UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES RENATA CEZÁRIO MENDES THAIS REGINA CELESTINO

10 UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES RENATA CEZÁRIO MENDES THAIS REGINA CELESTINO UTILIZAÇÃO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA Mogi das Cruzes 2012

11 UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES RENATA CEZÁRIO MENDES THAIS REGINA CELESTINO UTILIZAÇÃO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Universidade de Mogi das Cruzes, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Acupuntura. Orientadores: Profº. Luiz A. Alfredo e Profª. Bernadete Nunes Stolai Mogi das Cruzes 2012

12 RENATA CEZÁRIO MENDES THAIS REGINA CELESTINO UTILIZAÇÃO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA DISMENORRÉIA Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Universidade de Mogi das Cruzes, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Acupuntura. Aprovado em... BANCA EXAMINADORA: Profa. Bernadete Nunes Stolai UMC UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES Profº. Luiz A. Alfredo UMC UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

13 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus pela dádiva da vida, aos meus queridos Pais, Esposo e Familiares por serem meu estímulo, Pacientes pela confiança, meus Orientadores Prof Luiz Alfredo e Profª Bernadete, pela ajuda e parceria neste trabalho e Profª Romana e Prof Luiz Leonelli pelos conhecimentos transmitidos e dedicação a todos nós alunos. Renata Cezário Mendes Dedico este trabalho primeiramente a Deus, a todos meus familiares, amigos, pacientes, aos meus orientadores (Profº Luiz Alfredo e Profª Bernadete) e a Profª Romana e Profº Luiz Leonelli pela atenção, dedicação e conhecimento transmitido nesses dois anos de curso. Thais Regina Celestino

14 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, o centro da minha vida, por ter me abençoado e me carregado em Suas mãos para chegar até aqui. Aos meus Pais Milton e Lídia (in memoriam), verdadeiramente os maiores Mestres que já tive. MÃE sei que mesmo me olhando do céu a Sra. esta vibrando por mais esta vitória, consegui realizar o teu e o meu sonho, avancei mais um degrau. PAI sou muito grata pela ajuda, apoio, incentivo e por nesta etapa o Sr. ter sido Pai e Mãe. Ao meu Esposo Jessé, AMOR obrigada por estar sempre ao meu lado, com sua imensa paciência, companheirismo e estímulo para eu seguir sempre em frente. Aos meus queridos irmãos Glauber e Lidiane, que mesmo de longe sei que vocês sempre torceram por mim. Aos meus pacientes, que depositaram sua confiança e contribuíram para meu aprendizado. Aos meus Professores, Profª Romana, Profª Bernadete, Prof Luiz Alfredo e Prof Luiz Leonelli, que além da relação Professor Aluno, nos tornamos algo a mais: AMIGOS. Agradeço muito a minha Amiga Thais pela amizade, paciência nos meus momentos de nervosismo, pela imensa ajuda ao longo desta Especialização e pela concretização desta Monografia. A todos minha gratidão e carinho. Renata Cezário Mendes Primeiramente gostaria de agradecer a Deus e a toda espiritualidade amiga por mais esta oportunidade de estudo e de conhecimento adquirido, aos meus pais Paulo e Regina pela ajuda, confiança e apoio constante, porque sem eles não teria chegado até aqui, aos meus irmãos, sobrinha e familiares que sempre me incentivaram, aos pacientes, porque sem os mesmos não teria concretizado mais essa etapa de minha vida e a minha amiga e companheira desse estudo Renata pela paciência e pelos momentos bons e ruins que dividimos juntas. Muito Obrigada. Thais Regina Celestino

15 A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, dance, ria e viva intensamente, antes que a cortina se feche e a peça termine sem aplausos. (Charles Chaplin) Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim. (Chico Xavier)

16 RESUMO A Dismenorréia caracteriza-se por dor intensa, sob forma de cólica, durante a menstruação, manifestando-se habitualmente no baixo ventre ou região lombar. É causa de substanciosos prejuízos econômicos e diminuição na produtividade das mulheres acometidas. A Acupuntura tem demonstrado resposta favorável em alguns estudos já realizados. O tratamento da Dismenorréia visa diminuir as dores da paciente, melhorar seu estado emocional entre outros sintomas, mas o seu principal objetivo é manter o equilíbrio do organismo para que assim o mesmo possa estar em harmonia, trabalhando o paciente como um todo, melhorando sua qualidade de vida e bem estar, além disso, não apresenta nenhuma contra-indicação apenas precauções em certos casos e não tem nenhum efeito colateral sendo uma vantagem para o tratamento da paciente. Este estudo tem como objetivo geral verificar a eficácia da Acupuntura no tratamento da Dismenorréia e os específicos analisar quais são as técnicas e pontos mais utilizados. Esta pesquisa foi realizada através de revisão da literatura científica, onde foram utilizados artigos científicos nacionais e internacionais de grande importância sobre o assunto, sendo pesquisados em meios eletrônicos como: Bireme, Scielo, PubMed, Lilacs, Medline e Periódicos Capes. A abordagem terapêutica e o tratamento da Dismenorréia podem ser efetuados em três etapas: os antiinflamatórios não hormonais, hormônios ou calor local; medicamentos que relaxam a musculatura uterina e drogas ou medidas que interferem na dor, tais como analgésicos, Acupuntura, psicotrópicos. A Acupuntura é um antigo método terapêutico chinês que se baseia na estimulação de determinados pontos do corpo com agulha ou com fogo, a fim de restaurar e manter a saúde. Os resultados mostraram que a Acupuntura apresentou-se eficaz em todos os estudos, diminuindo a dor, em grande parte dos casos a medicação tornou-se desnecessária e os sintomas de dor não ocorreram mais durante dois anos após o tratamento, também apresentou melhora na qualidade de vida das pacientes e na parte emocional houve melhora na depressão, ansiedade e irritabilidade. Com relação às técnicas que podem ser utilizadas observamos que a Acupuntura Sistêmica é de uso primordial e essencial destacando-se entre as outras técnicas como; Auriculoterapia, Moxaterapia, Laserpuntura, Acupressão, Eletroacupuntura, tratamentos com pontos Fonte que também podem ser utilizados com sucesso nesse distúrbio ginecológico tão freqüente. Palavras Chave: Dismenorréia, tratamentos para Dismenorréia e Acupuntura na Dismenorréia.

