândula de Meibomius (ou meibomiana), causada por uma obstrução da sua abertura (células epiteliais multiplicam-se no seu interior). Inicialmente apresenta os mesmos sintomas e sinais que um hordéolo mas, após alguns dias, os sintomas desaparecem, permanecendo um aumento de volume redondo e indolor sobre a pálpebra, o qual cresce lentamente. Chalázion Chalázion (inversão palpebral) A maioria desaparece, principalmente os mais pequenos. Contudo, é possível: Injecção de esteróides para dentro da lesão, Cirurgia (método de tratamento mais usado). VIAS LACRIMAIS Dacriocistite A dacriocistite corresponde à inflamação do saco lacrimal, que resulta, na grande maioria das vezes, da obstrução da via lácrimo-nasal. A retenção de fluídos leva à infecção por estirpes de Staphylococcus, Pneumococcus, Pseudomonas e outros. Manifesta-se por: Dacriocistite Tumefacção inflamatória dolorosa na pele da região lacrimal, Rubor, Exsudado purulento, Epífora, Hiperémia conjuntival. Se o abcesso for flutuante, pode ser drenado. Caso contrário, recorre-se a antibióticos locais ou sistémicos e analgésicos. A dacriocistorrinostomia é aconselhável apenas após a diminuição dos sintomas agudos. Página 13 de 21

Querato-Conjuntivite Sicca Olho Seco A pálpebra funciona como um meio de limpeza do globo ocular mas, para um bom funcionamento, necessita que as mucosas estejam humidificadas. A queratoconjuntivite sicca, uma queratopatia não infecciosa, é caracterizada por uma redução da humidificação da conjuntiva e da córnea. É principalmente uma doença da senilidade (causa idiopática), embora também possa ser causada por: Redução da produção (quantidade) de lágrimas: associada a algumas doenças sistémicas (como o síndrome de Sjogren 12 ou a artrite reumatóide) ou como resultado da atrofia ou destruição da glândula lacrimal; Alteração da composição (qualidade) das lágrimas, com ruptura do filme lacrimal, em consequência da carência de vitamina A, de alguns medicamentos sistémicos (diuréticos, anti-histamínicos, anti-colinérgicos ou psicotrópicos) ou de influências ambientais (nicotina, fumo e ar condicionado). O doente apresenta, bilateralmente: Sensação de corpo estranho, Flutuações da visão, Lacrimejo excessivo (na alteração da qualidade), Hiperémia, Pode ocorrer dor intensa. 12 O doente apresenta também outros sintomas como sensação de boca seca, desidratação da pele e mucosas em geral e, por vezes, poliarterite. Página 14 de 21

O diagnóstico, para além da clínica, pode ser realizado com a ajuda dos seguintes testes: Teste de Schirmer: evidencia a diminuição do componente de água da lágrima. Pede-se ao indivíduo para olhar para cima, puxa-se a pálpebra Teste de Schirmer inferior para fora e insere-se a banda de teste no fundo de saco palpebral inferior, lateralmente, em ambos os olhos. O indivíduo pode olhar em frente e pestanejar normalmente. Após cinco minutos, remove-se a banda e mede-se a distância onde chegou o líquido, em milímetros. Mais de 15mm é normal, menos de 15mm pode ser normal em idosos e menos de 5mm é sempre patológico. Rosa de Bengala: marca células epiteliais mortas e mucina. É particularmente útil na avaliação do olho seco, revelando as alterações da conjuntiva e da córnea, provocadas pela secura. Fluoresceína: mostra ponteado corneano. Menisco lacrimal: diminuído. O tratamento é sintomático, através da administração frequente de: Lágrimas artificiais frequentes, durante o dia, Gel ou pomada de metilcelulose, ao deitar. Página 15 de 21

Processos Inflamatórios da Cavidade Orbitária Celulite da Órbita A celulite da órbita define-se como a inflamação aguda do conteúdo da cavidade orbitária. Surge mais frequentemente em crianças, em consequência de uma sinusite não tratada 13. Manifesta-se por: Exoftalmia com quemose, Movimentos oculares limitados, Dor exacerbada com os movimentos oculares, Diminuição da acuidade visual, Proptose e edema violáceo marcado e duro da pálpebra, Hiperémia conjuntival, Mal-estar severo, Ocasionalmente febre. Celulite Pré-Septal A celulite pré-septal apresenta sintomatologia semelhante à celulite da órbita. No entanto, a inflamação é anterior ao septo orbitário. São ambas patologias graves, que alastram com alguma facilidade, tornando-se patologias intra-cranianas. Implicam hospitalização. Antibioterapia sistémica agressiva. 13 A infecção é pós-septal e o conteúdo orbitário está envolvido por um edema difuso e há infiltrado no tecido adiposo por células inflamatórias e bactérias. Página 16 de 21

Processos Inflamatórios Intra-Oculares Os processos inflamatórios intra-oculares têm em comum o facto de provocarem a diminuição da acuidade visual. ÚVEA A úvea, camada vascular pigmentada do globo ocular, é constituída por: Íris Localiza-se na parte anterior da úvea e representa o prolongamento anterior do corpo ciliar, tendo como função a regulação da quantidade de luz que entra para o olho. Corpo ciliar Estrutura circular que se estende dos limites anteriores da coroideia até à raiz da íris. É constituído por fibras longitudinais, radiais e circulares, cuja contracção permite a regulação do tamanho e forma do cristalino e o processo de acomodação. Coroideia Localiza-se na parte posterior da úvea, entre a retina e a esclerótica. É formada principalmente por vasos sanguíneos, tendo como função a nutrição da porção externa da retina subjacente. Os processos inflamatórios da úvea podem dividir-se em: Anteriores: Irite/Iridociclite; Intermédia: Ciclites (Doença de Lyme, esclerose múltipla, sarcoidose, colite ulcerosa); Posteriores: Coroidite; Panuveíte (gravíssimo, envolve toda a úvea, relacionada com doenças como a sarcoidose, doença de Behçet, sífilis e endoftalmite infecciosa). O estudo da uveíte implica a análise dos seguintes parâmetros: Localização, Aguda / Crónica, Granulomatosa / Não granulomatosa, Unilateral / Bilateral, Sinais e sintomas associados, Resposta prévia à terapêutica, Dados demográficos. Página 17 de 21