17 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Sistema Reprodutor Feminino... 13 Figura 2- Fisiopatologia da Dismenorréia Primária... Figura 3- As Quatro Fases do Ciclo Menstrual... Figura 4- Órgãos Internos e a Menstruação... Figura 5- Trajeto Interno e Externo do Canal de Energia Ren Mai... Figura 6- Trajeto Interno e Externo do Canal de Energia Du Mai... Figura 7- Chong Mai (Vaso Penetrador)... Figura 8- Inter-relação de Órgãos Internos, Substâncias Vitais, Útero e Canais Extraordinários... Quadro 1- Qualificação multidimensional para classificar a intensidade da dor na Dismenorréia... 19 31 34 36 38 40 41 18

18 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Diagnóstico diferencial entre Dismenorréia primária e secundária... 20

19 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 10 2 METODOLOGIA... 12 3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO... 3.1. GENITÁLIA INTERNA... 3.1.1. Ovários... 3.1.2. Tubas Uterinas... 3.1.3. Útero... 3.1.4. Vagina... 3.2. GENITAIS EXTERNOS... 4 FISIOLOGIA DA MENSTRUAÇÃO SEGUNDO A MEDICINA OCIDENTAL... 5 DISMENORRÉIA SEGUNDO A MEDICINA OCIDENTAL... 5.1. CONCEITO... 5.2. PREVALÊNCIA... 5.3. CLASSIFICAÇÃO... 5.4. ETIOLOGIA... 6 TRATAMENTOS DA DISMENORRÉIA... 6.1. MEDICAMENTOSO... 6.1.1. Analgésicos e AINEs (Antiinflamatório não esteroidal)... 6.1.2. Contraceptivos Hormonais... 6.1.3. DIU com levonorgestrel (Mirena)... 6.2. FISIOTERAPIA... 6.3. ESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA ELÉTRICA (TENS)... 6.4. ATIVIDADE FÍSICA... 6.5. DANÇA DO VENTRE... 7 ACUPUNTURA... 7.1. DISMENORRÉIA SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA... 7.2. FISIOLOGIA FEMININA SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA... 7.3. FISIOLOGIA DA MENSTRUAÇÃO SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA... 7.4. ÓRGÃOS, VISCERAS E A MENSTRUAÇÃO... 7.5. VASOS MARAVILHOSOS E A MENSTRUAÇÃO... 13 14 14 14 15 15 15 16 17 17 17 17 18 22 22 22 22 23 23 23 23 24 25 26 29 30 31 35

20 8 DIFERENCIAÇÃO SINDRÔMICA... 8.1. PADRÃO DE EXCESSO / PLENITUDE... 8.1.1. Estagnação de QI e Sangue... 8.1.2. Estagnação de Frio... 8.1.3. Umidade Calor... 8.2. PADRÕES DE DEFICIÊNCIA / VAZIO... 8.2.1. Deficiência de QI e Sangue... 8.2.2. Deficiência de Yin do Fígado e Rim... 8.2.3. Deficiência do Yang e Sangue... 9 TRATAMENTOS COM ACUPUNTURA... 10 CONCLUSÃO... REFERÊNCIAS... 42 42 42 42 43 43 43 43 44 45 52 54

21 1 INTRODUÇÃO A Dismenorréia conhecida popularmente como cólica menstrual é um problema que atinge a maioria das mulheres nos dias de hoje, gerando vários transtornos e limitações, desde dores sendo o principal agravante, perda do dia de trabalho, em alguns casos afastamento, piora na qualidade de vida e distúrbios emocionais (BORGES et al, 2007). Refere Ribeiro (2005), que o termo Dismenorréia deriva do grego e significa menstruação difícil ou desconfortável; que gera dor uterina provocando vários sintomas como palidez, sudorese, cefaléia, náuseas, vômitos, aumento do número de evacuações, dor lombar e nos membros inferiores. Segundo Borges et al (2007) a Dismenorréia caracteriza-se por dor intensa, sob forma de cólica, durante a menstruação, manifestando-se habitualmente no baixo ventre ou região lombar. É causa de substanciosos prejuízos econômicos e diminuição na produtividade das mulheres acometidas. Seu estudo tem adquirido maior importância nas últimas décadas, devido às conseqüências socioeconômicas que acarreta. É uma dor pélvica que ocorre antes ou durante o período menstrual, que afeta cerca de 60% a 80% das mulheres em diferentes graus de intensidade, sendo que em 8% a 18% o desconforto menstrual é de tal intensidade que impede as atividades habituais, obrigando a paciente a procurar o pronto-socorro (DIEGOLI e DIEGOLI, 2007). De acordo com Giraldo, Eleutério e Linhares (2008), cerca de 90% das mulheres experimentam este quadro em alguma fase da vida, contudo a grande maioria não procura assistência médica, pois os sintomas são suportáveis. A prevalência da Dismenorréia, embora de difícil estimativa por falta de definição precisa, é uma das queixas mais freqüentes em consultórios de ginecologia e parece variar de 45% a 95%. Em 10% a 15% das vezes o quadro sintomatológico é intenso, interferindo com a vida social e produtiva da mulher, a ponto de causar grande índice de absenteísmo no trabalho. Hoje podemos encontrar várias formas de tratamento como: medicamentoso (o mais utilizado), a fisioterapia, a massagem e a Acupuntura que ainda muitas pessoas desconhecem.

22 Prática milenar faz parte da chamada Medicina Tradicional Chinesa a Acupuntura tem experimentado um aumento expressivo de adeptos, tanto em número dos que praticam como em número dos que se submetem ao seu tratamento (LIN, HSING e PAI, 2008). Segundo Witt et al (2008), a Acupuntura tem demonstrado resposta favorável em alguns estudos já realizados. A Medicina não convencional tem se tornado muito popular nos países ocidentais nos últimos anos. A Acupuntura, um procedimento da Medicina Tradicional Chinesa, vem sendo bem aceita, livre de efeitos colaterais relevantes, sendo comumente usada no tratamento da dor pélvica crônica e seu uso tem sido recentemente recomendado pelo Instituto Nacional de Saúde para o tratamento de diversas doenças, incluindo Dismenorréia (IORNO et al, 2007). Uma revisão citando quatro estudos, sendo dois duplo-cegos, mostrou a Acupuntura como sendo bastante efetiva para a Dismenorréia (WHITE, 2003). A Acupuntura no tratamento da Dismenorréia visa diminuir as dores da paciente, melhorar seu estado emocional entre outros sintomas, mas o seu principal objetivo é manter o equilíbrio do organismo para que assim o mesmo possa estar em harmonia, trabalhando o paciente como um todo, melhorando sua qualidade de vida e bem estar. Podem ser utilizadas varias técnicas, como a Acupuntura Sistêmica, Auriculoterapia, Moxaterapia, Laserterapia entre outras, de forma que o paciente fique confortável e seguro. Além disso, não apresenta nenhuma contra-indicação apenas precauções em certos casos e não tem nenhum efeito colateral sendo uma vantagem para o tratamento do paciente. Com base nesses dados, este estudo tem como objetivo geral verificar a eficácia da Acupuntura no tratamento da Dismenorréia e os específicos analisar quais são as técnicas e pontos mais utilizados.

23 2 METODOLOGIA Foi realizado um levantamento bibliográfico para a composição do trabalho, sendo pesquisados livros de Ginecologia e Obstetrícia e Acupuntura, estando estes no acervo da Biblioteca da Universidade de Mogi das Cruzes, assim como de uso pessoal das pesquisadoras, além de artigos científicos nacionais e internacionais de grande importância que abranjam o assunto, sendo os mesmos pesquisados em meios eletrônicos como: Bireme, Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline e Periódicos Capes na busca em bases de dados, tendo como palavras-chave: Dismenorréia, tratamentos para Dismenorréia e Acupuntura na Dismenorréia.

24 3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO O aparelho genital feminino é constituído, em sua essência, por um tubo oco no seu interior nas partes baixas e média, constituindo a vagina e o útero e se bifurcando mais acima, onde se situam duas trompas e dois ovários. O sistema genital feminino é o conjunto de órgãos encarregados da reprodução na mulher (Figura 1), sendo que a função reprodutora feminina pode ser dividida em duas fases principais: primeira, a preparação do corpo feminino para a concepção e gestação; segunda, o período da própria gestação (RIBEIRO, 2005). Figura 1: Sistema Reprodutor Feminino Fonte: Netter, (2000). Referindo a parte externa o aparelho genital se completa com distintas formações que constituem a vulva e o monte de Vênus. Deste modo pode-se dividir o aparelho genital feminino em órgãos genitais internos e externos (RIBEIRO, 2005).

25 3.1 GENITÁLIA INTERNA 3.1.1 Ovários Os ovários, ou gônadas femininas são um par de órgãos sólidos, achatados, ovóides esbranquiçados com dimensões de 1,5 x 3,0 x 3,5cm encontrados no interior da pelve. Produzem os gametas femininos ou óvulos ao final da puberdade. Além da função gametogênica, produzem também hormônios, os quais controlam os desenvolvimentos dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero nos mecanismos de implantação do óvulo e início do desenvolvimento do embrião. São fixados pelo ligamento largo do útero, mas não revestidos de peritônio. Antes da primeira ovulação, o ovário é liso e rosado, depois é branco-acinzentado e rugoso. No final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela já tem todas as células que irão transformar-se em gametas nos seus dois ovários. Estas células - os ovócitos primários - encontram-se dentro de estruturas denominadas folículos de Graaf ou folículos ovarianos. A partir da adolescência, sob ação hormonal, os folículos ovarianos começam a crescer e a desenvolver-se. Os folículos em desenvolvimento secretam o hormônio estrógeno. Mensalmente, apenas um folículo geralmente completa o desenvolvimento e a maturação, rompendo-se e liberando o ovócito secundário (gameta feminino): fenômeno conhecido como ovulação. Após seu rompimento, a massa celular resultante transforma-se em corpo lúteo ou amarelo, que passa a secretar os hormônios progesterona e estrógeno. Com o tempo, o corpo lúteo regride e converte-se em corpo albicans ou corpo branco (RIBEIRO, 2005). 3.1.2 Tubas Uterinas As Tubas uterinas transportam os óvulos que romperam a superfície do ovário para a cavidade uterina. Está incluída na borda superior do ligamento largo do útero. Possui duas extremidades, uma se comunica com o útero e a outra com a cavidade abdominal. A tuba é subdividida em quatro partes: porção intersticial ou intramural é a parte estreita que é situada na parede muscular uterina e que vai até a cavidade uterina; porção ístma ou istmo parte estreita da tuba próxima à inserção desta no corno uterino; porção ampular ou ampola é a parte mais larga, mais flácida e mediana da tuba; terço distal ou infundíbulo é a parte mais próxima do ovário e é composta pelas fimbrias (RIBEIRO, 2005).

26 3.1.3 Útero O útero é um órgão oco, com paredes musculares espessas, revestido por uma túnica mucosa (endométrio) e destinado a receber o óvulo fecundado, a abrigar o feto durante a gestação e a expulsá-lo no momento do parto. Está posicionado no centro da pelve entre a bexiga e o reto. Possui paredes musculares grossas e contráteis, tendo forma de uma pêra de dimensões variáveis entre 6,5 a 7,5 cm de comprimento e 3 a 4 cm de largura. É normalmente dividido em: fundo, o corpo, istmo e cérvix. O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a porção que fica acima delas é o fundo. A comunicação útero vaginal dá-se através do óstio do útero localizado na cérvix (colo), sendo uma rica fonte de prostaglandinas, já a irrigação do útero origina-se principalmente da artéria uterina, um ramo de artéria ilíaca interna que, terminando por anastomosar-se com a artéria ovárica, que também participa do suprimento sangüíneo do útero (RIBEIRO, 2005). 3.1.4 Vagina A vagina é um canal altamente elástico capaz de considerável distensão. Possui em suas paredes uma camada de músculo liso, cujas fibras estão dispostas longitudinal e circularmente, sendo revestido por epitélio escamoso estratificado. A vagina liga o útero aos órgãos genitais externos (RIBEIRO, 2005). 3.2 GENITAIS EXTERNOS Os órgãos genitais femininos externos são os lábios maiores do pudendo, lábios menores do pudendo, o vestíbulo, o clitóris e o monte púbico, que no conjunto formam a vulva (RIBEIRO, 2005).

27 4 FISIOLOGIA DA MENSTRUAÇÃO SEGUNDO A MEDICINA OCIDENTAL Para Osório (2007), a menstruação é um sangramento genital, devido a descamação da parede funcional do útero (endométrio), onde a primeira menstruação é classificada como menarca e a última menstruação menopausa. A menstruação representa o epílogo dos eventos neuroendócrinos que determinam as modificações fisiológicas no organismo. O conjunto dessas modificações, que se repetem periodicamente e temporariamente chama-se ciclo menstrual. O ciclo menstrual pode ser estudado em bases clínicas e neuronais. O conhecimento da sua fisiologia é já bastante assentado, sabendo-se que ele depende de uma interação entre cérebro, glândula pituitária, ovários e endométrio: estímulos ambientais (nutrição, estresse, emoção, luz, odor, som) são transformados pelo hipotálamo em neuropeptídeos; isto leva a glândula pituitária a secretar gonadotrofinas as quais estimularão o ovário; os ovários secretam estradiol e progesterona que, por sua vez, estimulam o endométrio a se preparar para uma gravidez e mantêm a estimulação do hipotálamo e da glândula pituitária. Se a gravidez não ocorre, o endométrio degenera (há o sangramento) e o ciclo se repete. A duração média do ciclo menstrual é de 28 dias, mas pode variar de 20 a 45 dias. Didaticamente, e de acordo com as flutuações hormonais, o ciclo é dividido em fases. Uma divisão simplificada, adotada por considerar duas fases: a folicular, compreendendo o período do sangramento até a ovulação (inclusive), e a lútea, que se inicia logo após, estendendo-se até o início do sangramento. Em relação aos níveis hormonais, a fase folicular caracteriza-se pela presença de hormônio folículoestimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e estrógeno, os quais levam ao crescimento do folículo ovariano e à ovulação. A fase lútea é caracterizada pela presença aumentada de estrógeno e progesterona. O decréscimo destes dois hormônios ocorre com a regressão do corpo lúteo (quando não ocorreu fertilização), gerando a degeneração do endométrio sangramento e à ovulação (SAMPAIO, 2002).