Iridociclite (Uveite Anterior) A iridociclite, doença inflamatória da íris e do corpo ciliar, é a forma mais frequente de uveíte, sendo frequentemente atribuída a causas imunológicas ou a manifestação de doenças sistémicas. Habitualmente o paciente refere: Dor ocular permanente 14 (pode ser acompanhada de dor na região frontal), Olhos vermelhos, Fotofobia, Epífora, Diminuição da acuidade visual: provocada por infiltração celular da câmara anterior e acumulação de proteínas e fibrina. Sinais Irregularidades nos contornos da pupila: provocadas por adesões inflamatórias entre a íris e o cristalino (sinéquias posteriores), Hiperémia conjuntival, tipo ciliar, Pupilas irregulares Ligeira miose reactiva, Fenómeno de Tindall +: ao biomicroscópio, incidindo luz lateralmente, observam-se proteínas (opacificação) e células inflamatórias em suspensão na câmara anterior, Hipópion: acumulação de exsudado e sedimentação de células inflamatórias na câmara anterior (asséptico), causada pelo aumento da permeabilidade vascular ocorrente nos processos inflamatórios, podendo ser acompanhada de hemorragia (hifema 15 ). Hipópion Hifema 14 Dor por envolvimento do nervo ciliar. 15 A hemorragia para o interior da camada anterior pode ocorrer em infecções virais. Página 18 de 21

Principais etiologias Idiopática, Auto-imune (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, doença inflamatória intestinal, artrite psoriática, artrite crónica juvenil), Toxoplasmose, sarcoidose, tuberculose, sífilis, doença de Behçet (vasculite) 16. Anti-inflamatórios, esteróides ou não-esteróides, Cicloplégicos (causam midríase e repouso do músculo ciliar), Penso ocular. Coroidite (Uveíte Posterior) A coroidite corresponde à inflamação da porção posterior da úvea e pode estar associada à toxocarose, tuberculose (coroidite focal), sarcoidose, histoplasmose (coroidite multifocal), toxoplasmose, sífilis, doença de Behçet ou infecção viral. Habitualmente o doente refere: Visão desfocada, Ausência de hiperémia conjuntival, Ausência de dor (coroideia desprovida de fibras sensitivas). Na oftalmoscopia visualizam-se focos isolados ou múltiplos de coroidite (lesões na coroideia e retina), vasculite retiniana e edema macular. Na coroidite aguda aparecem focos mal definidos de cor amarela, contrariamente às lesões antigas, que são amareloacastanhadas, bem definidas. Coroidite multifocal Antibióticos ou esteróides (dependendo da etiologia). 16 Os agentes destas doenças causam uveíte granulomatosa mais frequentemente na coroideia coroidite. Página 19 de 21

RETINA Retinite Os processos inflamatórios que afectam a retina podem afectar a mácula, reflectindo-se na acuidade visual, ou podem afectar a porção periférica da retina, comprometendo os campos visuais do doente. Verifica-se a presença de pupilas regulares e a ausência de hiperémia. Retinite focal Toxoplasmose, oncocercose, cisticercose. Retinite multifocal Sarcoidose, sífilis, herpes simplex, citomegalovírus, candidose, meningococos. Terapêutica dos Processos Inflamatórios Processos extra-oculares Processos intra-oculares Antibióticos Corticóides + Cicloplégicos Excepção: os processos inflamatórios da córnea tratam-se com cicloplégicos por serem miorrelaxantes, evitando assim o esforço do músculo ciliar, o que ajuda à cicatrização. Fotofobia (Queratite e Uveíte anterior) Oclusão ocular Página 20 de 21

Terapêutica Tópica em Oftalmologia Colírio Tem uma acção mais fugaz, pelo que a sua aplicação deve ser repetida frequentemente. É necessário ter em conta que, quando se aplicam dois colírios, devese esperar um certo período de tempo após a aplicação do primeiro, para que o segundo não se remova. Pomada Tem acção prolongada e, dada a sua consistência, é aconselhável ser administrada à noite. Antibióticos Tetraciclinas, cloranfenicol e tobramicina. Cicloplégicos Midriáticos com efeito miorrelaxante associado, provocando uma paralisia da musculatura lisa. Actua sobre todas as terminações neuromusculares tendo, por isso, um efeito mais duradouro. A absorção faz-se por via mucosa nasal, sendo importante ter em conta os seus efeitos sistémicos, visto terem alguma actividade -bloqueante. Atropina acção prolongada (dias), mais cicloplégico. Tropicamida acção durante horas, mais midriático. Critérios de Urgência Oftalmológica Perda súbita de visão Infecção /Inflamação aguda Edema inflamatório da pálpebra (criança) Processos da órbita Uveíte Traumatologia ocular Dor ocular (excluir ardor) Suspeita ou confirmação de: Glaucoma congénito Estrabismo agudo Leucocória Página 21 de 21