28 5 DISMENORRÉIA SEGUNDO A MEDICINA OCIDENTAL 5.1 CONCEITO Dismenorréia, deriva do grego e significa menstruação difícil ou desconfortável, que se caracteriza por dor intensa sob forma de cólica, manifestando-se habitualmente no baixo ventre que ocorre antes ou durante o período menstrual, de modo cíclico (BORGES et al, 2007). 5.2 PREVALÊNCIA As taxas de prevalência de Dismenorréia referidas na literatura são muito desiguais, embora de difícil estimativa por falta de definição precisa, é uma das queixas mais frequentes em consultórios de ginecologia, podendo variar de 45% a 95% (GIRALDO, ELEUTÉRIO e LINHARES, 2008). 5.3 CLASSIFICAÇÃO Pode ser classificada quanto à sua intensidade e à sua etiologia. Quanto à sua intensidade, existem formas leves, moderadas e graves. As duas últimas podem até mesmo, interferir no bem estar das pacientes, chegando a ser uma das mais importantes causas de ausência no trabalho e na escola (Quadro 1). Quanto à sua etiologia, a Dismenorréia pode ser classificada como primária ou funcional, e em secundária ou orgânica (SCHMIDT e HERTER, 2002).

29 Quadro 1 Qualificação multidimensional para classificar a intensidade da dor na Dismenorréia. Grau Atividade diária Sintomas Analgésicos Grau 0: fluxo menstrual sem dores e atividades diárias não afetadas. Grau 1: menstruação com dores, porém raramente inibe as atividades diárias ou necessitam de analgésicos. Pouca dor. Grau 2: incapacitação para prática de atividades habituais, analgésicos são utilizados; faltas às atividades não são usuais. Dor moderada. Grau 3: atividades habituais claramente afetadas. Baixa eficácia dos analgésicos, presença de todos os sintomas sistêmicos relacionados. Dor intensa. Fonte: Leite et al (2009). Não afetadas Nenhum Não necessários Raramente Nenhum Raramente afetadas necessários Moderadamente afetadas Claramente afetadas Poucos Aparentes Necessários Baixa eficácia 5.4 ETIOLOGIA A Dismenorréia primária é aquela que ocorre sem que haja lesões nos órgãos pélvicos, geralmente ocorre nos ciclos menstruais normais e logo após as primeiras menstruações na adolescência, podendo cessar ou reduzir significativamente quando a mulher atinge a faixa dos 20 anos. Quanto a sua etiopatogenia existem muitas teorias para explicar. As principais são: 1)espasmo vascular- onde ocorre uma vasoconstrição exagerada das arteríolas endometriais produzindo isquemia e conseqüentemente dor; 2)espasmo muscular - devido a contração uterina exagerada e incordenada, ou ainda uma hipersensibilidade à contração normal; 3)espasmos musculares e vasculares - as contrações incordenadas agravam a dor; 4)psicogênica - o emocional atuando através do sistema límbico sobre o organismo; 5)endócrina- a Dismenorréia ocorre em ciclos ovulatórios, quando há atuação da progesterona; 6)prostaglandina teoria de maior conotação terapêutica. É uma substância que estimula a contração dos músculos lisos levando a uma hipercontratilidade do miométrio (RIBEIRO, 2005). Segundo Diegoli e Diegoli (2007), as prostaglandinas (Pg) são ácidos graxos constituídos por 20 átomos de carbono, derivados do ácido aracdônico e são produzidos em diversos órgãos (útero, estômago, rim, etc.). Sob a ação das fosfolipases A2, os fosfolipídeos da membrana celular liberam o ácido araquidônico,

30 que é convertido em endoperóxidos ou prostaglandinas G2, isoprostanos e leucotrienos. A ação da isomerase redutase nos endoperóxidos produz as prostaglandinas (Pg F2a, Pg E2 e Pg D2). Figura 2 - Fisiopatologia da Dismenorréia primária Fonte: Giraldo, Eleutério e Linhares, 2008. A liberação das prostaglandinas F2a pelo endométrio provoca contração da musculatura uterina, com conseqüente aumento do tônus uterino e da pressão intramiometrial. O aumento da pressão acarreta compressão do plexo vascular e nervoso do útero e, conseqüentemente, dor. Quanto menor for o volume uterino e/ou maior for a produção de prostaglandina, maior será concentração de Pg F2a intrauterino e mais intensa será a dor, isso explica porque a Dismenorréia é mais comum e frequente nas adolescentes: possuem menor volume uterino. Com o crescimento, amadurecimento e gestação, o útero e o colo uterino se distendem diminuindo definitivamente a concentração de prostaglandinas e a dismenorréia (DIEGOLI e DIEGOLI, 2007). Para Giraldo, Eleutério e Linhares (2008), um aumento anormal na contratilidade miometrial é observado em mulheres com Dismenorréia. Isso ocorre

31 porque, após a queda de progesterona no fim do ciclo ovulatório, antes da menstruação, ácidos gordurosos ômega-6, particularmente acido aracdônico, são liberados e uma cascata de prostaglandinas e leucotrienos é iniciada, ocasionando uma elevada produção de prostaglandinas E2 e F2-a no útero que, por sua vez, causaram vasoconstrição e contração muscular (Figura 2). O aumento de leucotrienos determina os sintomas sistêmicos da Dismenorréia. O ácido aracdônico é transformado em prostaglandinas através de sistema de enzimas denominado de via das cicloxigenases. Quadros de Dismenorréia mais severos têm sido associados a maior quantidade de níveis de prostaglandinas, principalmente nos primeiros dois dias da menstruação. A Dismenorréia secundária compreende 5% onde há uma causa orgânica que explique sua origem, ou seja, existe uma alteração anatômica no sistema reprodutivo. Nestes casos, a dor pode se apresentar de modo atípico imediatamente a partir da menarca ou numa idade mais avançada (Tabela 1). A dor associada depende da causa básica, dentre as causas de Dismenorréia secundária com origem ginecológica, as mais comuns são: inflamações pélvicas, varizes pélvicas, tumores pélvicos, adenomiose, endometriose, pólipos, miomas, uso de DIU, cistos ovarianos, estenose cervical, malformações congênitas do trato urinário (SCHMIDT e HERTER, 2002). Fonte: Giraldo, Eleutério e Linhares, 2008. De acordo com Diegoli e Diegoli (2007), em relação à etiopatologia da Dismenorréia secundária as prostaglandinas também estão presentes, mas o fator

32 desencadeante é anatômico (causado por mioma, congestão pélvica, malformação uterina etc.) e, portanto, a dor provocada pela liberação das prostaglandinas se associa a outros sintomas da doença de base. A obstrução à eliminação das prostaglandinas, associada aos fenômenos inflamatórios da doença de base, mais o fator psicológico do sofrimento repetitivo, acabam potencializando os sintomas, tornando a dor mais prolongada e mais intensa. Para Giraldo, Eleutério e Linhares (2008), é um quadro que, apesar de ser muito freqüente, não tem um diagnóstico preciso dificultando conhecer sua real prevalência entre as mulheres. O seu diagnóstico diferencial se baseia na anamnese e no exame físico, podendo haver necessidade de métodos auxiliares, como ultrasonografia transvaginal, histeroscopia e laparoscopia. Além da dor pélvica cíclica, outros sintomas podem associar-se com a Dismenorréia primária, resultando, freqüentemente em alterações psicológicas. Este quadro álgico associa-se à ação de prostaglandinas decorrentes da queda prévia dos níveis de progesterona na fase de pré-menstruação. Os antiinflamatórios não hormonais, seguidos pelos contraceptivos orais, são a forma mais comum de tratamento, embora existam alternativas.

33 6 TRATAMENTOS DA DISMENORRÉIA Segundo Diegoli e Diegoli (2007) a Dismenorréia é uma das principais causas de abstinência ao trabalho. Durante séculos foi considerada como um problema psicológico, relacionado à negação da feminilidade e que melhorava com o casamento. Somente após a descoberta das prostaglandinas a sua fisiopatologia foi esclarecida e novos tratamentos puderam ser utilizados. A abordagem terapêutica e o tratamento da Dismenorréia podem ser efetuadas em três etapas: 1) drogas ou medidas que atuam diretamente nas prostaglandinas, como os antiinflamatórios não hormonais, hormônios ou calor local; 2) medicamentos que relaxam a musculatura uterina, como os antiespasmódicos; 3) drogas ou medidas que interferem com a dor, tanto em nível periférico como central, tais como analgésicos, Acupuntura, psicotrópicos. 6.1 MEDICAMENTOSO De acordo com Giraldo, Eleutério e Linhares (2008) o tratamento medicamentoso é direcionado ao alívio dos sintomas e podem ser utilizados: 6.1.1 Analgésicos e AINEs (Antiinflamatório não esteroidal) É a primeira linha no manejo da Dismenorréia primária. Agem pela redução da atividade da via da cicloxigenase, inibindo a síntese de prostaglandinas. Dentre os AINEs há relatos de melhora entre 17% e 95% das mulheres nos mais diferentes estudos. Inibidores específicos de COX-2 têm sido bastante efetivos contra dismenorreia. 6.1.2 Contraceptivos Hormonais Agem por inibição da ovulação e reduzem a proliferação endometrial, limitando a produção de prostaglandinas. Embora ainda não existam estudos robustos para evidência de eficácia deles no tratamento da Dismenorréia, acreditase que haja benefício em torno de 65% das mulheres que utilizam esta forma terapêutica.

34 6.1.3 DIU com Levonorgestrel (MIRENA) Até 50% das mulheres se tornam amenorréicas após 12 meses e redução da Dismenorréia tem sido relatada. O dispositivo demonstrou ser efetivo contra Dismenorréia secundária associada à endometriose após um ano. Benefícios deste dispositivo: efetiva contracepção e em muitos casos elimina o sangramento menstrual, função ovariana é mantida para mulheres climatéricas que necessitam tratamento hormonal, a terapia pode ser só com estrógeno (GIRALDO, ELEUTÉRIO e LINHARES, 2008). 6.2 FISIOTERAPIA De acordo com Costa e Braz (2005), existem inúmeros recursos Fisioterapêuticos para diminuir a severidade dos sintomas da Dismenorréia ou até mesmo para eliminar a dor, promovendo, assim, a analgesia. Entre eles destacamse a Termoterapia e a Crioterapia. A Termoterapia consiste em aplicações de calor, e a Crioterapia, em aplicação de gelo ou outros elementos frios. Esses tratamentos fisioterápicos são utilizados como recursos terapêuticos. 6.3 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS) A estimulação elétrica transcutânea (TENS) vem sendo muito utilizada como recurso não farmacológico no alívio da dor, nas mais diversas doenças. Suas aplicações variam conforme a intensidade, a freqüência, a largura do pulso na estimulação e a colocação dos eletrodos sobre a pele. Observa-se que seu uso vem sendo cada vez mais freqüente nas doenças ginecológicas que cursam com dor, principalmente em pós-operatório de laparotomias, Dismenorréias primárias, vulvodinias, cefaléias pré-menstruais, distúrbios dolorosos da tensão pré-menstrual (TELLES e AMARAL, 2007). 6.4 ATIVIDADE FÍSICA Outra provável forma de tratamento da Dismenorréia envolve a prática de atividades físicas. Acredita-se que a atividade física promova melhor funcionamento dos órgãos pélvicos e extrapélvicos por adequar o metabolismo, o equilíbrio hidroeletrolítico, as condições hemodinâmicas e o fluxo sanguíneo, principalmente na região pélvica, o que contribui para significativa redução da Dismenorréia. Além

35 dos benefícios citados, a atividade física também pode promover um fenômeno chamado de analgesia pelo exercício físico, por meio de mecanismos endógenos e de liberação de opióides que agiriam aumentando o limiar de dor (QUINTANA et al, 2010). 6.5 DANÇA DO VENTRE De acordo com Cardoso e Leme (2003), a dança do ventre no tratamento da Dismenorréia mostrou que a grande maioria das praticantes apresentou um alívio não apenas quanto á dor pélvica, mas também nos inúmeros sintomas incômodos associados ao período menstrual. Relacionado à contribuição desta dança de origem oriental para a redução da Dismenorréia e a semelhança entre os seus principais movimentos e os utilizados na fisioterapia, demonstra-se a possibilidade de contribuição da cinesioterapia para o alívio do desconforto menstrual.

36 7 ACUPUNTURA A teoria da Medicina Tradicional Chinesa é extremamente complexa e originou há milhares de anos através da observação meticulosa da natureza, o cosmos e o corpo humano. As principais Teorias da MTC incluem o Yin-Yang, os Cinco Elementos, Qi e Sangue, e Zang-Fu (Teorias dos Órgãos e Vísceras). Na MTC, o entendimento do corpo humano está baseada na compreensão holística do universo, conforme descrito no taoísmo e no tratamento da doença baseia-se principalmente no diagnóstico e na diferenciação de síndromes (ZHOU E QU, 2009). Segundo Yamamura (2009, p.lvi), a Acupuntura é um antigo método terapêutico chinês que se baseia na estimulação de determinados pontos do corpo com agulha ou com fogo, a fim de restaurar e manter a saúde. A Acupuntura foi idealizada dentro do contexto global da filosofia do Tao e das concepções filosóficas e fisiológicas que norteiam a Medicina Tradicional Chinesa. A concepção dos Canais de Energia e dos pontos de Acupuntura, o diagnóstico energético e o tratamento baseiam-se nos preceitos do Yang e do Yin, dos Cinco Movimentos, da Energia QI e do Xue (Sangue). As Teorias Yin e Yang e dos Cincos Elementos são dois aspectos do materialismo simples e da dialética que datam da China antiga. A Medicina Tradicional Chinesa emprega estas teorias para explicar as funções fisiológicas do organismo, as mudanças patológicas e as relações internas dos órgãos e também para explicar as leis gerais do diagnóstico e tratamento ( TIAN, 1993, p.03). O mesmo autor afirma que o conceito Yin e Yang sintetiza as duas partes contraditórias e complementares dos fenômenos da natureza que se relacionam mutuamente. Podem representar dois fatores opostos, assim como duas partes que compõem a essência de um aspecto. A natureza de Yin ou Yang não é absoluta, mas relativa, já que a existência é determinada pelas condições interiores. Yin e Yang também servem de base para diagnóstico e determinam os princípios de tratamento. Todas as síndromes podem ser classificadas em síndromes Yin ou síndromes Yang, sendo que na prática clinica usa-se mais a diferenciação segundo os Oito Princípios, sendo síndromes Yin (Interior, Frio e Deficiência), já as síndromes Yang (Exterior, Calor e Excesso). Para tratarmos a

37 doença seja ela de característica Yin ou Yang devemos tonificar ou sedar de acordo com cada caso (TIAN, 1993, p.07). A Teoria dos Cinco Elementos sustenta que a natureza está constituída por cinco substâncias: Madeira, Fogo, Terra, Metal e Água. O desenvolvimento e as mudanças de todas as coisas e de todos os fenômenos são resultados do movimento contínuo, da intergeração, da dominância entre os Cinco Elementos. Na Medicina Tradicional Chinesa, esta teoria aplica-se principalmente para explicar as características fisiopatológicas dos órgãos internos e dos tecidos do corpo, as relações fisiopatológicas entre eles e as relações entre o corpo e o meio ambiente que é sempre mutante, assim, essa teoria pode servir de guia para o diagnóstico e para o tratamento (TIAN, 1993, p.07 e 08). A diferenciação segundo os Oito Princípios é o diagnóstico sindrômico mais básico na Medicina Tradicional Chinesa e vai servir para orientar os diagnósticos mais complexos. Por isto, é o primeiro passo que deve ser tomado na análise dos sinais e sintomas do paciente. A precisão do diagnóstico sindrômico do paciente é fundamental para que o tratamento seja acertado, pois apenas com a compreensão do desequilíbrio apresentado pelo paciente é que é possível corrigi-lo. O diagnóstico segundo os Oito Princípios é que vai iniciar o processo de compreensão da natureza da desarmonia apresentado pelo paciente, sendo assim, considerado quatro critérios básicos que admitem dois opostos que são os Oito Princípios; onde está a doença (profundidade se está no Exterior ou Interior), quais as características da manifestação da doença (Calor ou Frio), qual a intensidade da doença (Excesso ou Deficiência) e qual é a natureza (Yang ou Yin) (ANTUNES et al, 1993). 7.1 DISMENORRÉIA SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA Para a Medicina Chinesa a etiologia da Dismenorréia é caracterizada por tensão emocional, atividade sexual excessiva e partos, fator patogênico Frio- Umidade, esforço excessivo e doença crônica. Quando as emoções ficam reprimidas impedem a circulação de Qi gerando Estagnação de Xue (Sangue) na matriz (útero e anexos), a presença de Frio Perverso (bebidas frias durante a menstruação) que impede a circulação do Qi, obstruindo os canais de energia relacionados a matriz ou por uma doença grave ou crônica onde a energia do Xue

38 (Sangue) fica insuficiente e os vasos são mal nutridos, impedindo o fluxo da menstruação (TIAN, 1993, p.589). As etiologias nos períodos menstruais dolorosos são estresse emocional como raiva, frustração, ódio e ressentimento que são fatores muito importantes que podem levar a Estagnação de Qi do Fígado e essa Estagnação faz com que o Sangue do Útero se estagne gerando dor, em alguns casos o Qi estagnado do Fígado pode se converter-se em Fogo e este por sua vez leva o Calor no Sangue que combina com Umidade Calor no Útero (MACIOCIA, 2000, p.209). A exposição excessiva ao Frio e a Umidade também geram períodos dolorosos na menstruação, especialmente na puberdade onde o Frio pode invadir o Útero, com o Frio o Útero se contrai e gera a Estase de Sangue. As mulheres são mais propensas a invasão do Frio no Útero durante e logo após a menstruação quando o Útero e o Sangue estão em relativo estado de fraqueza e também quando apresentam uma condição pré existente de Deficiência de Yang. Outra causa seria o excesso de trabalho físico e doença crônica que levam a Deficiência do Qi e do Sangue, especialmente do Estômago e Baço. A Deficiência do Sangue leva à má nutrição dos Canais Chong Mai e Ren Mai, de modo que o Sangue não tem força para mover-se adequadamente gerando Estagnação e dor. A atividade sexual excessiva e número de partos enfraquecem os Rins e o Fígado induzindo a um Vazio nos Canais Chong Mai e Ren Mai de modo que eles não podem mover adequadamente o Qi e o Sangue causando dor (MACIOCIA, 2000, p.210). De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa existem duas formas de Dismenorréia, a de Plenitude (Excesso) e a de Vazio (Deficiência). A de Plenitude caracteriza-se pela antecipação do fluxo menstrual em torno de cinco dias ou mais, associados a aumento de fluxo sanguíneo, que apresenta cor vermelho-vivo, tendendo a vermelho-escuro e acompanha sintomas, como, nervosismo, irritabilidade, cefaléia, enxaqueca, vertigens, náusea, e vômitos. Pode ser ocasionada por emoções reprimidas que aumentam o Yang do Fígado. Entretanto a de Padrão Vazio caracteriza-se pelo atraso menstrual em torno de cinco dias ou mais e se instala após o início da menstruação, associando-se a diminuição do fluxo sanguíneo, e com cor pálida. Manifestações de astenia psicomotora, fadiga, palpitações, desânimo, lombalgia, distúrbios digestivos são freqüentes nessas pacientes. Deve-se a Deficiência da Energia do Shen (Rins) que leva a insuficiência energética e desnutrição do útero. Pode também ser conseqüência à penetração de

39 Frio Perverso, frente ao Vazio do Shen (Rins), promovendo a Estagnação de Xue (Sangue) na matriz (YAMAMURA, 2009, p.886). O diagnóstico na Medicina Tradicional Chinesa envolve dois processos diferentes: o diagnóstico etiológico e o sindrômico. O diagnóstico etiológico visa levantar quais as causas da doença, para afastar possíveis agentes que estejam prejudicando o paciente e dificultando o tratamento, já o diagnóstico sindrômico tem como objetivo identificar a natureza do desequilíbrio orgânico representado pela doença, onde se encontra a quem afeta. O diagnóstico sindrômico na Medicina Tradicional Chinesa, chama-se Diferenciação dos Sinais e Sintomas e consiste em agrupar os sinais e sintomas segundo seus significados. Para tanto utiliza-se um sistema referencial para orientar a linha de raciocínio. Por isto, existem várias diferenciações (Padrões Sindrômicos) na Medicina Chinesa, de acordo com o que está ocorrendo e qual o sistema que está sendo mais afetado (ANTUNES et al, 1993). Para Maciocia (2000, p.211), o diagnóstico é realizado através da época de instalação da dor, se ocorre dor antes e durante o período menstrual é caracterizado por um Padrão de Plenitude, enquanto que a dor após o mesmo é um Padrão de Vazio, se melhora com a pressão e com Calor apresenta um quadro de Vazio e Frio, entretanto se piora com a pressão e melhora com o Frio temos em quadro de Plenitude e Calor. Com relação a característica da dor, as dores que melhoram após eliminação de coágulos indica Estase de Sangue; a dor com distensão indica Estagnação de Qi; em queimação, Calor no Sangue; tipo cólica, Frio no Útero; em pontada, Estase de Sangue; dor em repuxamento para baixo antes do período menstrual indica Estase de Sangue, e em repuxamento após o período menstrual, Deficiência dos Rins. Perguntas sobre o ciclo também são importantes para o diagnóstico como se o ciclo é prolongado (períodos menstruais atrasados) e o sangue menstrual é escuro e coagulado, indica Estase de Sangue, se o Sangue menstrual é vermelho com pequenos coágulos escuros indica Frio no Útero, agora se o ciclo é curto e o período menstrual abundante e o Sangue é vermelho-brilhante, indica Calor no Sangue.

40 7.2 FISIOLOGIA FEMININA SEGUNDO A MEDICINA TRADICINAL CHINESA De acordo com Maciocia (2000, p.07) a fisiologia feminina é dominada pelo Sangue uma vez que o Aquecedor Inferior abriga o Útero que supre o Sangue. Nas mulheres o Sangue não é apenas a origem de ciclos menstruais, mas também de fertilidade, concepção, gravidez e parto. Na concepção da Medicina Tradicional Chinesa, a mulher é tida como Yin e o homem como Yang. Sua fisiologia deve ser vista através de seu ciclo menstrual, suas secreções, a gravidez, o parto e a lactação. Apesar da mulher ser Yin, apresenta aspectos em sua fisiologia Yang, assim o mesmo acontecendo com o homem. A fisiologia feminina está baseada no Sangue, e a masculina no Qi (MASTROROCCO, 2007). Para uma mulher, a energia dos Rins se torna ativa quando ela faz sete anos. Seu Tian Gui (substância necessária à promoção do crescimento, desenvolvimento e função reprodutora do corpo humano) surge na idade de quatorze anos. Por esta época, seu canal Ren Mai começa a ser posto a prova e seu canal Chong Mai se torna próspero e sua menstruação começa a aparecer. Já que todas as condições fisiológicas estão maduras, ela pode engravidar. O crescimento da energia dos Rins atinge o status normal de um adulto por volta da idade de vinte e um anos. Por volta da idade de vinte e oito anos o desenvolvimento dos tecidos e dos pêlos de todo o corpo é florescente, sendo que neste estágio seu corpo atravessa a condição mais forte. O físico da mulher muda da prosperidade para o declínio gradativamente após a idade de trinta e cinco anos, assim nessa época, seu canal Yangming começa a ficar debilitado, sua face enfraquece e seus cabelos começam a cair. Por volta da idade de quarenta e dois anos, seus canais Yang (Taiyang, Yangming e Shaoyang) começam a declinar. Após a idade de quarenta e nove anos seus canais Ren Mai e Chong Mai declinam, sua menstruação some (MASTROROCCO, 2007).

41 7.3 FISIOLOGIA DA MENSTRUAÇÃO SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA De acordo com Maciocia (2000, p.9), o ciclo menstrual esta dividido em quatro fases: Fase Menstrual dura em média cinco dias, é a fase onde o Sangue se movimenta, e depende do livre fluxo de Qi e do Sangue do Fígado; Fase pósmenstrual dura em média sete dias, durante esta fase o Sangue e o Yin estão relativamente vazios e os Canais Chong Mai e Ren Mai estão exauridos; Fase do meio do ciclo dura em média sete dias, é a fase onde o Sangue e o Yin enchem os Canais Chong Mai e Ren Mai gradualmente e Fase pré-menstrual dura em média sete dias, o Qi Yang sobe e o Qi do Fígado se movimenta para preparar o ciclo, a mobilização do Qi do Fígado é essencial para mover o Sangue durante o ciclo menstrual. É necessário distinguir estas quatro fases dentro do ciclo menstrual (Figura 3), pois o principal tratamento e estratégia podem, frequentemente, ser decididos baseando-se nelas. Podem ser identificados quatro diferentes tipos de tratamentos em cada fase; na Fase menstrual - movimentar o Sangue se o ciclo é escasso; parar a hemorragia se esta é intensa; na Fase pós-menstrual - nutrir o Sangue e o Yin (Fígado e Rins); entretanto na Fase do meio do ciclo - promover a ovulação nutrindo a Essência (Rins) e na Fase pré-menstrual - tonificar o Yang se este está deficiente; movimentar o Qi do Fígado se este está estagnado. Essas fases também podem ser usadas para adaptar a estratégia de tratamento ao tempo do ciclo, se queremos nutrir o Sangue, a segunda fase seria mais indicada, se queremos tonificar o Fígado, os Rins e especialmente a Essência, a segunda e terceira fases seriam mais apropriadas e para movimentar o Qi do Fígado, a quarta fase seria a mais adequada (MACIOCIA, 2000, p.9). Na Medicina Tradicional Chinesa, os detalhes específicos do ciclo menstrual (volume, duração, aparência de fluxo) são apenas os fenômenos de superfície. As causas dos distúrbios menstruais são as disfunções dos órgãos internos; Desarmonia do Qi, Sangue e Fluidos Corporais; Desequilíbrio dos Meridianos Ren Mai e Du Mai e a irregularidade do Rim. Em qualquer tipo de distúrbio menstrual, o Sangue é fundamental para a regulação do ciclo menstrual sendo que a regulação de Sangue é sempre necessária (ZHOU E QU, 2009).

42 Figura 3 As quatro fases do ciclo menstrual Fonte: Maciocia (2000, p.10) 7.4 ÓRGÃOS, VISCERAS E A MENSTRUAÇÃO Os cinco Zang (órgãos) são os responsáveis pela criação e fluxo do Qi e do Xue, sendo o Xin (Coração) que impulsiona o Xue (Sangue), o Fei (Pulmão) que rege o Qi, o Gan (Fígado) que armazena o Xue (Sangue), o Pi (Baço/Pâncreas) que produz o Xue (Sangue) e o Shen (Rins) que conserva o Jing (Essência). Considerando que a fisiologia feminina está baseada no Xue (Sangue), estão

43 diretamente envolvidos neste processo o Shen (Rins), o Gan (Fígado), o Coração (Xin), o Pi (Baço/Pâncreas), o Wei (Estômago) e o Útero. Também estão diretamente envolvidos os meridianos extraordinários Chong Mai, Ren Mai e Du Mai (MASTROROCCO, 2007). Os Rins são a raiz da Essência Pré-Natal e de Qi Original, armazenam a Essência que é a base para formação do Sangue menstrual. Sua Essência origina a formação de Tian Gui (Gui Celestial) substância material do Sangue menstrual, e é na puberdade que o Gui Ceslestial é cristalizado originando os ciclos. Os Rins também influenciam os sistemas reprodutivos das mulheres através dos Canais Curiosos Du Mai, Ren Mai e Chong Mai (MACIOCIA, 2000, p.10-11). O Fígado é um órgão importantíssimo na menstruação, entre outras funções, é o responsável pelo armazenamento e a regulação do volume do Sangue pelo corpo, além de ser responsável pelo fluxo suave de Qi, portanto, este órgão é muito importante na fisiologia feminina, especialmente quanto ao fluxo menstrual, pois é o Útero quem armazena o Sangue oriundo do Fígado, e estando este deficiente irá provocar mudanças no padrão menstrual (amenorréia, oligomenorréia), como também, se estiver em excesso irá provocar menorragia ou metrorragia. Pelo fato de ser o Qi o responsável pelo fluxo de Xue (Sangue), sua estagnação pode provocar o surgimento de Dismenorréia, alterações no ciclo menstrual e tensão pré-menstrual (MASTROROCCO, 2007). O Baço (PI) é o responsável pela produção de Sangue (Xue) e Qi, a partir da transformação dos nutrientes e fluidos (Qi dos alimentos), vindos do Estômago (Wei), e de seu transporte. Esta associação (Pi/Wei), também é chamada de Raiz do Qi Pós Celestial, pois a partir dos alimentos e fluidos ingeridos, o Baço (Pi) extrai o Qi dos alimentos (Gu Qi - base para a formação do Qi e Xue), e no Pulmão (Fei) se combina com o ar formando o Qi Toráxico, que é a base para o Qi Verdadeiro (Zhen Qi). O Qi dos Alimentos (Gu Qi) também é a base para a formação do Sangue (Xue), que acontece no Coração (Xin), que o controla. Frente ao exposto, entende-se que o Baço desempenha papel fundamental na fisiologia feminina já que sua Deficiência se manifesta por alterações do fluxo menstrual (MASTROROCCO, 2007). O Qi do Baço também tem a importante função de manter o Útero no lugar através de seu movimento ascendente, sendo que se houver desmoronamento do Qi pode causar prolapso uterino ou da bexiga, o Qi do Baço também aglomera

44 Sangue, e se ocorrer a sua Deficiência o Sangue pode tornar-se aguado causando menorragia (MACIOCIA, 2000, p.13). O Coração entre suas inúmeras funções governa o Sangue, através da transformação do Qi dos Alimentos em Sangue (Xue) como também por sua circulação, o que por si só tem enorme influência sobre a menstruação (Figura 4). Além da conecção existente com o Útero pelo Canal do Útero (Bao Mai), outra influência do Coração (Xin) sobre a fisiologia feminina é que a Essência do Rim forma o Gui Celestial (Sangue menstrual) com a ajuda do Yang do Coração (MACIOCIA, 2000, p.13). O Pulmão é o órgão que apresenta menor influência sobre a menstruação, podendo através de sua Deficiência, nos casos em que a tristeza e a mágoa induzem a diminuição do Qi, ocasionar amenorréia (MASTROROCCO, 2007). O Estômago é importante na fisiologia feminina devido a sua ligação com o Baço na origem do Qi e Xue, sendo também conhecido junto com o Baço como a Raiz do Qi Pós Celestial. O Estômago está conectado ao Útero pelo Canal Chong Mai, que causa enjôo matinal durante a fase inicial da gravidez. Quando o Estômago esta deficiente afeta o Coração e o Baço, podendo causar amenorréia e escassez dos períodos menstruais. Outro aspecto que deve ser comentado é o trajeto do meridiano que passa pelas mamas influenciando assim a lactação, como também, o fato do leite materno ser, na concepção da MTC, uma transformação do Sangue menstrual no canal Chong Mai, e este é suplementado pelo Qi Pós Natal extraído do alimento que por sua vez depende do Estômago (MASTROROCCO, 2007). O Útero (Zi Gong) é um órgão classificado como Extraordinário, pois apresenta forma de um órgão Yang e função de um órgão Yin, isto é, sua cavidade tem a função de drenagem (Yang) ao mesmo tempo em que armazena o Xue e nutre o feto (Yin). Está conectado aos Rins através de um meridiano chamado Meridiano do Útero (Bao Luo) e ao Coração (Xin) pelo meridiano Canal do Útero (Bao Mai), o que nos permite dizer que tanto o fluxo menstrual como a fertilidade dependem do estado da Essência do Rim e do Sangue do Coração, portanto, a Deficiência do Rim como do Coração podem provocar infertilidade ou amenorréia. Na concepção da MTC o Útero não corresponde única e exclusivamente a um órgão único e sim ao conjunto formado pelo útero, trompas e ovários, o que nos permite entender que o Útero e os Rins respondem pelas funções do sistema reprodutivo e em especial do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (MACIOCIA, 2000, p.08).